adeverinta medicala

Judeţul ………………….. Localitatea ……………….. Unitatea sanitară ……………….

Nr. fişa / carnet de sănătate ………………………………..

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ Se adevereşte că : ………………………………………………………. - prenumele –

- numele -

Sex M / F

născut 19 ….…..… luna …………………..…….. ziua …….…….. cu domiciliul în : judeţul ………………………..… localitatea ………………………………….. str. …………………………………………. nr. …………………. Având ocupaţia de: ………………………………………… la …………………..………………….. Este suferind de : …………………………………………………..………………… Se recomandă : …………………………………………………………….…………. S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ……………………………………… Data eliberării:

Semnătura si parafa medicului,

200……. luna……………………. ziua………..

…………………..

Concluziile examenului medical de bilanţ: ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Rezultatul investigatiilor medicale: Radiologie pulmonară ………………………………………………………………… Serologia sifilisului …………………………………………………………………… Recomandări ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Apt pentru: …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..