BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut bertujuan
untuk
Referensi
kesehatan
mempertinggi
(2008),
derajat
pembangunan
kesehatan
kesehatan
masyarakat.
Demi
tercapainya derajat kesehatan yang tinggi, maka wanita sebagai penerima kesehatan, anggota keluarga dan pemberi pelayanan kesehatan harus berperan dalam keluarga, supaya anak tumbuh sehat sampai dewasa sebagai generasi muda yang sehat jasmani maupun rohani. Oleh sebab itu wanita, seyogyanya diberi perhatian sebab : 1. Wanita menghadapi masalah kesehatan khusus yang tidak dihadapi pria berkaitan dengan fungsi reproduksinya 2. Kesehatan wanita secara langsung mempengaruhi kesehatan anak yang dikandung dan dilahirkan. 3. Kesehatan wanita sering dilupakan dan ia hanya sebagai objek dengan mengatas
namakan
“pembangunan”
seperti
program
KB,
dan
pengendalian pengendalian jumlah penduduk. 4. Masalah
kesehatan
Intemasional
reproduksi
diantaranya
wanita
Indonesia
sudah
menjadi
menyepakati
agenda
hasil-hasil
Konferensi mengenai kesehatan reproduksi dan kependudukan 5. Berdasarkan pemikiran di atas kesehatan wanita merupakan aspek paling penting disebabkan pengaruhnya pada kesehatan anak - anak.
1
2
Oleh sebab itu pada wanita diberi kebebasan dalam menentukan hal yang paling baik menurut dirinya sesuai dengan kebutuhannya dimana ia sendiri yang memutuskan atas tubuhnya sendiri. Seorang wanita normal akan mengalami peristiwa reproduksi, yaitu haid. Sebanyak dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat dirumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun dan 3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di Rumah Sakit. Perdarahan ovulator merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek atau panjang (Prawirohardjo, 2007). Dari beberapa kasus yang ada diruang ginekologi menometroragia merupakan kasus yang jarang terjadi. Meskipun demikian, bukan berarti menometroragia tidak berpengaruh terhadap meningkatnya angka mortalitas
dan morbiditas karena menometroragia berhubungan dengan salah satu faktor penyebab gangguan gangguan dalam organ reproduksi wanita (Soekiman, 2009). Data medical record RSUD dr. H. Chasan Boesoirie Ternate bahwa tercatat dari bulan januari sampai bulan mei 2011 ada 12 kasus menometroragia. Dari data yang penulis dapatkan diatas, oleh sebab itu
penulis tertarik untuk mengkaji lebih jauh mengenai kasus menometroragia ini,dengan judul Asuhan Kebidanan Pada Ny”H” Dengan Menometroragia ”
”
dengan harapan dapat memperoleh gambaran nyata tentang penatalaksanaan Asuhan Kebidanan pada kasus Menometroragia.
3
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan kebidanan pada Ny “H” dengan kasus menometroragia di ruang ginekology RSUD Dr.H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE 1.2.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. tual pada Ny “H” dengan kasus 2. Menentukan diagnosa / masalah ak tual menometroragia. 3. Menentukan diagnosa masalah potensial pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. 4. Menentukan tindakan emergency / segera pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. dengan kasus 5. Membuat rencana tindakan kebidanan pada Ny “H” dengan menometroragia. 6. Mengimplementasikan rencana tindakan pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. 7. Mengevaluasi hasil dari asuhan kebidanan yang telah diberikan pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. menometrora gia. 8. Mendokumentasi secara lengkap asuhan kebidanan yang telah di berikan pada Ny “H” dengan kasus menometroragia. menomet roragia.
4
1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi Penulis Untuk
menambah
wawasan
penulis
dalam
melaksanakan
Asuhan
Kebidanan pada kasus menometroragia 1.3.2 Bagi pasien Membantu dalam hal memberikan pengertian secara jelas perawatan pada kasus
menometroragia,
sehingga
klien
dapat
mengerti
dan
melaksanakannya melaksanakannya di rumah. 1.3.3 Bagi institusi Sebagai bahan masukan yang dapat digunakan dalam pembuatan karya tulis selanjutnya. 1.3.4 Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan informasi dalam memberikan pelayanan pada kasus menometroragia, sehingga mutu pelayanan Kebidanan pada masa yang akan datang lebih ditingkatkan lagi .
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Menometroragia Menometroragia 2.1.1
Pengertian
1. Menometroragia adalah perdarahan yang banyak, banyak, di luar siklus haid dan biasanya terjadi dalam masa antara 2 haid, perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid atau 2 jenis perdarahan ini menjadi
1
yang
pertama
dinamakan
metroragia
yang
kedua
menometroragia (Widjarnako, 2009). 2. Menometroragia adalah perdarahan rahim yang berlebihan dalam jumlah dan lamanya perdarahan, perdarahan, dapat terjadi dalam periode menstruasi menstruasi maupun di antara periode menstruasi (Rika, 2009). 3. Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi antara masa 2 haid yang dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau oleh kelainan fungsional (Prawirohrdjo, 2007). 4. Menometroragia adalah perdarahan saat menstruasi yang berlangsung terus / panjang dan dengan jumlah darah yang lebih banyak (Manuaba, 2010). Dari beberapa pengertian tersebut di atas maka penulis menyimpulkan bahwa menometroragia adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan diluar haid yang berlangsung lama serta dengan jumlah darah yang yang lebih banyak. banyak.
6
2.1.2
Etiologi
Prawirohardjo (2007), etiologi dari menometroragia antara lain: 1. Sebab – Sebab – sebab sebab Organik Perdarahan dari uterus,tuba dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada : a.
Servik uteri : Karsinoma partiom, perlukaan serviks, polip servik , erosi pada portio, ulkus portio uteri.
b. Vagina : Varices pecah, metostase kario, karsinoma keganasan vagina, karsinoma vagina. c. Rahim : polip endometrium, karsinoma korpus uteri, submukosa mioma uteri.
d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium, kista ovarium e. Tuba fallopii, seperti kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba. 2.
Sebab – Sebab – sebab sebab disfungsional Perdarahan uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik. Perdarahan disfungsional disfungsional terbagi menjadi 3 bentuk : a.
