DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
GANGGUAN CITRA TUBUH/PERUBAHAN CITRA TUBUHPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 70) :
perkembangan
DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC 69-70)
DO (NANDA NIC NOC 69-70) erubahan aktual pada struktur atau fungsi (tubuh)
lingkungan
as batasan tubuh untuk menggabungkan benda-benda dilingkungan
n tubuh yang tidak berfungsi
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL7273)
•Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasienterhadap tubuh pasien •Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien •Peningkatan citra tubuh (nic) : O Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkantahap perkembangan O Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadapkarakteristik fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosialbagi remaja dan pada kelompok resiko tin ggi lainnya O Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan kedalam citra tubuh pasien O Identifikasi pengaruh budaya, agama,ras,jenis kelamin,danusia pasien menyangkut citra tubuh oPantau prekuensi penyataan kritik diri
ATAN Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus padamembina hubungan saling percaya dengan klien, menggali fakta,perasaan, dan perilaku yang relevan dengan rasa kehilangan , mendoronginteraksi sosial, dan membantu orang tua untuk meningkatkan citra tubuhpada anaknya.
•Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasukkomplikasi kondisi medis
•Rujuk ke layanan sosial untuk merencanakan perawatan denganpasien dan keluarga •Ru juk pasien untuk mendapat terap fisik untuk latihan kekuatandan fleksibilitas, membantu dalam berpindah tempat dan ambulasi,atau penggunaan prostesis • Tawarkan untuk menghubungi sumber-sumber komunitas yangtersedia untuk pasien/keluarga •Rujuk ke tim interdisipliner untuk klien yang memiliki kebutuhankomplek (misalnya, komplikasi pembedahan)
2. DISFUNGSI SEKSUALPENYEBAB (NANDA NIC NOC 696) :
baumelahirkan, obatobatan,pembedahan,anomali,proses penyakit,trauma,dan radiasi)
nya, hubungan yang menyakitkan)
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 696)
rapkan
DO (NANDA NIC NOC HAL 696)
persepsi peran sosial
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DONGOES HAL 994)
•Berikan kesempatan pendidikan misalnya pamflet,konsultasi dariorang yang tepat) untuk pasien mempelajari efek obat pada fungsiseksual •Berikan informasi tentang kondisi individu •Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnyainpoten/hasrat seksual rendah
•Rujuk pada konselin seksual
3. KOPING TIDAK EFEKTIFPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 207) :
adaktif
-sumber tersedia
situasional atau maturasi
DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 206)
uan untuk mengatasi atau memintabantuan secara verbal DO (NANDA NIC NOC HAL 206) -zat kimia
memenuhi kebutuhan dasar
ketidakmampuan untuk mengikuti dan mengalalamikesulitan dalam mengorganinisasikan informasi
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL210211)
•Kaji konsep diri dan harga diri pasien •Identifikasi penyebab koping tidak efektif (misalnya kurangnyadukungan, krisis kehidupan, keterampilan menyelesaikan masalahyang tidak efektif) •Pantau perilaku agresif •Identifikasi pandangan pasien terhadap kondisinya dankesesuaiannya dengan pandangan penyedia layanan kesehatan •Peningkatan koping (nic) : O Kenali penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuhsesuai indikasi O Kenali dampak situasi kehidupan pasien terhadap peran danhubungan O Evaluasi keampuan pasien dalam membuat keputusan O Gali bersama pasien pada masa sebelumnya dalammenghadapi masalah hidup O Tentukan kemungkinan terjadinya resiko menyakiti diri
•Peningkatan koping (nic) :Berikan informasi faktul yang terkait den gan diagnosis, terapi, danprognosis kemudian anjurkan untuk menggunakan tekhnikrelaksasi, jika perlu berikan pelatihan keterampilan sosial •Ajarkan strategi penyelesaian masalah •Berikan informasi mengenai sumber -sumber di komunitas
•Awali dskusi tentang perawatan pasien untuk meninjau mekanismekoping pasien dan untk menyusun rencana perawatan •Lakukan sumber -sumber di Rumah Sakit dalam memberikandukungan emosional untuk pasien dan keluarga •Berperan sebagai penghubung antara pasien, penyedia layanankesehatan lain, dan sumber komunitas (misalnya, kelompokpendukung)
4. HARGA DIRI RENDAHPENYEBAB (DONGOES HAL 705) :
-tanda seks sekunder, dan perubahan fungsi dan peran
DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 672)
DO (NANDA NIC NOC HAL 672)
dap lingkungan
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL673)
yang berisiko tinggi dan tindakan untukmencegah penderitaan akibat penganiayaan fisik atau emosi. nggunakan proses pertolongan interaktif yang berfokuspada kebutuhan, masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untkmeningkatkan atau mendukung koping, pemecahan masalah, danhubungan interpersonal . ingkatkan penilaianpribadi tentang harga diri 5. GANGGUAN PERSEPI SENSORIPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 687 -688) :
erlebihan
DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 687)
Perubahan kemampuan penyelesaian masalah
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN ( DOENGS HAL 736)
•Pantau TTV dan status mental •Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu istirahatpasien •Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, mendoronguntuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya •Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi •Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensoripada paha/kaki. Lihat adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan •Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi
•Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolalitas darah,hb/ht, urium kreatinin
11. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN)PENYEBAB (DOENGOS HAL 345)
perseptual yang disebabkan olehansietas)
DATA YANG MENDUKUNG :DS (DOENGOS HAL 345)
tubuh/proprosepsi
etas, disorietasi, berpikir kacau
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL693)
metode alternatif untuk menjalani hidup denganpenurunan fungsi penglihatan
12. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISIPENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 504)
psikologis
DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 503-504)
komsumsi makananDO (NANDA NIC NOC HAL 504)
Membran mukosa pucat
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL507-508)
•Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan •Pantau nilai lab khususnya transferin, albumin, dan elektrolit •Menajemen nutrisi (nic) : O Ketahui makanan kesukaan pasien O Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhannutrisi O Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan O Timbang pasien pada interval yang tepat
•Ajarkan metode untuk perencanaan makan •Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidakmahal •Manajemen nutrisi (nic) : berikan informasi yang tepat tentangkebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
•Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan proteinpasien yang mengalami ketidakadekuatan asupan protein ataukehilangan protein (misalnya pasien anoreksia norvosa atau pasienpenyakit glomerular/dialisis peritoneal)
•Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan,penyebab makan pelengkap, pemberian makanan melalui selang,atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapatdipertahankan •Rujuk ke dokter untuk menentukan pnyebab gangguan nutrisi •Rujuk ke program gizi di komunitas yang cepat jika pasien tidakdapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat •Menajemen nutrisi (nic) : Tentukan dengan melakukan kaloborasibersama ahli gizi jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat giziyang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi khususnyauntuk pasien kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabdahdan luka bakar, trauma, demam, dan luka)
13. GANGGUAN PROSES BERFIKIRPENYEBAB (DOENGOS HAL 717-718)
DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 798)
DO (NANDA NIC NOC HAL 798)
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DOENGOS 718)
•Kaji proses pikir pasien, seperti memori, rentang perhatian,orientasi terhadap tempat, waktu atau orang •Catat adanya perubahan tingkah laku •Hadirkan pada realita secara terus menerus dan secara gamlangtanpa melawan pikiran yang tidak logis
•Berikan jam , kalender, ruangan, jendela, mengatur tingkat cahayauntuk menstimulasi siang/malam •Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya mengunjungipasien , memberikan dukungan sesuai dengan kebutuhan
Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif/trankulizer atau obatantipsikotik 14. NYERI
ns-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, danpsikologis) DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 530-531)
DO (NANDA NIC NOC HAL 530-531)
dilatasi pupil)
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 534-535)
•Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untukmengumpulkan informasi pengkajian •Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skalanol sampai sepuluh (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat) •Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri olehanalgesik dan kemungkinan efek sampingnya •Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan dan lingkunganterhadap nyeri dan respon pasen •Dalam mengkaji nyeri pasien , gunakan kata-kata yang sesuai usiadan tingkat perkembangan pasien •Menajemen nyeri (nic) :
O Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,karakteristik, awitan dan derasi, frekuensi,kualitas, intensitasatau keparahan nyeri, dan faktor prefisitasinya O Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnyapada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
•Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jikaperedaan nyeri tidak dapat di capai •Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapatmeningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan •Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opioid(misalnya resiko ketergantungan atau overdosis) •Menajemen nyeri (nic) : berikan informasi tentang nyeri, sepertipenyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung , dan antisipasiketidaknyamanan akibat prosedur
•Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yangterjadwal (misalnya setiap 4jamselama 36jam) •Menajemen nyeri (nic) : O Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadilebih berat O Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jikakeluahan saat ini merupakan perubahan yang bermakna daripengalaman masa lalu A NIC NOC HAL538)
atritis) DATA YANG MENDUKUNG :DS (NANDA NIC NOC HAL 537)
DO (NANDA NIC NOC HAL 537) kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 540)
•Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat •Penatalaksanaan nyeri : (nic) O Pantau tingkat kepuasaan pasien terhadap menajemen nyeripada nterval tertentu O Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup(misalnya tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alamperasaan , hbungan kinerja , dan tanggung jawab peran)
•Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak adakandapat dicapai IF •Adakan pertemuan multi disiplinear untuk merencanakan asuhankeperawatan pasien •Menajemen nyeri (nic) ; O Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga,orangterdekat pasien, ke kelompok pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu
