DIAGNOSTICO PULPAR Y PERIAPICAL DIAGNOSTICO CLINICO Anamnesis o Naturaleza del dolor (espontaneo – provocado) Presencia o no de vitalidad pulpar o Rx pre operatoria o o
CAUSAS DE LA PATOLOGIA PULPAR o o o o o
Bacterianas Traumáticas Iatrogénicas Químicas Idiopáticas
PREVENCION DE LA PATOLOGIA PULPAR o o
o o
¿Qué debe hacerse para proteger la corona contra las caries o los traumatismos traumatism os dentarios? ¿Cómo se protege la pulpa una vez que existe penetración coronaria y la pulpa ha sido expuesta? ¿Qué se hace para salvar la pulpa expuesta? ¿Cómo puede salvarse el diente una vez expuesta la pulpa?
PROTECCION PULPAR SIN EXPOSICION o o o o o o
Conocimiento de la anatomía para evitar la iatrogenia. iatrogenia. Refrigeración durante la preparación cavitaria. Barnizado cavitario. Protección pulpar indirecta. Base de cemento en cavidades superficiales. superfic iales. Sub base de OZE en cavidades profundas. profundas .
PROTECCION CORONARIA o o o o o o o
Fluoración del agua comunitaria. Aplicación tópica de fluoruros Restricción de alimentos cariogenicos. cariogenicos. Higiene bucal Obturación de fosas y fisuras Diagnostico y obturación de caries incipientes Protector bucal para prevenir prevenir traumas
CONSERVACION PULPAR CON EXPOSICION Recubrimiento pulpar directo o Pulpotomia o
CONSERVACION RADICULAR Extirpación pulpar intencional intencional o Biopulpectomia Tratamiento de conducto o o Apicectomia o
TRATAMIENTOS o
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Pulpitis irreversible sintomática: Biopulpectomia Biopulpectomia total. Pulpitis irreversible asintomática: Remover la porción hiperplasica de la pulpa con una cureta periodontal o bisturí. Controlar la hemorragia con agua oxigenada. Extirpar el tejido pulpar. En determinados casos, realizar pulpotomia. Necrosis pulpar: Tratamiento de conducto. Periodontitis apical sintomática: Si la causa es traumática (oclusal), el diente debe ser liberado de oclusión. Si la causa es bacteriana (diente sin vitalidad) el tratamiento de urgencia será: Local: Apertura para la salida de gases, g ases, neutralización neutralización y remoción del contenido séptico. Sistémico: Analgésicos y antiinflamatorios por 48 hs. Absceso apical agudo: Establecer diagnóstico de inmediato via conducto, via incisión o ambas. Incisión solo si los tejidos t ejidos están blandos y fluctuantes. Aliviados los síntomas agudos, tratar al diente endodontica endodonticamente. mente. Absceso apical crónico: Al ser asintomáticos no requieren tratamiento de urgencia. Obturado el conducto radicular, la primer respuesta es la cicatrización cicatrización de la fistula. Si la causa del absceso es un tratamiento endodontico incorrecto, desobturar el conducto y rehacer el tratamiento.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO
CLASIFICACION SEGÚN EL PASO OPERATORIO 1. 2. 3. 4. 5.
Etapa de diagnostico diagnostic o Etapa de apertura y acceso cameral Etapa de la preparación biomecánica del sistema de conductos Etapa de obturación Etapa de evaluación y control a distancia
APERTURA Y ACCESO CAMERAL Evaluación pre tratamiento: Accesibilidad o Angulación y rotación o restauración restaurac ión coronaria. o Posición de la unión amelocementaria amelocementari a y la furca. o
Radiografía pre tratamiento: o o o o
Posición, tamaño, profundidad y forma de la cámara pulpar. Posición de los cuernos pulpares. Numero de raíces. Grados de curvatura.
PREPARACION BIOMECANICA o o o
Fase mecánica: Por la acción de los instrumentos. instrumentos. Fase química: química: Por los lílíquidos quidos de de lavaje lavaje y sustancias coadyuvantes. coadyuvantes. Fase física: Por la acción de arrastre durante el proceso de irrigación y aspiración. aspiración.
Objetivo de la preparación durante el tratamiento endodontico: Correcta limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original.
CONFORMAR o o o o o o
Ensanchar y respetar la anatomía. Obtener paredes lisas. Mantener el foramen en la posición original. Mantener un diámetro apical adecuado. Preparación Preparació n adecuada en el 1/3 apical. Lograr conicidad continua.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES o o o o o o o
Transporte del conducto ZIP o acodamiento Producir escalones Perforación Perforaci ón apical Adelgazamiento Adelgazamient o de las paredes y perforación perforació n en banda Fractura del instrumento Perdida de la longitud de trabajo
FACTORES IMPORTANTES EN LA PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS o o o o
Examen Rx Grado de curvatura del conducto radicular Tipo de instrumental Técnica de preparación
INSTRUMENTACION MANUAL Consideraciones Consideraciones generales – Nueva terminología: terminología: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Glide Path (vía de deslizamiento) deslizamiento) Preflaring Patency file (permeabilización (permeabilización apical) Precurvado de las limas Transporte apical Limado anticurvatura Desgaste compensatorio compensatorio
GLIDE PATH Permeabilización del conducto; vía de deslizamiento… Canalización del conducto radicular con una lima manual hasta la longitud de trabajo. Es esencial para realizar tratamiento endodontico. Se utilizan limas K 08 – 10 – 15. ¿Para qué? Permite una correcta instrumentación. Disminuye el riesgo de fractura. Minimiza el riesgo de atascamiento. Evita el taponamiento. Mejora la disponibilidad del irrigante. Evita la transportación, proyección de detritus y MO al periapice. Disminuye el dolor posoperatorio. PREFLARING Ensanchamiento del 1/3 coronal y medio, previo a la instrumentación del conducto. Rectifica el acceso al 1/3 apical. Elimina las interferencias que puedan existir para facilitar el acceso del resto de las limas al 1/3 apical. PATENCY FILE Lima de permeabilización apical. Buchman: Necesidad de mantener abierta la luz de la constricción apical sin ensancharla. o Lima de permeabilización apical 08 – 10 – 15 Lima apical maestra o PATENCIA Es una lima del 08 o 10 que se hace pasar ligeramente más allá de la constricción apical (0,5 mm y usando el localizador de ápice) Evita el empaquetamiento de restos. Mantiene la longitud de trabajo. Facilita la irrigación de la zona final del conducto. Para Torabinejad y Walton, no tiene base biológica. PRECURVADO DE LAS LIMAS Casi todos los conductos presentan alguna curvatura como curvaturas abruptas en el 1/3 apical. Para limas de acero K, debemos pre curvar la lima adaptándola a la/s curvatura/s del conducto que se trabaja. La lima debe acomodarse al conducto y no el conducto a la lima. Si la longitud de trabajo se determina con una lima precurvada, la misma NO precurvada podría sobre instrumentar. Si no se precurva la lima en el inicio de la permeabilización apical, pueden producirse escalones y falsas vías.
TRANSPORTE APICAL Deformaciones en la zona apical del conducto, producidas por la instrumentación inadecuada. El conducto se desplaza de su trayectoria original. Se amplía en exceso la porción más apical. El extremo de la lima tiende a recuperar su rectitud, deformando el 1/3 apical del conducto. Causas del transporte apical:
o
Instrumentos rígidos en el 1/3 apical. Rotar limas en el 1/3 apical. Limas de punta activa. Limas no precurvadas. Irrigación inadecuada.
