Diabetul Zaharat

LUCRARE DE DIPLOMĂ ASISTENT MEDICINĂ GENERALĂ

COORDONATOR  ABSOLVENT

1

TITLUL LUCRĂRII

DIABETUL ZAHARAT PLAN DE ÎNGRIJIRE

2011

2

CUPRINS CAPITOLUL I ISTORICUL DIABETULUI ZAHARAT

CAPITOLUL II DIABETUL ZAHARAT 1 Def Defin iniiție 2 Noțiuni iuni gener generale ale 3 Etiopatogenie 4 Clasificarea diabetului zaharat 5 Evoluția stadială stadială a diabetulu diabetuluii zaharat zaharat 6 Simptomatologie Simptomatologie 7 Prognosticul diabetului 8 Diagnos Diagnostic tic diferen diferențial 9 Diabetul zaharat la copil

CAPITOLUL III 1 Complica Complicațiile diabetu diabetului lui zaharat zaharat CAPITOLUL IV

1 Tratamentul dietetic 2 Tratamentul cu insulina 3 Tratamentul comei diabetice 4 Medicamente antidiabetice 5 Tratamen Tratamentul tul chirurgi chirurgical cal ṣi tratamen tratamente te de excepṭie 6 Rolul Rolul efortului efortului fizic fizic ȋn diabetul diabetul zaharat zaharat CAPITOLUL V

1 Igiena diabeticului 2 Profilaxia diabetului zaharat 3 Nevoile alimentare 4 Necesarul de proteine 5 Pregătirea dietei CAPITOLUL VI

1 Rolul asistentei ȋn ȋngrijirea pacientului diabetic 2 Plan de îngrijire-prezentarea a 5 cazuri 3 Concluzii BIBLIOGRAFIE 3

CAPITOLUL I

Istoricul diabetului zaharat Boala este cunoscută de peste 3 milenii,iar denumirea denumirea ei vine de la cuvântul gerces gercescc care care înseamn înseamnă,, ă,,sifo sifon,, n,,făc făcând ând analogi analogiee cu poliuri poliuriaa care care sug sugerea erează ză scurger scurgerea ea dintr-un sifon. Primele referin referințe asupra bolii se găsesc înscrise înscrise în papirusul,,E papirusul,,Erbes,, rbes,,din din Delta  Nilului în urmă cu trei mii cinci sute de ani.Golen,indianul Ayur Veda de Susruta și chin ch inez ezul ul Tcho Tchong ng King King au ob obse serv rvat at că bo boln lnav avii ii au urin urinaa lipi lipici cioa oasă să și du dulc lcee ca mierea,atrăgând furnicile și linsă de câini. Avic Av icen enaa de desc scrie rie în jurul jurul an anulu uluii 10 1000 00 un unele ele dint dintre re co comp mplic licaațiile iile diabetu diabetului, lui,cum cum ar fi:gang fi:gangrena rena diabetică diabetică,tu ,tuberc berculo uloza za pulmon pulmonară ară ș i impote impotennț a sexuală sexuală.. Mai tarziu,Thomas Willis constă gustând urina bolnavilor de diabet că aceasta este dulce ca mierea,făcând mierea,făcând diferențierea diabetului diabetului zaharat de diabetul insipid,la care urina nu are gust. Dobson a observat observat prezența glicozuriei,iar glicozuriei,iar Wollatson Wollatson în anul 1809 a făcut  prima determinare a glicemiei.În 1856 Chauveau constă creșterea glicemiei în sângele diab diabet etic icil ilor or.U .Ult lter erio ior, r,Pe Pete ters rs a co cons nsta tata tatt miro mirosu sull de acet aceton onăă a resp respir iraaț iei iei si urin urinei ei diabeticilor diabeticilor determinând determinând prezen prezenț a corpilor cetonici cetonici in urină. ,,În ,,În 186 18699 Langer Langerhan hanss descrie descrie în pan pancre creas as existen existența uno unorr celule celule cu aspect aspect  particular față de restul țesutului pancreatic denumite ulterior insulele lui Langerhans.În 1885,V 188 5,Von on Mehring Mehring și Minkovsky Minkovsky descriu descriu apari apariț ia diabetul diabetului ui după extirpar extirparea ea totală totală a  pancreasului la animale.Ulterior Minkovsky demonstrează prin ligatura canalelor  excretoare excretoare ale pancreasului, pancreasului,de deși acesta distrus,diabetul distrus,diabetul nu apare apare atât timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte.,,/1 În 1921,savantul român N.Paulescu,extrage din pancreas o subs substan tanță nu numi mită tă de el ,,pa ,,panc ncrei reină nă,,,, care care scad scadee glice glicemi miaa în sâng sângel elee câin câinilo ilorr fără fără  pancreas.Nu l-a folosi la om din cauza iritației locale care apărea la câinele pe care îl folosea pentru experien experiențe. În ianuarie ianuarie 1922,canadie 1922,canadienii nii Banting Banting și Best Best extrag extrag și ei din pancreas pancreasul ul animalelor animalelor o substanță tot hipoglicemiantă hipoglicemiantă,numi ,numită tă insulină.Ei sunt primii care folosesc această această substanță la om prin injectarea făcută unui copil în comă diabetică,s diabetică,salvându alvându-l -l de la moarte.Lui Banting si lui Mac Leod li se decernează premiul Nobel,făcandu-i-se o mare nedreptate lui Paulescu si Best. ,,Țara noas noastră tră se situe situeaz azăă pe primele primele locu locuri ri în Europ Europaa în ceea ceea ce prive privește numărul de îmbolnăviri.În România există în jur de 60000 de persoane înregistrate care suferă de diabet,dar diabet,dar se estimează estimează că numărul numărul real real al bolnavilor bolnavilor depă depăș eș te un milion., milion.,,/2 ,/2 La mijlocul anului 2003,în România erau înregistrate circa 420000 de  persoane diabetice,dintre care 75000 aveau nevoie de tratament cu insulină.Anulal se înregis înregistrea trează ză 50000 de noi cazuri de diabet.Di diabet.Diabe abetul tul de tip 1,cât 1,cât și cel de tip 2,pot 2,pot 4

apărea practic la orice vârstă,doar diabetul primar insulino-dependent apare în mod tipic înaintea vârstei de 20 ani. Timp de generații,diagnosticarea și tratarea diabetului și a sindromului hipoglicemic au fost scufunate în mlaștina erorii uneori de cei care se cred și se pretind experți în domeniu. Pionerii în cercetarea diabetului și a hipoglicemiei au prezentat teorii despre aceste boli care păreau logice și fără greșeală.Eliberarea erorilor presupune respectarea  principiilor științ ifice aplicate tuturor observaț iilor întâlnite.

5

CAPITOLUL II

Diabetul zaharat

1 Definiție Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau absolut de insulină,care determină incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca sursă de energie.Este o boală metabolică de origine genetică sau dobândită,datorată tulburării metabolismului glucidic ș i manifestându-se prin glicemie crescută peste normal(N=80-120mg la 100ml sânge sau 60-115mg%) și prezența glicozuriei.Toate acestea se datoresc hiposecreț ieihormonului numit insulină sau a absenț ei secreț iei,din diferite cauze. Este una din cele mai răspândite boli cronice endocrine netransmisibilă caracterizată prin tulburări ale intregului metabolism afectând ochii,rinichii,nervii ș i vasele de sânge.În esență diabetul este o boală în care organismul nu produce destulă insulină sau nu o folosește eficient. Diabetul zaharat este o afecțiune serioasă,care netratată poate creea complicații majore ce pot pune viața în pericol. Diabetul zaharat apărut în cursul sarcinii este numit diabet gestaț ional.După sarcină toleranța la glucoză se poate normaliza,de multe ori.În aceste cazuri recomandările cuprind:menținerea greutăț ii corporale recomandate,alimentaț ie echilibrată cu excluderea glucidelor simple ș i activitate fizică regulată.În cazul diabetului gestațional precauț iile faț ă de mamă ș i făt sunt necesare deoarece femeile cu diabet gestațional se află la un risc crescut de accidente obstetricale,iar fătul poate suferi moarte intrauterină.

6

2 Noțiuni generale Diabetul zaharat este răspândit în întreaga lume,indiferent de rase.Se consideră că 2-3% din populația globului suferă de această boală,devenind un flagel social ce determină tulburări cronice cu repercusiuni grave asupra vieț ii sociale acestora. Diabetul zaharat se datorează lipsei cantitative sau calitative de insulină,ce face posibilă apariția hiperglicemiei ș i glicozuriei,desemnând manifestări tardive ale  bolii.În diabet tulburarea de metabolism nu este numai a glucidelor ci și a lipidelor ș i  proteinelor. Boala are o determinare genetică,o evoluție cronică și stadială,care începe cu tulburarea metabolismului glucidelor,urmată de tulburări ale metabolismului lipidic ș i  proteic. O clasificare a diabetului zaharat la om l-ar descrie ca ereditar,la tipul juvenil sau adult și neereditar sau secundar,constatat în pancreatectomiile chirurgicale,în tumorile excesive ale pancreasului,în pancreatite ș i în hemocromatoză. ,,Boala poate apare secundar și în disfuncționalitățile altor glande cu secriț ie internă:acromegalie,bazofilism hipofizar,sindromul Cushing,hipertiroidism.,,/3 Ereditatea constituie cauza majoră a diabetului zaharat.Gena diabetică moștenită,fie de la tată,mamă sau amândoi,duce la nașterea unui genotip de diabet ce nu determină boala,doar creează o predispoziț ie la boală. Boala,în evoluția sa a apărut elemente noi.Coma diabetică a scăzut de la 83%la 1,2% în 1972,datorată disciplinei bolnavului decat posibilităț ilelor medicale. Macroangiopatia și ateroscleroza cât ș i complicaț iie acesteia ocupă principalul loc în tabloul clinic tardiv. Este important ca diabetul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient.Acesta presupune efortul de a căuta persoanele predispuse apariț iei diabetului: obezii,bolnavii care au avut un accident ischemic,vascular,cerebral sau cardiac sau cei care prezintă litiază biliară.Obezitatea este cauza cea mai importantă care declanș ează diabetul,întâlnindu-se la 75-85% din bolnavi,manifestat la vârsta adultă.O scădere rapidă în greutate la un individ afebril tânăr,trebuie să trezească suspiciunea unui diabet.Această scădere în greutate rezultă în urma pierderii de glucide prin urină de  până la 15%.La bolnavul netratat,scăderea în greutate este nocivă,agravând boala ș i nevoia de insulină. Boala produce îmbătrânire precoce din cauza leziunilor arteriale la nivelul aparatului circulator,al ochilor,rinichilor ș i sistemului nervos. ,,Diabetul zaharat produce o scleroză a arterelor coronare,a arterelor pelviene și a membrelor inferioare,cu fenomene aterosclerotice.,,/4

7

3 Etiopatogenie Diabetul zaharat este cauza de imposibilitate a producerii hormonului numit insulină sau datorat activităț ii sale.Insuluina este produsă de celulele beta din  pancreas,controlând metabolismul carbohidraț ilor ș i reglând nivelul de glucoză din sânge.Celulele organismului depind în totalitate de insulină pentru captarea glucozei din sânge,în vederea utilizării ei ca sursă de energie. O altă cauză a diabetului zaharat este ereditatea care joacă un rol important în modul de transmitere,găsit adeseori printre rudele bolnavului cu diabet care au suferit de aceeași boală(părinți,bunici,unchi,fraț i,etc) . În gena diabetului zaharat se întâlnesc și unele leziuni ale sistemului nervos,unele traume psihice,anticoncepț ionalele,alcoolismul,fumatul ș i mai ales ateriscleroza pancreasului(un rol important în diabetul senil). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 cuprinde trei etape: a)prima etapă este caracterizată prin distrucția aproape completă a celulelor beta pancreatice,autoimune sau nu.Este o reacție imună exagerată față de unele antigene de natură proteică. b)a doua etapă presupune inserția unor factori de mediu(virali,toxici sau alimentari)care modifică structura proteinelor din celulele beta-pancreatice care pot deveni antigene dând naștere la auto-anticorpi. c)a treia etapă reprezintă răspunsul inflamator de natură imună(anticorpi antiinsulari). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 nu este cunoscută bine,factorul genetic jucând un rol esențial,evoluț ia fiind îndelungată.Tarziu poate apărea insulinorezistență,deficienț ă în secreț ia insulinică fiind treptată.Un rol deosebit îl deț in factorii de mediu:sedentarismul,factorul nutriț ional,stresul,factorul chimic(diuretice,beta blocante,etc). La un interval de câteva săptămâni sau luni de la începerea tratamentului insulinic se înregistrează uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului. Această remisie poate fi totală.

4 Clasificarea diabetului zaharat Se deosebesc două tipuri clinice de diabet: a)diabetul zaharat insulinodependent sau de tip 1 în care secreț ia de insulină este absentă.Este întalnit mai des la copii și tineri,rareori la adulț i peste 65-70 ani, contribuind factori etiologici ca:ereditatea,afectiuni virale,stresul,etc. b)diabetul zaharat insulinoindependent sau se tip 2,nu necesită insulină pentru echilibrare.Acest tip de diabet apare după vârsta 40 de ani,uneori la vârste mai tinere. În 1964 un comitet de experti O.M.S.a emis o altă clasificare a diabetului în: 8

-diabet zaharat ereditar primar _ transmis ereditar cu evoluț ie stadială -diabet zaharat secundar pancreatic _ datorat unor afecț iuni pancreatice -diabet zaharat secundar extrapancreatic de cauză endocrină sau de cauze iatrogene(tiazidice,corticoterapie,anticoncepț ionale,etc). Clasificarea actualǎ,dupǎ O.M.S.,a diabetului zaharat este urmǎtoarea: -diabet zaharat tip I,insulidependent sau insulino-necesitant care reprezintǎ 20% din totalul cazurilor de diabet -diabet zaharat tip II,insulinoindependent sau noninsulino-necesitant care reprezintǎ80% din cazuri.