Perdarahan disfungsional dengan ovulasi ( ovulatoir disfunction bleeding).
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tanpa ada sebab - sebab organik, maka harus diperhatikan sebagai etiologi.
7
Korpus lutheum persistens dalam hal ini dijumpai perdarahan
kadang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar korpus lutheum ini menyebabkan pelepasan endometrium tidak
teratur (irreguler shedding) sehingga menimbulkan perdarahan. Insufisiensi korpus lutheum menyebabkan premenstrual spotting, menorhagia dan polimenorrea, dasarnya adalah kurangnya
produksi progesterone disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Apapleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat
terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. Kelainan darah seperti anemia, gangguan pembekuan darah purpura trombosit openik.
b. Perdarahan disfungsional tanpa ovulasi ( anovulatoir disfunctiond bleeding).
Stimulasi dengan estrogen menyebabkan menyebabkan tumbuhnya endometrium dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu. Timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadangkadang tidak teratur sama sekali. c. Stres psikologis psikologis dan komplikasi dari dari pemakaian pemakaian alat kontrasepsi 2.1.3 Patologi
Menurut
Schroder
pada
tahun
1915,
setelah
penelitian
histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik
kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia
8
hemorrágica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga
tidak terjadi ovulasi dan pembentukan corpus luteum. Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus. Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik , hiperplastik , ploriferatif , dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi
merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovulatoar .
Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang
ovulatoir
gangguan
dianggap
berasal
dari
faktor-faktor
neuromuskular , vasomotorik , atau hematologik , yang mekanismenya belum
seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin (Prawirohardjo, 2007). 2.1.4 Gambaran klinik
1. Perdarahan ovulatoar Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional
dengan
siklus
pendek
( polimenorea)
atau
panjang
(oligomenorea). Untuk mendiagnosis perdarahan ovulatoar perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid jika sudah di pastikan bahwa
9
perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya: a.
– Korpus luteum persistens ; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang kadang – kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni
menurut Prawirohardjo (2007) pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai adanya endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe non sekresi. b. Insufusiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya adalah kurang produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH ( Luteiniozing hormon) releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsi endometrial
dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya seharusnya didapat dari hari siklus yang bersangkutan. c.
Appoleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi
pecahnya pembuluh darah dalam uterus d.
Kelainan darah, seperti
anemia, purpura
gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.
trombositopenik dan
10
2. Perdarahan anavulator Stimulasi
dengan
estrogen
menyebabkan
tumbuhnya
endometrium. Dengan kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen pada sangkut pautnya dengan jumlah yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti dengan folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sedian yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anavulatoar. Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, namun hal ini paling sering terdapat pada masa pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas sesudah menarche , perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realising factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi avulatoar, pada seorang wanita dewasa dan terutama dalam
11
masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.perdarahan disfungsioanl dapat dijumpai pada penderit-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah penyakit umum yang menahun, tumor – tumor – tumor tumor ovarium, dan sebagainya. sebagainya. Akan tetapi disamping itu, terdapat banyak wanita dengan perdarahan
disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit penyakit-penyakit tersebut
diatas. Dalam hal ini sters yang dihadapi dalam kehidupan sehari-hari, baik didalam maupun diluar pekerjaan, kejadian-kejadian yang mengganggu keseimbangan emosional seperti kecelakaan, kematian dalam keluarga, pemberian obat penenang terlalu lama, dan lain-lain dapat menyebabkan perdrahan anavulatoar (Prawirohardjo, 2007). 2.1.5 Diagnosis
Pembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis.perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea oli gomenorea/amenore, /amenore, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin,penyakit menahun dan lain-lain.kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan.
12
Pada pemeriksaan ginekologi ginekologi perlu dilihat apakah tidak ada kelainankelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (seperti: polip,ulkus,tumor). Pada wanita pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan guna pembuatan diagnosis. Pada wanita berumur antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma, submukosum dan sebagainya. Disini kerokan diadakan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yang masih
memberi
harapan
untuk
diselamatkan.
Pada
wanita
dalam
pramenopause pramenopause dorongan untuk dilakukan kerokan adalah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas (Prawirohardjo, 2007). 2.1.6 Penanganan
Widjanarko (2009), penanganan pada kasus menometroragia ini antara lain: 1. Bila perdarahan disfungsional sangat banyak, penderita harus istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan darah. darah. 2. Setelah pemeriksaan ginekologis menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus incompletus, maka dapat diberikan : a. Estrogen dosis tinggi supaya kadarnya darah meningkat dan perdarahan berhenti, diberikan secara intra muscular (propionasi estrodiol 25 mg), kerugian therapy ini adalah bahwa setelah suntikan dihentikan maka perdarahan akan timbul lagi atau benzoas ekstradiol/valeras ekstradiol 20 mg.
