BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab
debilitas
kronik
yang
memiliki
dampak
besar
terhadap
kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik.1 Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk mengangkut oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan atau organ. Kriteria anemia menurut WHO berdasarkan kadar hemoglobin, yaitu <13 gr/dl untuk laki-laki, <12 gr/dl untuk perempuan tidak hamil dan <11 gr/dl untuk wanita hamil.2 Anemia diklasifikasikan berdasarkan etiologi diantaranya adalah karena gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang, perdarahan, hemolitik, dan penyebab yang tidak diketahui.2 Prevalensi anemia tersebar di berbagai negara dan merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. World Health Organization memperkirakan sekitar 40% penduduk dunia menderita anemia. Prevalensi tertinggi anemia yaitu pada ibu hamil dan lansia (50%), bayi dan anak 1-2 tahun (48%), anak usia sekolah (40%), dan anak pra sekolah (25%). Diperkirakan lebih dari 30% jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dan sebagian besar tinggal di daerah tropik. Di Indonesia, prevalensi tertinggi anemia diderita oleh perempuan hamil yaitu sekitar 50-70%.1 Penyebab langsung terjadinya anemia beraneka ragam antara lain: defisiensi asupan gizi dari makanan (zat besi, asam folat, protein, vitamin C, ribovlavin, vitamin A, seng dan vitamin B12), konsumsi zat-zat penghambat penyerapan besi, penyakit infeksi, malabsorpsi, perdarahan dan peningkatan kebutuhan.2 Zat gizi seperti protein, besi, asam folat dan vitamin B12 diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Pembentukan sel darah merah akan terganggu apabila zat gizi yang diperlukan tidak mencukupi.
1
Asam folat dan vitamin B12 diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Asam folat dan vitamin B12 penting dalam pematangan akhir sel darah merah. Keduanya penting untuk sintesis DNA karena masingmasing vitamin dengan cara yang berbeda dibutuhkan untuk pembentukan timidin trifosfat, yaitu salah satu zat pembangun esensial DNA. Kekurangan vitamin B12 atau asam folat dapat menyebabkan abnormalitas dan pengurangan DNA yang selanjutnya berakibat pada kegagalan pematangan inti dan pembelahan sel. Vitamin B12 diperlukan untuk mengubah folat menjadi bentuk aktif dan dalam fungsi normal metabolisme semua sel, terutama sel-sel saluran cerna, sumsum tulang, dan jaringan saraf.3 Beberapa penelitian membuktikan bahwa vitamin B12 berperan penting dalam kejadian anemia. Oleh karena itu, pada referat ini akan dibahas lebih jauh tentang anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.
B. Tujuan Tujuan penulisan referat ini antara lain untuk mengetahui definisi, etiologi, patologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, diagnosis banding, terapi dan prognosis anemia terutama anemia defisiensi vitamin B12.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia secara praktis ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Kriteria anemia ditentukan berdasarkan kadar hemoglobin, WHO menyebutkan bahwa kriteria anemia untuk laki-laki dewasa <13 g/dl, wanita dewasa tidak hamil <12 g/dl dan wanita hamil <11 g/dl.1 Anemia megaloblastik adalah anemia akibat gangguan sintesis DNA yang ditandai dengan sel megaloblastik. Anemia megaloblastik dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat maupun vitamin B12. Sehingga anemia defisiensi vitamin B12 yaitu anemia yang terjadi akibat gangguan sintesis DNA, ditandai dengan sel megaloblastik dan disebabkan karena kekurangan vitamin B12.2
B. Epidemiologi Data dari WHO tahun 2008 menunjukkan bahwa anemia akibat defisiensi asam folat dan vitamin B12 merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. Penurunan kadar kedua vitamin tersebut ditemukan pada sebagian besar penduduk di berbagai negara di dunia. Penelitian di Prince of Wales Hospital, Hong Kong menunjukkan 81% dari 124 pasien memiliki kadar vitamin B12 <200 pg/ml. Prevalensi anemia defisiensi vitamin B12 di AS (300 ribu- 3 juta penduduk) dan di Eropa sebanyak 1,6-10% penduduk.1 Anemia defisiensi vitamin B12 banyak terjadi pada usia lanjut dibandingkan dengan penduduk usia muda. Penelitian oleh Madigan Army Medical Center menunjukkan bahwa 15% orang dewasa diatas 65 tahun menunjukkan defisiensi vitamin B12 setelah dilakukan pemeriksaan
3
laboratorium. Data dari Prince of Wales Hospital juga menunjukkan bahwa 7,5-13% pasien geriyatri menderita anemia defisiensi vitamin B12.2
C. Etiologi 1. Kurang asupan vitamin B12 Vitamin B12 hanya terdapat di dalam makanan hewani seperti daging, susu dan telur. Vitamin B12 juga tidak dihasilkan dalam tubuh, sehingga kebutuhannya secara murni didapatkan dari asupan makanan. Seorang vegetarian yang sama sekali tidak mengkonsumsi protein hewani, beresiko mengalami anemia defisiensi vitamin B12.4 2. Malabsorbsi a. Defisiensi asam lambung, pepsin, faktor intrinsik -
Anemia pernisiosa Anemia pernisiosa merupakan penyakit autoimun, dimana sel parietal lambung memproduksi autoantibodi yang menyebabkan sel-sel tersebut atrofi. Sel parietal kehilangan fungsinya untuk menghasilkan faktor intrinsik dan HCl. Autoantibodi dapat menghambat ikatan antara faktor intrinsik dan vitamin B12, menghambat absorpsi kompleks vitamin B12-faktor intrinsik di ileum, serta mengakibatkan ketidakmampuan mereabsorpsi vitamin B12 yang dihasilkan oleh kantung empedu.4
-
Post gastrectomi
-
Abnormalitas fungsional dan adanya kelainan faktor intrinsik konginetal
-
Achlorhydria Penurunan kemampuan sel parietal untuk menghasilkan HCl seiring
dengan
bertambahnya
usia.
Penurunan
HCl
mengakibatkan vitamin B12 tidak dapat dilepaskan dari ikatan dengan protein makanan.4
4
b. Gangguan di intestinal Kerusakan pada permukaan absorpsi -
Sindrom malabsorpsi
-
Limfoma, sistemik schlerosis
-
Reseksi ileum, Crhon disease
-
Sprue topikal, sprue non tropikal, enteritis regional, reaksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa5
Infeksi bakteri dan parasit yang berkompetisi dengan kobalamin Diphylobotrium latum, bakteri blind loop syndrome c. Kerusakan pada pankreas Enzim pankreas berfungsi sebagai pemutus ikatan antara kompleks kobalamin - protein R, sehingga kerusakan pankreas dapat mengakibatkan kegagalan proses tersebut. 3. Peningkatan kebutuhan Kehamilan, hipertiroid, keganasan 4. Obat-obatan a. Penghambat sintesis DNA -
Analog purin (6-tioguanin, azatioprin), analog pirimidin (5fluorourasil)
-
Antivirus (zidovudin)
b. p-aminosalisilat, kolkisin, neomisin
D. Patogenesis Anemia defisiensi vitamin B12 merupakan salah satu jenis dari anemia megaloblastik. Anemia megaloblastik ditandai dengan adanya sel megaloblast (prekursor eritrosit) di dalam sumsum tulang akibat dari kekurangan vitamin B12 dan asam folat. Kedua vitamin tersebut berperan penting dalam maturasi semua sel normal, terutama sintesis DNA pada sel yang memilki aktivitas pembelahan sel yang cepat. Sel-sel hematopoiesis sangat peka terhadap perubahan kadar kedua vitamin tersebut, oleh karena itu defisiensi salah satu atau kedua vitamin menyebabkan eritropoiesis terganggu dan berakhir pada anemia.6
5
Vitamin B 12 Vitamin B12 (kobalamin) mempunyai struktur cincin kompleks (cincin corrin) yang serupa dengan cincin porfirin, dimana pada bagian tengah cincin tersebut terdapat ion koblat. Perbedaan vitamin B12 dengan vitamin dan koenzim lainnya adalah strukturnya yang sangat kompleks. Hal ini juga menggambarkan banyaknya tahapan biosintesis dengan melibatkan banyak enzim yang diekspresikan lebih dari tiga puluh gen untuk sintesis lengkap secara de novo.