5 Evoluția stadială a diabetului zaharat Diabetul zaharat este caracterizat prin hiperglicemie ș i glicozurie, poliurie,  polidipsie, polifagie și scădere în greutate reprezentând un stadiu foarte avansat al bolii. Boala evaluează în patru stadii: a)prediabet sau diabet potențial,încadrându-se persoanele cu ambii părinț i diabetici sau unul din părinti cu rude diabetice,femeile care au născut un copil de peste 4kg,cele cu avorturi spontane,cu glicozurie și persoanele obeze. b)diabetul latent corespunde perioadei când testul de toleranț ă la glucoză ș i cortizon este pozitiv cu aspect patologic c),,diabetul chimic,asimptomatic sau subclinic în care curba hiperglicemiei  provocate evidențiază boala,,/5 d)diabetul zaharat clinic manifest caracterizat prin hiperglicemi a jeun(pe nemâncate)cu poliurie,polidipsie,glicozurie ș i scădere în greutate.Trecerea de la un stadiu la altul poate să nu apară deloc,să evolueze foarte lent,să fie rapidă sau chiar  explozivă.Ultima posibilitate întâlnită mai ales la copii.

6 Simptomatologie O glicemie normală nu exclude diabetul,pe nemâncate este peste 120mg%sau  peste 160mg% la o oră și peste 130% la 2 ore,impune diagnosticul de diabet zaharat la indivizii până la 45 de ani.După această vârstă valorile glicemiei sunt mai mari. Diabetul zaharat insulino-dependent,de tip 1 are ca simptome:senzaț ia de foame(polifagie),sete excesivă(polidipsie),eliminarea crescută de urină (poliurie),  pierderi în greutate,oboseală. Organismul își procură energia din alimente:glucide,proteine și lipide.Prin digestie sunt descompuși în glucoză,aminoacizi și acizi graș i,care trec în sânge unde 9

sunt transportați către toate celulele organismului.Glucoza este principala sursă de energie care trebuie să pătrundă în celule.Ea se desface cu ajutorul insulinei,principalul hormon pancreatic ce stimulează intrarea glucozei în celule.În diabetul zaharat este alterată secreția de insulină,glucoza folosită de celule rămâne în sânge sau se elimină  prin urină.În diabetul zaharat de tip 1,pancreasul nu secretă insulină,celulele nu o absorb și crește glicemia.În țara noastră sunt înregistraț i10-15%din diabetici cu forma de boală de diabet zaharat insulino-dependent.Ea este caracterizată printr-o insuficienț ă absolută de secreție insulinică,debut relativ abrupt cu tendinț ă la cetoacidoză.Această formă este întâlnită la toate vârstele,mai ales la pacieț ii cu debutul bolii sub 30 de ani. Diabetul insulino-dependent se mai numește diabet de tip 1,denumirea fiind  păstrată numai pentru diabetul primar insulino-dependent,adică pentru cazurile care necesită de la început insulino-terapie.În afară de acesta,mai există o categorie de diabet numit secundar insulino-dependent sau,,diabet intermediar,,la care tratamentul insulinic este introdus după o perioadă mai scurtă(după câteva săptămâni sau luni)sau mai lungă(după câțiva ani sau zeci de ani)de tratament oral. Diabetul zaharat de tip 2 sau insulinoindependent,reprezintă forma cea mai fracventă,debutul lui fiind insiduos cu evoluț ie progresivă.În diabetul zaharat de tip 2,pancreasul secretă puțină insulină,scăzând în timp.Diabetul de tip 2 este mai puț in evident decât cel de tip 1,femeile care prezintă această formă de diabet pot dezvolta inițial prurit vulvar iar pacienț ii cu tensiune arterială foarte ridicată pot dezvolta o stare de cetoacidoză cu risc fatal.Respirația pacientului are miros de acetonă,putând suferi de greață,vărsături,dureri abdominale ș i stare de confuzie.Netrataț i,aceș ti pacienț i intră în comă. Simptomele acestei forme de diabet sunt:poliurie,polidipsie,infecț ii frecvente, tulburări de vedere,furnicături în membre. Acest tip de diabet este prezent la majoritatea pacienților diabetici din ț ara noastră.El apare la persoanele cu exces ponderal,cele peste 40 de ani,cu debut nezgomotos și fără tendință la cetoacidoză. Capacitatea de secreție beta-pancreatică este bună,răspunzând bine la dietă ș i tratament oral.,,Bolnavii cu toleranță alterată la glucoză nu erau în trecut consideraț i diabetici,,/6.O parte din aceștia devin cu timpul diabetici,având nevoie de tratament oral sau rareori,insulină.

7 Prognosticul diabetului Prognosticul diabeticilor s-a imbunătăț it,rata mortalităț ii cauzate de diabetul de tip 2 a rămas de aproape 5 ori mai mică decât a populației generale.Leziunile renale apar la circa 25% din pacienți-insuficienț a renală reprezentând o cauză majoră de deces.

10

Prognosticul pentru diabetul de tip 2 este dificil de evaluat deoarece multe din cazuri rămân nediagnosticate.Deși,rata mortalităț ii creș te cu 40% în cazul pacienț ilor cu diabet zaharat de tip 2,decesul survenind de multe ori prin infarct miocardic sau insuficiență renală. Scăderea în greutate prin reducerea aportului caloric este factorul principal  pentru ameliorarea bolii,repartiț ia greutăț ii face posibilă ș i reapariț ia bolii.Diabeticii sunt expuși unei furunculoze simple sau antracide,tuberculozei ș i denutriț iei. Complicațiile cele mai frecvente sunt modificările cronice:afecț iuni vasculare, ale extremităților,nefropatii ș i neuropatii diabetice.Cea mai frecventă cauză o constituie afectarea coroanelor ducând la decesul diabeticului. După descoperirea insulinei,durata vieții unui diabetic s-a apropiat de durata normală a unui om sănătos.

8 Diagnostic diferențial ,,Diagnosticul precis de diabet trabuie stabilit numai pe baza analizelor de sânge.,,/7 Determinarea nivelului plasmatic de glucoză(glicemie) pe nemâncate, dimineața,este de 135 mg%ml sau 7,9mmol/l(milimoli pe litru) reprezintă un diagnostic  pozitiv de diabet. În țările dezvoltate,mulți pacienți sunt diagnosticaț i prin teste screening (triaj);alții sunt diagnosticaț i pentru prima oară când dezvoltă complicaț ii specifice diabetului,cum sunt:infarctul miocardic(atac de cord),retinopatie(suferinț ă oculară) sau un ulcer al piciorului. În stabilirea diagnosticului,urmele injecț iilor de insulină,reflexele osteotendinoase sunt exagerate iar semnul Babinski poate fi pozitiv.Absenț a glicozuriei este un argument sugestiv la un bolnav cunoscut diabetic,inconș tient,despre care se ș tie că își administrează insulină. Diagnosticul diferențial se face cu alcoolismul,cu coma diabetică , traumatismele,intoxicațiile, epilepsia,uremia,luesul sistemului nervos central, malaria,  boala Addison. Pentru a face diagnosticul diferențial al unui hiperglicemic de diabet cu alte cauze de hiperglicemie se vor efectua teste speciale. Glicozuria este indicilu obișnuit care pune diagnostic de diabet zaharat,apariț ia ei făcându-se în urină_glicemia depășește 1,40-1,60 grame la mie.Normalitatea ei fiind sub 0,1%.Glicozuria trebuie căutată în urina bolnavilor,recoltată la două ore după un  prânz copios.Prezența acesteia în urină se întâlnește în diabetul renal,în leziunile intracraniene și șoc.O glicozurie și o hiperglicemie poate simula un diabet necomplicat apărut în boli de hipofiză,bolnavii trebuiesc trataț i în consecinț ă. Boala Cushing sau bazofilismul hipofizar duce la apariț ia unei hiperglicemii ș i glicozurii dată de hipertrofia celulelor bazofile. 11

Glicozuria și hiperglicemia mai pot apărea în cazul unor tumori corticosuprarenale,semănând perfect cu diabetul zaharat fiind vindecate prin extirparea tumorii. Injectările cu adrenalină pot determina apariția unei hiperglicemii ș i unei glicozurii trecătoare.În leziunile intracraniene,infecț iile cerebrale ș i în hemoragiile cerebrale pot apărea hiperglicemii și glicozurie. Cetonuria reprezintă primul semn al cetozei,apare din cauza metabolismului crescut al lipidelor,producând cantităț i mari de corpi cetonici;datorată insuficienț ei aportului glucidic. Dacă glicemia depășește după 8-14 ore de post 1,10g‰ -1,50g‰,aceste valori rezultând în urma unui prânz copios sunt semne de diabet zaharat.Dacă valorile se mențin sau sunt însoțite de glicozurie atunci va fi luat în consideraț ie diagnosticul corect.Testul trebuie repetat. Teste speciale pentru cazurile dubioase: 1)prânzul de probă și testul de toleranță la glucoză:se administrează 100g glucoză în 500ml apă,aromatizată cu lămâie,recoltându-se după 2 ore într-un singur eșantion sânge venos.Dacă glicemia este sub 1g‰ se exclude diagnosticul de diabet zaharat,dacă valoarea acesteia depășește 1,40g‰ reprezintă existenț a unui diabet zaharat.Testul va fi repetat câteva săptămâni. 2)testul standard de toleranță la glucoză:este util pentru stabilirea diagnosticului dar nu precizează gravitatea lui.Dacă glicemia de dimineață este egală sau depășeș te 1,10g%o,asociată cu prezența glicozuriei aceasta stabileș te diagnosticul.Tehnica testului constă în:3 zile înaintea efectuării testului,bolnavul trebuie să consume minimum 300g glucide pe zi,seara din-naintea testării nu se alimentează,dimineaț a goleș te vezica ș i se recoltează 5ml sânge venos pentru determinarea licemiei apoi se administrează 100g glucoză dizolvată în 300ml apă aromatizată cu lămâie.La copii se administrează 1,75g gluciză pe kilocorp.Se vor recolta sânge și urină pentru dozarea glucozei la o oră,la o oră si jumătate și la 3 ore. Limitele normale ale glicemiei de dimineață variază între 60-100mg%, valoarea de 120mg% confirmă prezența unui diabet. Dacă glicemia la o oră atinge 1,60mg% atunci bolnavii sunt suspecți de diabet.Dacă peste o oră și jumătate concentrația este de peste 160mg% confirmă  prezența diabetului.Glicemia la 2 ore este în mod normal de 150g% sau mai mică,aceasta fiind cea mai importantă. 3)testul de toleranță la tolbutamidă:este considerat superior celui de glucoză. Tehnica testului constă în pregătirea bolnavului cu 3 zile înaintea efectuării examenului. În cele 12 ore premergătoare testului,bolnavul nu mănâncă nimic.Se dizolvă 1g de tolbutamidă în 2ml apă distilată,dministrată intravenos într-un timp de 2-3 minute.Se recoltează sânge înaintea efectuării probei ș i la 20-30 minute după administrarea soluției.După 20 de minute,glicemia nu a scăzut sub 90%din valorile iniț iale se confirmă prezența diabetului,valorile sub 75% infirmă diagnosticul de diabet. Diabetul insipid se manifestă cu poliurie(20-30l/zi),polidipsie,glicemie normală,glicozurie absentă și scădere în greutate. 12

În diabetul renal,glicozuria este prezentă,glicemia ș i hiperglicemia provocate sunt normale.

9 Diabetul zaharat la copil În momentul depistării diabetului la copil și adultul tânăr,aceștia sunt subnutriți,debutul fiind brusc cu o evoluț ie severă,infecț iile fiind frecvente. Cantitatea de insulină secretată de pancreas este mai redusă sau nulă,diabetul la copil numindu-se,,insulinopriv,,. La 5% din totalitatea diabeticilor,boala debutează înaintea vârstei de 16 ani. Boala se instalează brusc cu poliurie,polidipsie,polifagie și scădere ponderală uneori cu pierderi de urină inconștiente nocturne.Cetonemia creș te treptat,ducând la anorexie și vărsături,cetoacidoza progresează rapid,copilul deshidratându-se cu tegumente și mucoase uscate,ochii înfundaț i ș i respiraț ia accelerată cu dureri abdominale care pot fi severe. Analiza de laborator constată hipoglicemie,acidoză,glicozurie,rezerva alcalină redusă adesea sub 20 volum C2O%(bioxid de carbon) și pH-ul sanguin scăzut. Boala este ades confundată cu glicozuria renală,chiar dacă prezintă glucoză în urină,lipsește cetoza,glicemia fiind normală.Tuturor copiilor diabetici li se administrează insulină ș i li se asigură spitalizare 4-6 săptămâni. Doza inițială este de 1,6-2,2 unități pe kilocorp,după 3-4 ore se vor administra 0,6-1,1 unități pe kilocorp apoi doze mici și repetate de 0,2-0,6 unități pe kilocorp la fiecare 3-4 ore.Nu trebuie supradozată insulina pentru a nu produce leziuni ireversibile ale sistemului nervos central. Testarea urinei pentru glucoză și acetonă trebuie efectuată din 2 în 2 ore până la înlăturarea pericolului. Echilibrarea hidroelectrolitică este obligatorie în cazurile de acidoză severă  prin administrarea de ser fiziologic. ,,Dacă tensiunea arterială este scăzută,se administrează sânge,plasmă sau dextran.,,/8 Dacă deshidratarea este minimă trebuie crescută hipopotasemia.Bolnavul în acidoză prezintă hipocacelmie,existând pericolul mare la apariț ia supradozajului de  potasiu.Când bolnavul nu prezintă grețuri,vărsături se poate trece la hidratarea per os cu cantități mici de lichide,apoi soluț ie glucozată,sucuri de fructe,supe strecurate ș i lapte smântânit.Glucoza va fi administrată după dispariț ia semnelor deshidratării ș i acidozei,sub formă de soluție de glucoză 5%,după a doua sau a treia oră a tratamentului. În formele ușoare,bolnavul răspunde la administrarea orală de glucoză --o linguriță de sirop în 60 ml apă sau 30 ml suc de portocale. În reacțiile hipoglicemice severe se administrează glucoză pe cale intravenoasă 300-500ml soluție 5 % în decurs de 30 minute.Majoritatea copiilor  necesită 2-3 injecții zilnice de insulină pentru stăpânirea hiperglicemiei ș i glicozuriei. 13