13
b. Progesterone : pemberian progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium diberikan secara intra muscular hidroksi progesterone 125 mg atau provera 10 mg oral. c. Jika pemberian estrogen saja atau progesterone saja kurang bermanfaat, maka diberikan kombinasi estrogen dan progesterone yaitu pil kontrasepsi, pada therapi ini dapat diberikan progesterone untuk 7 hari mulai hari ke 21 siklus haid. 3. Dilakukan kuretase endometrium terhadap produk-produk konsepsi yang tertahan. 4 . Antibiotika untuk infeksi pelvis. 2.2
Konsep Dasar Menegemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan,ketrampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk mengambil suatu keputusan yang terfokus pada klien (Varney, 2007). Manajemen kebidanan kebidanan terdiri dari VII langkah yang berurutan, berurutan, yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. langkah – langkah – langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap dan bisa di aplikasikan dalam semua situasi yaitu:
14
2.2.1 Step I Identifikasi Data Dasar
Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap melalui data subjektif dan objektif dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara
anamnesis,
Pemeriksaan
fisik
sesuai
dengan
kebutuhan
dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, riwayat kesehatan sebelumnya dan riwayat kesehatan terbaru, serta Pemeriksaan P emeriksaan penunjang. 1. Pengumpulan Pengumpulan Data 1) Data Subjektif terdiri dari : a. Biodata / Identitas Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat. b. Riwayat penyakit Riwayat penyakit diderita sekarang, riwayat penyakit sekarang yang menyertai, riwayat kesehatan lalu, riwayat kehamilan dan persalinan, riwayat pertumbuhan dan perkembangan, riwayat pemenuhan nurtisi, riwayat kesehatan keluarga, data psikologis klien, data sosial, data spiritual, pola eliminasi, serta pola tidur/istiahat. 2) Data Objektif meliputi : a. Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum yang harus diperhatikan yaitu keadaan umum dan tanda-tanda vital : tingkat kesadaran, tekanan darah,
15
nadi, respirasi, dan suhu. Pada menometroragia akan didapatkan kegelisahan dan kekhawatiran dari klien b. Observasi dan pemeriksaan fisik. Observasi
dan
pemeriksaan
fisik
merupakan
metode
pengumpulan data yang tidak dapat dipisahkan, observasi adalah melihat, memperhatikan sesuatu pada pemeriksaan fisik. Pada saat observasi dilakukan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pemeriksaan
fisik
yang
di
lakukan
pada
klien
dengan
menometroragia yaitu pemeriksaan kepala/rambut, wajah, mata, telinga, hidung, mulut mulut dan bibir, leher, abdomen, kulit, genitalia, genitalia, dan ekstremitas. c. Melakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium) 2.2.2 Step II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Pada langkah ini di lakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data (subjektif dan objektif) yang telah di kumpulkan. Data dasar yang sudah di kumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. 2.2.3 Step III Identifikasi Diagnose Diagnose / Masalah Masalah Potensial
Langkah identifikasi
III
merupakan
diagnosis
atau
langkah
masalah
ketika
potensial
bidan dan
melakukan
mengantisipasi
penanganannya. Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis diagnosis potensial potensial
berdasarkan berdasarkan diagnosis/masalah diagnosis/masalah yang yang sudah di
16
identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan di lakukan pencegahan. Bidan di harapkan waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Pada klien dengan dengan menometroragia, menometroragia, masalah potensial dapat dapat terjadi terjadi perdarahan berulang. 2.2.4
Step IV Melaksanakan Tindakan Segera.
Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Pada langkah ini, mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/untuk dikonsultasikan atau di tangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Berdasarkan teori, kasus menometroragia perlu dilakukan tindakan segera untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan. 2.2.5
Step V Perencanaan Perencanaan Tindakan Tindakan Asuhan Kebidanan Kebidanan
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang di tentukan
berdasarkan
langkah-langkah
sebelumnya.
Langkah
ini
merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosis yang telah di identifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana tindakan pada klien dengan menometroragia dapat dibuat bersama petugas kesehatan, klien dengan keluarganya berdasarkan urutan prioritas masalah
17
2.2.6
Step VI Implementasi Implementasi Asuhan Kebidanan.
Pada langkah ini di lakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. 2.2.7
Step VII Evaluasi Tindakan Asuhan Kebidanan
Pada langkah VII ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan. Hal yang di evaluasi meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi diagnosis dan masalah yang telah diidentifikasi. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif, sedangkan sebagian lain belum efektif. Mengingat proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif.
18
BAB III STUDY KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ”H” DENGAN MENOMETRORAGIA MENOMETRORAGIA DIRUANG GINEKOLOGI RSUD Dr.H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
3.1 Laporan Kasus
No. Reg
:110667
Tgl masuk
– 2011 : 05 – 05 – 06 06 – 2011
Jam masuk
Tgl pengkajian
: 07 - 06 - 2011
Jam pengkajian : 09.00 WIT
: 11.40 WIT
