CLINICAL SCIENCE SESSION
*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A216028/2017 ** Pembimbing dr. dr. H. Panggay!" Panggay!" Sp.#G
$%P&%$ P'$()'%
#le!+ Angeline ,eni-enda" S.Ked G1A216028
AG(A) #S&'&$( A) G()'K##G( ,AK%&AS K'#K&'$A) A) (% K'S'HA&A) %)('$S(&AS %)('$S(&AS A( $%AH SAK(& %% A'$AH $A') A&&AH'$ P$#()S( A( 2017
'A$ P')G'SAHA) CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)
$%P&%$ P'$()'%
)ama + Angeline ,eni-enda" S.Ked G1A216028
&ela! dipre-enta-ikan pada tanggal Ag-t- 2017
ambi"
Ag-t- 2017
Pembimbing"
dr. H. Panggay!" Sp#G
2
KA&A P')GA)&A$
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “ Ruptur Perineum” ini sebagai salah satu tugas dalam memenuhi persyaratan menjalani kepaniteraan klinik senior di bagian Obstetri dan inekologi di !"#$ !aden Mattaher %ambi& $alam menyelesaikan referat ini' tentunya penulis mendapatkan banyak bantuan dari berbagai pihak' baik berupa saran' moti(asi' kritikan' informasi dan bimbingan& Oleh sebab itu' penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr& )& Panggayuh' "p&O atas bimbingan yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini& "elanjutnya penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu& "elanjutnya penulis menyadari bah*a laporan referat ini masih mempunyai banyak kekurangan' oleh sebab itu segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan penulisan referat ini& "emoga referat ini dapat bermanfaat dan memberikan tambahan pengetahuan bagi para pembaca& +tas perhatiannya penulis mengucapkan terima kasih&
%ambi' +gustus ,./
Penulis
3
A,&A$ (S( embar dl..........................................................................................................1 embar Penge-a!an...............................................................................................2 Kata Pengantar.......................................................................................................3 a4tar (-i..................................................................................................................5 A ( P')AH%%A)....................................................................................... A (( &()A%A) P%S&AKA............................................................................7
,&. $efinisi&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&/ ,&, Etiologi&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&/ ,&0 1nsiden&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&2 ,&3 +natomi Perineum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2 ,&4 5lasifikasi !uptur Perineum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&., ,&6 Tanda-tanda dan ejala !uptur Perineum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.3 ,&/ $iagnosis&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.4 ,&7 $iagnosis 8anding&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.4 ,&2 Penatalaksanaan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &.4 ,&. 5omplikasi&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& .7 A ((( K'S(P%A)........................................................................................20 A,&A$ P%S&AKA.................................................................................. ............21
4
A 1 P')AH%%A)
9uka perineum didefinisikan sebagai adanya robekan pada jalan lahir maupun karena episiotomy pada saat melahirkan janin& !obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga terjadi pada persalinan berikutnya& Perineum merupakan bagian permukaan pintu ba*ah panggul' yang terletak antara (ul(a dan anus& Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pel(is& Perdarahan postpartum menjadi penyebab utama kematian ibu di 1ndonesia& !obekan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri& "ebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara' biasa timbul luka pada (ul(a di sekitar introitus (agina yang biasanya tidak dalam' akan tetapi kadangkadang bisa timbul perdarahan banyak& )asil studi dari Pusat Penelitian dan Pengembangan 8andung' yang melakukan penelitian dari tahun ,2-,. pada beberapa Pro(insi di 1ndonesia didapatkan bah*a satu dari lima ibu bersalin yang mengalami rupture& perineum akan meninggal dengan proporsi ,.'/3:& Episiotomy rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan; meningkatnya jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma' sering meluas menjadi laserasi derajat tiga atau empat dibandingkan dengan laserasi derajat tiga atau empat yang terjadi
tanpa
episiotomy'
meningkatnya nyeri
pasca
persalinan'
dan
meningkatnya resiko infeksi& Paradigma pencegahan' episiotomy tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus' penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala' bahu dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum&
5
$ampak terjadinya rupture perineum pada ibu antara lain infeksi pada luka jahitan' dan dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir sehingga dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun pada jalan lahir& "elain itu juga dapat teradi perdarahan karena terbukanya pembuluh darah yang tidak menutup sempurna& Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya kematian ibu postpartum mengingat kondisi ibu postpartum masih lemah&