Antibioticele orale au efect minim la copilul diabetic,ducând o viață normală cu regim alimentar. Diabetul zaharat la copil este totdeauna grav,cu denutriție necesitând pe lângă dietoterapie și administrare de insulină.Toleranț a copilului pentru glucide este foarte mică de aceea este obligatorie administrarea insulinei,copilul având o raț ie minimă de glucide. În diabetul copilului,dieta trebuie adaptată la doza de insulină,ț inând cont de nevoile calorice cu nevoile variabile,acesta fiind în creș tere.Scopul este obț inerea unui diabet zaharat în care glicemia de dimineață să nu depășească 160-180% iar glicozuria să nu depășească 10-25g în 24 ore. Regimul alimentar al copilului diabetic trebuie să asigure cantitatea maximă de glucide pentru a o putea utiliza,pentru menținerea echilibrului nutriț ional,să acopere nevoile calorice în raport cu vârsta,greutatea ș i înălț imea ș i să fie apropiat mult de alimentația normală a unui copil sănătos. Regimul trebuie să cuprindă glucide 50-60%,proteine 10-20%,lipide 30-35% din totalul caloriilor sau raportat pe kilocorp în 24 de ore,glucide 6-8g,proteine 22,5g,lipide 1,5-2g. ,,Pentru calcularea rapidă a glucidelor în grame se iau 10% din totalul caloriilor,iar pentru proteine și lipide aproximativ jumătate din cantitatea glucidelor.,,/9 Un copil de 9 ani are nevoie de 1800calorii,adică 180g glucide(720calorii),90g  proteine(300 calorii) și 90g lipide(810calorii). La copilul diabetic nu trebuiesc reduse sub 4-5g glucide pe kilocorp în 24 ore,adică sub tratament cu insulină. Nevoile calorice necesare creșterii copilului în 24 ore pe kilocorp sunt: -de la 0 la 1 an:110-100 calorii -de la1 la 3 ani:100-80 calorii -de la 3 la 7 ani:80-70 calorii -de la 7 la 12 ani:65-50 calorii -de la 12 la 15 ani:50-45 calorii Sau după calculul efectuat de Blechman: -de la 4 la 6 ani este nevoie de 1200-1300 calorii -de la 6 la 9 ani sunt necesare 1300-1650 calorii -de la 7 la 12 ani:1650-1800 calorii. La pubertate și prepubertate sunt necesare 1800-2200-2400 calorii.Valoarea calorică a rației nu trebuie să depășească necesarul dezvoltării copilului în funcț ie de vârstă,talie și greutate.Cantitatea de glucide necesare copilului diabetic nu diferă de cea necesară copilului normal,dieta acoperind nevoile de vitamine ș i minerale. După calcularea toleranței la glucide care constă în supunerea copilului timp de 24 de ore la un regim normal,conținând valorile minime necesare contolând în același timp și glicozuria.Se vor face recoltări între orele 6-14,14-22 și 22-6.Dacă la un regim normal glicozuria va indica 200g glucide,toleranț a se va calcula scăzând cantitatea de glucoză eliminată din cantitatea ingerată.După acest calcul,se va calcula regimul dirijat și regimul liber. 14

În regimul controlat se va stabili valoarea calorică,componenț a regimului în glucide,lipide și proteine și se vor controlat zilnic prezenț a acetonuriei,la câteva zile glicozuria,glicemia ,ureea și colesterolul. Dieta nu este fixă ci adaptată în funcție de copil și activitatea fizică a acestuia.Sunt interzise alimentele bogate în glucide:mierea, ciocolata, prăjiturile,  bomboanele,zaharul,în cantități fixe trebuiesc luate:laptele,pâine,fructele,morcovii ș i toate alimentele cu conținut de 10% și peste 10%glucide.Sunt permise toate alimentele care conțin sub 10% glucide,cu măsură,în cantităț i corespunzătoare:carnea,peș tele, șunca,brânza și uleiul vegetal. În regimul liber copilul va mânca ce vrea și cât vrea,insulina fiind adaptată cantitativ și calitataiv alimentaț iei.Regimul va cuprinde 50% glucide ș i 20-30% proteine și lipide fiecare.Este permisă o glicozurie de 20-40g pe zi pentru prevenirea accidentelor hipoglicemice,controlându-se glicozuria ș i acetonuria de 2 ori pe zi. Debre recomandă în regimul controlat,la început a fi un regim standard apoi variat.Astfel pentru un copil de 10 ani și 30 kg recomandă:500ml lapte,15g carne,1 ou,300g cartofi,50g legume verzi,150g fructe,40g brânză,40g unt sau ulei și 50 pâine. Insulina se face în funcție de glicozurie,o unitate insulină pentru 4g glucoză eliminată.Ea se injectează dimineața și seara cu 15-20 minute înainte de masă.Prânzul trebuie să conțină puțină grăsime,puț ină albumină ș i multe glucide. Coma diabetică se instalează la copilul adult,mai greu comparativ cu un copil,ieșind din aceasta cu tratament corect.Sunt administrate doze mari de insulină fracționate la intervale mici.Copilul va fi încălzit,rehidratat,i se administrează per oral sau subcutanat glucoză.Dacă nu mai varsă,i se dau fructe pasate,lapte degresat apoi dieta obișnuită. Diabetul sugarului este foarte rar și deosebit de grav,nefiind cunoscut la timp,manifestându-se direct prin acidoză și comă.Primele semne sunt pierderea în greutate,starea de uscăciune a pielii ș i tendinț a la infecț ii repetate. La copilul sub un an este exclusă dietoterapia,alimentația trebuie dată la ore fixe și prin prezența în urină a altor zaharuri decât glucoza(fructoză,lactoză,maltoză ș i zaharoză),melituria fiind de natură benignă ș i relativ inofensivă.

15

CAPITOLUL III

1 Complicațiile diabetului Toate tipurile de diabet au simptome și complicații similari.Hiperglicemia poate duce la deshidratare și cetoacidoză.Complicaț iile de termen lung sunt de ordin vascular  și neurologic.Problemele vasculare sunt de două tipuri: macrovasculare ș i microvasculare;cele macrovasculare sunt reprezentate de maladia cardiovasculară (infarct,angină) și accidentul vascular cerebral(AVC);problemele microvasculare sunt nefropatia diabetică,maladie renală gravă ș i retinopatie diabetică(problemă care constă într-o alterare continuă și uneori brutală a retinei,fapt care poate conduce la orbire).Tot de natură microvasculară este și impotența provocată de diabetul necontrolat,ca ș i o  parte dintre problemele piciorului diabetic,care se manifestă printr-o vindecare lentă a  plăgilor pe extremități,infecț ii repetate ș i dificil de tratat,gangrenă cu risc de amputare,etc.O altă categorie de complicații tardive ale diabetului sunt cele de ordin neurologic și anume neuropatia diabetică.Aceasta se manifestă prin pierderea senzaț iei și simțului în membrele inferioare(picioare) ș i dureri neuropatice(senzaț ii de durere,arsură în picioare,fără cauze imediate externe). Complicațiile diabetului se împart în două mari categorii,în:acute și cronice. În orice complicație acută a bolnavului diabetic,se dezechilibrează schema terapeutică,făcând să crească doza de insulină. Complicațiile cronice sunt datorate scăderii rezistenț ei organismului ș i modificărilor multiple la nivelul vaselor.Leziunile sunt denumite macro- sau microangiopatie apărând complicaț ii oculare, renale,nervoase,osoase,etc. A Complicații acute: Cetoacidoza diabetică este determinată de deficitul de insulină în paralel cu creșterea concentrației de glucagon și apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulină.Pacientul acuză lipsa poftei de mâncare,greaț ă,vărsături,urinări frecvente ș i în cantități mai mari,dureri abdominale,iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea stării de cunoștinț ă sau comă.Febra marchează prezenț a infecț iei,tratamentul fiind cu insulină,fluide intravenos,potasiu,bicarbonat(fără de care coma nu poate fi remisă).Necesarul de insulină este în jur de 250 unități în primele 24 ore iar la vârstnicii obezi se administreazăheparină. Coma hiperosmolară este un sindrom de deshidratare accentuată în condiț iile unui aport insuficient de apă.Tratamentul se realizează urgent cu cantităț i mari de lichide administrate intravenos. În etapa  premonitorie se constată astenie progresivă,scăderea apetitului ș i aportului hidric, scăderea în greutate,deshidratare. În etapa de comă osmolară manifestată se constată hiperglicemie foarte mare,fiind o formă rară dar foarte gravă. 16

În faza de comă _tulburări neurologice,semne de deshidratare masivă,apare oligurie sau chiar anemie.Tratamentul este de 8-10 litri de lichid în 24 ore cu monitorizarea debitului urinar, insulinoterapia fiind esenț ială. Stadiul de precomă diabetică în care anorexia este totală,apar greț uri ș i vărsături,greutate în epigastru,respiraț ie amplă,zgomotoasă ș i profundă (Kussmaul). Mirosul respirației este acetonic(de mere putrede),deshidratarea este pronunț ată(limba, mucoasele și pielea sunt uscate) iar pierderea în greutate este mare.Poliuria este absentă, acetonuria și glicozuria fiind prezente.Hipotermia este prezentă,în aânge înregistrânduse valori mari ale hiperglicemiei și cetonemiei. Stadiul de comă diabetică și comă hipoglicemică.În  stadiul comei diabetice,  bolnavul este palid,cu respirația Kussmaul evidenț iată,apare somnolenț a ș i coma în care deshidratarea, hipotermia, tulburările de deglutiț ie ș i hipotensiunea arterială sunt  prezente.Glicemia depășește 4 g%o,diureza este pronunțată,glicozuria este abundentă, cetonemia și cetonuria sunt obișnuite.Rezerva alcalină ș i sodiul scad iar acidoza metabolică și potasiul cresc în aânge. Coma hipoglicemică este o complicație secundară tratamentului cu insulină,de obicei apare în supradozaj insulini,în urma unui consum insuficient de glucide sau datorită unui efort exagerat.La început apar transpiraț ii profunde,ameț eli,foame exagerată,acestea dispărând la ingestia de glucide sau după administrarea de glucoză.Dacă nu se intervine,bolnavul devine agitat,inconș tient,prezintă tulburări neurologice,modificări de reflexe,uneori comă profundă,uneori modificările neurologice pot deveni ireversibile,în unele cazuri greve.În formele uș oare de hipoglicemie,bolnavul poate interveni singur,ingerând zahăr.Dacă intervenț ia este  promptă,starea de con știență se obține rapid,alimentând bolnavul cu apă cu zahăr,suc de fructe cu zahăr sau miere.Dacă în primele 30 de minute nu și-a revenit,acesta va fi transportat la spital unde după realizarea bilanț ului biochimic (glicemie,sodiu,  potasiu,uree,pH) se administrează perfuzie de glucoză cu vitamina B1,B6,B12 sau  piracetam.La cei agitați se administrează o fiolă de fenobarbital,iar la cei cu edem cerebral,hemisuccinat de hidrocortizon,sulfat de magneziu,manitol,uneori oxigen. Glicemiili se repetă din 2 în 2 ore. Infecțiile acute _ infecț ia tuberculoasă la diabetic Diabeticul este foarte sensibil la infecția tuberculoasă,în special la cea  pulmonară.Este suspectă tuberculoza pulmonară,dacă bolnavul este subfebril,dacă are tahicardie,VSH crescut iar examenul radiologic confirmă diagnosticul.Orice bolnav de diabet trebuie să efectueze lunar o radiografie pulmonară,mai ales atunci când se instalează o cataractă diabetică adevărată.Extinderea leziunii tuberculoase este rapidă iar formele incipiente sunt necunoscute la diabetici. Tratamentul cu streptomicină,acid paraaminosalicilic ș i hidrazida acidului izonicotinic este foarte eficient.Hidrazida se administrează în doze de 10mg pe kilocorp,pe zi în trei prize,asociată cu PAS(acid paraaminosalicilic) 8-10g pe zi în patru  prize și vitamina B6 50-100mg pe zi pentru a preveni tulburările nervoase.Nu este recomandat tratamentul cu un singur tuberculostatic ș i trebuie urmau 1-2 ani.

17

Neoplasmele(cancerele) sunt mai frecvente la diabetici deoarece localizarea acestora sunt în glanda mamară,în pancreas,uter,stomac,vezica urinară și în ficat. Leziunile micotice netratate constituie căi de intare pentru infecț ie. În tratamentul gangrenei diabetice trebuie avut în vedere gradul de irigaț ie al zonei și de prezența infecției.Preferabil este tratamentul conservator,dacă zona este bine delimitată. În  gangrena diabetică predominant ischemică cu prognostic mai rezervat,riscul amputației este mai mare și tratamentul conservator este completat cu un tratament chirurgical minim ce poate ajuta la vindecare completă.În forma ischemică,radiografia nu arată leziuni osoase de distrucție sau liză osoasă ci apreciază debitul vascular,iar  arterografia constată morfologia arterelor. În forma de  gangrenă diabetică predominant infecț ioasă,tratamentul conservator  se face cu antibiotice,rar ajungând la amputație.Profilaxia gangrenei diabetice se realizează printr-un tratament corect al diabetului zaharat,renunț ând definitiv la fumat,evitând încălțămintea strâmtă,să nu se folosească jartiere care să jeneze circulaț ia în arterele membrelor inferioare.Trebuie evitat statul picior peste picior,umblatul cu  picioarele goale,evitat frigul la nivelul acestora prin purtarea de ciorapi de bumbac,vara iar iarna,ciorapi de lână,iar dacă transpiră,după spălare ș i uscare se pudrează cu talc.  Nevrita periferică acută

