BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng
Perdar Perdaraha ahan n postpa postpartu rtum m menjad menjadii penyeba penyebab b utama utama 40% kemati kematian an ibu di Indones Indonesia. ia. Perlukaan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang terjadi pada hampir persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Pada seorang primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan ketika terjadi peristiwa "kepala keluar pintu". Pada saat ini seorang primipara biasanya tidak dapat tegangan yang kuat ini sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadangkadang terjadi terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. berbahaya. Sebagai akibat persalinan persalinan terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak 1. Ruptur Ruptur Perine Perineum um dapat dapat terjad terjadii karena karena adanya adanya ruptur ruptur sponta spontan n maupun maupun episio episiotom tomi. i. perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain lain:: bayi bayi besa besar, r, perin perineu eum m kaku, kaku, pers persal alin inan an yang yang kelai kelainan nan leta letak, k, pers persal alin inan an denga dengan n menggu menggunaka nakan n alat alat baik baik forcep forcepss maupun maupun vacum. vacum. Karena Karena apabil apabilaa episio episiotom tomii itu itu tidak tidak dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di atas, maka menyebabkan peningkatan kejadian dan beratnya kerusakan pada daerah perineum yang lebih berat. Sedangkan Sedangkan luka perineum itu sendiri sendiri akan mempunyai mempunyai dampak tersendiri tersendiri bagi ibu yaitu gangguan ketidaknyamanan.1,2
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
DEFINISI
a. Pengertian Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa, (Dorland, 1994)3 Perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm.2 Robekan Robekan perine perineum um terjad terjadii pada pada hampir hampir semua semua persal persalina inan n dan tak jarang jarang juga juga pada pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dala dalam m teng tengkor korak ak jani janin, n, dan dan mele melema mahka hkan n otot otot-o -oto tott dan dan fasi fasiaa pada pada dasar dasar pang panggul gul kare karena na diregangkan terlalu lama. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bias menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada daripada sirkumfere sirkumferensia nsia suboksipit suboksipito-breg o-bregmatik matika, a, atau anak dilahiirkan dengan pembedahan vaginal.1
B.
ANATOMI PE PERINEUM
Menurut para ahli anatomi, perineum adalah wilayah pelvic aoutlet diujung diafragma pelvic (levator ani). Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di belakang. belakang. Pelvic outletnya outletnya dibagi dibagi oleh garis melintang melintang yang menghubungkan menghubungkan bagian depan ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.4
2
Segitiga urogenital
Otot-otot Otot-otot diwilayah diwilayah ini dikelompokk dikelompokkan an ke dalam kelompok superfisial superfisial (dangkal) dan dalam bergantung pada membran perineal. Bagian bulbospongiosus, perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisah yang superfisial. Otot bulbospongiosus melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa clitoridis. Di bagian belakang, senagian serabutnya mungkin menyatu dengan otot contralateral superfisial transverse perineal (otot yang melintang contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus (sfingter).4 Kelenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia minora.4 Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan belakang fasia membra membran n perine perineal al yang yang membent membentuk uk diafra diafragma gma urogen urogenita itall berben berbentuk tuk tipis tipis dan sukar sukar untuk untuk digambarkan digambarkan,, karena itu kehadiranny kehadirannyaa tidak diakui oleh sebagian sebagian ahli. Dibagian Dibagian yang sama terletak juga otot cincin external uretra.4
Segitiga anal
Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.4
Badan perineal
Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara vagina dan kanal kanal anus. anus. Pada Pada datara dataran n saggit saggitaa berbent berbentuk uk segiti segitiga. ga. Pada Pada sudut sudut segiti segitigany ganyaa terdap terdapat at ruang ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian belakang fouchette vulva dan anus. Dalam bagian perineal terdapat lapisan otot fiber bulbospongiosus, dataran perineal melintang dan otot cincin anus bagian luar.4 Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo rectalis, karena karena itu sandar sandaran an panggul panggul dan juga juga sebagi sebagian an hiatus hiatus urogen urogenita itali liss antara antara otot otot levato levatorr ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli kesehatan ibu dan anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada wilayah fibromuskular antara vagina dan kanal anus.4
Anatomi anorektum
3
Anorektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis dan terdiri dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. Kanal anus berukuran 3,5 cm dan terletak dibawah persambunga persambungan n anorektal anorektal yang dibentuk oleh otot puborectalis. puborectalis. Otot cincin cincin anus terdiri dari tiga bagian bagian ( subcutaneus subcutaneus / bawah kulit ), superfisi superfisial al (permukaan) dan bagian profunda profunda (dalam) dan tidak bisa dipisahkan dari permukaan puborectalis. Cincin otot anus bagian dalam merupakan lanjutan menebalnya otot halus yang melingkar. Bagian ini dipisahkan dari bagian luar cincin otot anus oleh otot penyambung yang membujur rektum4.
