CURS 9 OBEZITATEA HIPERURICEMIA DISLIPIDEMIILE DIABETUL ZAHARAT
1
OBEZITATEA Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos, ce depăşeşte cu > 20% greutatea ideală Prevalenţă crescută la nivel populaţional - în lume > 250 milioane obezi - în 2025 > 300 milioane obezi
Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii Complicaţii multiple
2
Factorii etiopatogenetici ai obezităţii Factori individuali 1. Genetici Tipul somatic Condiţionarea altor mecanisme (ingestia alimentară, adipocitele etc.)
2. Reglarea ingestiei alimentare Factori nervoşi Medicamente Factori psihologici
3. Factori metabolici Absorbţia intestinală (?) Ţesutul adipos – ţesutul adipos alb – ţesutul adipos brun – echilibrul lipogeneză-lipoliză
Masa şi activitatea musculară Factorii endocrini Transportul de energie şi activitatea enzimatică
Factori de mediu 1. Aportul şi disponibilitatea de hrană 2. Influenţe familiale, sociale şi culturale 3
ASPECTE CLINICE La început - prezent doar excesul ponderal – evidenţiat prin aspectul somatic, măsurarea pliului cutanat şi prin cântărire.
încărcarea hemodinamică şi respiratorie → – – – –
palpitaţii, Dispnee de efort, edeme maleolare; dureri articulare, în special în zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe.
simptomele legate de complicaţii Forme clinice Obezitatea generalizată Obezitate segmentară: – tipul „android“ – ţes. adipos predomină la nivelul trunchiului – tipul „ginoid“ - cu predominanţă a ţes. adipos în ½ inferioară a corpului. 4
Date paraclinice Tehnica de absorbţie duală a razelor X (pentru evaluarea densităţii osoase) - cea mai bună evaluare a ţesutului adipos total al organismului. Diluţia izotopică - evaluarea riguroasă a masei ţesutului adipos Adipozitatea regională - măsurată exact prin RMN sau CT; – Practic măsurarea circumferinţei taliei sau a diametrului sagital. – O circumferinţă a taliei peste 100 cm la bărbaţi şi peste 90 cm la femeie - asociată cu ↑ a nivelurilor trigliceridelor şi ↓ nivelurilor de HDL colesterol. Raportul dintre circumferinţa taliei şi circumferinţa la nivelul şoldurilor - larg folosit, dar nu este exact. 5
FORMULE DE CALCUL formula Asigurărilor Metropolitane din New York GI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4 – – – – –
GI = greutatea ideală (în kg); I = înălţimea (în cm); V = vârsta (în ani). Rezultatul obţinut - valabil pentru bărbaţi. în cazul femeilor, rezultatul trebuie înmulţit cu 0,9.
Obezitatea este definită prin depăşirea greutăţii ideale cu 20%.
Indicele de masă corporală (IMC) - cea mai folosită formulă – raportul dintre greutate (kg) şi înălţime la pătrat (m2) IMC = G/T2
6
Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2) Subponderal Normal
< 18,5 18,5 - 24,9
Supraponderal
25 – 29,9
Obezitate gradul I
30 – 34,9
Obezitate gradul II
35 – 39,9
Obezitate gradul III
≥ 40 7
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII faza „dinamică" – hiperfagie şi lipogeneză accentuată. faza „statică" – stabilizare ponderală + se instalează complicaţiile bolii. Complicaţii cardiovasculare Hipertensiunea arterială - frecvenţa în rândul obezilor = 5090%. – Prevalenta HTA - de aprox. 3 ori mai mare la supraponderali decât la normoponderali. – Mecanism - hiperinsulinismul → o reabsorbţie ↑ de Na. – ↓G la o persoană obeză →↓ valorilor tensionale, chiar fără micşorarea aportului de sodiu.
8
Ateroscleroza – Obezitatea → dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ 10 ani mai devreme prin cumul al factorilor de risc vascular (dislipidemia, reducerea efortului fizic, HTA etc.).
Insuficienţa cardiacă - favorizată de: – efortul suplimentar impus inimii, – modificările hemodinamice induse în circulaţia pulmonară şi în circulaţia sistemică, – infiltrarea cu grăsime a pericardului şi miocardului etc.
Varicele membrelor inferioare - frecvente la obezi; – Complicaţii - tromboflebite varicoase şi cu tulburări trofice, trombozele venoase profunde (în asociaţie şi cu alţi factori de risc). 9
Complicaţii metabolice Diabetul zaharat de tip 2 – Un rol major - hiperinsulinismul şi insulino-rezistenţa. – Adipocitul mărit - mai puţin sensibil la acţiunile antilipolitice şi lipogenice ale insulinei. – Numărul scăzut de receptori insulinici contribuie la insulino-rezistenţă – existenţa unui defect „postreceptor“ în utilizarea glucozei în alte ţesuturi insulino-sensibile (muşchi). – Ficatul răspunde mai puţin la insulină. – Pe măsură ce insulino-rezistenţa devine mai profundă, captarea glucozei de către ţesuturile periferice este alterată şi eliberarea de glucoza a ficatului creşte.
Hiperlipoproteinemiile şi hiperuricemiile – concentraţie joasă a HDL colesterolului, dar cu LDL colesterol crescut. – Hipertrigliceridemia - frecventă, datorită (hiperinsulinemia şi insulinorezistenţa → producţie hepatică crescută de trigliceride). – în obezitate, clearance-ul uratului ↓ şi producţia de urat ↑. 10
Complicaţii respiratorii Disfuncţie ventilatorie mixtă (predominent restrictivă). – în timp → un tablou de insuficienţă respiratorie şi eventual hipertensiune pulmonară.
„sindromul Pickwik": obezitate, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, policitemie secundară, insuficienţă ventriculară dreaptă. Sindromul de apnee în somn. – Apneea - obstructivă sau centrală.
11
Alte complicaţii Modificări degenerative osteoarticulare - la membrele inferioare şi la coloana vertebrală. Litiaza biliară - mai frecventă la obezi decât la normoponrali; – calculii - predominent de colesterol.
forme de cancer mai des întâlnite la obezi: – Cancerul de sân şi al veziculei biliare - femei; – cancerul de colon, rect şi prostată - bărbaţi.
probleme psihologice complexe, unele dintre ele cu importante consecinţe socio-familiale.
12
Tratamentul obezităţii Tratamentul afecţiunilor primare (endocrinologice, medicamentoase) Schimbarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic) Medicaţie Tratament endoscopic Tratament chirurgical
13
TRATAMENT Tratamentul dietetic - rolul de bază. Negativarea bilanţului energetic, prin administrarea unei raţii calorice reduse, însă care să nu provoace un dezechilibru nutritiv. – Regimul hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. – ↑ proporţia legumelor şi fructelor (cu un conţinut glucidic mic realizează mai uşor senzaţia de saţietate bogate în vitamine şi minerale.