Step I Identifikasi Dan Analisa Data Dasar A. Identitas istri / suami Nama
: Ny’H’ / Tn’Y’
Umur
: 41 thn / 58 thn
Suku
: Kayoa / Kayoa
Pendidikan
: SMP / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Agama
: Islam
Lamanya menikah
: 19 tahun
Alamat
: Fitu
B. Data Biologis / Fisiologis 1. Keluhan utama
: Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, disertai pengeluaran darah
19
dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang banyak dan dialami ± 10 hari dirumah. 2. Riwayat keluhan utama: a. Keluhan mulai sejak
: 26 – 26 – 05 05 – – 2011 2011
b. Sifat keluhan
: Menetap
c. Lokasi keluhan
: Jalan lahir
d. Faktor predisposisi
: Kelainan organik pada alat genital
e. Keluhan yang menyertai
:
- Ibu mengatakan badannya terasa lemas - Ibu mengatakan susah tidur f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas tubuh
: Terganggu
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan
: Istirahat di tempat tidur
3. Riwayat kesehatan yang lalu : a. Imunisasi yang diperoleh diperole h
: Tidak ada
b. Penyakit yang pernah diderita
: Malaria
c. Riwayat opname
: Tidak ada
d. Riwayat trauma
: Tidak ada
e. Riwayat operasi
: Tidak ada
f. Riwayat Riwayat penyakit penyakit menular : Tidak ada
20
4. Riwayat reproduksi a. Riwayat haid -
Menarche
: 14 tahun
-
Siklus haid
: 28 – 28 – 30 30 hari
-
Durasi haid
: 4 – 7 – 7 hari
-
Perlangsungan Perlangsungan haid
: Normal
-
Dismenorea
: Pernah
b. Riwayat obstetri Kehamilan, persalinan, dan nifas lalu : Persalinan
Kehamilan
Nifas
K e
Tahun
UK
Jenis Persalinan
Penolong
JK
BB
Perlang sungan
Lama Menyusui
Ket
1
1997
9 bln
Normal
Dukun
Perempuan
-
Normal
2 tahun
Hidup
c. Riwayat ginekologi
: Tidak ada
d. Riwayat KB
: Tidak ada
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar : a. Kebutuhan nutrisi Kebiasaan a) Pola makan ibu
: Teratur
b) Frekuensi
: 3 x sehari
c) Jumlah air yang diminum : 7 – 7 – 8 8 gelas / hari d) Nafsu makan
: Baik
e) Makanan pantangan
: Tidak ada
21
b. Kebutuhan eleminasi Kebutuhan a) Frekwensi BAK
: 4 x / hari
b) Warna / bau khas
: Kuning muda / pesing
c) Gangguan eleminasi BAK : Tidak Tidak ada Selama sakit
: Nyeri saat BAK
d) Frekwensi BAB
: 1x / hari
e) Warna / konsistensi
: Kuning / lemnek
f) Gangguan eleminasi
: Tidak ada
c. Kebutuhan diri sendiri Kebiasaan 1. Kebersihan rambut
: Bersih
2. Kebersihan badan
: Bersih
3. Kebersihan gigi/ mulut
: Bersih
4. Kebersihan genetalia/anus
: Bersih
5. Kebersihan kuku tangan dan kaki
: Bersih
d. Kebutuhan istrahat / tidur Kebiasaan 1. Istrahat / tidur siang
: 2 jam (jam 13.30 - 15.30 WIT)
2. Istrahat / tidur malam
: 7 jam (jam 22.00 - 05.00 WIT)
Perubahan selama sakit
: Susah tidur
22
C. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum
: Tampak lemas
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Wajah
: Cemas
d. TB / BB
: Tidak di ukur
2. Pemeriksaan tanda – tanda – tanda vital a. Tekanan darah
: 90 / 60 mmhg
b. Pernapasan
: 20 ×/m
c. Suhu
: 36 ˚c
d. Nadi
: 82 ×/m
3. Kepala / rambut Inspeksi a. Keadaan rambut
: Bergelombang
b. Warna
: Hitam
c. Kulit kepala
: Bersih
4. Muka / wajah a. Edema
: Tidak ada
b. Bentuk wajah
: Ovale
c. Ekspresi wajah
: Meringis
5. Mata a. Kebersihan
: Bersih
b. Sklera
: Ikterus
23
c. Konjungtiva
: Merah muda
d. Tidak tampak adanya sekret 6. Telinga a. Kebersihan
: Bersih
b. Kesementrisan Kesementrisan
: Simetris kiri kanan
7. Hidung a. Kebersihan
: Bersih
b. Kesimetrisan
: Simetris kiri kanan
8. Mulut / gigi a. Kebersihan
: Bersih
9. Leher a. Pembesaran Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada b. Pembesaran Pembesaran vena jugularis
: Tidak ada
10. Payudara dan thorax Inspeksi dan palpasi a. Kesimetrisan
: Kiri kanan
b. Pembengkakan
: Tidak ada
c. Nyeri tekan
: Tidak ada
11. Abdomen Inspeksi / palpasi a. Keadaan adomen
: Bersih
b. Luka bekas operasi
: Tidak ada
c. Terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis
24
12. Genetalia dan anus Inpeksi a. Keadaan vulva
: Kotor, ada pengeluaran darah dari jalan lahir
b. Warna / konsistensi
: Merah segar /lembek
13. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas a. Kesimetrisan
: Simetri kiri kanan
b. Pembengkakan Pembengkakan
: Tidak ada
Ekstremitas bawah a.
Kesimetrisai
b. Pembengkakan Pembengkakan
: Simetris kiri dan kanan : Tidak ada
c. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07 – 07 – 06 06 - 2011 Darah HB
: 10,8 gram %
Leoksit
: 15’8 /mm³
Trombosit
: 85 / mm³
DDR
: Negatif ( - )
PP Test
: Negatif ( - )
d. Pemeriksaan penunjang USG
: tidak tampak gestasi, cairan bebas negatif, tampak massa (adneksa)
25
D. Data psikologis / sosiologis 1. Reaksi emosional terhadap keluhan yang di alami a. Respon ibu
: Cemas dan khawatir dengan keadaan yang dialaminya
b. Respon suami
: Cemas dengan keadaan istrinya istri nya
2. Peran ibu dan keluarga a. Pengambilan keputusan : Suami b. Konsultasi kesehatan E.
: Dokter
Data spritual Ibu selalu berdoa agar penyakitnya bisa cepat sembuh.
26
Klasifikasi Data
A. Data Subjektif 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang banyak, dan dialami ± 10 hari dirumah 3. Ibu mengatakan badannya terasa lemas 4. Ibu mengatakan susah tidur 5. Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya B. Data objektif 1. Ekspresi wajah ibu meringis 2. Terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis 3. Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir 4. Warna/ konsistensi : Merah segar / lembek 5. Ibu tampak lemas 6. Tanda – Tanda – tanda tanda vital a. Tekanan darah : 90/60 mmHg b.