4
C. ET ETIO IOLO LOGI GI RUPT RUPTUR URE E PERI PERINE NEUM UM
Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana : 1.kepala janin terlalu cepat lahir 5 2. persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya5 3. sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut5 4. pada persalinan dengan distosia bahu5
Persalina Persalinan n seringkali seringkali menyebabkan menyebabkan perlukaan perlukaan pada jalan jalan lahir. lahir. Perlukaan Perlukaan pada jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik uteri, uterus sedangkan ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.1
D.
KLAS KL ASIF IFIK IKAS ASII RUPT RUPTUR URE E PER PERINEU INEUM M
1) Rupt Ruptur ur Per Perin ineu eum m Spon Sponta tan n Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindak tindakan an perobek perobekan an atau atau disenga disengaja. ja. Luka Luka ini terjad terjadii pada pada saat saat persal persalina inan n dan biasanya tidak teratur.2,5 2) Ruptur Ruptur peri perineum neum yang yang disenga disengaja ja (Epis (Episiot iotomi omi)) Yaitu luka perineum perineum yang terjadi karena dilakukan dilakukan pengguntingan pengguntingan atau perobekan pada pada perine perineum: um: Episio Episiotom tomii adalah adalah torehan torehan yang yang dibuat dibuat pada pada perine perineum um untuk untuk memperbesar saluran keluar vagina.2,5
D.1. RUPTURE PERINEUM SPONTAN
Definisi : Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan :
5
1.
Tingkat I : Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit2,5
2.
Tingkat II: Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani2,5
3.
Tingkat III: Robekan Robekan yang yang terjad terjadii mengena mengenaii seluru seluruh h perine perineum um sampai sampai mengena mengenaii otot-o otot-otot tot sfingter ani.2,5 Ruptura Ruptura perine perineii totali totaliss di bebera beberapa pa kepust kepustakaa akaan n yang yang berbeda berbeda disebut disebut sebagai sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti : Tingkat III a. Robekan < 50 % ketebalan sfingter ani 6 Tingkat III b. Robekan > 50% ketebalan sfinter ani 6 Tingkat III c. Robekan hingga sfingter ani interna 6
4.
Tingkat IV Robekan hingga epitel anus 6
6
Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk dalam klasifikasi diatas.6
Teknik menjahit robekan perineum 1. Tingkat I
:
Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure of eight)5 2. Tingkat II
:
Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rta atau bergerigi, maka pinggir be rgerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu.pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terleb terlebih ih dahulu dahulu Kemudi Kemudian an digunt digunting ing.. Setela Setelah h pinggi pinggirr robeka robekan n rata, rata, baru baru dilakuk dilakukan an penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit denbgan catgut. Kemudian selaput lendir vgina dijahiot dengan catgut secra terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput
7
lendir vagina dimulai dari puncak robekan . terakhir kulit pwerineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.5 3. Tingka gkat III
:
Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia peirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujungujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan klem pean lurus. Kemu Kemudi dian an dija dijahi hitt denga dengan n 2-3 2-3 jahi jahita tan n
catg catgut ut krom kromil il sehi sehingg nggaa bert bertem emu u kemb kembal ali. i.
Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.5 4. Tingkat IV
:
Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.7
D.2. RUPTURE PERINEUM YANG DISENGAJA ( EPISIOTOMI )
Definisi Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum.5 Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan dilakukan penjahitan (reparasi), (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan tahanan pada kepala dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin et al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak boleh dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat
8
memb membac acaa kata kata ruti rutin n pada pada epis episio ioto tomi mi kare karena na hal hal itul itulah ah yang yang tida tidak k dian dianju jurk rkan an,, buka bukan n episiotominya.7 Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan : 1. Meningkatny Meningkatnyaa jumlah jumlah darah yang hilang hilang dan dan berisiko berisiko hematoma hematoma 2.