Instalarea nevritei periferice este rapidă cu dureri intense,accentuate de miș cări axate pe nervul respectiv,până la o paralizie totală manifestată la nivelul extremităț ilor   piciorului și al mâinii.Într-un timp mai lung poate apărea și atrofia,caracteristică distrugerii(abolirea)reflexelor tendinoase din regiunea respectivă,asemănător reflexului achilian în sciatică.Evoluția nevritei periferice diabetice variază între 3-12 săptămâni.Tratamentul constă în echilibrarea rapidă a diabeticului ș i prevenirea scăderii  ponderale prin administrare de vitamina B2 în doze de 10 mg per os,de 4 ori pe zi sau injectabil 25 mg intramuscular,de 2 ori pe zi,vitamina B12 în doze de 500g intramuscular,zilnic timp de o săptămână apoi de 3 ori pe săptămână.Înainte de culcare se administrează 0,6g aspirină pe zi,iar dacă durerea este intensă se adaugă sulfat de codeină în doze de 0,03g. B Complicațiile cronice: Microangiopatia cuprinde glomeruloscleroza diabetică ș i retinopatia,cu apariț ie în primii 10 ani de evoluție a bolii și reprezintă complicaț ii severe. Glomeruloscleroza diabetică reprezintă una din cele mai grave complicații, caracteristică diabetului netratat. Retinopatia apare în diabetul dezechilibrat,depistată în primele stadii exiastă șansa de a stagna în evoluție.Semnele de apariție e retinopatiei sunt:vedere încetoșată,dificultăț i de citire,pierderi temporare ale vederii,durere la nivelul ochiului,puncte întunecate sau luminoase ce plutesc în câmpul vizual datorate desprinderii de retină sau hemoragie vitroasă(sticloasă).Cataracta este o complicaț ie obișnuită cu evoluție rapidă dar corectabilă chirurgical. Macroangiopatia constă în afectareavaselor mari.Când sunt afectate vasele coronare apar cardiopatia ischemică și infarctul miocardic;când sunt afectate arterele 18

cerebrale apare ateroscleroza cerebrală,generând accidente ischemice iar când sunt afectate vasele membrelor inferioare apare arteriopatia membrelor inferioare. În ateroscleroză se produc modificări în intima arterială prin formare de plăci ateromatoase ce duc la îngustarea lumenului,mai ales în arterele coronare ale inimii ș i ale extremităților cu apariție de dureri anginoase ș i claudicaț ie intermitentă.În arterioscleroză pereț ii vasculari ai arteriolelor se încarcă cu substanț ă hialină. Scleroza Monckeberg constă în calcifierea medie a arterelor musculare  producând un contur îngroșat denumită,,arteră în tub de pipă,,. Ateroscleroza apare mai devreme și este mai importantă decât în populația generală.Simptomele includ claudicaț ie intermitentă,gangrenă,apare frecvent boala coronariană și accidentul vascular cerebral.Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat la fel ca și hipertensiunea. Ateroscleroza obliterantă a arterelor membrelor inferioare determină răceala extremităților și reduce rezistenț a musculară la efort cu apariț ia durerii muș chilor  gambei în timpul mersului mai rapid(claudicație).Ateroscleroza obliterantă din diabet are următoarele caracteristici:duce la manifestările ocluzive la bolnavii peste 40 de ani;apare într-o proporț ie de 69% calcifierea arterelor,în 34% din cazuri este asociată cu o hipertensiune iar cei mai mulți bolnavi sunt bărbaț ii în 83% din cazuri.Hiperlipemia ș i hipercolesterolemia sunt întâlnite în 40% din cazuri,interesând extremităț ile superioare,complicându-se rar cu diabetul iar lipidele sangvine sunt în limite normale. Diagnosticul diferențial al aterosclerozei diabetice se face cu neuropatia diabetică în care degetele piciorului sunt calde,pulsul arterial periferic bun iar reflexele tendinoase sunt absente sau diminuate. Complicaț ii oculare –retinopatia- leziune a ochiului.Leziulnile oculare sunt de natură degenerativă,intensitatea lor fiind direct proporț ională cu durata diabetului.60% din bolnavii cu diabet de peste 10 ani prezintă hemoragii retiniene cum sunt:cataracta,fisuri corneene,ametropii(tulburări de vedere cauzate de un viciu) .Retinopatia proliferativă poate determina complicaț ii serioase ca hemoragia în vitros ș i dezlipirea de retină.Tratamentul se face cu fotocuagulare,vitrectomia pars  plana,analogul experimental al heparinei. Complicaț iile renale întâlnite frecvent la diabetici,urina acestora fiind mediul de cultură ce favorizează apariția ș i dezvoltarea infecț iilor renale. Nefropatia diabetică reprezintă pierderi de proteine în urină.Ea poate fi ș i consecința aterosclerozei renale.Nefropatia este singurul simptom al diabetului incipient reprezentat de microalbuminurie,test ce poate detecta cantităț i foarte mici de proteină ăn urină(tulbure,opalescentă,pot fi semne de proteine în flacoanele cu urină).Pe măsură ce nefropatia se agravează pot să apară complicații ca:edeme la nivelul membrelor  inferioare;hipertensiune arterială,creș te nivelul sanguin al colesterolului ș i treigliceridelor.Deteriorarea funcț iei renale afectează capacitatea organismului de a elimina excesul de insulină apărând hipoglicemia.Medicul specialist poate recomanda ajustarea dozelor de insulină pentru evitarea hipoglicemiei.Afectarea renală în timp duce la insuficiență renală și determină simptome ca astenie,lipsa poftei de mâncare,scădere în greutate,etc.Nefropatia diabetică poate determina insuficienț ă renală 19

și

necesitatea instituirii dializei sau realizării transplantului renal.Tratamentul se realizează cu inhibitori ai enzimei de conversie ș i diete cu conț inut proteic scăzut. Complicaț ii nervoase:manifestate sub formă de tulburări motorii (pareze) ,senzoriale sau viscerale.Neuropatia periferică se manifestă cu simptome de furnicături,amorțeli,junghi la nivelul membrelor inferioare ș i superioare sau în alte părț i ale corpului _cu apariție de deformări osoase sau articulare;diminuarea sensibilităț ii ș i transpirațieila nivelul picioarelor,slăbiciune ș i pierderea echilibrului sau coordonării.  Neuropatia poate afecta fiecare porțiune a sistemului nervos ș i este o cauză majoră de morbiditate,sub diferite sindroame clinice distincte: -polineuropatia periferică cu manifestări bilaterale:amorț eli,parestezii,durere –  sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate ș i durează de la câteva luni la câțiva ani. -mononeuropatia este mai puțin rară decât polineuropatia ș i are un grad înalt de reversibilitate spontană. -radiculopatiile sunt autolimitate ș i urmează distribuț ia mai multor nervi spinali. Neuropatia vegetativă(afectarea funcț ionalităț ii organelor interne) are ca simptome tulburări digestive ca:balonări frecvente,vărsături,diaree ș i dureri abdominale caracterizând gastropareza diabetică(golirea întârziată ș i incompletă a conț inutului gastric);tulburări de termoreglare,transpiraț ii profunde la nivelul toracelui,a feț ei ce apar  în timpul nopții sau după consumul unor alimente(brânză,alimente condimentate) ;tulburări sexuale ca disfuncția erectilă la bărbaț i(lipsa erecț iei) ș i insuficienta lubrifiere la femei(uscăciune vaginală);hipotensiune ortostatică la ridicarea în picioare (ameț eli, leșin).Neuropatia vegetală poate atinge tractul gastro-intestinal(determinând dificultăț i la înghițire,evacuare gastrică întârziată,diaree sau constipaț ie),determină paralizia vezicii urinare,impotența și ejaculare retrogradă.Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroide,codeină,amitriptilină ș i flufenazin, desipramin,difenoxilat ș i atropină(pentru diaree) în funcție de necesităț i. Simptomele neuropatiei focale(afectează un singur nerv) apar brusc cu durere,slăbiciune sau impotența funcț ională într-o singură regiune a corpului,mai frecvent la încheietura mâinii,coapsei sau piciorului.Dacă nervul este comprimat, durerea și suferința nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de câteva săptămâni sau luni.Durerea intra-și perioculară reprezintă dificultatea de miș care a ochilor și vederea dublă(diplopia) ce apare atunci când neuropatia focală afectează nervii ce dețin controlul musculaturii oculare.

20

CAPITOLUL IV

1 Trtamentul dietetic Împreună cu tratamentul medicamentos,regimul reprezintă condiția esenț ială menținerii vieții diabeticului aproape de normal.Principiile generale sunt: -bolnavul trebuie să-și cunoască foarte bine regimul,conț inutul de glucide pentru fiecare aliment și să-l respecte -bolnavul trebuie bine instruit asupra conț inutului glucidic din alimente. Bolnavul diabetic trebuie să cunoască cele 3 grupe importante de alimente interzise și permise: a)alimente ce nu conțin glucide sau conțin cantităț i reduse fiind consumate fără restricție b)alimente bogate în glucide interzise diabeticului c)alimente cu cantități moderate de glucide consumate numai în cantităț i stabilite de medic și cântărite. d)cantitatea de glucide consumate zilnic să fie apropiată de cea a individului normal,ținând cont de munca depusă,vârstă și sex e)rația calorică să corespundă necesarului caloric organismului,raportată la vârstă,esx,stările fiziologice ș i munca prestată f)excluse vor fi glucidele concentrate ca:zahărul,produsele făinoase ș i zaharoase,etc g)din alimentație nu vor lipsi proteinele animale cu valoare biologică(lapte, carne,brânză,ouă, pește) și lipidele vegetale(uleiurile vegetale) h)pâinea va fi împărțită cu exactitate pe felii ș i pe mese i)din alimente nu voe lipsi fibrele,deoarece celulozicele din legume,fructe,cereale și leguminoasele uscate scad glicemia ș i previn cancerul de colon j)mesele vor fi repartizate la ore precise(dimineaț a,ora 11,prânz,ora17 ș i seara),ultima masă servindu-se la ora 22 sub formă de gustare. Prezentăm foaia de regim pentru un diabetic,utilizată de centrul antidiabetic ș i  boli de nutriție _ spitalul N.Paulescu:

21

TABEL CU REGIMUL DIADETICULUI 

Felul alimentar Fără cântar -Carne:vacă,vițel,pasăre,porc,miel slab (proaspătă sau congelată)șuncă -Pește:proaspăt sau congelat(sărat,afumat) -Brânzeturi:telemea,cașcaval,brânză topită -Grăsimi:unt,untdelemn,margarină -Smântână: (cremă) -Legume:varză,varză roșie,Bruxelles,conopidă,spanac,dovleac,fasole verde,bame,sparanghel,salată,vinete,roșii,lăptuci,păpădie,urzici,măce ș, ridichi,ciuperci,ardei grași,castraveți,praz,untișor,ștevie. -Ouă proaspete foarte moi Obligatoriu -Fructe proaspete:mere,fragi,căpșuni,zmeură,caise,vișine,cireșe  pe cântar  timpurii,pere,portocale,gutui,piersici sau pepene verde(60g) -Lapte;iaurt,caș,urdă,brânză proaspătă de vaci -Cartofi,orez,griș,paste făinoase cântărite fierte -Pâine:g -mămăligă pripită:g -mămăligă tare:g -Nu se fierb:cartofi,morcovi, sfeclă,țelină sau paste făinoase,în ciorbe -Nuci,alune -Bături alcoolice:vin alb,țuică,coniac -Ceai,cafea neagră Interzis Se vor evita:făinoasele,biscuiții,legumele uscate:fasolea,mazărea,lintea,bobul,castanele,zahărul,ciocolata,prăjituri le,bomboa nele,dulcețurile,halvaua,rahatul,înghețata,berea,vinul dulce,mustul,siropurile,strugurii,prunele,miere de albine,cozonacul,bananele,curmalele,etc.

Cantitǎṭi precise 300 g sau 400 g sau 200-300 g 800-1000 g

300-400 g 500 ml 150 g (400 g pentru 100 g  pâine) Nu Nu Ocazional și cu moderație Cu zaharină

Instrucțiuni speciale;echivalenț e:100g pâine =250g cartofi =500g fructe 100g fructe =50g cartofi =20g pâine =250g lapte =120g morcovi sau țelină sau sfeclă fierte Conținutul în zahăr a 20g pâine este egal cu zahărul conținut în cantitățile alimentelor,în locul pâinei pot fi consumate alimentele:20g pâine =15g făină de grâu;15g făină de porumb;86g mămăligă;18g macaroane firte;250g lapte;350g lapte acru sau iaurt;60g cartofi;20g mazăre,fasole,linte uscată boabe; 70gmazăre, fasole, linte, fierte;120g mazăre verde;220g fasole verde;140g mere,pere;170g portocale;190g  pepene;225g afine;135g cireșe,vișine;130g prune ș i 80g nuci. Alimentele consumate fără restricț ie sunt:carnea,peș tele de toate sorturile, ș unca,  brânzeturile fermentate,ouăle,grăsimile vegetale ș i animale,legumele cu un conț inut mic 22

de glucide(varză acră,castraveț i,spanac,ciuperci,conopidă,etc).Alimentele consumate numai cântărite sunt:pâinea,fasolea ș i toate derivatele de cereale,fructele ș i legumele cu un conținut mare de glucide,laptele,iaurtul ș i urda.După conț inutul lor glucidic,fructele și legumele se împart în 4 categorii: a)un conținut sub 5% glucide:legume(ciuperci,dovlecei,lobodă,roș ii,spanac,varză, ridichi),fructe(pepene,nuci,lămâi)fiind consumate fără restricț ie ș i fără cântar. b)conținut de 10% glucide:legume(ceapă,morcov,praz,țelină),fructe(cireș e, coacăze,portocale) totdeauna cântărite. c)conținut de 15% glucide:legume(mazăre verde boabe,păstârnac),fructe(dude, gutui,mure, zmeură ,piersici,vișine) d)conținut de 20% glucide sunt:legume(usturoi,hrean,cartofi) ș i fructe (struguri,  prune uscate). Deci,se consumă cântărite merele de orice fel,portocale,cireșe,morcovi fierți ș i cartofi.Strict interzise sunt:strugurii,prunele,perele,crumalele ș i bananele.Legumele uscate sunt consumate numai după ce sunt fierte.Zaharul și produsele făinoase se interzic deoarece cresc glicemia rapid,fiind folosite numai în stări hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese reprezintă modul de echilibrare al diabeticului (numai de dietă cu tratament oral sau insulinic).În cazul dietei se foloseș te schema de alimentație cu trei mese principale.În tratamentul cu insulină se vor utiliza două  posibilități de administrare: a)administrarea de insulină românească,dată în 3 prize se efectuează înaintea meselor bogate în glucide(dimineaț a,prânz ș i seara). b)dacă se folosește insulină semilentă sau lentă,se administrează în două  prise(dimineața și seara),sau într-o singură priză,glucidele fiind repartizate egal în trei mese principale și 2-3 gustări. Repartiția glucidelor pe procente este asemănătoare adultului normal(15% dimineața,10% la ora 11;35-40% la prânz;10% la ora 17,20-25% seara și la ora 22,10%).Conținutul în glucide la copilul până la 15-16 ani este recomandat să  primească 50% glucide,20% proteine și 25-30% lipide.Preferabil sunt dietele bogate în glucide,dacă diabeticul nu este obez va primi o rație calorică similară cu a individului normal,pentru vârstă,sex,muncă și stare fiziologică.Pentru evaluarea conț inutului glucidic al alimentelor este necesar folosirea cântarului.Pentru ca raț ia calorică să fie echilibrată nu trebuie să lipsească niciodată alimentele bogate în fibre,împărț irea pâinii  pe felii trebuie făcută cu exactitate.Dacă diabeticul este obez se vor reduce pâinea și făinoasele,dar nu și grăsimile vegetale.Pentru obezi sunt necesare:controlul aportului caloric,regim strict dacă este cazul,aport mare de fibre și mese regulate,iar scăderea în greutate nu este permisă decât cu acordul medicului.Modul de preparare al alimentelor  va fi: -evitarea zahărului și produselor zaharoase,îndulcirea va fi numai cu zaharină -prepararea sosului să fie fără făină -pâinea prăjită să fie cântărită înainte de prăjire -pastele făinoase în stare crudă conțin multe glucide(75-80%).Prin fierbere se îmbibă cu apă și-și măresc volumul de 4 ori 23

-se preferă consumul alimentelor sub formă de soteuri,sufleuri,budinci -proteinele animale sunt obligatorii în regim -prăjirea este contraindicată,recomandate sunt fierberea ș i coacerea Principalele categorii de alimente cu conț inut în glucide sunt: 1)alimente cu conținut glucidic mare,intrezise diabeticului sunt:zahăr, miere,malț ,  biscuiți,stafide,prăjituri,prune uscate,gem de prune, marmeladă, lapte condensat îndulcit. 2)alimente cu conținut glucidic mare,permise cu limită diabeticului:pâinea albă,  pâinea graham,cartofi,orez,fasole boabe,mazăre boabe,fructe proaspete,sucuri de fructe. 3)alimente permise diabeticului:morcovi,ț elină,sfeclă,ceapă uscată,usturoi,legume: roșii,salată,ardei, varză,vinete,praz,etc,bere,lapte ș i derivate,carne,peș te ș i derivatele lor. În stare uscată legumele conțin între 75-90% glucide.Necesarul de alimente consumate trebuie ales cu atenție;fructele ș i legumele proaspete(dar nu dulci);alimentele  bogate în amidon – cartofi,pâine,orez și fasole;alimente bogate în găsimi ș i proteine;fără  băuturi alcoolice și obligatoriu fără dulciuri.Necesare sunt plimbarea,înotul,mersul pe  bicicletă ca și mod de relaxare.