Este obligatorie fracţionarea meselor: 4-5/ zi. Cura de slăbire - contraindicată: tbc pulmonară, insuficinţă renală, psihoze acute depresive, vârsta înaintată, hepatopatii cronice active, UG şi UD, gută. 14
Principiile tratamentului dietetic în obezitate • Glucide: 55-58%
• 5 mese pe zi
• Proteine: 15-17%
• Mic dejun: 20%
• Lipide: 27-28%
• Gustare: 15%
• NaCl: < 6 g
• Prânz: 30%
• Fibre alimentare: 2030 g
• Gustare: 15% • Cina: 20%
• Lichide: > 2 litri Diete moderat hipocalorice: 1200 kcal/zi – F, 1500 kcal/zi B 500 g/săpt în I lună; 7,5 – 8 kg/ 20-24 săpt 15
Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii • Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină
• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită • Scade riscul cardiovascular • Scade necesarul de agenţi farmacologici • Creşte capacitatea de efort • Creşte calitatea vieţii
16
Tratamentul medicamentos Anorexigenele - ↓ apetitul. – acţionează central sau periferic.
Anorexigenele centrale – excită centrul saţietăţii pe cale catecolaminică, dopaminergică sau serotoninică. – DEXFENFLURAMINA (ISOMERIDE, ISOLIPAN).
Alte medicamente cu acţiune centrală: – DIETILPROPIONA (SILUTIN), – CLORFENTERMINA (DESOPIMON), – FENFLURAMINA (PONDERAL)
Anorexigenele periferice au la bază mucilagii sau zaharuri, care se îmbibă cu lichid şi realizează un volum gastric crescut, determinând senzaţia de saţietate (inofensive, dar puţin eficiente). Alte clase de medicamente. – medicaţie catabolizantă (preparate tiroidiene), – diuretice, – medicamente ce reduc absorbţia intestinală a glucidelor (Acarboza) sau a lipidelor (Colestiramina) 17 – Orlistat (Xenical)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Obezitate grd. III sau morbidă (IMC >40kg/m2) (iniţial terapie medicamentoasă pentru 6 luni-1 an) IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicaţiilor medicale ale obezităţii Vârsta 18-60 ani Eşecul pierderii în greutate prin terapie conservatoare aplicat cel puţin un an Eşecul metodelor de menţinere a greutăţii Prezenţa de complicaţii medicale susceptibile de ameliorare prin reducerea greutăţii (artrite debilitante, esofagită de reflux severă, HTA, DZ tip 2, sindrom de apnee obstructivă în somn, dislipidemie etc) Pacient cooperant chirurgie bariatrică = – metode de reducere a capacităţii gastrice gastroplastia, gastrobanda rigidă sau gonflabilă
– Metode de diminuare a absorbţiei intestinale by-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).
18
HIPERLIPOPROTEINEMIILE
19
Definiţie HLP = afecţiuni metabolice, produse prin acţiunea unor factori genetici şi de mediu asupra metab. lipidic, caracterizate prin creşterea şi modificarea raporturilor unor fracţiuni lipidice (lipoproteice) sanguine; – HLP = factor de risc major pentru ATS.
ETIOPATOGENIE Factori genetici (monogenetici şi poligenetici) 2. Factori câştigaţi sau dobândiţi 1.
20
1. Factorii genetici Defect cromozomial monogenic sau poligenic A) hipercolesterolemia familială (HLP tip Ila) – gena responsabilă - situată pe acelaşi cromozom cu fracţiunea C3 a complementului. Transmitere AR Perturbarea degradării LDL→ acumularea lor în plasmă
B) În formele poligenice - anomalii genetice polimorfe ale factorilor ce reglează sinteza şi degradarea lipidelor ± factorii câştigaţi (dieta hiperlipidică şi hiperglucidică). – Predispoziţia ereditară poate deveni evidentă la orice vârstă (nu obligator de la naştere).
21
2. Factorii dobândiţi Excesele alimentare – alimentele bogate în grăsimi saturate, colesterol, glucide rafinate şi proteine animale. alimente bogate în grăsimi saturate şi colesterol: untul, untura, slănina, carnea grasă, organele, mezelurile grase, smântână, brânza grasă, ouăle. alimentele bogate în glucide rafinate: produsele zaharoase şi dulciurile concentrate → ↑ TGL.
Consumul excesiv de alcool → ↑sintezei hepatice de TGL → prelungeşte hiperlipemia postprandială.
Fumatul – fav. ↑ lipemiei prin mobilizarea grăsimilor din depozitele adipoase.
Sedentarismul - ↑ LDL bogate în colesterol, ↓ HDL (rol protector antiaterogen). 22
Stresul →↑ secr. de catecolamine, glucocorticoizi şi glucagon → mobilizarea lipidelor din depozitele adipoase.
Obezitatea - cel mai frecvent asociată HLP. Afecţiuni asociate cu HLP: – DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic, pancreatita, icterele obstructive, disglobulinemiile.
Medicamente: corticoizii şi anticoncepţionalele, – tulburări ale metabolismului lipidic.
Vârsta şi sexul. – Prevalenta HLP – aprox. egală la bărbaţi/femei. – vârsta: în primele decade este mică; valoarea max. între 40 şi 50 de ani, apoi o tendinţă de scădere. 23
FIZIOPATOLOGIE Lipoproteinele (LP) = particule sferice cu un nucleu, format din esteri de colesterol şi trigliceride acoperit de fosfolipide amfifile şi proteine. Clasificarea biochimică a lipoproteinelor – în funcţie de conţinutul în proteine - 5 clase de LP:
1. chilomicroni - 80-95 % TGL exogene; 2. VLDL (very low density lipoproteins); 55-65 % TGL endogene
3. IDL (intermediate-density lipoproteins) 35% TGL + 35% colesterol esterificat;
4. LDL (low-density lipoproteins); 45% colesterol + fosfolipide
5. HDL (high density lipoproteins)
24
3% colest. esterificat + 1 4 % colesterol liber + 22% fosfolipide.
Apo(lipo)proteinele corespunzătoare claselor de LP: – chilomicroni - apoproteina B48: – VLDL - apoproteina B100: – IDL - apoproteina B100: – LDL - apoproteina B100: – HDL - apoproteina A1 şi A2:
25
Funcţiile apoproteinelor 1. 2. 3.
4. 5.
asigură menţinerea în soluţie a lipidelor plasmatice şi transportul lor; sunt cofactori importanţi ai unor reacţii enzimatice; reprezintă liganzii pentru unele lipide şi prin intermediul lor receptorii celulari recunosc, captează şi internalizează LP pentru catabolism sau depunere 4. realizează acumularea preferenţială a LP în placa de aterom şi declanşarea procesului de aterogeneză.
26
LP şi ateroscleroza Aterogenice – – – – – –
LDL IDL Remnanţii din chilomicroni ( ? ) Beta-VLDL LDL modificate Lipoproteina (a)
Non-aterogenice – Chilomicronii – VLDL(? )
Anti-aterogenice – HDL 27
TABLOU CLINIC Xantomatoza - Xantoamele de tip: – eruptiv (fese şi coate), tendinos (tendonul lui Ahile, extensorii de la membrul superior), tuberos (la coate), palmar („palmele galbene").
Stigmate oculare – xantelasma, arcul cornean şi aspectul denumit “lipemia retinalis".
Manif. digestive: dureri abdominale, pancreatită, hepatosplenomegalie.
Manif. ale aterosclerozei cerebrale, coronariene şi periferice pot fi predominante. – caracteristice - manif. de cardiopatie ischemică, care pot începe la vârste neobişnuit de tinere.
Simptome osteoarticulare – rareori proeminente.
28
INVESTIGAŢII BIOCHIMICE Concentraţiile sangvine ale colesterolului (CT): – – – –
< 200 mg% - concentraţia ideală (risc ↓ de CI); 200-239 mg% - risc mediu de ateroscleroză; 240-300 mg% - hipercolesterolemie ; > 300 mg% - hipercolesterolemie cu risc foarte mare de ATS şi x 4 de CI.