Keja Kejadi dian an lase lasera rasi si dera deraja jatt tiga tiga atau atau empa empatt lebi lebih h bany banyak ak pada pada epis episio ioto tomi mi ruti rutin n dibandingkan dengan tanpa episiotomi.
3. Meningkatny Meningkatnyaa nyeri nyeri pascapersal pascapersalinan inan di daerah daerah perineum perineum 4.
Meningkatnya resiko infeksi.7
INDIKASI
Indikasi untuk melakukan episiotomi episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.5 1.
Indikasi janin. a.
Sewaktu Sewaktu melahirkan melahirkan janin premature. premature. Tujuannya Tujuannya untuk mencegah terjadinya terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
b.
Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.5
2. Indikas kasi ib ibu Apabila Apabila terjadi terjadi peregangan peregangan perineum perineum yang berlebihan berlebihan sehingga sehingga ditakuti ditakuti akan terjadi robekan robekan perineum, perineum, umpama pada primipara primipara,, persalinan persalinan sungsang, persalinan persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.5 Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah banyak berubah. Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan : 1. Gawat janin dan bayi bayi akan akan segera segera dilahir dilahirkan kan dengan dengan tindakan. tindakan. 2. Penyulit Penyulit kelahiran kelahiran pervaginam pervaginam ( sungsang, sungsang, distosi distosiaa bahu, ekstraksi ekstraksi cunam (forcep) (forcep) atau atau ekstraksi vakum )
9
3.
Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan7
TEKNIK 1.
Episiotomi medialis
a. Pada teknik teknik ini insisi insisi dimulai dimulai dari dari ujung ujung terbawah terbawah introit introitus us vagina vagina sampai sampai batas batas atas atas otot-otot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaine 1%-2%; atau larutan lidonest 1%-2%; atau larutan xylocaine 1%-2%. Setelh pemberian pemberian anestesi anestesi dilakukan insisi insisi dengan mempergunakan mempergunakan gunting gunting yang tajam dimula dimulaii dari dari bagian bagian terbwah terbwah introi introitus tus vagina vagina menuju menuju anus, anus, tetapi tetapi sampai sampai tidak tidak memotong pinggir atas sfingter ani, jingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral (episiotomi mediolateralis). b.
Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput selaput lendir vagina vagina dijahit dengan dengan empat atau lima jahitan. jahitan. Jahitan dapat dapat
10
dilakukan secara terputius-putus (interupted suture) atau secara jelujur (continuous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutera.5 2.
Episiotomi mediolateralis
a. Pada Pada teknik teknik ini insisi insisi dimulai dimulai dari bagian bagian belakang belakang introit introitus us vagina menuju menuju kearah kearah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm. b.
Tekhnik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan tekhnik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus simetris
3.
Episiotomi lateralis 5
a. Pada tekhnik tekhnik ini ini insisi insisi dilakukan dilakukan kearah kearah lateral lateral mulai mulai dari kira-k kira-kira ira pada jam jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. b.
Tekh Tekhni nik k ini ini sekar sekaran ang g tids tidsak ak dila dilakuk kukan an lagi lagi oleh oleh kare karena na banya banyak k meni menimb mbul ulka kan n komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar kearah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. 5
11
Dalam Dalam buku acuan acuan asuhan asuhan persal persalina inan n normal normal dijaba dijabarka rkan n mengena mengenaii menjah menjahit it lasera laserasi si perin perineum eum atau atau episio episiotom tomii yang yang intiny intinyaa hampir hampir sama sama dengan dengan yang yang telah telah dijabar dijabarkan kan diatas diatas.. Dikarenakan buku acuan asuhan persalinan normal adalah standar baku yang digunakan di Indonesia, tidak ada salahnya bila akan dijabarkan kembali pada paragraph-paragraph berikut ini.
