GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR Surse de informare:
- foaia de observatie a pacientului - echipa de ingrijire: medic specialist, medic specialist Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, Metabolice, medic specialist medicina medicina de familie, asistent medical, infirmiera, asistent dietetician. Date fixe :
- Nume si prenume: M. A. - Data nasterii: 0.!.!"#$ - %e&: Masculin - Domiciliu: 'raiova, Dolj - Nationalitatea: (omana - (eligia: )rtodo&a Date variabie
A.*. + !0 bmin emperatura + $,/ ' (espiratie + 0 rmin 1uls + !0 bmin Data internarii: 02.0$.0!2 Data externarii: 0$.0$.0!2 Dia!nosti"u a internare: -Diabet 3aharat 41 44 Dia!nosti"uI a externare: - Diabet 3aharat tip 44 #otivee internarii : durerei abdominale difu3e, dispnee acidotica,obstructie acidotica,obstructie na3ala, tuse, greturi, refu3ul alimentatiei, anore&ie, poliurie,polidipsie, scadere in greutate, astenie
Ante"edente $eredo%"oaterae : N5A6A
Ante"edente &ersonae fi'ioo!i"e si &atoo!i"e : Diabet 7aharat 41 44 de apro&imativ !! Ani Conditii de viata: bune. Lo"uinta "ores&un'atoare: la casa cu camere - $ persoane8 nu se fumea3a 9n locuinta. Istori"u boii: 1acient in varsta de # ani. %e pre3inta la %pitalul ;udetean De
E(A#EN CLINIC O)IECTI*: Stare !eneraa: alterata. Afebrila, + $,/ ' Taie: !/0 cm. Greutate: $ >g. Stare de nutritie : deficitara. Stare de "onstienta - pastrata. + Te!umente si mu"oase: integre, palide, bu3e useate, limba saburala, halena acetonemica. + ,anere integre, normal conformate, + Tesut "euo%adi&os sub"utanat : modest repre3entat la nivelul toracelui, abdomenului, membrelor. + Sistem !an!ionar: su&erfi"ia nepalpabili. + Tesut mus"uar - hipoton, normotrofic, normo>inetic. + Sistem osteo%arti"uar: integru morfo-functional. Articulatii libere, mobile, nedureroase8 oase lungi integre, torace eva3at la ba3e. + A&arat res&irator: 'ai aeriene superiare, obstructie rinore seromucoasa, tuse productiva,tiraj intercostal. ahipnee. ?recventa respiratorie + 0 rmin. orace normal conformat.
Murmur ve3icular pre3ent bilateral. %onoritate pulmonara:ronhusuri pe ambele arii pulmonare. +A&arat "ardio%vas"uar : ahicardie. Aria precordiala de aspect normal. Matitate cardiaca 9n limite normale. %oc ape&ian in spatiul * intercostal stang, pe linia medio-claviculara. 7gomote cardiace ritmice,bine batute. Nu se percep 3gomote supra adaugate. ?recventa cardiaca +!0 bmin. puls periferic present. +A&arat di!estiv: 4napetenta. 'ongestie orofaringiana. %en3atie de sete,polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difu3. ?icat 9n limite normale. %plina nepalpabila. ran3it intestinal pre3ent. %caun normal. +A&arat uro%!enita : poliurie.
ANA#NE-A ASISTENTULUI #EDICAL
!.Nevoia de a res&ira si a avea o buna "ir"uatie: Nesatisfacuta. 1acientul pre3inta tahipnee si tahicardie. use productiva. (inoree seromucoasa. ?recventa respiratorie + 0 rmin. (onhusuri pe ambele arii pulmonare. 7gomote cardiace ritmice, bine batute. Nu se percep 3gomote supra adaugate. ?recventa cardiaca + !0 bmin.
. Nevoia de man"a si a bea: Nesatisfacuta.1acientul pre3inta refu3 alimentar si inapetenta. Acu3a sen3atia de sete,manifesta polidipsie. Masticatia e normala. (efle& de deglutitie pre3ent. . Nevoia de a eimina: Nesatisfacuta.1acientul pre3inta poliurie8 mictiuni spontane, sfinctere controlate.
/. Nevoia de a &astra te!umentee si mu"oasee "urate si inta"te:
Nesatisfacuta.1acientul are tegumente curate, integre, palide, bu3e uscate. 1re3inta hiperemia mucoasei orofaringiene.. @imba cu depo3it sabural. 0. Nevoia de a evita &eri"oee:
Nesatisfacuta.1acientul pre3inta risc de complicatii acute ale diabetului 3aharat din cau3a necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie respiratorie acuta. 12. Nevoia de a "omuni"a :
%atisfacuta.1acientul este comunicativ, cooperant, participa la discutii cu personalul de ingrijire si cu ceilalti pacienti internati pe sectie. 11.Nevoia de a"tiona "onform &ro&riior "redinte si vaori :
%atisfacuta.1acientul este crestin-ortodo& si merge cu drag la biserica. 13. Nevoia de fi &reo"u&at in vederea reai'arii:
%atisfacuta.1acientul reali3ea3a activitati cotidiene usoare de autoingrijire,corespun3ator varstei. 14. Nevoia de a se re"reea:
%atisfacuta.1acientul este sociabil, isi gaseste preocupari adecvate varstei: citeste 3iarul, se uita la *. 15. Nevoia de a invata "um sa%si &astre'e sanatatea:
Nesatisfacuta. 1acientul nu are cunostiinte suficiente in abordarea anumitor actiuni pentru redobandirea sanatatii
Epicriza: 1acient in varsta de # ani. %e pre3inta la %pitalul ;udetean De
Recomandari: !. regim alimentar cu !#0 g ' meseE . inter3icerea efortului fi3ic intens . tratament eu 4nsulina ora / - $ <.4., ora ! - $ <.4.E 2. revine la control peste saptamani pentru reevaluare clinica si biologica.