“El
paso de un instrumento al inmediato superior aumenta exponencialmente su rigidez y su acción
o o o o
de corte”
Limas K muy rígidas (Nº alto) Corta más dentina Deforma conductos curvos Limas K más flexibles (Nº bajo) No genera fuerza Corta poco LIMADO ANTICURVA En conductos curvos no se debe realizar limado circunferencial para evitar el transporte y/o perforaciones en la zona de concavidad de la curvatura radicular. DESGASTE COMPENSATORIO o o o
o
Eliminación del techo y cuernos pulpares. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial en molares: Se coloca la fresa de Gates Glidden hacia el orificio y con movimientos hacia afuera y hacia distal se remueve el excedente. Fresas con terminación redondeada, como la fresa de Batt, pueden biselar la pared axial desde el margen cavosuperficial hasta el orificio de entrada a los conductos.
En caso de conductos radiculares de molares, atrésicos, rectos y/o curvos el principio fundamental es: Obtener un acceso directo a la entrada del o los conductos radiculares, con la finalidad de rectificar la trayectoria original de sus dos 1/3 coronales. Por lo tanto, es fundamental realizar un perfecto acceso coronal, incluso con el desgaste compensatorio (forma de conveniencia).
INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS o o o o o o
Limas flexibles Limas precurvadas Limas de níquel titanio Fresas de Gates Glidden Abridores manuales Sistemas rotatorios
TECNICAS DE PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS o o o o o o o o o o o o o o
Técnica seriada de Schilder Técnica de Step Back (escalonada, telescópica) Técnica de Step Down Técnica de Cleim 1969 Técnica de Weine 1972 Técnica de Martín Técnica de Brillant y Christie Técnica de Walton Técnica de Muttaney Técnica de Deus Técnica del Estado de Ohio Técnica de la Universidad de Oregón Técnica de Roane Técnica de Fava
TECNICAS DE PREPARACION DE CONDUCTOS o
o
Técnica apico coronal Step Back La técnica escalonada es el procedimiento de elección para la conformación de conductos curvos. Es un técnica típicamente apico coronaria. Su ejecución se basa en la reducción gradual y progresiva de la longitud de trabajo a medida que los instrumentos aumentan de calibre. Este retraso permite establecer o mantener la conicidad del conducto radicular, con el menor diámetro en la porción apical y el mayor en el 1/3 coronario. Fase Nº 1: Conformar la porción apical y formar el stop apical. Fase Nº 2: Modelar los 1/3 medio y cervical. Técnica corono apical Step Down Se trabaja desde cervical hasta establecer un tope apical. La preparación se inicia en el 1/3 coronario y avanza gradualmente hasta el nivel deseado en el 1/3 apical. Preparación quirúrgica. Apertura y acceso adecuado. Lima Nº 35 con la técnica de fuerzas balanceadas, sin presión. Tomar Rx. Fresas de Gates Glidden Nº 2, 3 y 4. Limas Nº 30 – 25 con la técnica de fuerzas balanceadas, sin presión y en forma sucesiva. Limas Nº 20 – 15 con la técnica de fuerzas balanceadas, sin presión y en forma sucesiva. Se establece la longitud de trabajo. Repetir la secuencia empezando con la lima Nº 40
Las fresas Gates Glidden modifican la forma y dimensiones del 1/3 cervical y como consecuencia facilitan la instrumentación, contribuyen a mantener la longitud de trabajo, mejorar la calidad de irrigación y crean condiciones aptas para la obturación. o
Técnica mixta Apertura y acceso adecuados. Exploración del conducto con una Lima K de pequeño calibre. Ensanchar el 1/3 coronario con fresas de Gates Glidden Nº 1, 2 y 3. Irrigar Establecer la conductometría Preparación del 1/3 apical con instrumentos de acero flexibles o precurvados hasta la lima 25 y con instrumentos de niquel titanio de la 30 en adelante. Se acompaña de profusos lavajes Se unirán las preparaciones del 1/3 apical y los 2/3 coronarios con instrumental manual para facilitar la obturación.
o
Técnica de fuerzas balanceadas Posicionar y cargar el instrumento a través de una rotación en sentido horario. Dar forma al canal con una rotación en sentido antihorario y sin precurvar el instrumento, siendo esta esta la forma más efectiva de cortar dentina y mantener la curvatura original del conducto. Etapas: Introducción de la lima en el canal radicular. Rotación horaria de la lima ¼ ( - 90º) Rotación anti horario de la lima ¾ ( - 270º) Rotación horaria de la lima 720º y tracción.
Requerimientos para una preparación ideal de conductos radiculares o
o
Acceso completo: Visibilidad sin obstrucción hacia la cámara pulpar mostrando la forma y la configuración de la entrada a los conductos. Al lograr esto, obtenemos: Libertad para los procesos de limpieza y conformación. Facilidad para remover detritos. Mejor obturación tridimensional. Conformación cónica continua: Al lograr esto, obtenemos: Instrumentación más conveniente. Facilita la desbridación. Facilita la irrigación. Acabo del conducto. Retención para material de obturación. Previene su desplazamiento apical, manteniendo la anatomía original y conservando la estructura dental TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA DE CONDUCTOS
CLASIFICACION SEGÚN EL PASO OPERATORIO o o o o o
Instrumentos y materiales de diagnóstico. Instrumental para el aislamiento absoluto. Instrumental para la apertura. Instrumentos para la preparación del sistema de conductos radiculares. Instrumental para la obturación.
CLASIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LIMPIAR Y CONFORMAR EL CONDUCTO RADICULAR o
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GRUPO 1: Instrumentos accionados manualmente: Escariadores; limas K; limas H. GRUPO 2: Instrumentos de baja velocidad: Fresas de Gates Glidden; ensanchadores; lentulos. GRUPO 3: Instrumentos rotatorios de níquel titanio accionados por motor que se adaptan longitudinalmente a los conductos radiculares: Pro taper; k3; race; etc. GRUPO 4: Instrumentos de níquel titanio accionados por motor que se adaptan tridimensionalmente al conducto radicular: limas autoajustables –SAF; endopulse. GRUPO 5: Instrumentos reciprocantes accionados por motor: reciproc - waveOne. GRUPO 6: Instrumentos ultrasónicos.
INTRODUCCION
Los sistemas mecanizados requieren de un entrenamiento previo del operador, antes de usarlos en la clínica. “La instrumentación manual puede prescindir de la instrumentación mecanizada. Pero esta no puede prescind ir de la manual”. Ventajas de la instrumentación mecanizada: o o o o o o
Reduce el tiempo de trabajo. Acceso a curvaturas. Mejor limpieza y conformación. Mayor respeto de la anatomía. Facilita la penetración de los irrigantes. Facilita la obturación (conos con taper).
Desventajas de la instrumentación mecanizada:
Factura 90% de los casos: Error en la manipulación por parte de operador. Fatiga del material provocado por la sucesión rápida de compresiones y extensiones del instrumentos en un conducto curvo. o Único uso Costo o Requieren mayor entrenamiento previo. o o
PILARES FUNDAMENTALES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS MECANIZADOS o o o
Conocimiento de la anatomía del sistema de conductos. Adecuado diagnóstico: clínico y radiográfico. Planificación del caso clínico en particular.