12
Tujuan menjahit laserari atau episiotomi episiotomi adalah untuk menyatukan menyatukan kembali kembali jaringan jaringan tubuh tubuh (men (mende dekat katka kan) n) dan mence mencega gah h kehi kehila lang ngan an dara darah h yang yang tida tidak k perlu perlu (mem (memas asti tikan kan haemos haemostas tasis) is).. Ingat Ingat bahwa bahwa setiap setiap kali kali jarum jarum masuk masuk kedalam kedalam jaring jaringan an tubuh, tubuh, jaring jaringan an akan terlukadan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan haemostasis.7 Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur :
1. Mudah Mudah dipelaj dipelajari ari ( hanya perlu perlu belajar belajar satu jenis jenis penjahit penjahitan an dan satu atau atau dua jenis simpul ) 2. Tidak terlalu terlalu nyeri nyeri karena karena lebih lebih sedikit sedikit benang yang digunakan digunakan 3. Menggun Menggunaka akan n lebih lebih sediki sedikitt jahi jahitan tan..
Mempersiapkan penjahitan
1. Bantu Bantu ibu mengam mengambil bil posisi posisi litot litotomi omi shingga shingga bokongnya bokongnya berada berada ditepi ditepi tempat tempat tidur tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam dalam posisi litotomi. 2. Tempat Tempatkan kan handuk handuk atau atau kain bersih bersih dibaw dibawah ah bokong bokong ibu. ibu. 3. Jika Jika mungki mungkin, n, tempatka tempatkan n lampu lampu sedemikia sedemikian n rupa rupa sehing sehingga ga perineum perineum bias dilihat dilihat dengan jelas. 4.
Gunakan Gunakan teknik teknik asepti asepticc pada pada memeri memeriksa ksa robekan robekan atau atau episio episiotom tomi, i, member memberikan ikan anestesi local dan menjahit luka.
5. Cuci tangan menggunakan menggunakan sabun sabun dan dan air air bersih bersih yang yang mengali mengalir. r. 6. Pakai sarung sarung tangan tangan disinfeksi disinfeksi tingkat tingkat tinggi tinggi atau atau steril. steril. 7. Dengan Dengan teknik teknik asepti aseptic, c, persia persiapkan pkan peralata peralatan n dan bahan-baha bahan-bahan n disinf disinfekt ektan an tingka tingkatt tinggi untuk penjahitan 8. Duduk dengan dengan posisi posisi santai santai dan nyaman nyaman sehingga sehingga luka bisa bisa dengan mudah mudah dilihat dilihat dan dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.
13
9. Gunakan Gunakan kain kain atau atau kassa kassa disinfek disinfeksi si tingkat tingkat tinggi tinggi atau bersih bersih untuk untuk menyeka menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. 10. Periks Periksaa vagina vagina,, servik servikss dan perine perineum um secara secara lengkap lengkap.. Pasti Pastikan kan bahwa bahwa lasera laserasi/ si/
sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasikan sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami lasera laserasi si deraja derajatt tiga tiga atau atau empat empat dan harus harus diruju dirujuk k segera segera.. Ibu juga juga diruju dirujuk k jika jika mengalami laserasi serviks. 11. Ganti sarung sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan rectum. 12. Berikan Berikan anestesi anestesi lokal. lokal. 13. Siapka Siapkan n jarum jarum dan benang. benang. Gunakan Gunakan benang benang kromik kromik 2-0 atau atau 3-0. 3-0. Benang Benang kromik kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan. 14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit
jarum tersebut. 7 Memberikan Anestesi Lokal
Berikan anestesi kepada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi episiotomi.. Penjahitan Penjahitan sangat menyakitkan menyakitkan dan menggunakan menggunakan anestesi anestesi lokal merupakan asuhan asuhan sayang sayang ibu. ibu. Jika Jika ibu dilakuk dilakukan an episio episiotom tomii dengan dengan aneste anestesi si lokal, lokal, lakuka lakukan n pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesi masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forcep/cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesi lokal. Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anesthesia.
14
Obat standar untuk anesthesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokan 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1. 1.
Jelaskan Jelaskan pada pada ibu apa yang yang akan akan d\anda d\anda lakukan lakukan dan bvantu bvantu ibu ibu merasa merasa santai santai..
2.
Hisa Hisap p 10 ml laruta larutan n lidok lidokai ain n 1% kedal kedalam am alat alat sunt suntik ik sekal sekalii paka pakaii ukura ukuran n 10 ml (tabung (tabung suntik suntik yang lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). diperlukan). Jika lidokain lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling.
3.
Tempel Tempelkan kan jarum jarum ukura ukuran n 22 sepanja sepanjang ng 4 cm ke tabung tabung sunti suntik k tersebu tersebut. t.
4.
Tusukka Tusukkan n jarum ke ujung ujung atau pojok pojok lasera laserasi si atau atau sayatan sayatan lalu tarik tarik jarum jarum sepanj sepanjang ang tepi luka (ke arah bawah ke arah mukosa dan kulit perineum).
5.
Aspi Aspira rasi si (tar (tarik ik pendo pendoro rong ng tabun tabung g sunt suntik ik)) untu untuk k mema memast stik ikan an bahw bahwaa jaru jarum m tida tidak k berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan masu masukka kkan n lidok lidokai ain n dan dan tari tarik k jaru jarum m selu seluru ruhn hnya ya.. Pind Pindahk ahkan an posi posisi si jaru jarum m dan dan suntikkan kembali. Alas Alasan an:: ibu ibu bisa bisa meng mengal alam amii kejan kejang g dan dan kemat kematia ian n bisa bisa terj terjad adii jika jika lidok lidokai ain n disuntikkan ke dalam pembuluh darah
6.
Suntik Suntikan an anesthe anesthesia sia sejaja sejajarr dengan permuk permukaan aan luka luka pada saat jarum jarum suntik suntik ditari ditarik k perlahan-lahan.
7.
Tarik Tarik jarum jarum hingga hingga sampai sampai ke bawah bawah tempat tempat dimana jarum tersebut tersebut disuntikkan. disuntikkan.
8.
Arahkan Arahkan lagi lagi jarum jarum ke daerah di atas atas tengah tengah luka luka dan ulangi langkah langkah ke-4, ke-4, dan sekali sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup.
9.
Tunggu selama 2 menit dan biarkan anestesi tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianastesi dengan cara dicubit dengan forcep atau disentuh dengan jarum yang tajam. Jika ibu merakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu 2 menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum menjahit luka. 7
15
Penjahitan Laserasi Pada Perineum
1.
Cuci Cuci tangan tangan deng dengan an cara cara seksam seksamaa dan gunaka gunakan n saru sarung ng tangan tangan disinf disinfeks eksii ting tingka katt tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika sudah terkontaninasi atau tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.
2.
Pastikan Pastikan bahwa perlatan perlatan dan bahan-ba bahan-bahan han yang yang digunakan digunakan sudah sudah steril. steril.
3.
Sete Setela lah h memb member erika ikan n anes aneste tesi si lokal lokal dan mema memast stik ikan an bahwa bahwa daera daerah h ters tersebu ebutt sudah sudah dianat dianatesi esi,, telusu telusuri ri dengan dengan hati-h hati-hati ati menggu menggunaka nakan n satu satu jari jari untuk untuk secara secara jelas jelas menetukan batas-batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluk terluka. a. Dekatka Dekatkan n tepi tepi lasera laserasi si untuk untuk menent menentukan ukan bagaima bagaimana na cara cara manjah manjahitn itnya ya menjadi satu dengan mudah.
4.
Buat jahita jahitan n pertama pertama kurang kurang lebih lebih 1 cm di atas atas ujung ujung laserasi laserasi di bagian bagian dalam dalam vagina. vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.
5.
Tutp mukosa vagina dengan jahitan jahitan jelujur, jelujur, jahit ke bawah bawah ke arah cincin cincin hymen. hymen.
6.
Tepat sebelum sebelum cincin cincin hcicnci hcicncin n hymen, hymen, masukkan masukkan jarum ke dalam dalam mukosa mukosa vagina vagina lalu lalu ke bawah cincin hymen sampai jarum berada di bawah laserasi. Periksa bagian an tara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.
7.
