CASE REPORT SESSION ABORTUS INKOMPLIT
Pembimbing : dr Sukardi, SpOG
Devid Firmansyah
1301-1209-0074 1301-120 9-0074
IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat Pendidik Pendidikan an Pekerjaan Agama Tgl masuk RS Tgl pemeriksaan pemeriks aan
: Ny. Ny. Y : 34 tahun : Jl. Prof. Moch. Yamin RT 02/09, Ds Sayang Cianjur : SLT SLTA : Ibu Rumah Tangga : Islam : 12-09-2011 12-09-2011 (07.57) : 12-09-2011 12-09-2011 (08.00)
ANAMNESIS Keluhan Utama
PERDARAHAN DARI JALAN LAHIR
ANAMNESIS Ibu G1P0A0 merasa hamil
2 bulan mengeluh
perdarahan dari jalan lahir sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Perdarahan dirasakan banyak dan membasahi 2 pembalut/hari.
Keluar jaringan seperti
daging dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluar gelembunggelembung seperti telur ikan disangkal. Keluhan disertai mules-mules yang hilang timbul. Keluhan tidak disertai dengan panas badan. Keluhan nyeri perut bagian bawah disangkal
ANAMNESIS Riwayat perdarahan pertama kali yaitu 1 bulan SMRS, berupa bercak-bercak kemerahan yang keluar sedikit-sedikit dan tidak sampai membasahi 1 pembalut/hari. Karena keluhannya, penderita berobat ke spesialis kandungan, diperiksa air kencing dan dinyatakan hamil. Penderita juga diperiksa dengan USG dan dinyatakan bayinya masih dalam kondisi baik. Penderita kemudian diberikan obat untuk mempertahankan kehamilannya dan diberi multivitamin dan diperintahkan untuk kontrol 2 minggu kemudian.
ANAMNESIS Namun, karena bercak-bercak darah masih tetap keluar, 1 minggu kemudian penderita berobat ke spesialis kandungan yang lain. Penderita diperiksa dan diberikan obat yang sama seperti yang diberikan oleh spesialikan kandungan yang pertama dan disuruh kontrol 2 minggu kemudian. Saat kontrol ke spesialis kandungan yang kedua, janin dinyatakan sudah tidak hidup, kemudian penderita diberi obat agar janinnya keluar hingga terjadi perdarahan yang banyak 4 hari SMRS.
ANAMNESIS Riwayat minum obat-obatan dan jamu jamuan disangkal. Riwayat coitus sebelum perdarahan disangkal. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat nyeri saat buang air kecil serta keputihan yang banyak dan berbau disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Obstetri Hamil ini
Keterangan Tambahan Menikah : I ♀ 34 thn, SLTA, IRT ♂ 29 thn, SLTA, wiraswasta Kontrasepsi : PNC :HPHT : 01-06-2011 TP : 08-03-2012 Siklus haid : 28 hari, teratur
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/ menit, reguler, equal, isi cukup Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 36,3 0C
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Mata Sklera ikterik 2. Leher JVP Kelenjar Getah Bening
: Konjungtiva anemis : -/-
: +/+
: Tidak meningkat : Tidak teraba membesar
3. Thorax Bentuk dan gerak simetris Pulmo : VBS kiri = kanan, ronkhi -/- , Wheezing -/Cor : Bunyi jantung S1, S2 normal, murmur (-) 4. Abdomen : Datar, lembut, NT (-), BU (+) normal 6. Ekstremitas : Edema -/-, varises -/-
STATUS OBSTETRI Pemeriksaan luar : 2 jari di atas simfisis TFU LP :: LA : BJA HIS :Inspekulo Fluksus (+) dari OUE
STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Dalam : t.a.k V/V Portio : tebal, lunak : terbuka 1 jari, teraba jaringan Ostium Ka/ki uterus : lemas, NT (-), massa (-) : tidak menonjol, nyeri tekan (-) CD
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb Ht L Tr
: 10,3 gr/dL : 31,6 % : 7900 /mm3 : 379.000 /mm3
PEMERIKSAAN PENUNJANG USG
Terdapat sisa jaringan dalam kavum uteri
DIAGNOSIS KERJA
Abortus Inkomplit + Anemia
TERAPI Rencana kuretase Informed consent IVFD RL 20gtt/menit
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, perdarahan