Gambar 1. Struktur Kimia Kobalamin
Vitamin B12 disintesis secara eksklusif oleh mikroorganisme, sehingga vitamin ini tidak terdapat dalam tanaman, kecuali apabila tanaman
6
tersebut terkontaminasi vitamin B12 yang tersimpan dalam hati binatang. Sumber utama didapatkan dari makanan protein hewani hasil sintesis bakteri di usus, ginjal dan hati. Vitamin B12 ditemukan dalam bentuk metilkobalamin, adenosilkobalamin, dan hidroksikobalamin. Vitamin B12 tidak dapat disintesis dalam tubuh sehingga harus dipenuhi dari makanan. Sumber utama vitamin B12 adalah daging, telur dan susu, dengan kebutuhan tiap hari 2-3 µg.6
Gambar 2. Metabolisme Vitamin B12 dalam Tubuh
7
Vitamin B12 di dalam makanan ditemukan dalam bentuk koenzim (deoksiadenosilkobalamin dan metilkobalamin) yang terikat oleh protein. Metabolisme diawali ketika kobalamin yang berikatan dengan protein hewani masuk ke dalam gaster. Enzim gaster yaitu pepsin dan HCl memutus ikatan antara kobalamin dan protein, sehingga terbentuklah kobalamin bebas.7 Kobalamin selanjutnya berikatan dengan protein-R (haptocorin) suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh saliva dan sel-sel parietal gaster. Kompleks kobalamin-protein R selanjutnya meninggalkan gaster bersamasama dengan faktor intriksik yang dihasilkan oleh sel parietal di fundus dan kardiak gaster. Faktor intrinsik tersebut memilki kemampuan berikatan dengan kobalamin yang lebih rendah.7 Di dalam duodenum, kompleks kobalamin-protein R dari gaster bercampur dengan kompleks kobalamin-protein R yang berasal dari kantung empedu. Enzim pankreas selanjutnya memutus ikatan antara kobalaminprotein R sehingga terbentuk kobalamin bebas. Kobalamin selanjutnya berikatan dengan faktor intrinsik yang tidak dapat dicerna oleh enzim proteolitik dan dapat melintas sampai ke ileum terminal. Ikatan kobalamin dan faktor intrinsik kemudian diserap oleh reseptor- reseptor di vili-vili ileum terminal.7 Kobalamin selanjutnya berikatan dengan protein transport yaitu transkobalamin I,II dan III. Transkobalamin II memiliki peran paling penting karena dapat mengangkut kobalamin ke seluruh sel tubuh melalui sistem porta. Proses selanjutnya adalah pemutusan ikatan kobalamin dengan transkobalamin II oleh enzim lisosom dan menghasilkan kobalamin bebas. Setelah diangkut dalam darah, kobalamin yang bebas dilepas ke dalam sitosol sel sebagai hidroksikobalamin. Hidroksikobalamin ini bisa diubah di dalam sitosol menjadi metilkobalamin atau memasuki mitokondria untuk mengalami konversi menjadi 5-deoksiadenosilkobalamin.7 Deoksiadenosilkobalamin
merupakan
koenzim
bagi
konversi
metilmalonil-CoA menjadi suksinil-CoA. Peristiwa ini merupakan reaksi yang penting dalam lintasan konversi propionat menjadi anggota siklus asam
8
sitrat dan dengan demikian memiliki makna yang penting dalam proses glukoneogenesis. Defisiensi vitamin B12 menyebabkan peningkatan jumlah metilmalonil-CoA yang selanjutnya didegradasi membentuk methylmalonic acid (MMA). Beberapa penelitian membuktikan bahwa peningkatan kadar MMA memyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin.7 Metilkobalamin merupakan koenzim dalam konversi gabungan homosistein