Conocimiento de los sistemas mecanizados: Marcas típicas: Hi Flex Reciproc o M Two o o WAVE ONE IRACE o o PROTAPER NEXT o PROTAPER o
Aleación: o
o
Ni Ti: Niquel 54% Titanio 46%. M - WIRE Ni Ti
Características principales: Punta: Generalmente inactiva. Sigue la luz del conducto, para evitar la deformación y transporte apical En su mayoría son puntas ISO, salvo algunas excepciones.
o
Sección: Triangular Cuadrangular Cuadrangular con extremos ondulados Importante para saber cuántas partes de la lima tocan el conducto y para saber si el ángulo de corte es positivo o negativo.
o
o
Taper o conicidad:
Representa la medida de aumento del diámetro de la parte activa. Es constante o variable. Los instrumentos rotatorios que se encuentran en el comercio especializado presentan diferentes conicidades; 0,03, 0,04, 0,05. o
o
Tipo de espira: Las espiras paralelas cambian los ángulos de corte, lo que logra que no se rompan ni se enrosquen dentro del conducto. Angulo de corte: Positivo: Corta; mayor desgaste dentinario; menor estrés torsional. Neutro: Ensanchador; no corta. Negativo: Abrasiona; evita un desgaste dentinario excesivo; mayor estrés.
o
Cinemática: Rotatorio continuo: Gira continuamente sin detenerse. Rotatorio reciprocante: Gira y tira la lima hacia afuera.
o
Velocidad: Hay motores eléctricos especiales y cada fabricante estipula la velocidad que debe ser utilizado cada sistema. Se sugiere basarse en la especificación del fabricante para seleccionar la velocidad correcta. Los instrumentos de Ni Ti son menos susceptibles a la fractura cuando giran a bajas velocidades.
o
Torque: Es la cantidad de fuerza ejercida durante la rotación del instrumento dentro del conducto. El momento de fuerza puede expresarse en Newton metros (Nm)
o
REGLAS DE ORO o o o o o
o o o o o o o
Glide Path: via de deslizamiento Cateterismo - Scouting Rectificar el tercio cervical Amplios movimientos de vaivén Dejar trabajar al instrumento: Se trabaja por tercios. Trabajar 3-4 segundos Limpiar la lima Irrigar el conducto Mantener la permeabilidad apical Respetar protocolos de trabajo Controlar la cantidad y calidad de uso Instrumento dañado debe ser descartado
SISTEMAS DE ROTACION CONTINUA
SISTEMA PROTAPER UNIVERSAL o o o o o o o o
Mayor flexibilidad en instrumentos más largos y de múltiple conicidad. Mayor eficiencia de corte. Mayor seguridad en su uso. Sección transversal triangular convexa. Angulo helicoidal variable. Conicidad variable. Punta inactiva. Magos cortos.
SISTEMA PROTAPER NEXT SISTEMA RACE o
o o o o o
o o
Punta inactiva asegura una buena guía y un buen centrado en el conducto, disminuyendo el riesgo de perforaciones o desvíos. Sección transversal triangular: Permite una mejor penetración y corte. Sección transversal cuadrada en las limas de pequeño calibre 15 02 20 02 Bordes cortantes alternados: Previenen el efecto de atornillado y bloqueo y disminuye el torque. Bordes cortantes filosos: Mayor eficacia con menos instrumentos Tratamiento electroquímico de la superficie de las limas: Acabado más liso, más fácil de limpiar y vida media más larga. Conicidades progresivas: 10 – 08 – 06 – 04 - 02 Presentan el Safety Memodisc (SMD) que facilita contar el número de utilizaciones de cada instrumento y prevenir la fatiga del metal.
SISTEMA M TWO o o
Instrumentos para todo tipo de conductos radiculares. M Two taper 04 -1 ring; 05 - 2 ring; 06 - 3 ring; 07- 4 ring.
SISTEMA HYFLEX o o
Abordaje superior al conducto Sin memoria elástica a temperatura ambiente.
INSTRUMENTOS RECIPROCANTES Clasificación de los movimientos oscilatorios: Verticales: SAF ENDOPULPUSE Laterales: Asimétricos: RECIPROC – WAVE ONE Simetrices: Endo E20 – M4 – ENDO GRUPPER – TEP 10 R – CONTRANGULO KAVO – TEP SUPER
OBTURACIÓN DE SISTEMAS DE CONDUCTOS RADICULARES
REQUISITOS CLÍNICOS DE UNA BUENA TÉCNICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Simplicidad de maniobras Fácil manipulación de sus materiales Realizable en tiempo breve Que no requiera de adiestramiento demasiado complejo Que no requiera instrumental sofisticado Que respete la biología de los tejidos vecinos Que obture por completo el conducto radicular
OBTURACIÓN POR TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL VS OBTURACIONES TERMOPLASTIFICADAS Técnica de condensación lateral: Selección del cono principal Llegue a la medida de trabajo Ajuste en la medida de trabajo Cemento sellador o o Espaciadores y conos accesorios o Compactación en frio, por medio del espaciador Corte o o Condensación vertical del 1/3 cervical de la obturación o
Ventajas: o o o o o o o
Sella el conducto satisfactoriamente tanto en amplitud como en longitud Sella frecuentemente los conductos laterales Es relativamente sencilla porque no requiere de instrumental y materiales sofisticados Posee bajo costo comparativo Permite la desobturación parcial del conducto con finalidad protésica Permite la desobturación total del conducto en caso de estimarse necesario el retratamiento Menor riesgo de sobreobturación comparada con las técnicas termoplásticas
Técnicas de obturación que emplean gutapercha termoplastificada Composición de la gutapercha o o o o
Gutapercha 18 - 22% Ceras y resinas 1 - 4% Sulfatos metálicos 1 - 15% OZN 59 - 76%
Fases de la gutapercha o o
Fase alfa (blanda, fluida, pegajosa) Fase beta (semirrígida)
1. Técnicas térmicas no inyectables:
Técnica de Schilder Compactación vertical de la gutapercha caliente. En esta técnica la gutapercha se calienta, se plastifica en el interior del conducto radicular con un instrumento caliente o por medio de un dispositivo especial y se compacta mediante atacadores de diferentes calibres. Se prepara por tercios. Se utiliza el cemento de oxido de zinc Eugenol. Se obtura hasta el 1/3 apical, luego se continua con la técnica de compactación lateral a conos múltiples. Técnica System B: Está constituido por una pieza de mano, acoplada a un generador de calor, en la que se insertan atacadores especiales de diferentes calibres. El procedimiento de obturación implica ubicar el cono principal con previa colocación de sellador endodontico. Se introduce el atacador en el conducto y al mismo tiempo se presiona el interruptor situado en la pieza de mano, lo que elevara la temperatura del atacador a 200ºC. Técnica Termafil: Son vástagos de plástico recubiertos con gutapercha en diferentes calibres y con una conicidad de 0,04 a 0,06. El calibre del obturador a usar se selecciona de acuerdo a las dimensiones del conducto radicular, con la ayuda de instrumentos especiales llamados verificadores. Una vez introducido en el conducto el verificador debe ajustare sin presiones excesivas al diámetro y longitud del conducto. En el 1/3 cervical del conducto se debe colocar una pequeña cantidad de sellador endodontico con buena fluidez. El Termafil escogido tendrá el mismo número del verificador. El Termafil escogido se coloca en un horno (termaprep). Luego se retira y se lo fija al conducto con lentitud y firmeza. Se corta el vástago plástico en la entrada del conducto con una fresa esférica. La gutapercha se compacta en sentido vertical con atacadores. 2. Otras técnicas no inyectables: Técnica Therma Prep 2: El horno calienta los obturadores entre 20 y 40 segundos, dependiendo del tamaño del obturador. Un temporizador interno emite un sonido cuando el material alcanza la temperatura correcta. El obturador se mantiene a correcta temperatura durante 90 segundos. Técnica de GuttaaCore: Su transportador está fabricado de gutapercha core en fase beta, recubierto de gutapercha de fase alfa. Es el primer obturador con un nucleo de gutapercha entrelazado. El entrelazado es el proceso que une las cadenas de polímero, haciendo que la gutapercha sea más resistente, sin modificar sus cualidades.