Valorile normale HDL-colesterol (HDL-col): – bărbaţi 31-70 mg%; femei 50-80 mg%.
Astăzi valorile normale şi patologice ale LDL-col: – < 130 mg% - NORMAL; – 130-159 mg % - risc mediu pentru ATS; – > 160 mg % - risc înalt pentru ATS şi CI (rolul hipertrigliceridemiei ca factor de risc < decât al hipercolesterolemiei. – LDL-colesterolul se poate calcula prin formula lui Friedewald: în mg/dl: LDL-colesterol = colesterol-HDL colesterol-(trigliceride/5).
Valorile normale pentru VLDL-colesterol sunt: – bărbaţi 6-50 mg%; femei 3-40 mg%.
29
FORME CLINICE Clasificare biochimică (practica medicală): – hipercolesterolemii; – hipertrigliceridemii; – hiperlipidemii combinate („mixte").
Clasificare etiopatogenică – HLP primare – HLP secundare
30
CLASIFICAREA HLP
31
Hiperlipoproteinemii (secundare) • diabetul zaharat; • abuzul de alcool;
• hipotiroidismul; • boli renale - sindromul nefrotic, dializa renală; • boli hepatice - colestaze de diferite cauze; hepatite;
• disgamaglobulinemia; • boli prin stocare de glicogen; • adm. de medicamente cu ef. hipercolesterolemiant: corticosteroizi, diuretice tiazidice, estrogeni, β-blocante, retinoizi, steroizi anabolizanţi.
• Sarcina
32
TRATAMENT Scăderea în greutate → ↓Col şi TGL şi ↑ HDL-colesterolului. – Obiectivul ideal - ↓IMC < 25 – Recomandările actuale - 30 de minute zilnic, 5 zile pe săptămână.
Dieta – – Obligatoriu - ↓ ingestiei de grăsimi saturate – tb. înlocuite prin glucide complexe şi grăsimi nesaturate. – Fibrele din fructe, fasole, mazăre, linte, cereale - ↓ colesterolului. – Hidrogenarea uleiurilor vegetale - produce AG de tip „trans", care se comportă similar grăsimilor saturate. Ingestia lor trebuie scăzută.
– reducerea ingestiei alimentelor cu mult colesterol: gălbenuş, măruntaie, unele crustacee. – dieta hipolipidică → ↓ cu 20 - 25% a Col plasmatic după aprox 3 săpt. – Cafeaua preparată prin fierbere prelungită - poate creşte colesterolul → trebuie evitată. – Alcoolul, în doze mici - nu are efecte negative asupra colesterolului, hipertrigliceridemia primară poate fi agravată de alcool.
33
Rezinele = chelatoare de acizi biliari. Colestiramina si colestipolul → scăderea reabsorbtiei intestinale a acizilor biliari → – producţie crescută de acizi biliari care depletizează celula hepatică de colesterol, inducand o activitate crescuta a receptorilor LDL de pe aceste celule.
Efectele adverse : constipaţia (combatută prin fibre) şi disconfortul gastrointestinal.
34
Inhibitorii de hidroxi-metil-glutarilcoenzima A reductaza cele mai eficiente medicamente hipocolesterolemiante: rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina, fluvastatina, lovastatina si pravastatina. Pacientii cu un LDL-c foarte crescut (mai mare de 190 mg/dl)
Statinele reduc producţia de VLDL şi IDL → ↓Col şi TGL şi în alte forme de dislipidemie. efecte secundare: miopatie, toxicitatea hepatica (tb. întreruptă terapia daca enzimele de hidroliza hepatică cresc peste 3 ori valoarea maxima de referinţă. 35
Fibraţii ↑ activitatea lipoproteinlipazei, mărind catabolismul trigliceridelor-VLDL promovează transferul colesterolului din VLDV la HDL. Productia de VLDL este redusa. ↓ nivelul trigliceridelor si creste nivelul HDL-c. Cresterea HDL-c efecte adverse: tulburări gastrointestinale, modificările enzimelor hepatocelulare şi chiar creşterea incidentei litiazei biliare.
36
Acidul nicotinic (niacina) - agent hipolipemiant eficient, – ↓ TGL prin descreşterea producţiei de VLDL si LDL. – efecte secundare: eritem cutanat, prurit intens, tulburari gastrointestinale, hiperuricemie.
Ezetimibul este un inhibitor al absorbtiei colesterolului prin inhibarea glucuronidarii in ficat (daca este absorbit). – ↓ LDL-c , TGL şi ↑ HDL-c usor. – reactii de hipersensibilizare si angioedem. Doza tipica este de 10 mg/ zi, la orice moment al zilei.
Probucolul (0,5 mg x 2/zi) - hipocolesterolemiant moderat – hipercolesterolemie familiala homozigota
Acizii graşi omega 3 - în uleiurile de peste – în hipertrigliceridemii (↓ productiei de VLDL); Usturoiul are mecanism necunoscut; Fibrele (25-30g/zi) scad raportul TC/LDL. 37
Tratamentul chirurgical de excepţie - cazuri extrem de dificile, – forma homozigotă de HLP tip IIa.
by-pass intestinal - reducerea absorbţiei de lipide. – Efectele - severe (slăbire, malabsorbţie etc).
38
Hiperuricemiile Perturbări în metabolismul purinelor
Definitie Afectiuni caracterizate prin creşterea ucidului uric plasmatic > 6mg% femei şi >7mg% bărbaţi. Frecvenţa:7% Clasificare: primare 90%-95%(familiale) H.U. adultului (predominant bărbaţi) H.U. copilului
GUTA Hiperuricemia: concentraţie plasmatică de urat (acid uric) >420 micro moli/l (7,0 mg%) Cauze: producţie crescută excreţie scăzută ambele Manifestări clinice 1. Artrita inflamatorie monoarticulară. 2. Guta tofică - depozite tofice de cristale de urat în şi în jurul
articulaţiilor. 3. Guta interstiţială – depunere de cristale de urat în parenchimul renal 4. Urolitiaza
Hiperuricemii secundare 5-10% Hemopatii: poliglobulii, sindr.mielo si limfoproliferativ, anemii hemolitice, hemofilia Neoplazii viscerale, metastaze osoase, boala Paget Nefropatii: pielonefrita cr., nefropatia gravidica primara, rinichiul polichistic Endocrinopatii: hipo si hipertiroidia, b. Cushing. Alimentare: alimentatie hiperproteica, post prelungit Iatrogena: citostatice, diuretice, salicilati, radioterapie
Fiziopatologie Tulburarea metabolismului purinelor – producerea crescută de acid uric H.U. primare, H.U. secundare, din hemopatii, neoplazii, alimentaţie hiperproteică şi iatrogene
– diminuarea excreţiei renale de acid uric H.U. secundare din nefropatii post prelungit
ARTRITA GUTOASĂ Atacul acut de gută - artrită monoarticulară Iniţial: dureri moderate care durau ore.
Atacul de gută: – edem, – eritem, – căldură locală,
– sensibilitate exagerată, la o singură articulaţie sau mai multe (la femei), – afectează articulaţiile periferice inferioare, – periarticular – fascia plantară, inserţia tendonului lui Ahile. – Articulaţia metatarsofalangiană - 50%,la primul atac – Articulaţia sacroiliacă, – manubriul sternal – coloana vertebrală rar. – Febră, subfebră durează 24-48 ore, descreşte în 7-10 zile.
Boala renală urică Nefrolitiaza: poate precede 40% gută: 13 mg% acid uric seric 1100 mg/zi urinar 15% nu sunt din acid uric. Se pot dezvolta fără gută. Fără gută au hiperuricemie, dar cu calculi de altă origine.
Nefropatia urică sau nefroza uratică Manifestare tardivă a gutei severe. Depozite de cristale de urat monosodic înconjurate de o celulă gigantă cu reacţie inflamatorie în interstiţiul medular şi piramide, cauzatoare de insuficienţă renală.
Boală rară coexistă cu guta articulară. Clinic: proteinurie, HTA, Insuficenţă renală. Fără tratament, deces în 25% cazuri .
Nefropatia cu acid uric Caracter reversibil al insuficienţei renale acute. Cauza: depunerea de cristale de acid uric în tubii renali şi canalele colectoare cu obstrucţia acestora, obstrucţia vascularizaţiei renale distale. Factori precipitanţi deshidratarea şi acidoza.
Apariţia: faza blastică din leucemie sau limfom, alte neoplazii, criza de GM, eforturi mari cu stress termic. Clinic: – – – –
acid uric 12-80 mg%, oligoanurie, acid uric urinar normal sau scăzut, raport acid uric urinar/creatinina <1
Tratament Hiperuricemia asimptomatică: cu excepţia neoplaziilor nu se tratează. Hiperuricemia simptomatică Artrita gutoasă Colchicina: inhibă activarea neutrofilelor prin inhibarea fosforilării proteice a tirozinei indusă de cristal. doze: per os 0,6 mg la fiecare oră până la ameliorarea simptomatologiei. efecte secundare: greaţă, diaree, dureri abdominale i.v.1 mg în 20 ml soluţie salină, din 6 in 6 ore
Contraindicaţii: depresii medulare, boli renale, hepatice, sepsis.
AINS (Indometacin, ibuprofen, piroxicam etc.) Sunt mai bine toleraţi, dar mai puţin specifici.
Pot fi folosiţi în tratamentul precoce. Tratamentul se începe cu doză mare, se continuă 3-4 zile după cedarea simptomelor . Contraindicaţii: ulcer peptic, insuficienţa cardiacă, stări edematoase HTA - retenţiei potenţiale de Na şi precipitării de K în insuficienţa cardiacă. Glucocorticoizii injectabili: în guta acută când sunt contraindicaţii la Colchicină sau AINS. Nu sunt recomandaţi pentru tratamentul de rutină.
Guta intercritică - pacient cu gută după atac şi nesimptomatic. Prevenirea atacurilor:
Colchicina 0,6 mg/zi – Ţintă:menţinerea acidului uric la 6,8mg%
Alopurinolul: inhibitor de xantin oxidază Indicaţii: – gută cu acid uric din urina/24 ore > 800 mg% cu dietă normală sau 600 mg/24h dietă restrictivă. – nefrolitiaza – insuficienţa renală(cl. cr. < 80ml/min) – depozite tofacee – varsta >60ani – incapacitatea de a lua agenţi uricozurici datorită intoleranţei sau ineficienţei. – pacienţi cu nefrolitiază de orice tip şi excreţie de acid uric în primile 24h o scădere maximă apărând în 2 săptămâni – Doza medie 300 mg/zi – Reacţii adverse minore: rash tegumentar,dureri gastroduodenale,diaree,cefalee. – Reacţii adverse grave:alopecie, febră, limfangită, supresie medulară, toxicitate hepatică, vasculită prin hipersensibilizare. – Potenţează toxicitatea ciclofosfamidei, azatioprinei
Probenicidul: 250 mg x2/zi, până la 3g/zi.
Sulfinpirazona: iniţial 50mg/zi doza uzual[ 300-400mg/zi Complicaţii:nefrolitiaza.
Nefrolitiaza: Ingestie de lichide >2 l/zi Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na sau acetazolamidă Alopurinol Citratul potasiu 30-80 mmoli/zi. Nefropatia cu acid uric Hidratarea intravenoasă Diureza cu Furosemid Administrarea Acetazolamidei Alopurinol 8mg/kg/corp la insuficienţă renală 100-200mg
Regim hiperuricemie De evitat: – carnea de animal sau pasare tanara, organele, vanatul, ouale, salamul – pestele: scrumbia, crapul, somnul – oua – branzeturile fermentate – varza, sparanghelul, conopida, fasolea, mazarea, bobul, lintea, migdale. – ciocolata, cacaua, ceaiul
DIABETUL ZAHARAT Definiţie: sindrom cuprinzând un grup heterogen de tulburări, cu etiologie diferită, având în comun hiperglicemia, la care se asociază modificări lipidice şi protidice.
CLASIFICAREA DZ Clasificarea patogenică: Diabetul zaharat tip 1 - deficienţă absolută de insulină. – – – – –
Tip 1 A - distrucţie autoimună a celulelor beta pancreatice Auto.ac. anticelulă insulară (AaCI), Ac. Anti decarboxilaza acidului glutamic, (ADG) Ac. Antiinsulină (AaI), anti tirozin fosfatază (ATF).
– – – – – – – – –
Tip 1 B - fără evidenţă de patologie autoimună. Trăsături comune: vârstă<50 ani, sindrom acut, BMI<25kg/m2, AHC diabet, AaI, secreţie scăzută de insulină, prezenţa comună a cetoacidozei diabetice (KAD).
Diabet zaharat tip2 - Grade diferite de deficienţă şi rezistenţă la insulină. – Diabet zaharat tip 2 A fără evoluţie cetoacidozică. – Diabet zaharat tip 2 B cu evoluţie cetocetozică (diabet atipic): Pacienţi obezi, cetoacidoza prezentă, <40 ani, bărbaţi, AHC pozitive, au ca etiologie supresia tranzitorie a cel. beta, 0-18% prezenţă de Ac aI.
Clasificarea clinică a diabetului zaharat Diabet zaharat insulino necesitant insulino nenecesitant a. fără obezitate b. cu obezitate Diabet zaharat asociat malnutriţiei. Boli cu etiologie hormonală. Boli pancretice. Tulburări induse de medicamente sau alte substanţe chimice. Tulburări ale insulinei sau receptorilor săi. Sindroame genetice.
Persoane cu risc crescut de diabet zaharat Diabet insulinonecesitant predispoziţie genetică. prezenţa anticorpilor anti celule pancreatice. răspuns insulinic scăzut la glucoza administrată i.v.cu amputarea fazei precoce. microsomia fetală. menarha întârziată.
Risc crescut pentru diabetul insulino nenecesitant. rude grad 1 cu diabet insulino nenecesitant. excesul ponderal. macrosomia fetală - risc pentru mamă. creşterea tranzitorie a glicemiei în diferite condiţii: sarcină, contraceptive, orale estroprogestative, corticoizi, diuretice, infecţii, stress.