Terusk Teruskan an ke arah bawah bawah tapi tetap tetap pada pada luka, luka, mengguna menggunakan kan jahit jahitan an jelujur jelujur,, hingga hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang yang terluk terlukaa telah telah dijahi dijahit. t. Jika Jika lasera laserasi si meluas meluas ke dalam dalam otot, otot, mungki mungkin n perlu perlu melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.
8.
Sete Setela lah h menc mencap apai ai ujung ujung laser laseras asi, i, arah arahka kan n jaru jarum m ke atas atas dan dan teru terusk skan an penja penjahi hita tan n menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Perikas lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.
16
9.
Tusukka Tusukkan n jarum jarum dari robeka robekan n perineum perineum ke dalam dalam vagina. vagina. Jarum Jarum harus harus keluar keluar dari dari belakang cincin hymen.
10. Ikat Ikat benang benang dengan dengan membuat membuat simpul simpul di dalam vagina. vagina. Potong Potong ujung ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka. 11. Ulangi pemeri pemeriksaan ksaan vagina vagina dengan lembut lembut untuk memastik memastikan an bahwa tidak ada kasa kasa atau peralatan yang tertinggal di dalamnya. 12. Dengan Dengan lembut lembut masukkan masukkan jari yang paling paling kecil ke anus. anus. Raba apakah apakah ada jahita jahitan n pada rectum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pasca pasca persal persalina inan. n. Jika Jika penyemb penyembuha uhan n belum belum sempur sempurna na (misal (misalkan kan jika jika ada fistul fistulaa rektovaginal atau ibu melaporkan incontinesia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. 13. Cuci daerah daerah genital dengan dengan lembut dengan sabun sabun dan air disinfeksi disinfeksi tinggkat tinggkat tinggi, tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang aman. 14. Naseha Nasehati ti ibu untuk: untuk: a.
Menj Menjag agaa per perin ineu eumn mnya ya sela selalu lu bers bersih ih dan dan ker kerin ing. g.
b. b.
Hinda Hindari ri peng penggu gunaa naan n obatobat-oba obata tan n tradi tradisi siona onall pada pada perin perineu eumn mnya ya..
c. Cuci perineu perineumny mnyaa dengan dengan sabun dan air bersih bersih yang yang mengal mengalir ir 3 sampai sampai 4 kali kali perhari. d. Kembal Kembalii dalam dalam seming seminggu gu untuk untuk memeri memeriksa ksa penyem penyembuha buhan n lukany lukanya. a. Ibu harus harus
kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.7 Ingat:
1. Tidak usah usah menjahit menjahit laserasi laserasi derajat derajat satu yang yang tidak mengalami mengalami perdaraha perdarahan n dan mendekat mendekat dengan baik. 2. Gunak Gunakan an sese sesedi diki kitt mung mungki kin n jahi jahita tan n untuk untuk mend mendek ekat atka kan n jari jaring ngan an dan dan mema memast stik ikan an hemostasis. 3. Selalu Selalu gunakan gunakan teknik teknik asepti aseptik. k.
17
4.
Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan lagi anestisia lokal untuk memastikan kenyaman ibu, inilah yang disebut asuhan sayang ibu.7
Penjahitan Episiotomi
Secara Secara umum umum prosed prosedur ur untuk untuk menjah menjahit it episio episiotom tomii sama sama dengan dengan menjah menjahit it lasera laserasi si perineum. Jika episiotomi sudfah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukannya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin perlu dilakukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.7
18
BAB III IKHTISAR KASUS
A. IDEN IDENTI TITA TAS S PASIE PASIEN N
Nama
: Ny. SS
Umur
: 29 tahun
Alamat
: Lenteng Agung, Jagakarsa
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: Tamat SLTA
Tanggal masuk: 12 Februari 2010
B. ANAMNESA
Dilakukan autoanamnesa tanggal 12 Februari 2010 pada pukul 23.00 WIB C. KE KELU LUHA HAN N UTAM UTAMA A
Mules-mules sejak 1 hari SMRS. D. RIWAYAT RIWAYAT PENYAK PENYAKIT IT SEKAR SEKARANG ANG
Pasien datang dengan rujukan bidan dengan keluhan mules-mules sejak 1 hari SMRS. Keluar darah (+), ANC teratur di PKM. Nyeri kepala (-), mual (-), sesak (-), pandangan
19
kabur (-). G1 P0 hamil 39 minggu, minggu, HPHT tidak ingat. ANC rutin di bidan, USG 1x saat saat usia 32 minggu dan keadaan baik. Pasien datang ke RS dalam keadaan mengamuk. E. RIWA RIWAYA YAT T HAID HAID
Menarche 13 th, siklus 28 hari, h ari, lamanya 5-7 hari, 2x ganti pembalut/hari, pe mbalut/hari, Nyeri haid (-). F. RIWAY RIWAYAT AT PERN PERNIKA IKAHA HAN N
Menikah 1x, usia pernikahan 11 tahun G. RIWAY RIWAYAT AT KEHAM KEHAMIL ILAN AN
Ini H. RIWAYAT KONTRASEPSI : I.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
DM(-),Asma (-),Hipertensi (-),Jantung (-) J.