3. Técnicas térmicas inyectables: Técnica Obtura II Se inserta la aguja en la punta de la pistola y un cilindro de gutapercha B en su parte superior. Al apretar el disparador de la pistola, la gutapercha pasa por el calentador, se ablanda y fluye por la aguja. La temperatura de reblandecimiento de gutapercha es de entre 180 y 200°C. Técnica Ultrafil: Presenta un calentador, una pistola metálica y cánulas plásticas con gutapercha y aguja en su extremo. Las cánulas se presentan en color blanco, azul y verde, del mismo calibre pero con gutapercha de diferente corrimiento: la gutapercha de la cánula blanca y azul tiene mayor corrimiento que la verde. Las cánulas se colocan en el calentador donde se produce la plastificación de la gutapercha a 70°C. Luego dichas cánulas se colocan en la pistola y se hace presión para que la gutapercha fluya por la aguja. Técnica Dowpack: Para compactación vertical. Compactadores coloreados según ISO Intercambio sencillo de compactadores. Los compactadores pueden cortar la gutapercha. Una punta para hacer pruebas de vitalidad pulpar. Técnica Backfill: Para relleno del conducto La temperatura y el fluido de la gutapercha pueden fijarse individualmente. Un micro motor controla la salida precisa de gutapercha. Rápido cambio de cartuchos con sistema antigoteo, fácil de desechar y sencillo de limpiar. Cánulas flexibles y extra largas, de aleación de plata, apropiadas para conductos radiculares curvos. Un solo cartucho alcanza para obturar 4 a 6 conductos radiculares. 4. Técnicas termo mecánicas: Técnica Mc Spadden: Se usan compactadores fabricados con acero inoxidable, con diseño similar a las limas H, con las espiras invertidas, con calibres del 25 al 80 y con longitud de 21 y 25 mm. Después de colocar el sellador en las paredes dentinarias, el compactador debe entrar sin presión por lo menos hasta el 1/3 medio y verificar si gira en sentido horario. NO DEBEN USARSE EN SENTIDO ANTIHORARIO. El instrumento girando a baja velocidad (8000 a 15000 rpm) se lleva al conducto hasta 2 mm antes del límite apical. De esta forma el calor producido y la fricción plastificara la gutapercha que al mismo tiempo se compacta. El retroceso del instrumento debe hacerse con lentitud al retirarlo de inmediato Técnica hibrida: Condensación lateral del 1/3 apical. Termo mecánica del 1/3 medio y 1/3 cervical.
Conclusiones: Thermafil: Técnica que consigue una obturación rápida, homogénea y tridimensional. La capa de cemento a su alrededor es mínima y el sellado a largo plazo satisfactorio. Su curva de aprendizaje es menor que otras técnicas termoplásticas Inconvenientes: Sobre obturación; el vástago interno contacta con las paredes del conducto. En caso de retratamiento requiere más tiempo que otras técnicas y aumenta la probabilidad de fractura de instrumentos Está indicada para todo tipo de conductos a excepción de aquellos con reabsorciones internas o ausencia de constricción apical La mayoría de los estudios han sido realizados ex vivo por lo que los resultados no se pueden extrapolar directamente a la práctica clínica. o GuttaCore parece facilitar el tiempo de retratamiento pero faltan estudios sobre su comportamiento clínico a largo plazo. o
TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES PERMANENTES JOVENES
Pieza dentaria permanente joven: o o o o
Con rizogenesis incompleta Con ápice inmaduro Con ápice incompleto Con foramen joven
Pieza dentaria que ha tenido erupción reciente y presenta un cierre radicular apical incompleto, en forma de trabuco. Contiene: o o o o o o o
Lóbulos bien marcados Cámara pulpar amplia Cuernos pulpares prominentes Conductos amplios con paredes delgadas Formación radicular incompleta al erupcionar Ausencia de línea periodontal apical Ausencia de foramen apical
Formación radicular: Periodo de campana avanzada
DIAGNOSTICO o o o
Examen radiográfico Examen clínico Aspectos objetivos
DIAGNOSTICO - TRATAMIENTO PULPA VITAL Tratamiento endodontico conservador Apicogenesis Continuar con el proceso fisiológico de formación radicular. PULPA NECROTICA Apexificación Tratamiento endodontico regenerativo Crear condiciones favorables para que se cierre la apertura apical por depósito de tejido duro. TRATAMIENTO DE PD CON APICE INCOMPLETO Y PULPA VITAL Tratamientos endodonticos conservadores o o o o
Protección pulpar indirecta Protección pulpar directa Biopulpectomia parcial superficial de Cvek Biopulpectomia parcial cervical
PROTECCION PULPAR INDIRECTA Técnica en donde se realiza un recubrimiento de la dentina expuesta para evitar la exposición pulpar. Casi siempre ulterior a una preparación cavitaria por presencia de una lesión de caries profunda o a un traumatismo, y que tanto clínica como radiográficamente parecen tener una pulpa sana. Secuencia clínica: o o o o o o o
Diagnóstico clínico y radiográfico. Anestesia y aislación absoluta Eliminación de tejido cariado Colocación de hidróxido de calcio fraguable Sellado con cemento de IV Restauración definitiva Controles (al año)
PROTECCION PULPAR DIRECTA Técnica en donde se hace un recubrimiento de la dentina y una pequeña exposición pulpar con el fin de mantener la vitalidad de la pieza dentaria que tanto clínica como radiográficamente parecen tener una pulpa sana. Secuencia clínica: o o o o o o o
Diagnóstico clínico y radiográfico Anestesia y aislación absoluta Eliminación de tejido cariado Control del sangrado Colocación del material de recubrimiento Sellado con cemento de IV Restauración definitiva
Controles
o
Condiciones: Pieza dentaria asintomática Radiográficamente debe mostrar signos de salud periodontal o o Puntiforme o Sangrar por el lugar de exposición o El color debe ser rojo o La pulpa debe haber sido expuesta durante la remoción de caries o traumatismo o
TENER EN CUENTA:
Grado de desarrollo radicular. Tamaño de la exposición. Salud pulpar antes de la exposición. Tiempo transcurrido desde el accidente. Lesiones periodontales asociadas.
HIDROXIDO DE CALCIO
Contacto directo con tejido pulpar
OH
Desnaturalización proteica
Necrosis superficial por coagulación
Ca IONES CALCIO + GAS CARBONICO DEL TEJIDO PULPAR = GRANULOS DE CARBONATO DE CALCIO
Se forma una capa cálcica que es el sustrato para el deposito ulterior de dentina. o o o o
48 hs: Zona de proliferación celular. 7 días: Pocas células odontogenicas. 15 días: Hileras de células odontogenicas y depósito de dentina. 30 días: Capa cálcica bien formada (Zona granular superficial, zona granular profunda)
TRIOXIDO MINERAL AGREGADO (MTA) Compuesto por: o o o o o
Silicato de Calcio Oxido de bismuto Carbonato de Calcio Sulfato de Calcio Aluminato de Calcio
Biocompatible Ph de 10,2 – 12, 5 o Fomenta la disposición de tejido duro. o Sellado hermético o Resistente a la penetración bacteriana o Material hidrofilico: Se estabiliza en tres horas, pero su fuerza compresiva sigue aumentando o por un periodo de tres semanas. o
GRABADO ACIDO TOTAL También trata a la pulpa. Es un agente que provoca irritación pulpar por lo que ella actua para defenderse creando capas de dentina de protección. BIOPULPECTOMIA PARCIAL SUPERFICIAL DE CVEK Intervención endodontica a través de la cual se amputa 1 a 2 mm por debajo de la exposición pulpar, para luego realizar una protección con un material que permita o contribuya a la cicatrización de la herida pulpar con tejido calcificado. Secuencia clínica: o o o o o o o o o o
Diagnóstico clínico y radiográfico Anestesia y aislación absoluta Eliminación de la dentina que recubre la pulpa Eliminación del tejido pulpar inflamado Lavado con solución estéril o clorhexidina Control de la hemorragia Colocación del material de recubrimiento pulpar (HCa puro luego fraguable) Sellado con cemento de IV Restauración provisoria o definitiva Control radiográfico inmediato y a distancia
Indicaciones: Dientes permanentes jóvenes con: o o
Exposición pulpar donde la hemorragia se puede controlar rápidamente. Diagnóstico de pulpa normal o pulpitis reversible
BIOPULPECTOMIA PARCIAL CERVICAL Intervención endodontica a través de la cual se remueve el tejido pulpar inflamado hasta encontrar tejido sano para luego realizar una protección con un material que permita o contribuya a la cicatrización de la herida pulpar con tejido calcificado.