6
A (( &()A%A) P%S&AKA
2.1. e4ini-i
Perineum adalah lantai pel(is dan struktur yang berhubungan yang menempati pintu ba*ah panggul < bagian ini dibatasi di sebelah anterior oleh simfisis pubis' di sebelah lateral oleh tuber ischiadikum' dan di sebelah posterior oleh os coccygeus&. !upture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan& !obekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat& !obekan perineum terjadi pada hampir semua primipara& .','0 2.2.'tiologi
!obekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana kepala janin terlalu cepat lahir' persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya' %uga bisa karena Partus presipitatus: 3 a& 5epala janin besar b& Presentasi defleksi =dahi' muka>& c. Primipara d& 9etak sungsang& e& Pimpinan persalinan yang salah& f& $istosia bahu g& "ebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut
7
h& 5epala janin terlalu cepat lahir& Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu =paritas' jarak kelahiran dan berat badan bayi>' pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya' ri*ayat persalinan& ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi&, Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup maupun mati& Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum& Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu& )al ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang&, %arak kelahiran adalah rentang *aktu antara kelahiran anak sekarang dengan kelahiran anak sebelumnya& %arak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan& %arak kelahiran ,-0 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin& 8egitu juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineum derajat tiga atau empat' sehingga proses pemulihan belum sempurna dan robekan perineum dapat terjadi &, 8erat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture perineum yaitu pada berat badan janin diatas 04 gram' karena risiko trauma partus melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu& Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau bidan& Pada masa kehamilan' hendaknya terlebih dahulu mengukur taksiran berat janin& 6 $ari uraian diatas terlihat bah*a faktor ibu dalam hal paritas memiliki kaitan dengan terjadinya rupture perineum& 1bu dengan paritas satu atau ibu primipara mengalami resiko yang lebih tinggi& %arak kelahiran kurang dari dua tahun juga termasuk dalam kategori risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi dalam
8
persalinan& $alam kaitannya dengan terjadinya rupture perineum' maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi diatas 04 gram&. 2.3.(n-iden
$i seluruh dunia pada tahun ,2 terjadi ,'/ juta kasus robekan =rupture> perineum pada ibu bersalin& +ngka ini diperkirakan mencapai 6'0 juta pada tahun ,,' seiring dengan bidan yang tidak mengetahui asuhan kebidanan dengan baik dan kurang pengetahuan ibu tentang pera*atan mandiri ibu di rumah& $i +merika dari ,6 juta ibu bersalin' terdapat 3: mengalami ruptur perineum& $i +sia masalah robekan perineum cukup banyak dalam masyarakat' 4: dari kejadian robekan perineum di dunia terjadi di +sia& Pre(alensi ibu bersalin yang mengalami robekan perineum di 1ndonesia pada golongan umur ,4-0 tahun yaitu ,3' dan pada ibu umur 0,-02 tahun sebesar 6,:& Perdarahan postpartum menjadi penyebab utama kematian ibu di 1ndonesia& !obekan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang terjadi pada hampir setiap persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya& "ebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara' biasa timbul luka pada (ul(a di sekitar introitus (agina yang biasanya tidak dalam' akan tetapi kadang-kadang bias timbul perdarahan banyak& )asil studi dari Pusat Penelitian dan Pengembangan 8andung' yang melakukan penelitian dari tahun ,2-,. pada beberapa Pro(insi di 1ndonesia didapatkan bah*a satu dari lima ibu bersalin yang mengalami rupture perineum akan meninggal dengan proporsi ,.'/3:& 2.5.Anatomi Perinem
Perineum merupakan bagian permukaan pintu atas panggul yang terletak antara (ul(a dan anus& Perineum terdiri dari otot dan fascia superfisialis perinci yang terdiri dari otot-otot koksigis dan le(ator anus yang terdiri dari 0 otot penting yaitu muskulus puborektalis' muskulus pubokoksigis' muskulus iliokoksigis& "usunan otot
9
tersebut merupakan penyangga dari struktur pel(is' diantaranya le*at uretra' (agina dan rectum& Perineum berbatasan sebagai berikut; a> 9igamentum arkuata bagian depan tengah< b> +rkus iskiopubik dan tuber iskii di bagian lateral depan< c> 9igamentum sakrotuberosum di bagian lateral belakang< d> koksigis di bagian belakang tengah&
ambar .& +natomi Perineum
10
ambar ,& +natomi Perineum $aerah perineum terdiri dari , bagian; a> !egional bagian belakang' disini terdapat muskulus sfingter ani eksterna yang melingkari anus< b> !egio #rogenitalis' disini
terdapat
muskulus
bulboka(ersosus'
muskulus
trans(ersus
perinealis
superfisialis dan muskulus iskioka(ernosus&