Nadi
: 82 x / menit
c. Suhu
: 36˚C
d. Pernapasan Pernapasan
: 22 x /m
7. Konjungtiva merah muda 8. Ibu tampak cemas 9. Pemeriksaan laboratorium
27
a. HB
: 10,8 gram%
b. Leukosit
: 15,8 /mm³
c. Trombosit
: 85 / mm³
d. DDR
: ( - ) negatif
e. PP test
: ( - ) negatif
10. Pemeriksaan penunjang USG tanggal 07 – 07 – 06 06 - 2011 Hasil : Tidak tampak tampak gestasi, cairan bebas bebas negatif, negatif, tampak massa (adneksa)
28
STEP II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual N o 1 1
Data Dasar
Analisa dan Interprestasi Data
2
3
Data Subjektif : 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang banyak, dan di alami ± 10 hari dirumah 3. Ibu mengatakan badannya terasa lemas Data Objektif : 1. Ekspresi wajah meringis 2. Terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis 3. Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir 4. Warna/ konsistensi : merah segar / lembek 5. Ibu tampak lemas 6. Tanda – Tanda – tanda tanda vital a. Tekanan darah : 90/60 mmHg b. Nadi : 82 x / m : 36˚C c. Suhu d. Pernapasan : 22 x /m 7. Konjungtiva merah muda 8. Pemeriksaan laboratorium a. HB : 10,8 gram% gram% b. Leukosit : 15,8 /mm³ 3 c. Trombosit : 85 mm d. DDR : ( - ) Negatif e. PP test : ( - ) Negatif Negatif 9. Pemeriksaan penunjang USG : Tidak tampak gestasi, cairan bebas negatif, tampak massa (adneksa)
2
Dx/ Masalah Aktual 4
Perdarahan menometroragia merupakan perdarahan disfungsional dengan siklus panjang yang di jumpai pada seorang wanita dewasa dan terutama pada masa premenopause yang merupakan terhentinya fungsi ovarium dengan turunnya kadar estrogen di bawah tingkat tertentu timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis atau tidak teratur
Diagnosa : Ny”H” umur 41 thn, P1, A0 dengan Menometroragia dan Anemia ringan
Infiltrasi sel trofoblas yang merusak pembuluh darah menimbulkan perdarahan sedikit demi sedikit sampai perdarahan banyak gejala ini dapat menyebabkan Anemia
Data subjektif 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang banyak, dan di alami ± 10 hari dirumah 3. Ibu mengatakan badannya terasa lemas 4. Ibu mengatakan susah tidur
Rasa ketidak nyamanan nyeri dapat disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf sensorik atau juga diawali rangsangan aktivitas sel T ke korteks serebri dan menimbulkan presepsi nyeri
Masalah aktual : Gangguan rasa nyaman nyeri
29
Data objektif 1. Ekspresi wajah meringis 2. Terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis 3. Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir 4. Warna/ konsistensi : merah segar / lembek 5. Ibu tampak lemas
3
Data subjektif 1. Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya 2. Ibu mengatakan susah tidur
Data objektif 1. Ibu tampak cemas 2. Tanda – Tanda – tanda tanda vital a. Tekanan darah : 90/60 mmHg b. Nadi : 82 x / m c. Suhu : 36˚C d. Pernapasan : 22 x /m
Menstruasi merupakan peristiwa yang fisiologis bagi seluruh wanita akan tetapi berubah menjadi patologis apabila terjadi siklus menstruasi yang berkepanjangan dan memerlukan tindakan medis yang tidak pernah terpikirkan oleh klien sehingga dapat menimbulkan kecemasan
Masalah aktual Kecemasan
30
STEP III. Merumuskan Diagnosa / Masalah Potensial N o 1 1
Data Dasar
Analisa dan Interprestasi Data
2
3
Data Subjektif : 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang b anyak, dan dialami ± 10 hari dirumah 3. Ibu mengatakan badannya terasa lemas Data Objektif : 1. Ekspresi wajah meringis 2. Terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis 3. Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir 4. Warna/ konsistensi : merah segar / lembek 5. Ibu tampak lemas 6. Ibu tampak cemas 7. Tanda – Tanda – tanda tanda vital a. Tekanan darah :90/60 mmHg b. Nadi : 82 x / menit c. Suhu : 36˚C d. Pernapasan : 22 x/m e. Inspeksi konjungtiva merah muda 8. Pemeriksaan laboratorium a. HB : 10,8 gram% gram% b. Leukosit : 15,8 /mm³ 3 c. Trombosit : 85 /mm d. DDR : ( - ) Negatif e. PP test : ( - ) Negatif 9. Pemeriksaan penunjang USG : Tidak tampak gestasi, cairan bebas negatif, tampak massa (adneksa)
Tumbuhnya endrometrium dengan menurunnya kadar estrogen timbul perdarahan yang kadang-kadang tidak teratur sama sekali yang terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita pada masa pubertas dan masa premenopause proses terhentinya fungsi ovarium yang selalu berjalan lancar sehingga sering menimbulkan perdarahan berulang
Asupan gizi yang masih tidak seimbang serta anemia ringan yang tidak tertangani dengan baik maka akan mengakibatkan terjadinya Anemia sedang
Dx/ Masalah Potensial 4 Masalah potensial Perdarahan berulang dan anemia sedang
31
STEP IV. Tindakan Segera Segera dan Kolaborasi
Tindakan emergensi tidak dilakukan, tetapi tindakan t indakan kolaborasi dilakukan dengan perawat jaga, dokter SpOG,serta petugas laboratorium mengenai instruksi pemberian therapy : 1. Observasi tanda – tanda – tanda tanda vital 2. Pemberian obat Analgetik 3. Pemberian obat anti biotik 4. Pemeriksaan Lab tgl : 07 – 07 – 06 06 - 2011 a. HB : 10,8 gram% b. Leukosit : 15,8 /mm³ c. Trombosit : 85 /mm3 d. DDR : ( - ) Negatif e. PP test : ( - ) Negatif 5. Pemeriksaan penunjang tgl : 07 – 06 - 2011 USG : Tidak tampak gestasi, cairan bebas negatif, tampak massa (adneksa)
32
STEP V. Rencana Tindakan Tindakan Manajemen Manajemen Kebidanan
No 1 1
2.
DX/ Masalah Aktual Potensial Tujuan 2 3 Diagnosa Agar Ny “H” umur 41 menometroragia umur 41 thn, P1, bisa teratasi A0, dengan dengan kriteria Menometroragia - Keadaan umum dan Anemia baik ringan - Tidak ada pengeluaran darah - Hb normal 11-12 gr% - Keadaan umum baik - Tanda – Tanda – tanda tanda vital normal
Masalah aktual : gangguan rasa nyaman nyeri
Agar yeri dapat teratasi dengan criteria - Nyeri tekan tidak ada - keadaan umum ibu baik
Rencana Kegiatan Intervensi 4
Rasional 5
1. Kaji tingkat 1. Dengan mengkaji tingkat pendarahan perdarahan dapat mengetahui seberapa banyak jumlah darah yang keluar agar dapat mengambil tindakan selanjutnya. 2. Observasi tanda- 2. Dengan mengobservasi tanda vitual tanda-tanda vital klien dapat bertujuan untuk mengetahui keadaan umum klien 3. Anjurkan ibu untuk istrahat
3. Dengan menganjurkan ibu untuk istrahat di harapkan dapat mengurangi rasa nyeri dan mempercepat proses penyembuhan.
4. Observasi tandatanda vital
4. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital di harapkan dapat mengetahui keadaan umum ibu
5. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
5. Dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi diharapkan agar dapat memenuhi kebutuhan zat besi yang hilang oleh karena perdarahan
1. Kaji tingkat nyeri
1. Dengan mengkaji tingkat nyeri bertujuan untuk mengetahui seberapa jauh nyeri yang di rasakan klien
2. Atur posisi klien
2. Mengatur posisi baring klien agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri yang ada
33
3.