RIWAYAT OPERASI :-
K. RIWAYAT PENGOBATAN TERDAHULU : -
L. RIWAYAT RIWAYAT PENY PENYAKIT AKIT DALA DALAM M KELUARG KELUARGA A:
DM(-),Asma (-),Hipertensi (-),Jantung (-) M. PEMERIK PEMERIKSAA SAAN N FISIK
-
Keadaan umum
: Baik
-
Kesadaran
: Compos mentis
-
Tanda-tanda vital
:
TD : 130/80 mmHg ; FN : 80 x/menit ; RR:20x/menit ; suhu:afebris TB : 153 cm ; BB : 62 kg
20
N. ST STAT ATUS US GE GENE NERA RALIS LIS
Mata
: Konjungtiva pucat -/-, SI -/-.
Jantung
: S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
: Sn. Vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-.
Abdomen
: Buncit sesuai kehamilan, striae (+)
Ekstremitas
: Akral hangat, oedem -/-
O. STATUS STATUS GINEKOL GINEKOLOGI OGIS S
TFU
: 33 cm
His
: 1-2 x/10’/ 25”
DJJ
: 145 dpm
Gerak janin
:+
T BJ
: 3550 gr
I
: V/U tenang
Io
: portio li licin, os ostium terbuka,fluor (-),fluxus (+).
VT
: portio lunak, axial, t: 1 cm, ∅ 8 cm, ketuban (+), kepala H III
P. PELV PELVIM IMET ETRI RI KL KLIN INIS IS
Tidak dilakukan
21
Q. USG
JPKTH BPD
: 8,76 cm
HC
: 30,0 cm
AC
: 31,1 cm
FL
: 7,16 cm
T BJ
: 2800 gr
ICA
:9
Plasenta korpus kanan Kesan : hamil aterm, JPKTH
R. CTG
Frekuensi dasar
: 140 dpm
Variabilitas
: 5-20
Accelerasi
:+
Deselerasi
:-
His
:-
Gerak janin
:+
22
Kesan : Reassuring
S.
LABORATORIUM HAEMATOLOGI
URINALISA
Hb
: 12,4 g/dl
Urob Urobil ilin inog ogen en : 0,2 0,2
Ht
: 39%
Prot Protei ein n uri urine :-
Leuko
: 18.00/ul0 /ul
Berat jenis
: 1,010
Trombosit
: 317 ribu/ul
Bilirubin
:-
Eritrosit
: 4,43 juta
Keton
:-
Nitrit VER/HER/KHER/RDW
pH
:: 6 ,0
VE R
: 87,8 fl
leuosit
:-
HE R
: 28 pg
darah/Hb
:-
KH E R
: 31,9 g/dl
Glukosa
:-
RD W
: 13,2%
Warna
:Yellow
Kejernihan
:clear
GDS
: 84 mg/dl
SGOT SG OT/SG /SGPT PT : 18 U/I /18 U/I
SEDIMEN URINE
23
Epitel
:+
Leukosit
:1-2
Eritrosit
:0-1
Silinder
:-
Kristal
:-
Bakteri
:-
Lain-lain
:-
T. DIAG DIAGNO NOSI SIS S
G1 hamil aterm, JPKTH, e.c susp oksiput posterior. U. PENA PENATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N
RD/
Obsv TNSP/ jam, kontraksi, djj/ jam
RTh/
Rencana awal partus per vaginam Augmenta si dengan oxitosin 5 iu dalam RL 500ml Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 x 2 gr
FOLLOW UP 13/02/10 jam 01.00
S : Mules-mules makin sering, gerak janin (+), nyeri perut (+), ibu kelelahan O : TD : 110/80, FN : 88, RR : 20, S: 36,7
24
Stat. generalis : dbn Stat. obst : His 2-3x/10’/25”, DJJ : 150 dpm I
: v/u tenang
VT
: pem pembu bukaa kaan n len lengka gkap, p, ketu ketuba ban n (-) (-),, kepa kepala la H III III-I -IV V
A : inersia PK II pada G1 hamil aterm, JPKTH e.c susp oksiput posterior P : RD/ : Obsv TNSP, kontraksi, djj, tanda infeksi, kompresi tali pusat RTh/ : percepat PK PK II dengan EF
Pukul 01.30
Dengan EF lahir spontan bayi perempuan 3100 gr, A/S 8/9, oksiput posterior. Air ketuban keruh, jumlah cukup. Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oxytocin 10 IU im Dilakukan PTT
Pukul 01.45
Lahir spontan plasenta, Eksplorasi jalan lahir rupture perineum grade IIIb.