Secuencia clínica: o o o o o o o o o o
Diagnóstico clínico y radiográfico Anestesia y aislación absoluta Eliminación de la dentina que recubre la pulpa Eliminación del tejido pulpar inflamado Lavado con solución estéril o clorhexidina Control de la hemorragia Colocación del material de recubrimiento pulpar Sellado con cemento de IV Restauración provisoria o definitiva Control radiográfico inmediato y a distancia
Indicaciones: o o o o
Pulpa sana Rx inserción normal Pulpa expuesta durante remoción de caries o traumatismo Pulpa amputada color rojo y hemorragia capaz de cohibirse
Pronostico: o o o o
Ausencia de signos y síntomas. Crecimiento continuo de la raíz, dentinogénesis interna y maduración del ápice. Puente calcificado. Seguimiento durante tres años.
TRATAMIENTO DE PD CON APICE INCOMPLETO Y PULPA NECROTICA Debemos observar: o o o
Formación apical Longitud y forma radicular Grosor de las paredes del conducto radicular
APEXIFICACION Proceso por el que un diente permanente inmaduro y no vital es inducido para formar una barrera calcificada en el extremo radicular. Secuencia clínica: Diagnóstico clínico y radiográfico o Anestesia Acceso cameral o Conductometría o Preparación quirúrgica e irrigación del sistema de conductos o o Obturación con pastas a base de hidróxido de calcio o Seguimiento Recambio de pastas cada 3 meses o o Cierre apical Obturación definitiva o o
Este procedimiento dura hasta 24 meses. TÉCNICA DE BARRERA APICAL ARTIFICIAL CON MTA: Apexificacion:
Proporción corono radicular desfavorable Paredes angostas y débiles Barreras osteocementoide Revascularización: Elongación radicular Aposición de dentina Conformación del ápice radicular Se coloca el material en el fondo con una lima embolada. ENDODONCIA REGENERATIVA: Procedimiento diseñado para reemplazar estructuras dañadas como la dentina, raiz y celulas del complejo pulpodentinario. Objetivo: Inducir la sustitucion biologica de los tejidos dentarles y sus estructuras de soporte. PROTOCOLO DE TRABAJO (HOSPITAL BOLLINI) 1º SESION 1. Anestesia 2. Extirpación de tejido deficiente 3. Apertura y acceso cameral 4. Aislación absoluta 5. Irrigación profusa y muy lenta con hipoclorito de sodio al 5,25% 6. Conductometría sin lesionar zona apical 7. Instrumentación ligera con abundante irrigación con hipoclorito de sodio 8. Neutralización del hipoclorito de sodio con solución fisiológica 9. Irrigación con clorhexidina 0.12% 10. Secado del conducto radicular con conos de papel estériles sin lesionar la zona apical 11. Colocar pasta triantibiotica (ciprofloxacina 250 mg, metronidazol 400 mg y amoxicilina 500 mg). 12. Colocación de IV/ IRM. 2º SESION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Anestesia Aislación absoluta Eliminación de IV/ IRM y acceso cameral Remoción de pasta triantibiotica con limas + irrigación con clorhexidina 0.12% Secado con conos de papel estériles Producción del coagulo sanguíneo con lima de bajo calibre (#25) Sellado con MTA por debajo del cuello dentario Sellado con IV Controles periódicos programados a la semana, al mes, a los dos meses, a los tres meses y luego cada tres meses.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS DE L A ENDODONCIA
FISTULA ARTIFICIAL APICECTOMIA o OBTURACION RETROGRADA o RADECTOMIA o HEMISECCION o REIMPLANTE INTENCIONAL o REGENERACION OSEA ASISTIDA o o
FISTULA: Via de comunicación anormal entre dos órganos internos, o una via entre dos superficies revestidas por epitelio. Trayectos sinusales: Vía de comunicación intraoral por donde drena una infección hacia una superficie sinusal. Esta via se extiende directamente desde el origen de la infección hasta el orificio superficial o ESTOMA. También puede extenderse por fuera de la boca. Nueve de cada diez tractos sinusales están revestidos de tejido de granulación. Fistula artificial: En la zona más lábil se realiza una punción con bisturí. También podemos usar usar jeringa y aspirar o laser. CURETAJE APICAL: Es la eliminación del tejido patológico ubicado a alrededor del ápice dentario, sin afectar la raíz del diente. Indicación: o Liberar un exudado o irritante comprimido en el periapice. o Eliminar tejidos perirradiculares que puede deteriorar la curación apical. o Preparación para la porción apical para una recesión apical o para una retro obturación. Obturación retrograda: MTA o IV Con MTA o IV. Se abre por vestibular con una incisión a conveniencia y se curetea la raíz. APICECTOMIA: Eliminación de la porción apical de la raíz. Eliminar conductos radiculares accesorios en el ápice radicular. Objetivos: o o o o
Eliminar la porción del conducto no tratada. Evaluar el conducto radicular y calidad de su sellado. Acceder al tejido lingual o palatino. Eliminar los ápices fenestrados en la cortical externa.
Indicaciones: o o o o o o
o o o
o
Defectos anatómicos, patológicos, iatrogénicos. Infecciones persistentes post tratamiento endodontico. Necesidad de biopsia. Necesidad de evaluación del ápice radicular seccionados por conductos adicionales o fracturas. Razones médicas. Remoción de errores iatrogénicos como escalones, instrumentos fracturados y perforaciones que están causando fracaso terapéutico. Evaluación del cierre apical Bloqueo del conducto radicular debido a metamorfosis cálcica o restauración radicular. Cuando debe eliminarse una porción de la raíz no obturada hasta el nivel donde el material de obturación del conducto esta integro. Cuando debe realizarse como un paso mas en la preparación para la obturación retrograda.
Limitaciones: o o
o
Enfermedades sistémicas Complejidad anatómica: proximidad de estructuras nerviosas, corticales oseas demasiado gruesas. Preparación desfavorable corona - raíz.
Ventajas: o o o
Permite un examen exhaustivo del apice radicular y su entorno Permite la eliminación del conducto radicular apical con problemas en la técnica endodontica. Permite la eliminación de conductos accesorios del apice radicular.
Desventajas: o o
Acorta la longitud de la raíz. Expone la dentina apical puesto que queda desprovista de cemento lo que facilita la microfiltracion apical.