11
ambar 0& #rogenital Triangle
2. Kla-i4ika-i $ptr Perinem a. $obekan eraat Pertama
!obekan derajat pertama meliputi mukosa (agina' fourchetten dan kulit perineum tepat di ba*ahnya& !obekan perineum yang melebihi derajat satu dijahit& )al ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir' tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual' lebih baik tindakan ini ditunda sampai menunggu plasenta lahir& $engan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptik dan luas robekan ditentukan dengan seksama& b& !obekan $erajat 5edua 9aserasi derajat dua merupakan luka robekan yang paling dalam& 9uka ini terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai korpus perineum& "eringkali
12
muskulus perineus trans(ersus turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai spinchter rekti& 8iasanya robekan meluas keatas di sepanjang mukosa (agina dan jaringan submukosa& 5eadaan ini menimbulkan luka laserasi yang berbentuk segitiga ganda dengan dasar pada fourchette' salah satu ape? pada (agina dan ape? lainnya di dekat rectum& Pada robekan perineum derajat dua' setelah diberi anastesi local otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan garis tengah jahitan dan kemudian luka pada (agina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di ba*ahnya& .','0 c& !obekan $erajat 5etiga !obekan
derajat
ketiga meluas sampai korpus perineum'
muskulus
trans(ersus perineus dan spinchter recti& Pada robekan partial derajat ketiga yang robek hanyalah spinchter recti< pada robekan yang total' spinchter recti terpotong dan laserasi meluas hingga dinding anterior rectum dengan jarak yang ber(ariasi& Menjahit robekan perineum derajat tiga harus dilakukan dengan teliti' mulamula dinding depan rectum yang robek dijahit' kemudian fascia prarektal ditutup' dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijhahit& "elanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum de rajat kedua& #ntuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu diadakan pasca pembedahan yang sempurna& d& !obekan $erajat 5eempat !obekan yang terjadi dari mukosa (agina' komisura posterior' kulit perineum' otot perineum' otot spinter ani eksterna' dinding rectum anterior& "emua robekan derajat ketiga dan keempat harus diperbaiki diruang bedah dengan anestesi regional atau umum secara adekuat untuk mencapai relaksasi
13
sfingter& +da argumen yang baik bah*a robekan derajat ketiga dan keempat' khususnya jika rumit' hanya boleh diperbaiki oleh professional berpengalaman seperti ahli bedah kolorektum' dan harus ditindaklanjuti hingga ., bulan setelah kelahiran& 8eberapa unit maternitas memiliki akses ke pera*atan spesialis kolorektal yang memiliki peran penting& .','0
ambar 3& 5lasifikasi !uptur Perineum
2.6 &anda&anda dan Geala $ptr Perinem
a& 5ontraksi uterus kuat' keras dan mengecil
14
b& Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir' perdarahan ini terus menerus setelah masase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi perdarahan tidak berkurang& $alam hal apapun' robekan jalan lahir harus dapat diminimalkan karena tak jarang perdarahan terjadi karena robekan dan ini menimbulkan akibat yang fatal seperti adanya syok& c& 8ila perdarahan berlangsung meski kontraksi uterus baik dan tidak didapatkan adanya retensi plasenta maupun sisa plasenta' kemungkinan telah terjadi perlukaan jalan lahir& d& ejala lain yang sering terjadi antara lain pucat' lemah' pasien dalam keadaan mengigil& 2.7 iagno-i-
$iagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding (agina dan ser(iks untuk mencari defek pada mukosa rectum' sfingter rektal' dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rectum& $iagnosis juga bisa ditegakkan dengan menggunakan peri-rule' yaitu alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala& 8isa juga dengan menggunakan #" endo anal' yaitu alat yang menggunakan gelombang yang sifatnya in(asi(e dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus' biasanya pada kasus yang secara klinis sulit dilihat& , 2.8 iagno-i- banding
!uptur perineum bisa didiagnosis banding dengan robekan jalan lahir lainnya seperti robekan ser(iks' robekan (ul(a dan (agina' atau rupture uteri& 2.9 Penatalak-anaan
Penanganan rupture perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara meakukan penjahitan luka lapis demi lapis dan memperhatikan jangan sampai terjadi
15