25
Dilakukan penjahitan sfingter ani eksterna overlap Dilakukan haemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2.0
26
BAB IV ANALISA KASUS
Pada Pada kasus kasus ini didapat didapatkan kan ruptur rupturee perine perineum um grade grade IIIb. IIIb. Dari Dari ananmne ananmnesis sis pasien pasien,, di dapatkan bahwa ini adalah kehamilannnya yang pertama ( primipara ). Pada Pada seorang primipara primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan ketika terjadi peristiwa "kepala keluar pintu". Pada saat ini seorang primipara biasanya tidak dapat tegangan yang kuat ini sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya jaringan parut pada perineum dan adanya distosia bahu pada janin selama proses persalinan sehingga penyebab rupture perineum dari sebab-sebab ini dapat disingkirkan. Sebab lain yang dapat menyebabkan rupture perineum pada kasus ini adalah kepala janin terlalu cepat dilahirkan dan persalinan tidak dipimpin sebagai mestinya belum dapat disingkirkan. Hal ini bisa saja terjadi karena ada langkah yang mungkin kurang dikuasai seperti pengendalian kecepatan kecepatan dan pengaturan pengaturan diameter diameter kepala saat melewati introitus introitus terutama ketika diameter diameter kepala kepala bayi bayi 5-6 cm tengah tengah membuka membuka vulva. vulva. Selain Selain itu ketika ketika dipimp dipimpin in menera meneran, n, ibu tidak tidak meneran sebagaimana yang diarahkan.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifud Saifudin, in, Abdul Bari. Bari. Ilmu Ilmu Kebidana Kebidanan n Sarwono Sarwono Prawio Prawiohar hardjo djo.ed .edisi isi 4. Jakart Jakartaa . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008 2. Wiknj Wiknjos osas astr tro, o, Hani Hanifa fa.. Ilmu Ilmu kand kandung ungan an.. Edis Edisii 2. Jakar Jakarta ta.Y .Yay ayas asan an Bina Bina Sarw Sarwon ono o Prawirohardjo. 2005 3. Kamus Kamus kedokt kedoktera eran n Dorlan. Dorlan. Jakar Jakarta ta . EGC. EGC. 1994 1994 4. Snell, Snell, Richard Richard S. Anatomi klini klinik k untuk mahasiswa mahasiswa kedoktera kedokteran. n. Edisi 6. Jakarta. Jakarta. EGC. EGC. 2000 5. Wiknjosast Wiknjosastro ro , Hanifa. Hanifa. Ilmu Bedah Bedah Kebidanan. Kebidanan. Edisi Edisi Pertama. Pertama. Jakarta. Jakarta. Yayasan Yayasan Bina Bina Sarwono Prawirohardjo.2007 6.
Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22nd . New York. McGraw-Hill.2005
7. DEPKES DEPKES RI. RI. Buku Buku Acuan Acuan Asuhan Asuhan Persal Persalinan inan Normal Normal.. 2008
28
