YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu – Lampung Lampung Telp 0729-22479
DAFTAR TILIK DAN FORMAT PENILAIAN UJIAN PENTAHAPAN I KIE KB SUNTIK
Kriteria Penilaian 0 1
= Langkah – Langkah – langkah langkah tidak dilakukan atau dilakukan tetapi tidak sempurna = Langkah – Langkah – langkah langkah dilakukan dengan sempurna KIE SUNTIK PROGESTIN NO
Nomor Punggung
BUTIR YANG DINILAI
A
SIKAP
1 2 3 4 5 6
Menjaga privacy pasien Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Menjelaskan dengan sistematis Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif Melakukan tindakan dengan percaya diri, tidak ragu-ragu, menjaga kontak mata dengan pasien Menggunakan alat bantu penyuluhan
7
SCORE NILAI AKHIR
=
B
SKILL
1
Memberikan penjelasan tentang profil KB suntik 3 bulan Sangat efektif, mudah berhenti namun perlu waktu untuk dapat hamil, aman, merubah haid bulanan, tidak melindungi IMS
2 3
4
5
Memberikan penjelasan tentang jenis suntikan yang diberikan adalah Depomedroksiprogesteron asetat (DMPA) diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik secara IM Memberikan penjelasan tentang indikasi suntikan progestin yaitu Usia reproduksi, telah memiliki anak, 6 minggu setelah melahirkan jikaibu menyusui, segera setelah melahirkan jika ibu tidak menyusui, setelah keguguran.
Mem Memberi kan kan pe penjela njelasa san n te tenta ntang kont kontraindikas raindikasii yaitu ibu menyus nyusui ui < 6 minggu, memiliki hipertensi, mungkin hamil, DM, pernah stroke, pe penya nyakit ki t jant jantung, ung, pe pernah rnah kanke kankerr pa payuda udara, pernah rnah perdarah rdaraha an abnorm norma al melalui vagi vagi na, pe penyaki nyaki t hati hati maup maupun un ski t kuning, kuni ng, i bu yang yang mem memi liki li ki 2 fakto faktorr risiko ri siko atau leb lebih ya yaitu H T, DM, me merokok, rokok, usia usia >35 >35 tahun hun *
Memberikan penjelasan tentang efek samping yaitu perubahan haid bulanan, haid tidak teratur, flek biasa terjadi, tidak haid sering terjadi 6 setelah beberapa bulan pemakaian, BB naik, keluhan lain yang tak umum sakit kepala, nyeri payudara, mual, libido menurun, jerawat Menjelaskan kapan dapat memulai ssuntik yaitu setiap saat selama siklus haid, pada perempuan yang tidak haid injeksi pertama dapat diberikan 7 setiap saat dengan syarat tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual/menggunakan kontrasepsi yang lain yaitu kondom Menjelaskan kapan harus kembali untuk menemui menemui bidan yaitu jika ditemukan efek samping yang tersa mengganggu, nyeri abdomen bawah, 8 timbul abses atau perdarahan ditempat injeksi, sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan hebat, kulit atau mata kuning, dan jadwal untuk suntikan berikutnya Memberikan follow up 9 SCORE (score maksimal = 9) NILAI AKHIR ∑ = Score x 100 / 9
KIE SUNTIK 1 BULAN NO
Nomor Punggung
BUTIR YANG DINILAI
A
SIKAP
1 2 3 4 5 6
Menjaga privacy pasien Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Menjelaskan dengan sistematis Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif Melakukan tindakan dengan percaya diri, tidak ragu-ragu, menjaga kontak mata dengan pasien Menggunakan alat bantu penyuluhan
7
SCORE NILAI AKHIR
=
B
SKILL
1 2
Memberikan penjelasan tentang profil KB suntik 1 bulan Sangat efektif, mudah berhenti, aman, tidak melindungi IMS Memberikan penjelasan tentang jenis suntikan yang diberikan adalah suntikan kombinasi dari depo medroksiprogesteron asetat dan estrediol sipionat diberikan setiap 4 minggu dengan cara disuntik secara IM Memberikan penjelasan tentang indikasi suntikan 1 bulan yaitu Usia reproduksi,telah memiliki anak, 6 bulan setelah melahirkan jika ibu menyusui, 3 minggu setelah melahirkan jika ibu tidak menyusui, setelah keguguran.
3
4
5
Memberi kan penjelasan tentang kontraindikasi yaitu merokok dan berusia > 35 tahun, hipertensi, baru melahirkan 3 minggu yang lalu, menyusui < 6 bulan, mungkin hamil. Pernah stroke, bermasalah dengan jantung, migraine, ri wayat kanker payudara, penyakit hati atau sakit kuni ng, DM, minum obat TB, obat infeksi jamur atau obat epilepsy, memiliki 2 atau lebih factor risiko seperti H T, DM > 20 tahun, merokok, usia lanjut
Memberikan penjelasan tentang efek samping yaitu flek diantara masa 6 haid, sakit kepala ringan, BB naik/turun, nyeri payudara, biasanya hilang setelah beberapa bulan. Menjelaskan kapan dapat memulai suntik yaitu setiap saat selama siklus haid, pada perempuan yang tidak haid injeksi pertama dapat diberikan 7 setiap saat dengan syarat tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual/menggunakan kontrasepsi yang lain yaitu kondom Menjelaskan kapan harus kembali untuk menemui bidan yaitu jika ditemukan efek samping yang terasa mengganggu, tidak haid lebih dari 2 8 bulan, nyeri perut, dada atau kaki, timbul abses atau perdarahan ditempat injeksi, sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan hebat, kulit atau mata kuning, dan untuk jadwal untuk suntikan berikutnya Memberikan follow up 9 SCORE (score maksimal = 9) NILAI AKHIR ∑= Score x 100 / 9
*K ri tikal Point
Nama Mahasiswa : 1. 2. 3. 4. 5.
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Pringsewu, ……………………………. PENGUJI
(…………………….)