2 Tratamentul cu insulină Pentru diabeticul de tip 1,insulinoindependent,insulina este indispensabilă, administrarea ei fiind prin injecț ii subcutanate,numai în cazuri speciale indicate de medic se face intravenos(coma diabetică).Exis tă insuline cu acț iune rapidă ș i cu acț iune lentă.Se folosește în special insulina obiș nuită cu acț iune rapidă,cristalină sau ordinară ce poartă numele de Actrapid.În țara noastră se găsesc flacoane cu insulină ce au 5ml și 200 u.i.(unități internaționale),în alte ț ări există insuline cu 80 u.i. sau cu 100u.i./ml.Insulina se extrage din pancreas de vacă.Pe lângă insulina românească care este insuficient purificată există ș i insuline pure,numite insuline monocomponente.Acestea nu dau rezistență,nu dau reacții alergice fiind mai bine suportate, administrate pe cale subcutanată,activitatea hipoglicemiantă începe la 20-30 minute de la injectare și dispare în 6-7 ore.Pe cale intravenoasă începe imediat și dispare în 90 de minute.Bolnavul își injectează singur insulina,de 3 ori pe zi cu 15 minute înaintea fiecărei mese principale (dimineaț a,prânz ș i seara),dozele fiind stabilite în funcț ie de toleranța la glucide și sunt obligatorii regulile: a)o unitate internațională de insulină obiș nuită echilibrează circa 2g glucoză.Dacă  bolnavul elimină prin urină20g glucoză în 24 ore are nevoie de 10 u.i. insulină.Dacă după 10 u.i.dispare glicozuria,bolnavul este considerat echilibrat.În general,la copii ș i la adolescenți se permite o glicozurie de 10-12g în 24 ore,evitând o posibilă hipoglicemie. b)glicozuria nu este întotdeauna utilă diagnosticului ș i tratamentului.La vârstnicii care au complicații renale,tratamentul se realizează numai după valorile glicemiei.

24

c)repartizarea dozelor de insulină se face diferit în funcț ie de masă.Odoză de 60 u.i.se repartizează diferențiat:24 u.i.dimineaț a,20 u.i. la prânz ș i 16 u.i.seara. d)când nevoia de insulină depășește 60 u.i.zilnic,se apelează la insulina cu acț iune lentă sau prelungită. Insulinele cu acțiune prelungită,cu activitate medie sunt: -H.G.Insulin S,cu debut la o oră și dispariția efectului la 12-14 ore -Komb-Insulin S,cu debut la 45-60 minute și dispariția acț iunii la 9-12 ore -Insulin semilente M.C.,cu debut la o oră și sfârșit după 12-16 ore -Rapitard Insulin,cu debut la o jumătate de oră de la administrare și dispariț ia activității după 18-20 ore. Dintre insulinele cu activitate prelungită se folosesc: -Long-Insulin,cu debut la o oră de la administrare până la două ore și dispariția activității după 20-24 ore -Insulin Novolente,cu acțiune la o oră jumătate până la două ore și dispariț ia activității după 20-24ore. Dintre insulinele monocomponente(bine purificate) sunt utilizate Monocomponent lent și Monotard M.C.Insulin. La copii și adolescenți este contraindicat tratamentul cu insulină lentă,aceasta administrându-se într-o singură priză pe zi.Sunt interzise amestecuri de insulină românească cu orice tip de insulină,deoarece se inactivează.Flacoanele de insulină sunt  păstrate tot timpul la frigider și la loc uscat.Înainte de administrare,flaconul este încălzit la temperatura camerei,agitându-se până la omogenizare iar extragerea insulinei se realizează cu 2 ace sterilizate prin fierbere,introduse în dopul de cauciuc(se dezinfectează cu alcool și se șterge cu un tampon de vată sterilă,cu apă apoi se usucă).,,Alcoolul inactivează insulina.Printr-un ac se extrage insulina,iar prin celălalt  pătrunde aerul care înlocuiește conținutul extras.,,/11 De preferat este ca după fiecare utilizare,seringa să fie aruncat.Sunt seringi de 1ml,cu 40 gradații(fiecare gradaț ie corespunde la o unitate internațională) sau 20 gradaț ii(o gradaț ie =2 u.i.).Este normal să existe atâtea seringi câte injecț ii se fac.Dacă nu este posibil,seringa se sterilizează numai prin fierbere o singură dat ă (dimineața ),o dată cu ea și un număr dublu de ace față de numărul injecțiilor cu insulină efectuate zilnic ș i un număr triplu de dopuri de vată.Injecțiile se fac subcutanat,locurile de elecț ie fiind faț a anterioară ș i latero-externă a coapselor,jumătatea inferioară a abdomenului(sub ombilic),feț ele anterioare ș i laterale ale brațelor și regiunile fesiere.Pielea se dezinfectează cu alcool ș i urmele acestuia se șterg cu un bușon de vată fiert în apă.Bolnavul se va spăla obligatoriu cu apă și săpun înainte de fiecare injecție,evitând repetarea injectării în acelaș i loc.Schimbarea locului de injectare se realizează periodic după o schemă făcută de bolnavul care-ș i administrează singur injecț iile. Accidentele după administrarea insulinei sunt:hipoglicemia,infecț iile locale (flegmoane) datorate lipsei de asepsie,alergie la insulină(reacț ii locale ș i generale), înlocuindu-se în această situaț ie insulina cu forma monocomponentă,lipodistrofia fiind hipertrofică(noduli duri ș i dureroș i) sau trofică cu dispariț ia grăsimii subcutanate. Lipodistrofia poate fi combătută prin schimbarea periodică a locului de injectare. 25

Criteriile care stabilesc impunerea tratamentului cu insulină.

Nu există un tratament standard al bolnavului diabetic cu insulină,deoarece nu există doi bolnavi care să necesite aceeași doză de insulină,fiind de tipul de necesităț i ale individului.Valoarea calorică totală afectează posologia insulinei iar raț ia glucidică a dietei poate fi mult crescută cu condiț ia ca aportul caloric global să rămână constant. Glucidele exercită în general o cerință mare de insulină decât echivalentul lor  caloric în lipide.Necesarul de insulină depinde de valoarea totală calorică a dietei astfel încât dacă aceasta crește și nevoia de insulină este mai mare. Complicațiile diabetului influenț ează necesitatea de insulină,această nevoie crescută de insulină fiind datorată efortului fizic crescut,în obezitate,în infecț ii,în stări febrile și toxice,în sarcină.În caz de slăbire,nevoia de insulină scade în reducerea aportului caloric.Conținutul protidic din dietă nu influenț ează vizibil nevoia de insulină. Insulina este indicată obligatoriu în următoarele cazuri: 1.toți copii diabetici 2.toți adulții diabetici subponderali cu glucozurie ș i hiperglicemie 3.toți bolnavii cu complicaț ii acute 4.toți bolnavii care prezintă un debut brusc al simptomelor diabetului în cele trei luni care preced examenul. 5.toate sarcinile care apar în cadrul unui diabet sau la care se observă o stare diabetică subclinică. Insulina este indicată în toate cazurile când boala nu poate fi stabilizată prin diete alimentare,prin hipoglicemiante orale ș i exerciț iu fizic. La toți bolnavii la care diabetul a debutat într-o formă acută,chiar dacă este uș or  sau sever,trebuie aplicat tratamentul cu insulină.Orice diabetic netratat care are un surplus considerabil de greutate nu va necesita insulină ori tratament cu hipoglicemiante,cu o prezentare de hipoglicemie importantă de dimineaț ă.Toț i copii ș i diabeticii subponderali necesită insulină dar mare importanț ă în echilibrarea diabeticilor  este regimul alimentar,nu tratamentul cu insulină.Un diabetic îș i poate stăpâni boala  printr-o dietă hipocalorică prin scăderea în greutate,prin posturi totale intermitente,prin hipoglicemiante orale și exerciț ii fizice. Preparatele de zinc insulină sunt cunoscute sub denumirea de insulină semilentă,lentă și ultralentă,pentru că durata de acț iune poate fi scurtă,intermediară ș i lungă. Insulina cristalină,cu cristale de zinc exercită în soluț ie un efect hipoglicemiant în decurs de o oră,când este administrată subcutanat ajunge între 2-6 ore.Este preparatul ideal în urgențe,în cetoză,acidoză diabetică sau în infecț iile acute. Globininsulina are o acțiune de tip intermediar.Protamin _zinc insulina are o acțiune prelungită ca și insulina ultralentă,efectul fiind evident după 12-24 ore iar  activitatea se menține peste 30 de ore.Se administrează o singură dată pe zi,totdeauna înainte de micul dejun. Datorită absorbției lente nu se manifestă în primele 2-4 ore de la injectare. Complicaț iile insulinoterapiei.

26

Hipoglicemia se datorează fie administrării în exces a insulinei,fie unei alimentații deficite sau asocierii acestor două cauze,unui efort deosebit fără a reduce insulina sau a creșterii corespunzătoare a cantităț ilor de alimente.O altă cauză este neconsumarea întregii cantități de alimente permise sau întârzierea prânzului un timp îndelungat după administrarea insulinei. Alte cauze ale hipoglicemiei postinsulinice: -supradozajul insulinei,vărsăturile,diareea,stabilizarea bolii,scăderea ponderală, lichidarea stărilor toxice ș i a infecț iilor cu insulină ș i a prânzurilor din regim. -instalarea unei cașecxii(stare generală proastă a organismului manifestată prin scăderea temperaturii corpului,slăbire ș i astenie excesivă),cu epuizarea rezervelor de glicogen,cum se întâmplă în bolile maligne sau în tuberculoză. -neglijarea reducerii bruște a dozei de insulină imediat după naștere la gravidele diabetice. -insuficiența cardiacă acută,hemopatiile acute ș i insuficienț ele corticosuprarenale. Simptomele hipoglicemiei postinsulinoterapiei pot fi uș oare:foame,astenie,tremurături,instabilitate nervoasă.cefalee,uș oară confuzie mintală sau stare de depresie.În alte situații pot apărea reacții moderate severe:astenie accentuată,transpiraț ie excesivă ș i lipicioasă cu tegumente reci,amorțeală a limbii,buzelor ș i mucoasei bucale, palpitaț ii, tulburări de memorare,vedere încețoșată,mers dificil,etc.Alteori hipoglicemia se însoțește de reacții severe:convulsii,incontinenț ă de urină, inconș tienț ă,alteori o stare de comă. ,,Tratamentul hipoglicemiei:în formele ușoare se administrează un pahara de suc de portocale sau 8-12 g de glucoză.Toți bolnavii care își administrează insulină trebuie să aibe asupra lor o bucată de zahăr.,,/12 În cazul bolnavilor inconștienți,trebuie administrat intravenos 25ml glucoză, 50% se va continua cu o perfuzie cu 10% soluție de glucoză.Dacă nu avem la dispoziție soluție sterilă de glucoză iar alimentaț ia pe gură nu se poate face,se pot administra glucide sub formă de lichide prin intremediul unie sonde gastrice introdusă prin fosele nazale.Se mai poate administra clorhidrat de glucagon 0,5-1mg pentru adulț i ș i jumătate din această doză pentru copii crește glicemia,în lipsa acestuia se administrează 1%o 0,51ml.Reacțiile alergice la insulină se pot observa local în jurul sediului injectării manifestate prin tumefacție,jenă și prurit sau reacț ii generale: urticarie,edem al feț ei ș i extremităților, dispnee.În cazul acestor manifestări se administrează adrenalină 1%o 0,5 subcutanat, repetându-se la o jumătate de oră în funcție de gravidetatea reacț iilor.Se mai  pot administra hemisuccinat de hidrocortizon sau sulfat de efedrină 2,5mg la adult ș i 8mg la copil,într-un interval de patru ore până la ameliorare.Se mai pot administra un antihistaminic oral la 1-4 ore sau ACTH(adrenocorticotrop hipofizar) până se obț in rezultate durabile.,,În șocul anafilactic se pot administra intravenos bitartratul de levarterenol, intravenos.,,/ 13(hipertensiv,vasoconstrictor) O altă complicație o constituie în tratamentul cu insulină,lipoamele insulinice dezvoltate la locul injectării sau lipoatrofia insulinică determinată de atrofia ț esutului adipos subcutanat în locul injectării,cauza fiind necunoscută.

27

Alte complicații sunt edemele insulinice cu o tumefiere a feț ei fiind netedă ș i lipsită de riduri,o altă complicație este presbiopia insulinică printr-o reducere a elasticităț ii cristalinului.