Se realiza con zekrya dejando un bisel mirando al operador, para facilitar la obturación. DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOS Tener en cuenta o o o o o o o o o o o
Numero de dientes involucrados Tamaño y forma de las raíces Presencia o ausencia de patosis (lesión patológica) Dimensiones de la patosis Dimensión de la encía adherida Existencia y profundidad de bolsas periodontales Localización de inserciones musculares y frenillos Altura o profundidad del vestíbulo Cantidad de tejido oseo cubriendo el área Acceso requerido para alcanzar los objetivos Presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos
Diseño de incisiones y colgajos o o o o o
Semilunar o partsch Trapezoidal festoneada o de luebke-ochsebein Triangular o de reinmoller Trapezoidal o de harnish Gingival o de nowak-peter o de newman
INCISIÓN SEMILUNAR O DE PARTSCH Incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival. Ventajas: o o
o o o o
o o
o o
o o
o
o
Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a tratar. Minimiza el área que requiere anestesia. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protésicas no se modifica. Las dehicencias no patológicas son evitadas. El paciente puede mantener una buena higiene oral La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimas: si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aun mas. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es precisa, la incisión puede cruzar el defecto oseo. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones. Puesto que la incisión atraviesa eminencias oseas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo. Cuando a incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones muy frecuentes.
TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN) Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos incisiones verticales. TRIANGULAR Es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz. GINGIVAL (NOWAK - PETER NEWMAN) Es una incisión horizontal extendida a lo largo de la cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental. ELEVACION DEL COLGAJO Se utiliza un elevador de periostio número 9 de Malt. El elevador de periostio debe mantenerse afilado para que con la presión, el tejido no se desgarre.
El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del periostio, sin perforaciones o mutilaciones. RETRACCION DEL COLGAJO Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirúrgico. Este procedimiento de retracción requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios instrumentos como periostotomos con bordes no afilados. OSTEOTOMIA El objetivo primordial de la cirugía apical es localizar el ápice radicular del diente a tratar. En ocasiones la patología presente ha reabsorbido el hueso vestibular que recubre los ápices radiculares. Pero en la mayoría de los casos la lámina ósea está intacta por lo que debe ser removida SUTURA E INDICACIONES POST OPERATORIAS. Antes de recolocar los tejidos retraídos es aconsejable examinar el sitio quirúrgico radiográficamente. Los tres tipo de sutura son: Catgut, monofilamento (poliéster) y seda siendo esta ultima el más utilizado. RADECTOMIA O RADICETOMIA Amputación de la raíz de un diente multirradicular, dejando la porción coronaria del diente intacta. Indicaciones: o o o o o o
Fracaso de tratamiento anterior, tratamiento endodontico técnicamente imposible. Furca no tratable, eliminación de la raíz facilita la higiene. Cuando se ha perdido mucho hueso alrededor de una parte de un molar superior. Cuando se ha fracturado una raíz de un molar superior. Cuando se perfora una raíz y no puede ser tratado endodonticamente. Cuando una raíz a sido destruida por caries extensa.
Contraindicaciones: o
o o
Cuando la perdida osea tenga involucrada mas de una raíz y las raíces restantes no tengan soporte oseo adecuado. Cuando la longitud del diente sea muy larga y los dientes pilares no den su adecuado soporte. Cuando las raíces estén fusionadas.
HEMISECCION Es la eliminación de una raíz y su porción coronaria en un diente multirradicular. Bicuspidacion: Es la separación de un diente multirradicular por un corte vertical a través de la bifurcación radicular. Indicaciones: o o o
Cuando la involucración periodontal de una raíz es muy severa. Cuando la perdida de hueso en la furca es extensa Cuando la caries involucra la mayor parte de la raíz.
TECNICA DE REMOCION RADICULAR Siempre que sea posible, el tratamiento endodontico debe proceder a la remoción radicular. Además, la amalgama colocada en la cámara pulpar debe haber cristalizado completamente antes de la radicectomia o hemiseccion para evitar despedazarla y salpicar los tejidos adyacentes en la operación. REIMPLANTE INTENCIONAL o o
o
Esta indicado solo como última elección posible debido a su pronóstico incierto y reservado. Esta via supone extraer el diente, realizar una retrobturacion y reimplantar el diente en su alveolo, hay que tener mucho cuidado para evitar fracturar la raíz o el hueso circundante. Las secuelas habituales de la reimplantación intencional son la anquilosis y una reabsorción consecutiva o la relocalización. El futuro de estos dientes a largo plazo es dudoso.
Reimplante: Es la inserción de un diente en su alveolo después de su completa avulsión como resultado de una lesión traumática. Reimplante intencional: Es la extracción intencional de un diente y su reinserción en el alveolo previa apicectomía o apicectomía con obturación retrograda. Transplante: Es la remoción de un diente o de un germen dentario de un alveolo y su colocación en otro alveolo. Autotransplante: Es la transplantacion en un mismo paciente mientras que el alotransplante es la transplantacion de un diente o germen dentario de una persona a otra. Implante: Es la inserción de un diente artificial estabilizador en una cavidad quirúrgicamente preparada.
URGENCIAS ENDODONTICAS Y SU TRATAMIENTO
Las urgencias endodonticas constituyen un desafío tanto diagnostico como terapéutico. o
o
o
El odontólogo debe conocer bien: Los mecanismos del dolor La forma de manejar al paciente El diagnostico La anestesia El tratamiento Las medidas terapéuticas más adecuadas para los tejidos duros y blandos. Un diagnostico o tratamiento incorrecto no permitirá aliviar el dolor y de hecho pueden llegar a agravar la situación. Por definición las urgencias endodonticas suelen asociarse al dolor y/o hinchazón y requieren un diagnóstico y un tratamiento inmediato.
o o
Estas urgencias se deben a patologías pulpares o perirradiculares. Las urgencias comprenden también los traumatismos graves que dan lugar a luxación, avulsión o fractura de los tejidos duros.
El manejo psicológico del paciente es el factor más importante en un tratamiento de emergencia. Un dolor preoperatorio más intenso y la sensibilidad a la percusión son factores que permiten predecir un mayor dolor posoperatorio. El dolor se debe a dos factores relacionados con la inflamación: Los mediadores químicos. o La presión. o
SECUENCIA DE DIAGNOSTICO 1. Obtener la información pertinente sobre los antecedentes médicos y odontológicos del paciente. 2. Plantear preguntas subjetivas directas acerca del dolor: antecedentes, localización, intensidad, duración, características y estímulos desencadenantes. El examen subjetivo incluye un interrogatorio minucioso y constituye la parte mas importante del diagnóstico. Es probable que el dolor causado por los estímulos térmicos o el dolor referido tengan un origen pulpar. Mientras que el dolor que aparece durante la masticación o que se produce con el contacto entre los dientes y que es muy localizado tiene probablemente un origen apical 3. Realizar una exploración extraoral. 4. Realizar una exploración intraoral. 5. Realizar pruebas pulpares si es pertinente. 6. Usar las pruebas de sensibilidad a la palpación y a la percusión para determinar el estado periapical. Las pruebas perirradiculares son: o Palpación sobre el ápice. o Compresión o movimiento digital de los dientes. o Percusión leve con el extremo del mango del espejo. o Cierre selectivo de los dientes sobre un objeto, como por ejemplo un eyector. 7. Interpretar las radiografías apropiadas. 8. Identificar el diente y el tejido (pulpa o periapice) causantes del problema. 9. Establecer un diagnostico pulpar y periapical. 10. Diseñar un plan de tratamiento (tanto de emergencias como definitivo). o
Saber diferenciar entre trastornos endodonticos y la patología periodontal.
Categorías: Urgencias pretratamiento. Urgencias entre sesiones y post obturación
URGENCIAS PRE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA PULPITIS 1. 2. 3. 4.
Anestesiar. Extirpar la mayor parte del tejido pulpar. Bolita de algodón seco. Sella provisionalmente el acceso
LOS ANTIBIÓTICOS NO ESTÁN INDICADOS NUNCA EN LAS PULPITIS.
SIN PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
PULPITIS CON PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL ALIVIO OCLUSAL
TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PULPAR 1. Necrosis pulpar con ausencia de hinchazón. o Muchas veces es necesario anestesiar o Desbridamiento de los conductos: limpieza y lavaje. o Secar los conductos. o Llenarlos con pasta de hidróxido cálcico. o Sellarlos con una bolita de algodón seco y una obturación provisional NO ESTAN INDICADOS LOS ANTIBIOTICOS.