4.
Masalah aktual: kecemasan
Agar kecemasan teratasi dengan kriteria: - ekspresi wajah tenang - keadaan umum baik - ibu dapat menerima keadaannya
Masalah Agar perdarahan potensial berulang tidak Perdarahan terjadi dengan berulang dan kriteria: Anemia sedang - Haid berlangsung normal - Tidak ada pengeluaran darah yang berlebihan
3. Penatalaksaan pemberian obat analgetik sesuai instruksi dokter
3. Dengan memberikan obat analgetik di harapkan rasa nyeri yang berlebihan dapat berkurang.
4. Beri penjelasan tentang fisilogis haid dan hubungan dengan keluhan ibu
. Dengan memberikan penjelasan tentang fisiologis haid ibu lebih mengerti dan memahami keluhan yang di alami.
1.
Kaji tingkat kecemasan
1. Dengan mengkaji tingkat kecemasan dapat mengetahui keadaan mental ibu
2.
Beri penjelasan pada ibu tentang keadaan yang dialaminya
2. Dengan memberikan penjelasan pada ibu diharapkan ibu dapat mengerti dan memahami keadaan yang terjadi
3.
Anjurkan ibu untuk selalu berdoa
3. Dengan menganjurkan ibu untuk berdoa diharapkan agar dapat mengurangi rasa cemas karena dengan berdoa dapat memberikan ketenangan hati dan ketentraman jiwa
1.
Observasi keadaan umum dan tanda – tanda – tanda vital
1. Dengan mengetahui atau mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda – tanda tanda vital ibu, dapat mengetahui secara dini kemungkinan yang akan terjadi
2.
Observasi perdarahan
2. Dengan mengoservasi pengeluaran darah dapat mengetahui seberapa banyak darah yang keluar
3.
Beri penjelasan tentang vulva hygine
3. Dengan memberikan penjelasan tentang perawatan genetalia diharapkan ibu mampu melakukan vulva hygine sendiri, selama dirumah sakit maupun setelah pulang kerumah
34
4.
Beri penjelasan tentang fisiologis haid yang berhubungan dengan keluhan ibu
4. Dengan memberikan penjelasan tentang fisiologis haid,diharapkan ibu dapat lebih mengerti dan memahami keadaan yang dialaminya
35
Step VI. Implementasi Asuhan Kebidanan Step VII. Evaluasi Asuhan Kebidanan
No 1 1
Tujuan Implementasi 2 3 Agar Menometrragia dan Tgl : 07-06-2011 anemia ringan bisa Jam 11.00 WIT teratasi dengan kriteria - keadaan umum baik 1. Mengkaji tingkat perdarahan - tidak ada pengeluaran Hasil : 1 x ganti pembalut darah - Hb normal Jam : 11.10 WIT 11-12 gr% 2. Mengobservasi tanda-tanda vital - Keadaan umum baik Hasil : tanda-tanda vital - Tanda – Tanda – tanda tanda vital TD : 100 /70 mmhg normal N : 82 x 1 m S : 37 ˚c P : 22 x / m Jam : 11. 20 WIT 3. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup yaitu tidur malam ± 7-8 jam, tidur siang ± 2 jam Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran yang di berikan . Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti sayur- sayuran berwarna hijau,minum susu Hasil : ibu mau mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi Jam : 12. 15 WIT . Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup yaitu tidur malam ± 7-8 jam, tidur siang ± 2 jam Hasil : ibu mau mengikuti anjuran yang diberikan Jam : 12. 30 WIT 6. Mengobservasi tanda – tanda – tanda tanda vital Hasil : a.Tekanan darah : 90/ 60 mmHg a. Nadi : 82 x/ m b. Suhu : 36°C c. Pernapasan : 22 x / m
Evaluasi 4 Tgl : 07-06-2011 Jam 14.30 WIT - Perdarahan berkurang - Keadaan umum lemas lemas - Tanda-tanda vital TD : 100 /70 mmhg N : 82 x 1 m S : 37 ˚c P : 22 x / m - Intervensi dilanjutkan
36
2.
Agar nyeri dapat teratasi dengan criteria - Tidak ada nyeri tekan - Keadaan umum ibu baik
Tgl : 07-06-2011 jam 11.25 wit 1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil : masih terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis
Tgl : 07-06-2011 Jam 15.00 WIT - masih ada nyeri tekan - keadaan umum lemas - intervensi dilanjutkan
Jam : 11. 35 WIT 2. Mengatur posisi klien Hasil : klien tidur miring kiri Jam 12. 00 WIT 3. Penatalaksanaan pemberian obat anagetik sesuai instruksi dokter Hasil : Asam tranexamat 3 x 500 mg Inj. Ampicillin 1 gr/8 jam/i
3.
Kecemasan teratasi Tgl : 07-06-2011 Dengan criteria : Jam : 12. 40 WIT - ekspresi wajah tenang - keadaan umum ibu baik 1. Mengkaji tingkat kecemasan - klien dapat menerima Hasil : ibu masih tampak keadaannya cemas Jam : 12. 50 WIT 2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaan yang di alaminya yaitu bahwa penyakit yang dialaminya bisa disembuhkan asalkan ada kerjasama antara ibu ndan petugas kesehatan Hasil : Ibu memahami dan mengerti tentang keadaan yang di alaminya Jam : 13. 00 WIT 3. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa Hasil : Ibu selalu berdoa untuk kesehatannya
Tgl :07-06-2011 Jam 15. 30 WIT 1. Ibu masih tampak cemas 2. Ibu mengerti dan menerima keadaannya. 3 Intervensi dilanjutkan
37
4.
Perdarahan berulang tidak terjadi dengan kriteria : - Haid berlangsung normal - Tidak ada pengeluaran darah yang berlebihan
Tgl : 07-06-2011 Jam 13. 10 WIT -
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Hasil : a. Keadaan umum b. Tanda-tanda vital TD : 100 / 70 mmhg N : 88 x/m S : 37 ˚c P : 22 x 1 m
– 2011 Tgl : 07 – 07 – 06 06 – 2011 Jam:15.45 WIT - Perdarahan berulang tidak terjadi - Keadaan umum lemas
Jam : 13. 20 WIT -
Mengobservasi pendarahan Hasil : 1 x ganti Softex .