3 Tratamentul comei diabetice Coma diabetică reprezintă starea bolnavului cu diabet hiper- sau hipoglicemie. Coma diabetică este cea mai gravă complicație și apare mai frecvent la diabeticii

tineri.Se instalează relativ rapid,în câteva ore,prezentând o hipregligemie marcantă(500600mg la 100ml sânge),prezența de corpi cetonici în urină și sânge.Bolnavul este inițial liniștit dar somnolent,cu tegumente și mucoase uscate,limba prăjită,globii oculari înfundați în orbite,oligurie,tensiunea arterială scade treptat,dispnee cu frecvenț ă ondulantă. În fază de  precomă,internarea este obligatorie,tratându-se cauzele decalnș atoare : dezechilibrul alimentar,insuficienț a de insulină,stress-ul,etc.Se administrează un regim hidric bogat cu sucuri de fructe,băuturi sărate,supe de zarzavat strecurate,etc.În perfuzie se introduc 500-1000ml ser fiziologic,250-500ml ser glucozat,10-20% tamponat cu insulină (o u.i.la 2g glucoză),mărindu-se doza insulinică cu 50-100% peste cantitatea obișnuită.În 24 de ore se adaugă 2-4g clorură de potasiu,KCl în perfuzie. În stadiul de comă diabetică se administrează lichide 7-9 l intravenos,în primele două ore 3 l ser fiziologic,ser alcalin hiperton,din a treia oră administrându-se 5001000ml ser glucozat 20% tamponat cu insulină,glucoza având ca efect înlăturarea cetonei.Pentru prevenirea hipoglicemiei se administrează vitamina K,intravenos în  perfuzie, obligatoriu. Când rehidratarea orală este posibilă se administrează 2-3 l lichide în 24 ore,cu 10-14g clorură de sodiu și 8-10g clorură de potasiu.În caz de colaps se administrează plasmă sau soluții macromoleculare.Bolnavul aflat în comă diabetică tratat corect își revine la normal în 6-8 ore.

4 Medicamente antidiabetice Insulina – poate fi umană,biosintetică sau semi-sintetică prin înlocuirea unui acid aminat cu insulina de porc.Mai puțin folosite sunt insulinele cu extracț ie din pancreas de bou sau porc.Preparatele hidrosolubile conț in insulină amorfă ș i cristalizată în soluț ie apoasă cu pH acid. Clasificarea insulinelor se face în funcț ie de toleranț a ș i de durata de acț iune în: 28

-insuline cu acțiune rapidă și de scurtă durată,injectată subcutanat,efectul apărând după 15-80 minute,maxim după 1-4 ore durând 6-8 ore,administrată cu 15 minute înaintea mesei.Administrată intravenos,efectul apare după 5 minute ș i durează 30-60 minute. -insulina cu acțiune intermediară conț ine suspensie de insulină retard,administrarea ei fiind numai subcutanat cu acțiune maximă de 4-6 ore și o durată de 10-18 ore. Dintre antibiotice amintim două clase orale: a)biguamide:Meformin,Meguan,Biformin,Diabitem,Silubin retard.  b)sulfamide:Apoglibaride,Gileman,Glibetic,Gluben,Maninil,Manirom,TolbutamideTolbutamid,Glipizid,Minidiab,Glionison-Glurenorm,GliclazidDiaprel,Glipicrone,Medoclazide,Plante-Fitodiab.

5 Tratamentul chirurgical și tratamente de excepție În intervenții chirurgicale un diabetic trebuie pregătit prin introducerea în tratament a insulinei chiar dacă afecțiunea este de tip 2,insulinoindependent.Această modificare a medicației antidiabetice trebuie aplicată cu 20 ore înaintea intervenț iei chirurgicale și continuă încă 24-48 ore postoperator la aprecierea medicului diabetolog. În mod obișnuit nu prezintă riscuri mari,obiectivul fiind echilibrarea metabolică.Îngrijirea postoperatorie trebuie realizată cu competenț ă.În timpul operaț iei și după,chirurgul trebuie pregătit ș i dotat cu tot arsenalul terapeutic necesar unei intervenții specifice(sondă vezicală,antidiabetice,heparină). Transplantul de pancreas prezintă mari riscuri,deci nu este o metodă aplicată curent. Transplantul de celule beta-pancreatice este o metodă limitată deoarece necesită tratament imunosuspensor cu efecte secundare și dificultăț i în obț inerea celuleleor  necesare. Pancreasul artificial este încă în studiu,nu s-a introdus în practică. Preparatele insulinice noi,doar insulina Lispro verificată,cele cu acț iune  prelungită sunt în studiu. Stoparea precoce a evoluției diabetului zaharat de tip 1,aceasta fiind o boală autoimună s-au folosit imuno-suspensoare(Azatioprina,Ciclosprina,Ciamexonal,etc). Prevenirea primară a diabetului zaharat tip 2 prin metodele cunoscute clasic,iar   produșii noi sunt:Troglitazonul sau Fitodiabutul.

6 Rolul efortului fizic în diabetul zaharat Efortul fizic este o componentă importantă și are mare valoare în tratamentul diabeticului, ameliorând starea generală și toleranț a alimentării glucidice,reducând 29

nevoia de insulină.Exercițiul fizic este contraindicat la blonavii netrataț i ș i subalimentați. Exercițiul fizic constă în mersul pe jos de 30 minute pe zi.Nu se recomandă exerciții fizice grele.Exerciț iul fizic moderat se realizează prin plimbări,alergări,înot, călărit,etc.Solicitările fizice uș oare ca:statul în picioare, îmbrăcatul, dezbrăcatul, scrisul, cusutul,nu pun probleme diabeticului.Un exercițiu chiar moderat,datorită efectului hipoglicemiant,necesită ca bolnavul să ia 10-20g glucide pentru a preveni hipoglicemia. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste împrejurări glucide uș or absorbabile ș i să  practice exercițiile fizice după masă. Exercițiul fizic este necesar pentru a combate obezitatea sau sedentarismul. Vârstnicii trebuie să evite eforturile ș i exerciț iile obositoare,ideale pentru ei fiind  plimbările,mișcările lejere în aer liber. Diabeticului se recomandă repaus suficient ș i un somn liniș titor.Tutunul nu este contraindicat,excepț ie făcând afectarea arterelor periferice.Alcoolul poate fi nociv,fiind un supliment nedorit și neprevăzut al dietei.Poate fi consumat în cantităț i mici reducând din regim cantitatea respectivă de alimente. Efortul fizic ca și consumul de etanol determină consumul de glucide,deci  potențează acțiunea insulinei ceea ce înseamnă că un bolnav diabetic ,consumator de etanol trebuie să primescă o medicație antidiabetică într-o doză mai mică decât cel ce nu consumă etanol. Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat sunt: -crește utilizarea periferică a glucozei stimulând transportorii specifici având consecință stabilizarea valorilor glicemiei -scade necesarul insulinic -crește colesterolul H.D.L.(colesterolul,,bun,,) și scade L.D.L.(colesterolul,,rău,,) -scad trigliceridele ș i creș te capacitatea maximă de consum -crește debitul cardiac și scade ritmul cardiac -ameliorează funcția respiratorie -crește masa slabă și o scade pe cea grasă -reduce starea de anxietate și crește confortul psihic Cura balneoclimatică este contraindicată la diabeticul decompensat,la copil ș i tânărul până în 20 de ani dar și la vârstnicii după 65 de ani,la cei cu complicații cardiace,hepatice sau renale.Se recomandă ape carbogazoase(Boboc,Vatra Dornei, Covasna),alcaline clorurate(Sângeorz),sulfuroase(Olăneș ti, Călimăneș ti).Aceasta încheie arsenalul terapeutic al diabeticului.

30

CAPITOLUL V

1 Igiena diabeticului Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetici deoarece nerespectarea sau nu a acestora depinde apariția unor complicaț ii severe.În general este recomandată: -curățenia corporală fercventă(baie zilncă cu apă ș i săpun) urmată de schimbarea lenjeriei de corp zilnice -îngrijirea strictă a danturii -igiena perfectă a organelor genitale,adeseori aceste infecț ii genitale reprezintă  punctul de plecare ale infecțiilor cu gremeni rezistenț i,predispuse fiind persoanele obeze. -cea mai importantă este igiena membrelor inferioare,mai ales în cazul apariț iei arteritei diabetice.În acest caz se urmărește echilibrarea diabeticului,renunț area la fumat obligatoriu,evitarea încălț ămintei strâmte,a ciorapilor cu elastic,evitarea poziț iei picior   peste picior,loviturile la picioare iar tăiatul unghiilor va fi corect efectuat.În alte cazuri  bolnavii vor fi sfătuiți să-ș i ferească picioarele de surse de căldură iar în pat îș i vor  schimba fercvent poziția.Își vor spăla zilnic picioarele cu apă ș i săpun,uscarea se va realiza prin presare cu un prosop moale iar eventualele micoze interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog.După spălare ș i uscare,picioarele vor fi pudrate cu talc,în cazul transpirațiilor.Tratamentul aseptic al excoriaț iilor ș i plăgilor este obligatoriu, gangrena fiind o cauză majoră. Gangrena diabetică poate fi generată de arteriopatia și de neuropatia diabetică,fiind cea mai gravă problemă a diabetului.Ea poate fi prevenită contribuind 3 factori:factorul neuropat,microangiopatia diabetică ș i factorul infecț ios. Gangrena se prezintă sub două forme: a)gangrena umedă,extensivă,instlându-se brusc în urma suprainfectării unei leziuni declanșatoare.Bolnavul este febril,starea generală afectată,apare cetoacidoza iar fără cooperarea dintre diabetolog-chirurg,bolnavul poate muri. b)gangrena uscată apare pe fondul unei ischemii cronice progresive la nivelul halucelui sau calcanean,de culoare vinețiu-negricioasă,cu dureri intense ajungând la autoamputație,alteori apare ulcerul trofic plantar.Tratament:sulodexid 1 fiolă pe zi în  perfuzie,pentoxifilin sau trental în perfuzie,hemisuccinat de hidrocortizon,xilină intraarterial,antibiotice sau chiar intervenț ii chirurgicale.

31

2 Profilaxia diabetului zaharat Diabeticii nu trebuie să se căsătorească între ei deoarece urmașii lor vor suferi de aceeași boală.Ei se pot căsători cu o persoană din familii indemne de această  boală,reducând riscul unui descendent diabetic.La rândul lor copii nu au voie să se căsătorască decât cu membrii unor familii nediabetice.Wilder sugerează că bolnavii diabetici ar trebui să se limiteze la 1-2 copii.Corectarea ș i prevenirea obezităț ii reprezintă mijlocul cel mai important care stă la dispoziț ie în profilaxia diabetului.După vârsta de 35 de ani greutatea comparată trebuie să fie la nivelul standardului sau puț in dedesubt.

3 Nevoile alimentare Necesitățile diabetice depind de sex,greutatea corporală ș i activităț ile desfăș urate de bolnavul diabetic.La un individ normal,nevoile calorice zilnice sunt:o raț ie de  proteine pentru un adult cu greutate ideală este de 1-1,5g/kg,rația de glucide variază între 1-2g pe kilocorp iar cea de glucide între 3-5g pe kilocorp.Alimentaț ia diabeticilor  stabilizați este identică cu cea a unui om normal impunându-se restricț ie calorică  bolnavilor supraponderali.Bolnavul supraponderal trebuie să slăbească doar cu ajutorul unei diete hipocalorice.Dacă nu este eficientă scăderea în greutate prin acest regim se apelează la un post totaș de 4-14 zile,urmat de o dietă de subalimentație cu o zi de post negru pe săptămână.După stabilizarea diabeticului se poate reduce la jumătate ritmul scăderii ponderale prin creșterea treptată a aportului caloric.Bolnavul cu o greutate foarte apropiată de valoarea ideală va dispune de un regim larg comparativ celui supraponderal.Cel subponderal trebuie să se îngraș e având nevoie de o dietă care să-i  permită creșterea în greutate. Proteinele sunt bine tolerate de diabetici _ ele nu vor fi sub 100g la bărbați și sub 90g la femeia adultă.Un deficit proteic poate apărea doar dacă se pierd prin urină cantități mari de glucoză astfel trebuind mărită cantitatea de proteine. Rația de glucide variază în raport cu severitatea diabeticului astfel:în cazul  bolnavului supraponderal cu o formă ușoară a bolii,insulinoterapia poate fi evitată prin restrângerea permanentă a valorii calorice și a conț inutului glucidic al dietei.Când greutatea corporală se reduce,regimul alimentar este apropiat de cel al omului normal.Este necesar să fie respectat timp îndelungat o dietă cu un conținut de 225-330g glucide.Pentru diabeticul supraponderal este necesar tratamentul cu insulină sau cu hipoglicemiante orale.Lipidele sunt necesare pentru stabilirea energiei ce nu poate fi asigurată de proteine și hidrocarburi.Se știe că un gram de proteine sau glucide 32

eliberează 4 calorii;grăsimile,9 calorii pe gram,consumându-se raț ii lipidice cât mai mici posibile din cauza efectului nociv al hiperlipemiei.