FOLLOW UP PRE-OPERASI Hari
Keadaan Umum & Tanda
dan Tanggal
Vital
Pemeriksaan Penunjang
& Pengobatan
KU : CM, baik
Hb : 10,3 gr/dl
T: 110/80mmHg
Ht : 31,6 g%
12 Sept 2011
N: 84x/menit
L : 7900/mm3
08.00
R : 20x/menit
Tr : 379000/mm3
S : afebris
USG : Abortus inkomplit
Senin
Tindakan
-
IVFD RL 20gtt/menit
-
IVFD RL 20gtt/menit
-
Pemasangan LS
-
IVFD RL 20 gtt/menit
-
Persiapan Kuretase
Perdarahan : + (sedikit) KU : CM, baik Senin
T: 110/70mmHg
12 Sept 2011
N: 88x/menit
20.00
R : 20x/menit
-
S : afebris Perdarahan : (+) sedikit KU : CM, baik Selasa
T: 120/70mmHg
13 Sept 2011
N: 80x/menit
20.00
R : 20x/menit S : afebris
Hb : 9,9 gr/dl
LAPORAN KURETASE
Penderita diletakkan dalam posisi litotomi
Dilakukan Tindakan a dan antiseptic di daerah vulva dan sekitarnya
Kandung kencing dikosongkan
Dipasang speculum bawah dan dipegang oleh asisten
Dengan pertolongan speculum atas, bibir porsio diidentifikasi dan dijepit dengan tenakulum
Dilakukan anestesi paracervical block di arah jam 3 dan 9
Sonde masuk sedalam 10 cm uterus
Tidak dilakukan pengeluaran dengan cunam abortus
Dilakukan kuretase secara sistematis dan hati-hati dengan sendok kuret no.6
Berhasil dikeluarkan jaringan sebanyak ± 30 gram
Jumlah perdarahan ± 30 cc.
OBSERVASI POST KURETASE
Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit R : 24x/menit S : afebris Kontraksi uterus kuat Perdarahan : (+) sedikit Hb post kuretase (09.00) : 9,1 gr/dl
DIAGNOSIS POST-KURETASE
Abortus inkomplit post kuretase + Anemia
TERAPI POST-KURETASE Cefadroxyl 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Methergin 3 x 0,125 mg
SF 1 x 1
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
PEMBAHASAN
Mengapa pasien ini didiagnosis Abortus Inkomplit? Dari Anamnesis :
Perdarahan dari jalan lahir pada usia kehamilan 2 bulan
Keluhan perdarahan disertai mules-mules yang hilang timbul
Keluar jaringan seperti daging dirasakan sejak 2 hari SMRS
Keluar gelembung-gelembung seperti telur ikan disangkal
Keluhan nyeri perut bagian bawah disangkal
Mengapa pasien ini didiagnosis Abortus Inkomplit? Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Konjungtiva anemis
Dari pemeriksaan obstetri didapatkan :
TFU 2 jari di atas simfisis pada pemeriksaan luar
Pada pemeriksaan inspekulo tampak fluksus keluar dari OUE
Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal lunak dengan ostium yang terbuka 1 jari dan teraba jaringan, CD tidak menonjol
Mengapa pasien ini didiagnosis Abortus Inkomplit?
Dari pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hb 10,3 gr/dl
Dari pemeriksaan USG, terdapat sisa jaringan dalam kavum uteri
Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini? Penatalaksanaan pada pasien dengan Abortus Inkomplit antara lain :
Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)
Transfusi bila Hb < 8 gr/dl
Evakuasi sisa jaringan yang masih terdapat da dalam kavum uteri (kuretase)
Pemberian uterotonika (metil ergometrin tablet 3 dd 0,125 mg)
Pemberian antibiotika berspektrum luas selama 3 hari
Bagaimana prognosis pada pasien ini?
Quo ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena meskipun tanda-tanda vital pada pasien ini masih dalam batas normal, risiko untuk terjadi perdarahan masih ada karena masih terdapat sisa jaringan di dalam kavum uteri dan bila perdarahan banyak, pasien bisa jatuh pada keadaan syok hipovolemik. Namun, apabila penatalaksanaan pada pasien ini tepat dan cepat, semua itu dapat diantisipasi dengan baik. Quo ad functionam pada pasien ini adalah ad bonam, karena setelah kuretase dan kondisi uterus sudah pulih, maka segala fungsi dari organ ini akan kembali baik.
HATUR NUHUN