2. Necrosis pulpar con hinchazón localizada. El absceso ha invadido las partes blandas regionales y a veces hay material purulento en el o conducto. Los hallazgos radiográficos van desde la ausencia de cambios periapicales hasta la o aparición de una radio transparencia extensa. El tratamiento es bifásico: o 1ro: Desbridar el conducto o los conductos. 2do: Drenar la lesión. En aquellos dientes que drenan fácilmente al abrirlos, la instrumentación debe limitarse a o los conductos radiculares.
o
En los pacientes con un absceso perirradicular que no drena a través del conducto, la penetración por el agujero apical con limas pequeñas puede iniciar el drenaje y aliviar la presión Irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio. Secar los conductos con puntas de papel. Llenarlos con pasta de hidróxido de calcio. Colocar una bolita de algodón seco. Sellar provisionalmente el acceso.
o
No se deben dejar los dientes abiertos para que drenen. Ya que un conducto expuesto a la cavidad oral es un refugio potencial para bacterias restos de alimentos e incluso virus.
ABSCESO PERIAPICAL: Tratamiento local: Desbridamiento + drenaje. Tratamiento farmacológico: 1ra elección amoxicilina. Amoxicilina + metronidazol Amoxicilina + IBL 2da elección clindamicina 3. Necrosis pulpar con hinchazón difusa y más extendida (celulitis). o Avanza y se extiende con rapidez (se conoce comúnmente como celulitis) y puede abrirse paso hacia espacios aponeuróticos. o Suprimir el irritante desbridando el conducto. o Introducir una lima a través del agujero apical con la esperanza de que salga el exudado, aunque a menudo no se produce ningún drenaje. El absceso puede extenderse a varios espacios, hay que hospitalizar al paciente. o FLEMON: Tratamiento local: drenaje + desbridamiento. Tratamiento sistémico: Penicilina G sódica 1 a 3 millones U.I cada 6 horas por 2 días + metronidazol 500mg c/8 hs durante 10 días. Al finalizar esquema de penicilina continuar con metronidazol y sumar amoxicilina via oral hasta completar el tratamiento. Los esteroides sistémicos pueden ayudar a reducir el dolor inflamatorio sin embargo tardan 24 48 hs en empezar a hacer efecto. URGENCIAS ENTRE SESIONES
Son más frecuentes en dientes con pulpas necróticas, y sobre todo en aquellos con un diagnostico periapical de periodontitis apical sintomática o absceso apical agudo. Una medida preventiva muy popular consiste en prescribir antibióticos para intentar limitar los síntomas postoperatorios pero se ha demostrado que es una medida inútil y que se expone innecesariamente al paciente a fármacos caros y potencialmente peligrosos. Dar AINES por 24 a 48 hs.
TRATAMIENTO DE LOS RECRUDECIMIENTOS Pulpa previamente viva con desbridamiento completo o o o
Prescribir analgésico Comprobar que la restauración provisoria no produzca oclusión traumática Aplicar corticoides
Pulpa previamente viva con desbridamiento incompleto o o o
Limpiar minuciosamente los conductos, irrigando con abundante hipoclorito de sodio Torunda de algodón seco + Obturación provisoria Prescribir analgésico
Pulpa previamente necrótica sin hinchazón: Abrir el diente, instrumentar e irrigar. Drenaje espontaneo o provocado o o Se secan los conductos. Se coloca Hidróxido de Calcio. Se sella. o Analgésicos. o
Pulpa previamente necrótica con hinchazón: o
o
Desbridar los conductos. Curarlos con Hidróxido de Calcio. Sellarlos. Celulitis
Incisión y drenaje Antibióticos
Hospitalizar al paciente
URGENCIAS POST OBTURACION o o o
La mayoría de los estudios indican que el dolor suele aparecer en las primeras 24 horas. Administración de analgésicos y/o antibióticos. Hay que repetir el tratamiento en aquellos casos en los que el tratamiento previo ha resultado claramente inadecuado.
CLASIFICACION DE LESIONES OSTEOPERIODONTALES OMS-ANDREASEN 1. 2. 3. 4.
Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa. Lesiones de los tejidos periodontales. Lesiones del hueso de soporte. Lesiones de los tejidos blandos.
1. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa: Fisura del esmalte: Solo arreglo con composite. Fractura exclusivamente del esmalte: Remodelación y topicación con fluor. Restauración con composite a mano alzada. Fractura de esmalte y dentina: Capuchon con IV
Fractura corono radicular: Son lesiones que involucran esmalte, dentina y cemento, pudiendo o no afectar la pulpa. Fractura de esmalte y dentina con afección pulpar: Exposición pulpar puntiforme: Recubrimiento pulpar. Hidróxido de Calcio. Pulpitis: Tratamiento de urgencia de una pulpitis. Variación: Ápice abierto o ápice cerrado. Necrosis: Tratamiento de urgencia de una necrosis. Variación para el tratamiento en las sesiones siguientes: Ápice abierto o ápice cerrado. Fractura radicular: Ferulizacion. FÉRULAS Tipos: o
Flexibles o semirigidas: Nylon 0.9 a 1.2 mm + composite Alambre 0,5 mm + composite
Rígidas: Alambre de 0.7 a 0.9 mm + composite
o
Indicaciones de cada férula Flexibles o semirigidas: e Lesiones que afecten las fibras periodontales (7 a 14 días aproximadamente) Rígidas: o Lesiones que afectan dentina y cemento (60 a 90 días) Lesiones que afectan al hueso alveolar (30 a 60 días) o
Requisitos ideales de una férula: o o o o o o o o o o
Ser de fácil confección. No traumatizar al diente ni al periodonto. Inmovilizar al diente en su posición normal. No predisponer a las caries ni a la enfermedad periodontal Permitir una higiene optima No interferir en la oclusión Permitir cuando sea necesario el tratamiento endodontico Tener estética aceptable Ser de fácil remoción Ser económico
Pasos de la ferulizacion: Anestesia o Adaptación de la férula o Técnica adhesiva o Reubicación de la pieza dentaria o Ferulizacion desde los extremos Diagnóstico clínico y radiográfico o o
2. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES: Concusión: Control Subluxación: Puede ser necesario ferulizar. Luxación extrusiva: Reubicar y ferulizar. Luxación intrusiva: Conducta expectante. Luxación lateral (con abombamiento o fractura de la tabla): Reubicar y ferulizar. Avulsión: Reubicar y ferulizar.
SUBLUXACION
CONCUSION
TRATAMIENTO: PUEDE SER
TRATAMIENTO: CONTROL
NECESARIO FERULIZAR.
LESIONES DE LOS TEJIDOS DE SOSTEN
LUXACION LATERAL
LUXACION INTRUSIVA
TRATAMIENTO: REUBICAR Y
TRATAMIENTO: CONDUCTA
FERULIZAR
EXPECTANTE.
AVULSION TRATAMIENTO: REUBICAR Y FERULIZAR
LUXACION EXTRUSIVA: TRATAMIENTO: REUBICAR Y FERULIZAR
LESIONES DE TEJIDOS DE SOTEN
3. LESIONES DEL HUESO DE SOPORTE. Conminución o Fractura de la pared del alveolo: Se reubica la pieza y se coloca una férula rígida por 60 o días. o
Fractura del proceso alveolar maxilar o mandibular: Maxilar o mandibular. Derivación a cirujano buco maxilofacial.
o
Fractura maxilar o mandibular: Derivación a cirujano buco maxilofacial.
4. LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Laceración o Contusión o Abrasión o Caso clínico: Paciente que concurre a la guardia con dolor irradiado, con una botella de agua fría en la mano, que se hace buches para calmar el dolor, que no identifica la pieza responsable del dolor. ¿Cuál piensa que es el diagnóstico de dicha pieza dentaria, que maniobras puede realizar para ayudarse en el diagnóstico, que piensa que observaría en una radiografía?
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ENDODONTICO
NEGLIGENCIA Error o fallo involuntario causado por falta de atención, aplicación o diligencia. IMPRUDENCIA Es la omisión de extremas precauciones, consecuencia de la habitualidad y confianza que crea desempeñar una actividad o profesión. IMPERICIA Falta de conocimientos en determinada profesión. ACCIDENTE Algo que sucede de manera inesperada, ya que no forma parte de lo natural o lo esencial de la cosa en cuestión. COMPLICACION Dificultad añadida que surge en el proceso de consecución de una meta determinada. Una complicación muestra una complejidad que requiere de una atención especial para poder ser resuelta. PREVENCION Conjunto de medidas que se toman para impedir en la medida de lo posible que acontezcan hechos dañosos no intencionales o disminuir los efectos dañinos de los mismos.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA PREVENCION DE ACCIDENTES o o o o o
Adecuado estudio e interpretación radiográfica. Conocimiento de la anatomía de la pieza a tratar y del procedimiento a realizar. La localización y angulación del diente y su relación con los dientes vecinos . Las condiciones del instrumental. La experiencia del operador.
COMPLICACIONES 1. Anatómicas o Curvaturas y dilaceraciones radiculares o Alteraciones del eje corono - raíz o Presencia de conductos de difícil acceso con el instrumental o Apertura bucal disminuida o Mal posición de las piezas dentarias o Calcificaciones camerales o Calcificaciones de conductos o Presencia de ápices abiertos o RDI y RCDE 2. Producidas durante la apertura y acceso cameral Acceso endodontico incorrecto o Preparación extensa del acceso o Perforación coronaria cervical o Perforación del piso de la cámara o Fractura de fresas (poco común) o
Causas: Falta o escaso estudio radiográfico Realizar la apertura luego de la aislación No tener en cuenta mal posiciones dentarias Utilizar fresas inadecuadas o en forma inadecuada 3. Producidas durante la preparación del conducto o Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares (con o sin transporte del conducto) o Formación de escalones o Formación de falsas vías o Perforación de la raíz en el tercio cervical medio o radicular o Perforación apical (sobreinstrumentación) o Fractura de instrumentos
Como evitar estas complicaciones: Conocer la anatomía de la pieza (estudio radiográfico adecuado) Apertura y acceso adecuados Método de limado anticurvatura Adaptar el instrumento al conducto y no éste al instrumento Utilizar la técnica más adecuada de preparación de conductos curvos Utilizar el instrumental adecuado y en las condiciones adecuadas Utilizar coadtuvantes cuando sea necesario (EDTA) Utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación Los instrumentos siempre deben trabajar en conductos húmedos
o o o o o o o o o
4. Producidas durante la obturación del conducto Proyección del sellador o o Sobreobturación del cono principal y/o accesorios o Subobturación del conducto o Falta de hermeticidad o Falta de tridimensionalidad o Utilización de materiales reabsorbibles (no permanentes) Falta de condensación o
5. Producidas por la extrusión de la solución irrigadora EDEMA: Producido por la extrusión de las soluciones irrigadoras a los tejidos periapicales. Se caracteriza por: Dolor severo, incluso en áreas que fueron previamente anestesiadas. Desarrollo rápido de edema. Sangrado profuso, tanto intersticial como a través del diente. Hematomas, necrosis, abscesos, parestesias e infección secundaria.
o
Causas: La inyección forzada de la solución irrigadora con la aguja dentro del conducto sin permitir el reflujo. No tener mayor cuidado en piezas con un foramen apical grande, con reabsorción o con ápices inmaduros. Tratamiento: Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación al paciente Control del dolor inmediato con anestesia local troncular Tranquilizar al paciente Control del diente durante media hora (habrá un exudado hemorrágico a través del mismo) Aplicar analgésicos adecuados, administrar antibióticos y prescribir un corticoide Indicar la utilización de compresas frías las 6hs primeras para minimizar el dolor y la inflamación; luego compresas calientes para fomentar el proceso curativo
ENFISEMA: Producido por el paso de gas (aire, oxígeno, etc) a los espacios hísticos. Se caracteriza por: Edema rápido Eritema Crepitación Dolor variable y de corta duración
o
Causas: Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno (agua oxigenada) Secar el conducto con jeringas de aire No controlar que la jeringa para irrigar contenga solamente líquido Tratamiento: Cuidados paliativos y observación Atención médica inmediata si son afectadas las vías respiratorias y mediastino Antibióticoterapia de amplio espectro para evitar infecciones secundarias Su evolución es favorable pudiendo curar de días a semanas 6. Producidas por fracturas coronarias o radiculares (durante el tratamiento) Disminución de las posibilidades de restauración final de la pieza dentaria Dificultades para aislar la pieza a tratar Modificación de la medida de trabajo Descubrimiento del medicamento intraconducto Tratamiento: Utilización de clamps retractores Si la estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la cresta ósea, se puede realizar una cirugía periodontal Si se encuentra por debajo de la cresta ósea, se puede realizar una combinación de ortodoncia y cirugía periodontal para así extruir la pieza dentaria 7. Producidas por fracturas verticales Pueden producirse antes del tratamiento endodontico, durante el proceso de obturación o posteriormente debido a factores de estrés por fuerzas masticatorias, sumado a una restauración deficiente. Durante el tratamiento endodontico: o Por fuerzas excesivas en la compactación del material de obturación o Por desgastes excesivos durante la apertura y/o preparación del conducto o Por factores anatómicos de la pieza a tratar
Cuando ocurre es característico una reacción muy dolorosa y sangre en el interior del conducto. Radiográficamente se observa una línea de fractura semejante a un cabello en la toma ortoradial o por la separación de los fragmentos, acompañada de una gran pérdida ósea alrededor de la raíz (halo radiográfico). Tratamiento: Extracción dentaria. 8. Producidas por aspiración o ingestión de un instrumento Durante el tratamiento endodontico se debe a la falta de aislación. Tratamiento: Evitar sentar al paciente rápidamente, colocarlo boca abajo para que libere el objeto Intentar extraer los objetos accesibles de la garganta con pinzas hemostáticas o de algodón o con alta succión Referir al paciente a cuidados médicos que incluyan Rx. Es útil proporcionar un instrumental de muestras para orientar sobre el tamaño y forma del mismo. DIAGNOSTICO Y EVAL UACION RADIOGRAFICA DE TRATAMIENTOS ENDODONTICOS
Valioso recurso auxiliar complementario. Indispensable durante la etapa previa del tratamiento. Necesario para el control del proceso de reparación post-tratamiento. Proporciona información pertinente durante todo el transcurso del tratamiento. OBJETIVOS DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA Prevención Contribución para el diagnostico o o Ayuda en la elección del tratamiento o Fundamentación del pronostico o Control del tratamiento inmediato o Documento legal o Aporta en docencia e investigación o
INFORMACION DE LA RX EN EL EJERCICIO DE LA ENDODONCIA Continuidad de la cortical alveolar. o Estado de las crestas oseas. o Espesor y forma del espacio del ligamento periodontal. o Extensión de la cavidad pulpar. Numero de raíces y conductos. o Dirección y angulación de los conductos. o o Curvatura de la raíz. o Calcificaciones. o Zonas de reabsorción: interna o externa. o Lesiones periodontales o Perforaciones o Conformación de la cámara pulpar o Otros o