4 Necesarul de proteine Necesarul de proteine se calculează înmulțind greutatea ideală în kilograme cu 1,4.Necesarul de glucide este de 100-125g pentru diabeticul obez supus unei diete hipocalorice,adăugându-se insulină sau alt medicament hipoglicemiant.Pe măsură ce  boala se echilibrează se adaugă cantități suplimentare ajungând la 225-300g sau dacă apar hipoglicemia și glicozuria se ajunge la 200-250g.Rația de glucide este de 250g  pentru bolnavul subponderal sau cu greutate normală necesitând insulină sau hipoglicemiante orale,iar dacă este necesar creș te până la 225g. Lipidele se adaugă pentru acoperirea nevoilor de calorii totale după stabilirea rației de proteine și glucide.,,În cazul diabeticului obez,ritmul greutăț ii corporale trebuie încetinit până la 1,8kg pe lună.,,/10 Diabeticul obez tolerează mai bine un post total decât un regim hipocaloric,postul total sau postul negru fiind prescris în 4-14 zile pe lună.Postul total este contraindicat în cazul unui diabetic labil.Dieta se împarte în 3 mese:mic dejun,prânz și cină,diabeticul căruia nu i se administrează insulină va avea o gustare înainte de culcare,cu un regim de 900 calorii pe zi,un pahar cu lapte.La un regim de 1100 calorii pe zi,gustarea de seră cuprinde un pahar cu lapte și o felie de pâine graham uscată. Când sunt folosite hipoglicemiante orale,din dieta totală se rezervă o gustare de seară pentru evitarea reacțiilor hipoglicemice de peste noapte. Condimentarea alimentelor se face cu usturoi,ceapă,țelină,tarhon,cimbru,  pătrunjel,muștar,piper,boia,sare,lămâie,oțet,mentă și zaharină.Bolnavul poate consuma fără a lua în considerație calculul dietei:cafea,ceai, murături,afine,agriș e îndulcite cu zaharină. Sursele alimentare de glucide sunt:fructele,cerealele,pâinea ș i preparatele făinoase.Proteinele se obțin din carne,ouă,lapte,nuci,iar grăsimile sunt luate din unt,smântână,margarină și uleiuri. Cantitatea de proteine,lipide și glucide din diferite alimente 100g carne degresată pește

proteine 20 20 33

lipide 10 2

glucide -----

ulei --lapte 3,5 smântână proaspătă 4  brânză proaspătă 2,5 unt 1 orez 8 turtă dulce 6 paste făinoase 1,2 făină de cereale 9,6 biscuiți 20 ciocolată 7 legume uscate 20-24 pâine neagră 7,7 cacao praf 21 cartofi 2 struguri 1 mere,pere 0,30 portocale 0,7 morcovi 1 legume verzi 1-2,5 fructe 0,8-1 fructe grase(alune,nuci,migdale)

17

100 3,5 22 6 85 0,3 3,5 1,5 1,4 9 24 1,5 1 28 0,1 1 0,40 0,2 0,3 0,3 0,2 56

--5 3 1,5 --78,8 75,5 73 73 72 64 59-61 48 38 20 17 14 10 9 5-6 10-11 17

Conținutul aproximativ în glucide al principalelor alimente 1-5% pătlăgele,vinete,țelină,ciuperci,varză,varză acră,conopidă,ardei verde,castravete andive ,spanac , salată,praz,ridichi,tomate,lapte,fasole verde,sparanghel 10% sfeclă roșie,morcovi,dovleac,ceapă verde,ananas,gulie,lămâi,portocale, mandarine,  pepene,măsline 15% mazăre,păstârnac,zarzăre,cireșe,fragi,coacăze,alune,nuci,piersici,mere,pere 20% cartofi,cereale,orez fiert,banane,smochine,prune,struguri 40% cartofi,castane 60% fasole uscată,linte,pâine,caise uscate,prăjituri,smochine uscate 75% orez,macaroane,prune uscate,stafide

5 Pregătirea dietei Indicațiile rigide și greu de respectat din trecut au fost înlocuite cu o dietă orientată pe evaluarea nutriției ș i pe scopul terapeutic ce iau în considerare obiceiurile 34

alimentare și alții factori de viță.Foarte importante în aceste condiț ii sunt monitorizarea glucozei sngvine,hemoglobinei glicozilate,lipidelor,tensiunii arteriale ș i greutăț ii corporale. Se recomandă pentru adulții care îndeplinesc o activitate medie,un aport caloric care scade cu vârsta ce variază în jurul valorilor de 36kcal/kg(calorii pe kilogram)  pentru bărbați și 34kcal/kg pentru femei.Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi și trebuie scăzut la 0,8g/kg/zi în cazul dezvoltării insuficienț ei renale. Distribuția caloriilor între hidraț i de carbon ș i grăsimi trebuie individualizată. Pentru pacienții nonobezi și la cei fără hiperlipidemie este recomandată o cantitate de grăsimi egală sau mai mică de 30% din aportul caloric,cu mai puțin de 10% găsimi saturate.În cazul pacienților cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie să fie mai mic de 200mg/zi,iar grăsimile saturate mai mici de 7% din calorii.Frecvent se recomandă un aport crescut de grăsimi polisaturate.După alegerea conț inutului în  proteine și grăsimi,caloriile rămase se raportează la carbohidraț i.Este recomandată creșterea conținutului de fibre din dietă. Este important ca dieta să stabilită să fie respectată pe termen lung,iar plăcerile speciale trebuie să fie excepții acceptate în număr redus.Înț elegerea respectării dietei aduce o cooperare mai bună decât pretențiile rigide chiar ș i la adulț i. La pacienții aflați în tratament cu insulină repartiț ia caloriilor trebuie realizată astfel în cât să se evite hipoglicemia.Un astfel de regim prevede distribuț ia a 20% din calorii la micul dejun,35% la prânz,30%pentru cină și 15% pentru seara mai târziu.Acest regim trebuie modificat în cazul stilurilor de viaț ă diferite(exemplu:o  persoană care lucrează noaptea,masa principală va fi decalată în timp).Pentru regimurile cu injecții multiple cu insulină,caloriile se împart astfel:20% la micul dejun și la cină,30%la prânz,iar cele 30% rămase sunt rezervate gustărilor de la mijlocul dimineții,de la mijlocul după-amiezei și seare târziu,în funcț ie de nivelul glicemiei din timpul zilei. La pacienții cu diabet zaharat noninsulino-dependent respectarea dietei trebuie să fie mai strictă datorită rezervei scăzute de insulină,în timp ce la pacienț ii cu diabet zaharat insulino-dependent,compoziț ia dietei nu este de o importanț ă critică deoarece ajustările insulinei pot acoperii variaț ii mari ale ingestiei de alimente. Necesitățile dietetice variază în funcț ie de sex,vârstă,înălț ime ș i greutate, severitatea bolii și prezenț a complicaț iilor eventuale indicate de insulină sau hipoglicemiantele orale. Dieta trebuie adaptată nevoilor individuale.Regimul individualizându-se în cazul apariției complicațiilor ca:hepatita,ulcerul gastro-duodenal,nefrita cu retenț ie azotată, fiind apropiat de dieta indicată în afecț iunea respectivă. In general se prescriu 3 tipuri de dietă: 1)dietă mai conservatoare cu compoziție protidică largă,raț ie glucidică ș i valoarea calorică adaptată cerințelor greutăț ii corporale. 2)dietă hiperglucidică,hipolipidică ș i hipocalorică propusă de Rabinovici, eficacitatea dovedindu-se a nu fi ușor adaptată diabeticilor în formele instabile ș i

35

 juvenile cu dieta următoare:70g proteine,40g glucide și 50g lipide ce corespund unor  valori de 2330calorii. 3)dietă liberă,recomandată de Stone și Tolstoi ce reprezintă un regim normal fără cântărirea alimentelor asociate insulinei.Regimul hipoglucidic este predispus la degenerative precoce și progresiv,neuropariei diabetice,rezistenț ă scăzută la tuberculoză și la retinita diabetică. Privind consumul vitaminelor,diabeticul are nevoie de un consum mai mare de vitamine din complexul B,B1,B12,PP.În cadrul substanțelor minerale,clorura de sodiu este indicată în cantităț i normale la un diabet necomplicat.Pierderile de clorură de sodiu sunt mărite în cazul apariției și accentuării cetozei,situaț ie în care este administrată  precoce sare ca o măsură ajutătoare în prevenirea colapsului vascular periferic. Introducerea a 500ml lapte integral sau smântânit în regimul zilnic al adulț ilor ș i 250ml în cazul copiilor,va preveni o scădere calcică ș i potasică,în cazul cetozei. Orice diabetic trebuie să respecte cu strictețe regimul indicat care include aportul caloric necesar menținerii reutăț ii corporale apropiată de normal,aportul proteic normal sau un pic crescut și o restricție ușoară a glucidelor cu cantităț i suficiente de lipide și menținerea rațiilor de săruri minerale ș i vitamine.

36

CAPITOLUL VI

1 Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat Asistenta medicală are un rol foarte important în îngrijire pacientului cu diabet zaharat. Pentru pacientul tratat ambulatoriu:asistenta îl invită periodic la controale clinice și de laborator,în cadrul cabinetului medical(glicozurie,glicemie). Pentru pacientul dezechilibrat,tratat în spital,asistenta: -asigură un regim alimentar echilibrat,cu scopul de a furniza raț ia calorică necesară, de a reduce hipoglicemia și de a menține o greutate corporală stabilă. -evoluează nevoile cantitative ș i calitative în funcț ie de vârstă,sex,stare fiziologică, forma bolii. -stabilește rația alimentară cu:proteine 13-15%,lipide 30-35%,glucide 50% în 24 ore la adult 2/3 glucide complexe cu absorbție lentă și 1/3 glucide simple cu absorbț ie rapidă, repartizate pe mese și adaptate la efortul fizic. -recoltează produse pentru examenul de laborator(sânge,urină). -administrează medicația prescrisă de medic la orele indicate,în diabetul zaharat de tip 1,insulina ordinară prin injecț ie subcutanată,în doza recomandată(în funcț ie de valoarea glicemiei și glicozuriei) înaintea mesei cu 15-30 minute(de 2-3 ori pe zi înaintea meselor principale,ținând cont că alcoolul inactivaeză produsul); intavenos, insulina ordinară se injectează numai în cazul comei diabetice. -administrează insulina monocomponentă semilentă o dată sau de două ori pe zi la ore fixe,prin injecții subcutanate. -respectă cu strictețe măsurile de asepsie. -alternează locul injecț iei pentru prevenirea lipodistrofiilor(faț a externă a braț ului la 1/3 mijlocie,fața antero-exterioară a coapsei ș i a 1/3 mijlocie,flancurile peretelui abdominal,regiunea subclaviculară,regiunea fesieră superoexternă). -în diabetul zaharat tip 2,administrează medicaț ia hipoglicemică pe cale orală, sulfamide hipoglicemiante sau biguanide și urmărește efectele secundare ale acestora (grețuri,vărsături,inapetenț ă). -măsoară zilnic diureza și notează în foaia de observaț ie temperatura. -măsoară greutatea corporală la interval de 2-3 zile si evaluează manifestările de deshidratare:aspectul pielii ș i mucoaselor,pulsul,tensiunea arterială. -evaluează astenia,epuizarea pacientului ș i îl ajută în efectuarea îngrijirilor igienice. -asigură condiții de îngrijire în spital(liniș te,permiț ând repausul fizic ș i psihic al  pacientului). -explică pacientului normele de viaț ă ș i alimentaț ie care trebuie să le respecte. -supraveghează zilnic temperatura corpului,pulsul,tensiunea arterială,notându-le în foaia de temperatură. -supraveghează tegumentele bolnave și mucoasele cu manifestări cutanate. 37

-educă pacientul cu privire la igiena sa personală corporală pentru a preveni fisurile,escoriații ș i bătăturile de la nivelul picioarelor. -sesizează modificările ce pot cauza complicaț ii:transpiraț ii,respiraț ie Kussmaul, coma. Asiatenta acordă îngrijiri în coma hiperglicemică: -administrează doza de insulină ordinară recomandată de medic pe cale intravenoasă și subcutanată la nivelul stabilit. -recoltează periodic sânge pentru monitorizarea glicemiei,a rezervei alcaline ș i urină  pentru glicozurie -monitorizează pulsul,tensiunea arterială,respiraț ia,revenirea conș tienț ei. -reechilibrează hidroelectrolitic ș i acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser  fiziologic,soluție Ringer sau Fischer ș i soluț ie de bicarbonat de sodiu 14g%. -îngrijește tegumentele și mucoasele pacientului comatos. Asistenta acordă îngrijiri speciale în coma hipoglicemică:administrează la recomandarea medicului soluție glucozată 10-20%,250ml pe oră până la revenirea din stare de comă și reluarea alimentației pe cale naturală,sub controlul glicemiei. Asistenta educă pacientul pentru prevenirea complicaț iilor ș i îl învaț ă să respecte rația de glucide în 24 ore cântărindu-ș i alimentele;îl învaț ă să înlocuiască unele alimente cu conținut mare de glucide prin altele cu conținut redus pentru a obț ine senzaț ia de sațietate;îl învaț ă să-ș i dozeze insulina,tehnica injecț iei cu insulină,să mănânce după 1530 minute de la administrarea insulinei și să păstreze produsul la o temperatură de 4-7 grade Celsius,dar și să recunoască cauzele,semnele și complicaț iile acute pentru a putea interveni în cazul producerii lor. Cauzele hiperglicemiei sunt:abaterile alimentare,episoadele infecț ioase,chirurgicale sau diferite stări fiziologice.Manifestările hiperglicemiei constau în oboseală, somnolență,inapetenț ă,greț uri,diaree,piele uscată,respiraț ie Kussmaul, pierderea lentă a conștienței. Cauzele hipoglicemiei sunt:excesul de insulină,lipsa controlului glicemiei cu maifestări de:astenie,amețeli,pele rece,transpiraț ii,hipotensiune arterială,pierderea bruscă a conștienței,,respirație normală.În acest caz pacientul îș i poate administra puț ină apă îndulcită iar în formele severe o fiolă de 1mg glucagon.Pacientul își poate verifica glicemia și glicozuria la domiciliu cu ajutorul bandeletelor sau strip-urilor,folosind sânge capilar iar citirea se face vizual comparându-o cu o scală de culori. Asistenta sfătuiește pacientul să păstreze evidenț a permanentă a rezultatelor  testelor efectuate,notând dieta ș i doza de insulină,îl învaț ă să respecte tratamentul ș i regimul alimentar recomandat pentru a avea o viață normală și a fi o persoană activă.Gravida diabetică va fi îndrumată pentru a fi supravegheată de medicul dermatolog,asistenta medicală,specialistul obstetrician sau medicul neonatolog.