Boli ale pancreasului exocrin: fibroza chistică hemocromatoza ereditară pancreatitele cronice diabetul pancreasului fibrolitiazic linkage-uri genetice
Diabetul din endocrinopatii sindromul Cushing acromegalia feocromocitom glucagonom somatostatinoamele hipertiroidism
Diabetul drog indus Infecţiile virale: hepatita virală C Diabetul gestaţional Boli autoimune rare care pot genera diabet: – prezenţa de anticorpi anti receptor insulinic
Rolul factorilor de mediu: – – – –
factori perinatali factori infecţioşi virali imunizari în copilărie dieta laptele de vacă supliment de vitamina D cereale acizi graşi omega 3 nitraţii
Patogeneza diabetului zaharat tip 2 Afectarea secreţiei de insulină Rezistenţa la insulină Afectarea procesării insulinei Rolul polipeptidului amiloid insular Susceptibilitatea genetică – – – –
grupuri etnice în acelaşi mediu părinţi diabetici gemeni monozigoţi cu diabet zaharat afectare la descendenţi de grad 1
Rolul dietei, obezităţii şi inflamaţiei Trăsături comune: creşterea greutăţii şi reducerea efortului fizic. Obezitatea: creşte rezistenţa periferică la insulină. descreşte sensibilitatea celulei beta la glucoză.
Scăderea ponderală: scăderea glicemiei la normal. Exerciţiul fizic: imbunătăţeşte toleranţa la glucoză
Inflamaţia: prezenţa de markeri (PCR, leucocitoza) rolul adipokinelor care stimulează inflamaţia, corelată cu resistenţa la insulină, tratamentul cu statine (benefic). Acizii graşi liberi: inhibă secreţia de insulină, inhibă stimularea secreţie de insulină la glucoză. Distribuţia grăsimii: la obezitatea androgenă rezistenţă crescută la insulină, inhiba secreţia.
Rolul dezvoltării intra uterine greutate scăzută la naştere(<3,5kg): predicţie pentru o rezistenţă scăzută la insulină. greutate crescută la naştere (>4,5kg), legată de o hiperglicemie maternală în sarcină. prematuritatea risc crescut de rezistenţă la insulină şi diabet zaharat.
Hiperglicemia drog indusă: glucocorticoizii rifampicina contraceptivele orale izoniazida betablocantele fenotiazina blocante ale canalelo de Ca ciclosporina agonişti beta adrenergice litium diureticele tiazidice aspirina acidul nicotinic h.tiroidieni ciclosporinele teofilina antipsihotice:clozapina,olanzapina ac.omega 3 rifampicina indometacin
Posibile defecte cauzatoare de insulino rezistenţă La nivel de prereceptor 1. anomalie primară cantitativă sau calitativă a
semnalului insulinic (insulină anormală, legarea şi neutralizarea insulinei. 2. Degradarea crescută a insulinei 3. Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali (glucagon, cortizol, STH) antagonişti insulinici.
La nivel de receptor 1. Scăderea numărului de receptori. 2. Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptori - receptori anormali. 3. Alterarea unor funcţii a receptorului, altele decât legarea de receptori, precum scăderea activităţii tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.
La nivel postreceptor 1. Alterări ale sistemului efectorului, în principal a transportorilor glucozei. 2. Defecte enzimatice intracelulare implicate în metabolisme intermediare.
Diagnosticul diabetului zaharat OMS : criterii glicemia ≥126 mg%, matinală, după somn nocturn TTGO la 2 ore ≥ 200 mg% TSG : glicemie - 126 mg% TSG-TTGO: ≥ 140mg% dar < 200mg% NB. Glicemie patologică la 2 determinări nesucesive. TTGO la 2 ore de la testare şi la cel puţin o altă testare în timpul celor 2 h. Dacă la o testare Glicemia ≤ 200 mg%, iar la o altă determinare >200mg%, se declară toleranţă scăzută la glucoză - risc crescut pentru hiperglicemie a jeun sau diabet zaharat simptomatic. Valorile glicemiei venoase sunt cu 15% mai mici decât cele plasmatice Valorile glicemiei luate pe testere sunt similare cu cele ale glicemiei plasmatice. Fără consum de calorii în ultimile 8 ore.
Criteriile ADA (Am. Diabetes. Ass.) Normal: Glucoza plasmatică < 100 mg % TTGO la 2 ore < 140 mg % Prediabet: Glucoza plasmatică 100 mg% -125mg% TTGO 140 mg% - 199mg% Diabet zaharat Glucoza palsmatică ≥126 mg% TTGO ≥ 200 mg % NB. Este important a face mai multe determinări, în prezenţa simptomatologiei. Hemoglobina glucosilată (Hb A1C) Normal 6-10% – Depinde de prezenţa: Insuficienţei renale, hemoglobinopatiilor, este mai costisitoare, unele ţări nu o iau în consideraţie ca test uzual.
Screening-ul Diabetului zaharat Motivaţii pentru sceening-ul diabetului zaharat: Afectiune trebuie considerată o problemă publică de sănătate. Trebuie să existe întotdeauna un stadiu asimptomatic Există teste valabile pentru diagnostic . Trebuie să existe un tratament corespunzător . Exista dovezi că un tratament precoce îmbunătăţeşte prognosticul.
Populaţia căreia se adresează screenig–ul: Vârsta ≥ 45 ani. Supragreutatea BMI≥ 25kg/m2. Istorie familială de DZ, la rude de grad I. Activitate fizică redusă. Apartenenţa la un grup populaţional cu risc înalt (Afroamericani, Hispanici, Nativi americani, Asio-americani, insulari din Pacific). HTA(≥140/90 mmHg). Hiperglicemii plasmatice sau TTGO alterate. Sindromul ovarului polichistic. Istorie de boală vasculară.
Diabetul zaharat complicaţii acute
Coma cetoacidotică Definiţie: creşterea corpilor cetonici sanguini detectaţi la nivel urinar. scăderea pH-ului sanguin < 7,35 valori crescute ale glicemiei 60% afecţiuni declanşante 20% întreruperii insulinoterapiei 20% cauze diverse Apare la un diabetic cunoscut anterior un diabetic necunoscut – cetoacidoza inaugurală
Clinica comei cetoacidotice Deshidratare: piele, mucoase: limbă prăjită, globi oculari hipotoni, copil - depresiunea fontanelelor. Hipotensiune. Astenie intensă – hipopotasemie. Respiraţie acidotică Kussmaul- stertoroasă evoluează către tip. Cheyne – Stockes sau superficială. Foetor acetonic. Manifestări digestive: vărsături, dureri cu aspect de abdomen acut. Manifestările afecţiunii declanşante a comei.
Clinica comei hiperosmolare Etapa premonitorie: scăderea apetitului scădere în greutate deshidratare medie
Etapa de comă hiperosmolară Hiperglicemie marcată Deshidratare hipertonă Comă corelată cu gradul de osmolaritate Tulburări neurologice: mioclonii, contracturi, agitaţie, tremurături ale extremităţilor. Deshidratare masivă: limbă prăjită, oligurie, anurie. Hipercoagulabilitate cu tromboză.
Tabloul biochimic al comei hiperosmolare Hiperglicemie: 600mg%-1200 mg% Na crescut sau normal. Osmolaritate >350 mOsmol/l Uree sanguină crescută/catabolism crescut şi IR funcţională. Acidoză – pH>7,25, HCO3>15mEq Acid lactic crescut – hipoxiei tisulare Cetoză in grad redus.
Acidoza lactică la diabetici Deficit de lactic dehidrogenază, cu oxigenare tisulară scăzută, prin glicozilare defectoasă a Hb. Se asociază: – cetoza, – hiperosmolaritatea, – hiperlactatemia 10-15% din cetoacidozele diabetice.