-
-
Jam : 13. 25 WIT Memberi penjelasan tentang personal hiegiene Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan Jam : 13. 40 WIT Memberi penjelasan tentang fisiologi haid dan hubungannya dengan keluhan ibu Hasil : Ibu mengerti dan lebih memahami keadaan yang dialaminya.
38
Catatan Perkembangan Perkembangan Hari I
No
HARI / TANGGAL
SOAP
PELAKSANA
1
2
3
4
1.
Rabu,08-06-2011
Jam : 09. 00 WIT S: -
O: -
-
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah Ibu mengatakan masih ada keluar darah sedikit – sedikit – sedikit sedikit dari jalan lahir Ibu mengatakan merasa demam Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaannya
Terdapat nyeri tekan Nampak masih ada pengeluaran darah sedikit – sedikit – sedikit sedikit dari jalan lahir Observasi tanda – tanda – tanda tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 82 x / m Suhu : 37,8°C Pernapasan : 22x/m Ibu nampak cemas Pemeriksaan laboratorium a. HB : 10,8 gram% b. Leukosit : 15,8/mm³ c. Trombosit : 85 mm³ d. DDR : (-) Negatif
A: Dx : Ny”H” umur 41 thn, P1, A0 dengan Menometroragia dan anemia ringan Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri Kecemasan Dx potensial: Perdarahan berulang Anemia sedang P:- Kaji tingkat nyeri Hasil : masih terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis - Memberikan obat antipiretik paracetamol 3 x 1 Hasil : obat telah diminum
MIMI SALEH
39
-
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang penyakit yang dideritanya Hasil : Ibu memahami dan mengerti tentang keadaan yang di alaminya
-
Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti sayur- sayuran berwarna hijau,minum susu Hasil : ibu mau mengikuti anjuran yang diberikan
-
Menganjurkan ibu istrahat yang cukup Hasil : ibu mau mengikuti anjuran yang diberikan
-
Mengobservasi tanda – tanda – tanda tanda vital Hasil : TD : 100/70 mmHg N : 82 x/m S : 37 ° P : 22 x/m Mengkaji tingkat nyeri Hasil : masih terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis
-
-
Penatalaksanaan pemberian obat anagetik sesuai instruksi dokter Hasil : Asam tranexamat 3 x 500 mg
-
Intervensi dilanjutkan Masalah belum teratasi
40
Catatan Perkembangan Perkembangan Hari Hari II
No.
HARI / TANGGAL
SOAP
PELAKSANA
1
2
3
4
1
Kamis, 09 - 06 2011
Jam : 09. 00 WIT S: -
O: -
-
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah Ibu mengatakan masih ada keluar darah sedikit – sedikit – sedikit sedikit dari jalan lahir Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaannya
Terdapat nyeri tekan Nampak masih ada pengeluaran darah sedikit – sedikit – sedikit sedikit dari jalan lahir Observasi tanda – tanda – tanda tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 82 x / m Suhu : 37 °C Pernapasan : 22x/m Ibu nampak cemas Pemeriksaan laboratorium e. HB : 10,8 gram% f. Leukosit : 15,8/mm³ g. Trombosit : 85 mm³ h. DDR : (-) Negatif
A: Dx : Ny”H” umur 41 thn, P1, A0 dengan Menometroragia dan anemia ringan Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri Kecemasan Dx potensial: Perdarahan berulang Anemia sedang P:- Kaji tingkat nyeri Hasil : masih terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis -
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang penyakit yang dideritanya
MIMI SALEH
41
Hasil : Ibu memahami dan mengerti tentang keadaan yang di alaminya
-
Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti sayur- sayuran berwarna hijau,minum susu Hasil : ibu mau mengikuti anjuran yang diberikan
-
Menganjurkan ibu istrahat yang cukup Hasil : ibu mau mengikuti anjuran yang diberikan
-
Mengobservasi tanda – tanda – tanda tanda vital Hasil : TD : 100/70 mmHg N : 82 x/m S : 37 ° P : 22 x/m Mengkaji tingkat nyeri Hasil : masih terdapat nyeri tekan pada daerah supra pubis
-
-
Penatalaksanaan pemberian obat anagetik sesuai instruksi dokter Hasil : Asam tranexamat 3 x 500 mg
-
Intervensi dilanjutkan Masalah belum teratasi
42
3.2
PEMBAHASAN
Pada pembahasan ini diuraikan tentang kesenjangan antara tinjauan pustaka dan fakta yang terdapat pada pelaksanaan manajemen asuhan kebidanan pada Ny”H” dengan menometroragia di Ruangan Gynekologi RSUD dr. H. Boesoerie Ternate Tahun 2011, yang dilakukan selama tiga hari mulai dari tanggal 07 sampai 09 Juni 2011. Secara garis besar tampak adanya persamaan antara tinjauan pustaka yang di bahas di BAB II, dan studi kasus pada BAB III, maka penulis akan membuat pembahasan dengan pendekatan manajemen kebidanan yang dibagi dalam 7 tahap, yaitu : pengumpulan data, merumuskan
diagnosa/masalah
aktual,
merumuskan
diagnosa/masalah
potensial, tindakan segera dan kolaborasi, rencana tindakan, implementasi serta evaluasi asuhan kebidanan. 1.
Step I. Identifikasi dan Analisa Data Data Dasar Pada tahap identifikasi data, penulis tidak mendapat masalah yang berarti, karena pada saat pengumpulan data baik klien maupun keluarganya dengan rela dan terbuka untuk memberikan informasi atau data yang sangat diperlukan dan berhubungan erat dengan perawatan klien. Pada kasus Ny”H” dengan Menometroragia diperoleh data dari hasil pengkajian sebagai berikut : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, disertai pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah segar, dengan jumlah yang banyak dan dialami ± 10 hari dirumah, ibu mengatakan masih merasa lemas, ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan
43
keadaannya. Dari pemeriksaan fisik dijumpai kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis, nampak pengeluaran darah dari jalan lahir, konjungtiva merah muda, keadaan umum lemas, TD : 90/60 mmHg, S : 36 °C, °C, N : 82 x/ m, P : 22 x /m. 2.