38

2 Plan de îngrijire –prezentarea cazurilor  Diabetul zaharat apare la persoanele cu risc genetic(o singurǎ genǎ sau  poligeneticǎ);persoanele cu boli ce scad rezerva funcṭionalǎ a pancreasului acṭionând asupra celulelor β(traumatisme pancreatice,pancreatite urleiene, alcoolism,lues);persoane cu boli care scad rezerva funcṭionalǎ a pancreasului  prin suprasolicitarea celulelor β ṣi epuizarea lor (supraalimenta ṭie, obezitate, sarcinǎ,traume psihice);persoane care fac tratamente cu citostatice,imuno supresive,gicocorticoizi,ACTH,care inhibǎ sinteza insulinei. Manifestǎri de dependenṭǎ(semne ṣi simptome):poliurie,4-5 litri/24 ore;polidipsie,ingestia 2-5 litri lichide/24 ore;polifagie accentuatǎ,de obicei la tineri;scǎdere ponderalǎ,ca urmare a catabolismului ṣi pierderilor de material energetic(glucozǎ);astenie fizicǎ ṣi intelectualǎ;crampe musculare;  prurit genital ṣi infecṭii genitale fǎrǎ rǎspuns la tratamentele obi ṣnuite ṣi manifestarile unor complicaṭii ȋn formele atipice(pǎgi nevindecabile, furunculozǎ). Problemele pacientului:alimentaṭie inadecvatǎ,ȋn surplus, deshidratare, intoleranṭǎ la activitatea fizicǎ ṣi intelectualǎ,anxietate,risc de infec ṭii,risc de complicaṭii acute:comǎ hipoglicemicǎ ṣi hiperglicemicǎ,risc de complicaṭii cronice:scǎderea acuitǎṭii vizuale(retinopatie),dureri ȋn membrele inferioare (nevrite,arterite). Obiective:sǎ se ob ṭinǎ echilibrul metabolismului glucidic,pacientul sǎ se alimenteze ȋn raport cu nevoile sale cantitative ṣi calitative/24 ore,sǎ-ṣi recapete condiṭia fizicǎ ṣi intelectualǎ,sǎ fie conṣtient cǎ prin respectarea alimentaṭiei si a tratamentului poate duce o viaṭǎ cvasinormalǎ,sǎ cunoascǎ manifestǎrile bolii,regimul de viaṭǎ pe care sǎ-l respecte;sǎ se obṭinǎ echilibrul psihic al pacientului,sǎ se implice familia ȋn ȋngrijrea pacientului, sǎ fie ferit pacientul de complicaṭii infecṭioase,acute ṣi cronice. Asistenta intervine pentru pacientul tratat ambulatoriu invitândul la controale clinice ṣi de laborator,pentru pacientul dezechilibrat,tratat ȋn spital:asigurǎ un regim alimentar echilibrat,recolteazǎ produsele pentru analize de laborator,administreazǎ medicatia prescrisa de medic,acordǎ ȋngrijiri speciale ȋn come ṣi intervine educativ pacientul pentru prevenirea complicaṭiilor.

39

Cazul 1  Nume:Vasilescu Ṣefan

Stare civilǎ:cǎsǎtorit,2 copii

Data naṣterii:17.11.1933 Ocupaṭie:pensionar  Domiciliu:VN.Focṣani Data internǎrii:24.01.2011 Diagnostic internare: comǎ hipoglicemicǎ

Motivele internǎrii:Pacientul prezintǎ:transpiraṭii profunde,agita ṭie psihicǎ, contracturǎ muscularǎ,tremurǎturi ale mâinilor.  Nevoi afectate:-nevoia de respira ṣi a avea o bunǎ circulaṭie -nevoia de a avea o bunǎ posturǎ,prin alterarea mobilitǎ ṭii,hiperflexia osteotendinoasǎ,semnul Babinski bilateral -nevoia de a elimina -nevoia de a miṣca prin alterarea mobilitǎṭii Diagnostic de nursing 24.01.2011 1. Tahicardie (hipotensiune)

Intervenṭiile asistentei Rol propriu Pacientul sǎ aibǎ o -asigurǎ poziṭia cea tensiune bunǎ mai favorabilǎ circulaṭiei -asistenta recolteazǎ analize biochimice: glicemie,Na,K,Cl,U ree,pH,glicemiile se repetǎ din 2 ȋn 2 ore Obiective

2.Hipertensiune Pacientul sǎ nu din cauza procesului  prezinte febrǎ ȋn infecṭios manifestatǎ decurs de 24 ore  prin febrǎ 38C, frison         

ͦ

3.Tuse

-asigur condiṭii de confort termic ȋn salon -asigur lenjerie adecvatǎ -ṣterg tegumentele  pacientului dupǎ fiecare transpiraṭie -asigur hidratarea corectǎ

Pacientul sǎ aibǎ o -asigur calmarea  bunǎ respiraṭie fǎrǎ pacientului ṣi poziṭi40

Evaluare Rol delegat Medicul recomandǎ Dupǎ Oxigenoterapia, administrarea Enalapril,recomandǎmedicaṭiei de ȋn crizǎ i.v. sau urgenṭǎ pacientul s.c. o  prezintǎ o stare fiolǎ de glucom 1 ȋmbunǎtǎṭitǎ, mg,recomandǎ tensiunea teste mǎrindu-se puṭin. de Se continuǎ glicemie,Na,K.La tratamentul recomandarea medicului se recomandǎ:Enala  pril 5 mg,glucozǎ 33% direct pe venǎ -administrez medicaṭPacientul ia prezintǎ ȋncǎ stare febrilǎ cu anribiotice,respectiv Ampicilinǎ 1g/6ore, din cauza infecṭiei Algocalmin1x2/zi ṣi a procesului -se administreazǎ ṣi infecṭios Antihistaminice(clorfeniramin 1cp seara)

Administrez medicaṭȊian urma indicatǎ de medic cu tratamentului se

sǎ se ȋnece sau sǎ tuṣescǎ 25.01.2001 Pacientul sǎ aibǎ 4 1.Dificultate ȋn a se ore de odihnǎ odihni nocturnǎ -evaluez la orele 18:00 ṣi 6:00

onarea lui cât mai confortabilǎ -asigur liniṣtea pe coridor ṣi ȋmi planific programul de tratament astfel ȋncât s sǎ nu deranjez  pacientul -aerisesc salonul  pentru a favoriza somnul

antitusive:Flavomed observǎno stare 1x2/zi,Siofor 850x2/zi amelioratǎ de tuse -administrez la Pacientul epuizat indicaṭiile mediculuidin cauza somnului sedative:Diazepam nocturn seara -a dormit un numǎr de 3-4ore  pe noapte

2.Agitaṭie

-liniṣtesc pacientul ṣi ȋi vorbesc frumos. La nevoie ȋl imobolizez la pat pentru liniṣtire

-la indicaṭia Dupǎ medicului curant, administrarea administrez calmantetratamentului ṣi sedative:  pacientul este Diazepam 1cp per osechilibrat psihic

Pacientul sǎ fie liniṣtit psihic, echilibrat

3.Durere toracicǎ  posterioarǎ

Pacientului i se amelioreazǎ durerea 4.Dispnee ṣi dureri Pacientul sǎ Asistenta mǎsorǎ  precordiale  prezinte o funcṭiile vitale ale respiraṭie ȋn limite organismului normale si sǎ-i diminueze dispneea ṣi durerile  precordiale

26.01.2011 1.Transpiratii abundente

Pacientul sǎ fie echilibrat hidroelectrolitic

2.Alterarea Sǎ atingǎ un grad mobilitǎṭii hiperfle- de autonomie xia osteo-tendinoase Sǎ se deplaseze

Bolnavul mai  prezintǎ durere toracicǎ Ȋn urma La indicatiile medicului i-a analizeadministrǎrii  pentru determinarea: tratamentului glucozǎ:173mg/dl,  bolnavului i s-a uree:26,6mg/dl ameliorat dispneea creatininǎ:1,35mg/dlreuṣind sǎ respire -medicul recomandǎ bine farǎ oxigen test pentru determinare corpi cetonici absenṭi Urina:culoare galbencitrin,aspect limpede Medicul recomandǎ oxigenoterapie Asistenta ȋncearcǎ sǎ Medicul recomandǎ Pacientul prezintǎ hidrateze bolnavul cu  perfuzie de glucozǎ tegumente uscate apǎ cu zahǎr,suc de hipertonǎ cu vit.B1, ṣi curate.Obiectiv fructe cu zahǎr sau B6,B12,recomandǎ realizat. miere Amaril-1mg/zi -asistenta schimbǎ Piracetam 1 fiolǎ Lenjeria -cântǎreṣte pacientul ṣi urmaraṣte bilanṭul hidric

Mobilizez pasiv  pacientul la 2ore de decubit dorsal ȋn decubit lateral stâng 41

ṣi drept 3.Tahicardie

27.01.2011 1.Agitaṭie

2.Alterarea mobilitǎṭii

Pacientul sǎ  prezinte o bunǎ circulaṭie ṣi respiraṭie

-adopt cu pacientul o Medicul recomandǎ Pacientul se  poziṭie carte sǎ-i -oxigenoterapia  prezintǎ cu favorizeze respiraṭia -Enalapril 5 mg modificǎri bune -recoltez probe pentru ale respiraṭiei T.a. determinarea glicemiei este ȋn limite din 2 ȋn 2 ore normale -ridic extremitatea Se recomandǎ cefalicǎ a somierei continuarea  pentru realizarea\ tratamentului ȋn acestei ambulatoriu Pacientul sǎ Asistenta liniṣteṣte Medicul recomandǎ: Pacientul prezintǎ prezinte o stare de  bolnavul ṣi ȋi ȋnspirǎ Fenobarbital 1fiolǎ o stare amelioratǎ liniṣte ṣi confort un climat de ȋncredere i.m.,oxigenoterapia de agitaṭie.Ȋn fizic ṣi psihic -atinge bolnavul ṣi ȋl urma instituirii calmeazǎ cu vorbe tratamentului liniṣtitoare.La nevoie obiectivului este administreazǎ realizat. calmante.Dacǎ depaṣeṣte limita este legat de pat. Asistenta pregǎteste masca pentru oxigenoterapie. Ȋn urma tuturor  Pacientul sǎ se -Pacientului i se miṣte singur ṣi sǎ solicitǎ cooperarea la tehnicilor, aibǎ o buna posturǎ, schimbǎrile poziṭiei  pacientul se sǎ atingǎ un grad de -efectuez masaj,cel  prezintǎ cu o bunǎ autonomie maxim.  puṭin 10 minute,al mobilitate. spatelui ṣi membrelor  Obiectiv realizat. -ȋncurjez pacientul  pentru mobilizarea activǎ a segmentelor  corpului

42

3 Concluzii Boala nu vine întâmplător,datorându-se unor încălcări ale legilor naturii într-o anumită perioadă din viața unei persoane.Această încălcare,voită sau nevoită –  accidentală,având loc cu multe generații în urmă fiind rezultatul unei calamităț ii naturale.Exemplu find radiațiile meteoritului Tunguska,acum 80 de ani,cauzând mutaț ii genetice rezultând afecț iuni curente. Pe lângă aceste radiații,cunoscuți sunt ș i alț i agenț i dăunători se aduc pagubă cromozomilor,fiind:alcoolul,condimentele aromate(piper,ghimbir),tututnul,cafeaua ș i multe medicamente și droguri.Și stilul nostru de viață contemporan atrage producerea  bolii fiind incluse:dieta,obiceiurile bune ș i rele,stresul,activităț ile ș i tipul de recreaț ie. Dr.Hans Selyei a studiat timp de 30-40 de ani bolile produse de stilul de viață,devenind expertul de frunte pe plan mondial privind stresul ș i bolile asemănăoare.În laborator,acesta experimentează multe feluri de stres cum sunt frigul ș i oboseala prelungită,descoperind că organismul se adaptează-acomodează cu schimbări în tensiunea arterială,în circulaț ia ș i compoziț ia sângelui,pupilele se dilată,muș chii devin tensionați,gura se usucă,schimbându-se și elasticitatea pielii.Toate acestea ș i multe modificări solicitând energie de la corp ș i creier. Adaptarea și acomodarea la stres continuă cât timp există stresul,atât timp cât depozit de energie există. Glandele suprarenale se adaptează și ele eliberând hormoni ai stresului. Stresul accelerează evoluția celor mai multe boli,făcându-le mai dificile ș i dureroase,boli ce apar timpurii în viață.El joacă cu singuranță un rol foarte important ș i în apariția diabetului și sindromului hipoglicemic. Diabetul,sindromul hipoglicemic și afecțiunile asociate acestora cum sunt:hipertensiunea,cancerul, obezitatea ș i bolile coronariene sunt astăzi cele mai des întâlnite în Statele Unite ale Americii,cauza fiind stilul de viaț ă. 43

Persoanele cu diabet sunt de două ori mai mult predispuse bolilor de inimă decât cele nediabetice,riscul fiind cauzat de:hipertensiune,colesterolul ridicat ș i ateroscleroză. Ținerea diabeticului sub control include reducerea tuturor factorilor de risc colesterolului ca: -reducerea cantității de colesterol prin folosirea unei diete fără produse de origine animală. -stăpânirea stresului prin exerciț ii fizice ș i relaxante. -reducerea tensiunii arteriale prin exerciț iu fizic ș i dietă relaxantă. -renunțarea la fumat,fumatul intensificând riscurile în cazul diabetului.

Bibliografie

1.,,Medicină internă pentru cadre medii,, Corneliu Borundel,20092010,Editura ALL. 2.,,Boli metabolice,,Dr.Aurel Popescu-Bălcești, 2002, Editura TRIUMF. 3.,,Diabetul și sindromul hipoglicemic-fapte,descoperiri și tratamente naturale,, Agata M.Thrash,Calvin L.Thrash,Editura a 3-a,revista București: Alege viața publishing,2005. 4.Revista medicală,,Interiorul corpului uman,, 2010,Editura DeAostini. 5.,,Medicația antidiabetică,, 1972,Editura Centrul Industrial Medical, Băcanu Gheorghe. 6.,,Diabetul zaharat,, Micu Ion,Editura Medicală,București,1974. 7.,,Diabetul zaharat,mod de viață și tratament,,Micu Ion,Editura Medicală,București,1985. 8.,,Diagnosticul și tratamentul bolilor interne,,(vol 1 și 2),Șu țeanu Ș.,Editura Medicală,București,1982. 9.,,Ghid de nursing,, Lucreția titirică 10.,,Cartea asistentului medical(Tehnica îngrijirii bolnavului),,Carol Mozes,Ediția a v-a,Editura Medicală,București,1997.

44

Note bibliografice

1 Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura ALL,2009;pag.683. 2Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini,2010, cap.82,foaia 57. 3 Dr.Aurel Popescu-Bălcești,,Boli metabolice,,Editura Triumf,2002,  pag.9. 4 Dr.Aurel popescu-Bălcești,,Boli metabolice,,Edituara Triumf,2002,  pag.14. 5 Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura All,2009,pag.690 6 Corneliu Borundel,,Medicinǎ internǎ pentru cadre medii,,Editura ALL,2009,pag.692 7 Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini, 2010, cap.82,foaia 57 8 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,  pag.32 9 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,  pag.30 10 Dr.Aurel Popescu-Bǎlcesti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,  pag.43 45