Tratamentul cu biguanide: cetoacidoză severă biguanide, insuficienţă renală, insuficienţa hepatică. Acidoza lactică esenţială - fără explicaţiile de mai sus.
Clinica acidozei lactice Perioada incipientă: astenie, crampe musculare, dureri difuze, la tratament cu biguanide. Acidoză lactică comfirmată: – – – – –
alterarea stării de conştienţă, până la comă profundă, agitaţie, polipnee, hipotensiune. respiraţie de tip Kussmaul (acidotică) fără miros de acetonă.
Biologic: Ph<7,25, deficit anionic >15 mEq/l, acid lactic >7-10 mEq/l, acid piruvic <0,5meq/l, K, Na normale sau uşor crescute. NB. Acidoza lactică suspectată: acidoză în absenţa c. cetonici, sau IRC.
Pronostic sever: mortalitate: 50%.
Coma hipoglicemică Definiţie: pierderea stării de conştienţă prin incapacitate pacientului de a acţiona coerent şi a ieşi din hipoglicemie.
Cauze: aport glucidic scăzut, efort muscular crescut, supradozare de insulină, consumul de alcool. Diagnostic: semne premonitorii: anxietate, iritabilitate, transpiraţii, foame, tulburări de comportament. Perioada de comă: agitat, transpiraţii abundente, poate apărea în somn, se poate complica cu IMA sau AVC,
Prognostic: Recunoscute din timp au pronostic bun. Hipoglicemie 5-10 ore, coma profundă, glicemie de 25 mg %, recuperare totală, dar de durată. Hipoglicemii >10 ore se pot asocia cu un IMA sau AVC, encefalopatie posthipoglicemică, hemoragie retiniană masivă cu pierderea vederii. Mortalitate de 1,5-25%.
Complicaţii tardive microangipatia:
Nefropatia diabetică Reprezintă sau nu reprezintă istoria naturală a diabetului. D.z. tip 1- 10-20% microalbuminurie după 15 ani, 1/2 ev. către nefropatie 25-45% dezvoltă nefropatie 4-17% dezvoltă ins.ren fază terminală (IRFT) după 20 ani. Ameliorare statistică – controlul glicemiei şi tratarea HTA. D.z.tip 2.- 2,8% pot evolua către nefropatie.
Modificari anatomotatologice apărute înainte de microalbuminemie: – – –
expansiunea mezangială subţierea membranei bazale scleroza glomerulară.
în perioada de stare: – –
nodularitatea depozite hialine în arteriolele glomerulare, constituite din fibrină, albumină, Ig. în peretele vascular
Factori de risc in nefropatia diabetică Susceptibiliatea genetică gemeni diabetici parinţi cu nefropatie diabetică Vârsta de debut vârsta înaintată . HTA crescută. Rata filtrării glomerulare crescute 25-50% peste normal. Controlul glicemiei Rasa - indienii Pima, negrii, sud americanii Obezitatea Fumatul Contraceptivele orale
Diagnosticul nefropatiei diabetice Determinarea albuminei urinare . Valoare normală: 30 micrograme/min. 30 mg/24 h Microalbuminemia: 30-200 micrograme/min. 30-300 mg/24 h Macroalbuminemia: 200 micrograme/min. <500 mg/24 h Proteinurie clinică: >500mg/24 h
Stadiile nefropatiei diabetice Stadiul I: hiperfuncţie renală, hipertrofie renală Rx sau echo, fără albuminurie (poate apărea la efort fizic sau aport proteic crescut) este reversibilă 2. Stadiul II: îngroşarea membranei bazale, expansiune mezengială, fără albuminurie poate apărea ca şi în st .I (stadiu subclinic). 3. Stadiul III: nefropatie diabetică incipientă, îngroşarea membranei bazale, expansiune mezangială, obstrucţii glomerulare, albuminurie 30-200 microgr./min. FG cr., HTA <160 mm Hg. 4. Stadiul IV: nefropatie diabetica patentă. 1.
–
1.stadiul precoce: albuminurie >200micr.gr./min (>300 mg/24 h), FG>130 ml/min. – 2.stadiul intermediar: FG<100ml/min, HTA constanta, IRC, cu retentie azotată fixă. – 3.stadiul avansat FG<70 ml/min, retenţie azotată crescută, retentie hidrosalina =/-
5. Stadiul V: IRC stadiul uremic FG<10 ml/min HTA crescută.
Tratamentul nefropatiei diabetice Controlul glicemiei Tratamentul cu agonişti ai receptorilor activatori-proliferatori de peroxisomi (pioglitazona, rosiglitazona) rol în reglarea adipogenezei, metabolismului lipidic, sensibilităţii insulinei, inflamaţiei şi presiunii sanguine. Tratamentul cu Sartani – rol în renoprotecţie şi anti HTA(Ibersartanul), asocieri: IEC, Aliskiren (inh.de renină) Tratamentul cu IEC. Tratament cu beta blocanţi. Tratament cu inhibitori de canale de Ca. Tratament cu antagonişti de aldosteron. Dializa cronică, Transplantul renal.
Dieta în tratamentul nefropatiei diabetice Restricţia proteică: 0,6 g/kg/24 h scade rata deprecierii filtratului glomerular Restricţia de sare.
Scăderea ponderală. Scăderea hiperlipemiei. Scăderea glicemiei.
Retinopatia diabetică Cauză de cecitate principală >60 ani 15-30% la DZ la >5 ani de evolutie . 80-90% la 30 ani vechime. Patogenie : susceptibilitate genetică f. metabolici: hiperglicemie, hiperlipemie, hiperfibrinemie, f.hemodinamici: creşterea pres. în vasele retiniene. presiune intraoculară crescută. prostaglandine. hipoxie tisulară. creşterea vâscozităţii sanguine. hipersecreţie de STH, radicali oxizi în exces.
Diagnostic: Examenul fundului de ochi. Angiografia cu fluoresceină. Fluorometria retiniană. Electroretinograma.
Tratamentul retinopatiei diabetice Tratamentul medicamentos : echlibrarea diabetului. corectarea dislipidemiei. modificarea f. de coagulare prevenirea producerii radicalilor oxizi. tratamentul antiagregant plachetar. tratamentul HTA. tratamentul trofic vascular.
Tratamentul chirurgical: fotocoagularea cu laser. vitrectomia. crioterapia.
Manifestări ale macroangiopatiei diabetice Macroangiopatia coronariană: 2-3 x mai frecventa, vârsta mai tânără, mortalitatea cardiovasculara de 2-3x mai mare, vârsta de debut a DZ, vechimea bolii, tipul de DZ, gradul de dezechilibru metabolic al acestuia.
Infarctul miocardic la diabetici caractere: frecvenţa mai mare absenţa simptomatologiei durereroase (datorită prezenţei neuropatiei diabetice asociate) extensie egală a zonei infarctate frecvenţă mai mare a mortalităţii. prezenţa miocardopatiei diabetice asociate. diagnostic diferenţial între o glicemie crescută la un IMA şi un IMA în cadrul unui diabet preexistentdeterminarea Hb glicosilate - Normală la primul şi crescută la al doilea. Tratament: ca la nediabetici insulinoterapie, atenţie la hipoglicemie care poate precipita un nou IMA.