ruang kosong terbuka ke arah (agina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka& "elain itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotic yang cukup& , Prinsip yang harus diperhatikan dalam menangani rupture perineum adalah ; a& !eparasi mula-mula dari titik pangkal robekan sebelah dalam@proksimal ke arah luar@distal& %ahitan dilakukan lapis demi lapis' dari lapis dalam kemudian lapis luar& b& !obekan perineum tingkat 1 ; tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi luka baik' namun jika terjadi perdarahan segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara jelujur atau dengan cara angka delapan& c& !obekan perineum tingkat 11 ; untuk laserasi derajat 1 atau 11 jika ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penjahitan& Pertama otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir& Aagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur& Penjahitan mukosa (agina dimulai dari puncak robekan& 5ulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur& d& !obekan perineum tingkat 111 ; penjahitan yang pertama pada dinding depan rektum yang robek' kemudian fasia perirektal dan fasia septum rekto(aginal dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali& e& !obekan perineum tingkat 1A ; ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena robekan diklem dengan klem pean lurus' kemudian dijahit antara ,-0 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali& "elanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat 1& .'4
16
ambar 4& Bara Menjahit Perineum
17
2.10 Komplika-i
!esiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatasi' yaitu; .','0 a& Perdarahan "eorang *anita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam *aktu satu jam setelah melahirkan& Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting& Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda (ital' menge(aluasi asal perdarahan' serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot& b& Cistula Cistula dapat terjadi tanda diketahui penyebabnya karena perlukaan pada (agina menmbus kandung kencing atau rectum& %ika kandung kencing luka' maka air kencing akan segera keluar melalui (agina& Cistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara janin dan panggul sehingga terjadi iskemia& c& )ematoma )ematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan (ul(a be*arna biru )ematoma di bagian pel(is bisa terjadi dalam (ul(a perineum dan fosa iskiorektalis& 8iasanya karena trauma perineum tetapi bias juga dengan (arikositas (ul(a yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri& 5esalahan
yang
menyebabkan
diagnosis
tidak
diketahui
dan
memungkinkan banyak darah yang hilang& $alam *aktu yang singkat' adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum& d& 1nfeksi 1nfeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genitalia pada kala nifas& Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya 18
kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi& $engan ketentuan meningkatkan suhu tubuh melebigi 07oB' tanpa menghitung pireksia nifas& "etiap *anita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan' diisolasi' dan dilakukan inspeksi pada traktus genitalis untuk mencari laserasi' robekan atau luka episiotomy& !obekan jalan lahir selalu menyebabkan oerdarahan yang berasal dari perineum' (egina' ser(iks' dan robekan uterus =ruptur uteri>& Penanganan yang dpaat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan e(aluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan& %enis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan dampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat& !uptur perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya& $engan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya ruptur perineum' maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan& 5aitan yang ditemukan dalam penulisan ini adalah penyebab terjadinya ruptur perineum' hal-hal yang dapat dilakukan serta tanda dan gejala yang terlihat serta upaya lanjutan yang berkaitan dengan penanganannya&
A ((( K'S(P%A)
19
!upture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan& !obekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana kepala janin terlalu cepat lahir' persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya' %uga bisa karena Partus presipitatus. !uptur perineum bisa didiagnosis banding dengan robekan jalan lahir lainnya seperti robekan ser(iks' robekan (ul(a dan (agina' atau rupture uteri& Penanganan rupture perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara meakukan penjahitan luka lapis demi lapis dan memperhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka ke arah (agina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka& "elain itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup&
A,&A$ P%S&AKA
.& "ar*ono& 1lmu 8edah 5ebidanan& Edisi .& Betakan 5e-7& %akarta;PT 8ina P#staka "ar*ono Pra*irohardjo' ,.
20
,& "ar*ono& 1lmu 5ebidanan& Edisi 3& Betakan 5e-4& %akarta;PT 8ina P#staka "ar*ono Pra*irohardjo' ,.6 0& "ar*ono& 1lmu 5ebidanan& Edisi 0& Betakan 5e-.& %akarta;PT 8ina P#staka "ar*ono Pra*irohardjo' ,.. 3& Morisson' M&%& Manajemen 9uka& %akarta; EB' ,3& 4& Bunningham C& Mc $onald PB' ant NC& =,/>& Obsteric Dilliam Edisi ,.& %akarta ; EB 6. $ame*ood' $ Mariam& =,6>& Office ynecology and the Procedures& +(ailable at http;@@***&health-/&com@$anforth:,Obstetrics:,and :,ynecology@)TM9@ 7. $ulay' +T& Ber(ical 1nsufficiency& Merck Manual Professional; ynecology and Obstetrics; +bnormalities of Pregnancy& +(ailable at http;@@***&merckmanuals&com@
[email protected]@ch,60@ch,60c&html& 7& %akobsson M' issler M' "ainio "' Paa(onen %' Tapper +M& Preterm deli(ery after surgical treatment for cer(ical intraepithelial neoplasia& Obstet Gynecol & Ceb ,/<.2=, Pt .>;02-.0& MedlineF&
21