Step II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Diagnosa/Masalah Aktual Pada kasus yang terjadi terdapat diagnosa/masalah diagnosa/masalah aktual sebagai berikut : a. Diagnosa Ny”H” Diagnosa Ny”H” umur 41 thn, P1, A0 dengan Menometroragia d an Anemia ringan b. Masalah aktual gangguan rasa nyaman nyeri n yeri c. Masalah aktual kecemasan Berdasarkan identifikasi data dan masalah aktual tidak ditemukan adanya kesenjangan kesenjangan antara teori t eori dan kasus.
3.
Step III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial Berdasarkan pada masalah aktual maka masalah potensial yang diangkat adalah Perdarahan berulang dan anemia sedang
4.
Step IV. Tindakan Segera Segera dan Kolaborasi Kolaborasi Tindakan emergensi tidak dilakukan, tetapi tindakan kolaborasi dilakukan
dengan
perawat
jaga,
dokter
SpOG,serta
laboraturiummengenai laboraturiummengenai instruksi pemberian therapy :
petugas
44
1) Observasi tanda – tanda – tanda tanda vital 2) Pemberian obat Analgetik 3) Pemberian obat anti biotik 4) Pemeriksaan Lab a. HB : 10,8 gram% b. Leukosit : 15,8 /mm³ 3
c. Trombosit : 85 /mm
d. DDR : ( - ) Negatif e. PP test : ( - ) Negatif Negatif 5). Pemeriksaan penunjang USG : Tidak tampak t ampak gestasi, cairan bebas negatif, tampak massa (adneksa) 5. Step V. Perencanaan Perencanaan Manajemen Kebidanan a. Diagnosa Menometroragia dan Anemia ringan Rencana tindakan yang diberikan a) Kaji tingkat pendarahan b) Observasi tanda-tanda vital c) Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup d) Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi e) Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup f) Observasi tanda – tanda – tanda tanda vital
45
b. Masalah aktual Gangguan rasa nyaman nyeri Rencana tindakan yang diberikan a)
Kaji tingkat nyeri
b)
Atur posisi klien
c)
Penatalaksaan Penatalaksaan pemberian terapi terapi berupa obat analgetik sesuai instruksi dokter
d)
Beri penjelasan tentang fisilogis haid dan hubungan dengan keluhan ibu
c. Masalah aktual Kecemsan Rencana tindakan yang diberikan a)
Kaji tingkat kecemasan
b)
Beri penjelasan pada ibu tentang keadaan yang dialaminya
c)
Anjurkan ibu untuk selalu berdoa
d. Masalah potensial perdarahan berulang Rencana tindakan yang diberikan a)
– tanda vital Observasi keadaan umum dan tanda – tanda
b)
Observasi perdarahan
c)
Beri penjelasan tentang vulva hygine
d)
Beri penjelasan tentang fisiologis haid yang berhubungan dengan keluhan ibu
46
6. Step VI. Implementasi Manajemen Kebidanan Pada tahap pelaksanaan, penulis tidak menemukan permasalahan yang berarti karena seluruh tindakan yang dilaksanakan sudah berorientasi pada rencana yang telah dibuat dan tetap mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan, serta adanya kerjasama antara klien, keluarga maupun bidan 7. Step VII. Evaluasi Manajemen Kebidanan Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses manajemen kebidanan, pada tahap ini penulis menemukan masih ada masalah pada klien yang belum dapat teratasi.
47
BAB IV PENUTUP
4.1. Kesimpulan
Dalam pelaksanaan Studi Kasus Asuhan yang di berikan pada Ny”H” dengan Menometroragia di ruang ginekology RSUD. Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate serta berdasarkan teori-teori yang terkait, sehingga dengan masalah tersebut penulis dapat mencoba untuk menarik kesimpulan sebagai berikut: 1. Asuhan kebidanan pada Ny”H” dengan menometroragia di ruangan ginekologi RSUD dr. H. Chasan Boesoirie Ternate masalah aktualnya yakni terjadi Gangguan rasa nyaman nyeri dan Kecemasan, oleh karena itu perlu penanganan penanganan yang tepat. 2. Hal yang dapat memperburuk keadaan yaitu ketidaktahuan klien akan gejala dan tanda menometroragia sehingga kemungkinan bertambahnya komplikasi bisa terjadi. 3. Tindakan penanganan dan perawatan yang dilakukan berdasarkan situasi dan kondisi klien serta tergantung pada vasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit tempat klien dirawat, oleh karena itu tidak selalu sesuai atau harus disamakan dengan teori yang ada. 4. Mendokumentasikan seluruh tindakan yang telah dilakukan sangat diperlukan untuk memonitoring segala tindakan menejemen kebidanan dan juga sebagai bukti pertanggung jawaban pertanggung gugatan jika diperlukan. 47
48
4.2. Saran
1. Pada petugas kesehatan pada semua petugas ruangan ginekologi RSUD dr. H. Chasan Boesoirie Ternate agar menangani menometrorhagia dengan cepat dengan mencari penyebab atau sumber perdarahan dan menghentikan perdarahan dengan segera
karena
perdarahan
yang
terlambat
penanganan
dapat
membahayakan nyawa pasien 2. Pada Pasien Diharapkan pada pasien untuk selalu memperhatikan kesehatannya, dan tidak mengangap remeh adanyan kejadian gangguan haid terutama haid yang banyak dan melebihi batas normal, jika ada kejadian perdarahan tiba-tiba dan banyak agar segera ketenaga kesehatan agar penyebab perdarahan dapat segera diketahui dan perdarahan dapat ditangani dengan tepat waktu dan tidak terjadi komplikasi 3. Bagi mahasiswa Diharapkan kepada seluruh mahasiswa agar dapat melakukan pengkajian data dan pemeriksaan dengan tepat dan komprehensif pada kasus menometroragia sehingga dapat menegakkan diagnosa dan memberikan intervensi dengan tepat sesuai masalah agar tidak terlambat penanganan yang bisa berakibat fatal.