Moartea subită: mai frecvent la diabetici datorată: Instalării unui IMA atipic nediagnosticat Tulburare de ritm majoră precipitată de ischemie, miocardopatiei şi neuropatiei diabetice .
La cordul diabetic concură următorii factorii : Macroangiopatia (ATS,tromboze). Microangiopatia vase 0,1mm. Neuropatia vegetativă simpatică, parasimpatică. Miocardopatia dismetabolică.
Arteriopatia membrelor inferioare: apare de 2x mai frecvent, fumătorii mai afectaţi. raport B/F scade de la 5/1 la 3/1. claudicaţie intermitentă redusă (neuropatiei). se asociază cu microangiopatia şi neuropatia (leziunile cutanate sunt datorate neuropatiei şi nu ischemiei). Tratament similar celei ATS. Simpatectomia lombară neeficientă.
Boala arterelor cerebrale: AVC sunt de 3 x mai frecvente . frecvenţa creşte cu vârsta, durata DZ, HTA, dezechilibrului metabolic. sunt mai frecvente la femei infarctul cerebral cel mai frecvent – ocluzia vaselor mici, penetrante, din a. cerebrale şi a. bazilară. infarctizări mici multiple cu caracter de sindrom pseudo cerebelos. hemoragia cerebrală mai gravă Investigaţii:TC, RMN, Echo Doppler vasele gâtului Tratament similar la AVC vasculare nediabetice.
Neuropatia diabetică Poate afecta orice porţiune a sistemului nervos cu excepţia creierului. Patogenie: hiperglicemie-scăderea activităţii ATPazei Na-Kdependente –scăderea coducerii nervoase. Fiziopatologie: glicozilare neenzimatică a proteinelor structurale şi funcţionale, afectarea celulelor Schwan (f. de menţinere a fluxurilor nutritive neuronale, regenerarea tecii de mielină). Histopatologie: disjuncţie axoglială atrofie axonală, demielinizare segmentară.
Diagnostic Polineuropatia: acuze bilaterale, parastezii, hiperestezie severă, durere. Caracteristici: apare noaptea, de tip lanciant sau fulgerătoare, cu caracter autolimitant-disestezie. Poate dura câteva luni sau ani. Degete picioare, evolutie centripetă. Implicarea fibrelor propioceptive: anomalii ale mersului. Pierderea curburii la oasele tarsiene cu fracturi multiple Clinic: ROT absente, pierderea sensibilităţii vibratorii.
Disfuncţia vegetativă: hipotensiune ortostatică. tahicardie de repaus. anhidroză cutanată distală. pupile miotice cu reacţie întârziată la lumină. pielea uscată la nivelul picioarelor- denervarea gl. sudoripare. aspect pseudoinflamator - hiperemie cu aspect lucios degete umede, lucioase.
Neuropatia diabetică acută: dureri intense ale m. inferioare pierdere progresivă în greutate - caşexie neuropată. insomnie depresie psihică impotenţă masculină Anatompatologic: biopsie de muschi sural- degenerare axonală.
Neuropatia diabetică hiposenzitivă fără acuze subiective Clinic: dispariţia sensibilităţii dureroase, termice şi vibratorii. Risc crescut de leziuni care prin suprainfecţii ajung la sancţiuni chirurgicale.
Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare Caracteristic amiotrofia de grupe musculare. Clinic: astenie musculară, topirea m. Ileopsoas, qvadriceps, adductorilor coapsei, gluteali, gastrocnemienilor, paravertebrali lombari.
Mononeuropatiile afectarea n. cranieni In ordinea frecvenţei: oculomotor, abducensul, trohlear, facial. Oculomotor: oftalmoplegie, ptoză palpebrală, mioză, deviere laterală, cu afectarea mişcărilor verticale şi mediale. Neuropatiile truncale: durere abdominală sau truncală unilaterală. Rădăcinile toracice afectate între T3 –T12. Neuropatiile vegetative: gastropareza ,vezica neurogenă, impotenţa erectilă, hipotensiunea ortostatică, tulburări diverse .
Neuropatia cardiovasculară: Afectare cardiacă Tahicardie cu ritm stabil,- disfuncţie simpatică sau parasimpatică. Infarctul miocardic nedureros. Ischemia miocardică silenţioasă. Creşterea intervalului QT>400 ms. Tulburări de ritm şi moarte subită. Afectare vasculară Hipotensiunea ortostatică Tulburări vasomotorii cutanate edeme - vasodialtaţie sunturi av, permeabilitate capilară crescută.
Neuropatie vegetativă gastrointestinală Hipotonie esofagiană cu tulburări de deglutiţie Hipotonie gastrică - gastropareză: stomac mare hipoton, golire întârziată, anorexie greţuri, vărsături. Diareea nocturnă: denervarea parasimpatică 10-20 scaune pe zi, pierdere ponderală iniţială, apoi stabil. Incontinenţa sfincterului anal intern cu pseudodiaree. Hipotonia veziculei biliare cu litiază - denervare. Constipaţia - denervare colonului deficit de peptid intestinal activ (VIP).
Tulburări urinare: Hipotonia ureterală Pareza vezicală-senzaţia de umplere, urini rare cu senzaţia de eliminare incompletă. Tulburări sexuale: Impotenţa masculină de tip erectil, ejaculare retrogradă. Tulburări ale motilităţii pupilare Întârziere a reacţiei pupilare. Tulburări cutanate Anhidroza distală-denervare simpatică a gl.sudoripare Hipersudoraţie compensatorie trunchi faţă,intoleranţă cal Tulburări trofice cutanate - ulcerul trofic neuropat.
Tratamentul neuropatiei diabetice Durerea – Antiinflamatoare nesteroidiene – derivaţii de codeină. - Fenitoina controvesată - Amitriptilina 75 mg înainte de culcare sau Imipramina (Antideprin 25mg)x3/zi+1mg Flufenazin x3 /zi. -Carbamazepina 200mgx3/zi -Analgetice puternice non narcotice, ex. Pentazocina. Diareea: Difenoxilat, Atropină, Loperamid. Hipotensiunea ortostatică: Expansiune volemică cu Fludrocortizon.
Gangrena diabetică -piciorul diabetic Definiţie: leziuni trofice ale piciorului. Fiziopatologie: 1.Factorul neuropat – Afectarea sensibilităţii nociceptoare (termoalgezice) – Afectare nervoasă simpatică- secundara tulburărilor funcţionale vasculare: hipoxia tisulară. – Troficitate deficitară. 2.Factorul vascular. Microangiopatie. Macroangiopatie. 3.Factorul infecţios Streptococi, Stafilococi, Anaerobi, Gram negativi: Ec, Klebsiela, Proteus.
Gangrena umedă extensivă: febră stare generală alterată tumefiere a piciorului cu sfaceluri limfangită risc mare de cetoacidoză Gangrena uscată: culoare cianotic – negricioasă a tegumentelor cu sau fără dureri evoluţie lentă, fără febră, stare generală bună. Ulcerul trofic circulaţie periferică bună dar neuropatie +
Tratamentul gangrenei diabetice Insulinoterapie cel puţin până la vindecare Vasodilatatoare: Sulodexid (Vessel –Due) Pentoxifilin (Trental) În tratament perfuzabil sau/şi oral. Xilină, Trental, Heparină, HHC, Insulină înjectabil în a. inghinală la afectarea ischemică. Tratamentul chirurgical când apare distrucţia osoasă, în stadiul II.
Amputaţia atunci când este cazul. Chirurgia vasculară: By passul, cu grefă venoasă autologă.
Complicaţii infecţioase la diabetici furunculoză ulcere trofice abcese la tratamentul insulinic Colecist: colecistita emfizematoasă gangrena colecistică Urinare : pielonefrite acute şi cronice cistite Respiratorii : TBC de 2x mai frecvent la diabetici faţă de normali. Cutanate:
Hepatopatia dismetabolică Încărcare grasă (uneori glicogenică ) dismetabolică a celulelor hepatice Clinic: hepatomegalie uneori impresionantă care cedează total sau parţial la tratament. icter uşor hepatocitoliză moderată echo atenuare posteriaoră Steatoză gr III. poate evolua către steatohepatită rar ciroză hepatică. Fiziopatologie: ineficienţei insulinei la nivel hepatic, cu alterarea proceselor metabolice pricipale.
TRATAMENTUL DIETETIC AL
DIABETULUI ZAHARAT
Recomandarea unui regim alimentar care să îndeplinească condiţiile: Precizarea caracteristicilor generale ale dietei: hipocalorică, hipoglucidică, normoglucidică , hiperproteică, hiperproteică+/-restricţie de Na.6g NaCl/zi.
Calculul aportului caloric necesar . Rol: scăderea ponderală la hiperponderali hipoponderali – dietă normocalorică Calculul nr.de calorii/zi se face in funcţie de: vârstă sex grad de activitate fizică
Distribuţia caloriilor: 50-60% glucide 25-35% lipide (1/3 animale 2/3 vegetale) 12-15% proteine ( ½ animale ½ vegetale). Evitarea glucidelor simple în favoarea celor complexe.
Alegerea alimentelor: 3 mese principale 2 gustări zilnice Distribuirea glucidelor. Modul de pregătire al alimentelor. Echivalenţă glucidică:12,5 g-50 kcal. 10 g-40kcal.
TRATAMENTUL CU INSULINĂ
CĂI ŞI DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE A INSULINEI Injecţii s.c. ac 1-1,5 perpendicular/oblic Regiuni: perete abd. periombilical, braţe, coapse, reg. fesieră. Injecţii i.v.T1/2 7-10 min efect 2 ore i.m remanenţă 4 ore s.c. acţiune în 30 min. remanenţă 7-8 ore. NB. numai Insulinele cristaline au adm.i.v.
Indicaţiile tratamentului cu insulină Iniţierea: 0,5 U/kg c. Tatonare 0,7-0.8 U/kgc doza optimă Greutate N -15-20 U/zi supraponderali 25-30 U/zi Indicaţii : tip I f. secretorie compromisă - imediat tip I f. secretorie redusă tratament oral - + Ins. tip 2 trat. oral, glicemii > 200 se introd. Insulina tip 2 trat. oral cu decompensari prin cauze infecţioase, interv. chir. se introduce trat. cu Insulina tip 2 contraindicatii de trat. oral (af. hepatice sau renale) se introd. Ins. sarcina la DZ tip 2 sau DZ gestaţional se introd. Ins.
Efectele secundare ale insulinoterapiei Alergia la insuline (MC sau umane fără) Lipodistrofia zone cu distrofie - hipertrofie Abcesele Edemul insulinic (renină-angiotensină aldosteron) Neuropatia dureroasă scăderea rapidă a glicemiei – repercusiuni nervoase. Înceţoşarea vederii – tulburări de refracţie Rezistenţa la insulina Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale: fenomenul zorilor (down fenomenon) creşterea necesarului de Ins. la ora 4-8 dim.- hipersecreţie de cortizol şi STH. fenomenul Somogyi - hipoglicemie nocturnă – hipersecreţie de adrenalină, glicogenolizei hepatice secundare. subinsulinizarea - folosirea unor doze de Ins. care nu acoperă toată perioda – hiperglicemie matinală Tratament: cunoaşterea glicemiei, glicozuriei la ora 3 a m Crescute - subdozare. Normale – fen.Somogyi. Fn Down dacă cele 2 cauze sunt excluse.
Tratamentul oral Preparate sufonilureice: metabolizate de ficat. Stimulează eliberarea de insulină din celulele beta: pricipal se leagă de receptorii cel. beta, inchiderea canalelor Kdependente de ATP – influx de Ca, depolarizarea membranei cel .- secr.de Ins. cu creşterea sensibilităţii la hiperglicemie. secundar: sensibilizează cel.periferice – musculare la insulină. Efecte secundare: hipoglicemia, hiperponderabilitatea hiperemie facială după alcool Se administrează înainte de mese cu 15-20 min. Eficienţa scade progresiv în 15-20 ani - eşec secundar.
Biguanidele: cresc acţiunea periferică a insulinei la nivelul receptorilor şi post receptorilor la nivel muscular. la nivel intestinal - metabolism neoxidativ. scăderea trigliceridelor plasmatice şi colesterolului LDL, creşterea colesterolului HDL. inhibă pofta de mâncare. Efecte secundare: tulburări digestive, anorexie, acidoza lactică - la insuf. renală sau hepatică Sunt folosite ca monoterapie sau asociate cu Sulfonilureice sau Insuline
Tratamente alternative Acarboza: inhibă enzimele de tipul alfa glucosidazei intestinale este un pseudoligozaharid produs de actinomicete - întârzie digestia şi absorbţia glucidelor, glicemia scade cu 20-30 mg/zi. Efecte secundare: balonare, diaree, malabsorbţie. Fitodiabul: mecanism de acţiune asemanator biguanidelor. Glicemia scade cu 60-70 mg /zi. Are efect hipolipemiant.
Mijloace terapeutice mai rare: transplant de pancreas transplant rinichi – pancreas transplant de celule insulare transplant de celule non pancreatice modelate genetic. tratamentul imunosupresor – ciclosporina efectul nicotinamidei ca agent protector
Tratamentul complicaţiilor acute Tratamentul comei cetoacidotice. Volum - 8-10 l /24 h,1,5 l prima oră cu sol. saline hipertone: ser fiziologic, sol.de glucoză 5% corectată cu Ins., 1/2 in 6 ore 3000ml in 2 ore, 1l in 1/2h Control diureza. Insulinoterapie 100 U-1000 U/24h Initial 20U iv 20U sc. Doza iv se repetă în prima oră, apoi la 2h până la control glicemiei Glucoza hipertonă 20% corectată-1U/1gluc.(glic 2-3gr) Corectarea hipopotasemiei < 4mEq/l sub control EKG. – KCl13,5 -27 ml din sol de 7,45‰ sau 5-10 ml din sol. 20%. Administrare de Heparină la bătrâni 5000 U s.c la 6 ore. Corticoterapie în caz de hipotensiune. Antibioterapie (>50% sunt declansate de infectie).
Tratamentul comei hipoglicemice. la domiciliu: adm. de glucagon im. sau sc. 1mg, alimentare cu sucuri de fructe, soluţii dulci. În spital: PEV cu Glucoză hipertonă, corectarea hipopotasemiei. Glucagon contraindicat în hipoglicemiile din trat cu ADO. Oxigenoterapie Tratamentul acidozei lactice cauză necunoscută corectarea acidozei şi a tulburărilor metabolice şi hidroelectrolitice la fel ca şi cetoacidozei lactice oxigenoterapie combaterea colapsului dializa peritoneală