menjadi
metionin
dan
N5-metiltetrahidrofolat
menjadi
tetrahidrofolat. Dalam reaksi ini, gugus metil yang terikat dengan kobalamin dipindahkan pada homosistein untuk membentuk metionin. Kobalamin selanjutnya mengeluarkan gugus metil dari N5-metiltetrahidrofolat untuk membentuk tetrahidrofolat. Pada reaksi ini simpanan metionin akan dipertahankan dan tetrahidrofolat harus tersedia untuk ikut serta dalam sintesis purin, pirimidin, serta asam nukleat.8
Gambar 3. Reaksi Kimia Kobalamin
9
Vitamin
B12
dan
asam
folat
saling
berhubungan
dalam
menyebabkan anemia megaloblastik. Kofaktor vitamin B12 (metilkobalamin) berperan dalam konversi metiltetrahidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat merupakan bahan penting untuk pembentukan deoksitimidin monofosfat (dTMP), suatu prekursor sintesis DNA. Sedangkan pada metabolisme asam folat, serin berpindah pada tetrahidrofolat sehingga terbentuk
glisin
dan
N5,10
metilentetrahidrofolat.
N5,10
metilentetrahidrofolat menyediakan gugus metil untuk membentuk timidilat. Timidilat merupakan suatu prekursor yang diperlukan untuk sintesis DNA dan pembentukan eritrosit.8 Defisiensi vitamin B12 dan asam folat dapat mengakibatkan anemia, oleh karena terganggunya sintesis DNA yang menghalangi pembelahan sel dan pembentukan nukleus pada eritrosit yang baru, ditandai dengan penumpukan sel megaloblast dalam sumsum tulang. Vitamin B12 dibutuhkan untuk melepas folat dari gugus metiltetrahidrofolat sehingga dapat kembali dalam
lintasan
tetrahidrofolat
untuk
dikonversi
menjadi
N5,10
metilentetrahidrofolat.8
10
Gambar 4. Peran Kobalamin dan Asam Folat dalam Sintesis DNA 1.
Serin atau format akan melepaskan gugus C1 ke dalam folat, yang selanjutnya gugus tersebut digunakan oleh 10-formiltetrahidrofolat untuk membentuk purin. Purin berperan dalam sintesis DNA.
2.
Proses selanjutnya yaitu konversi dari 5,10 metilentetrahidrofolat menjadi dihidrofolat yang melepaskan gugus C1. Gugus C1 tersebut kemudian digunakan untuk proses konversi dari urasil (dUMP) menjadi timidil (dTMP). Proses tersebut menghasilkan pirimidin yang juga berperan dalam sintesis DNA.
3.
Kofaktor vitamin B12 (metionin sintase) berperan dalam siklus folat (siklus metil). Siklus tersebut berfungsi untuk mengatur suply Sadenosilmetionil
yang
berperan
dalam
metiltransferase
untuk
11
menghasilkan produk metil berupa lemak metil, protein dasar myelin, DOPA dan DNA. Apabila terjadi gangguan pada siklus tersebut maka produk metil yang dihasilkan akan berkurang. 4.
Protein dasar myelin merupakan hasil reaksi siklus metil yang penting, karena merupakan bahan baku pembentukan selubung myelin. Pada keadaan defisiensi vitamin B12, siklus metil mengalami gangguan sehingga tidak terbentuk protein tersebut. Hal itu menyebabkan terjadi demyelinisasi pada neuron-neuron, dan berakhir pada neuropati (ataxia, paralisis, parastesia). Demyelinisasi dan neuropati sering disebut sebagai sub-acute combined degeneration yang menyerang medula spinalis dan saraf perifer.9
5.
Pada hepar, siklus metil juga berfungsi untuk mendegradasi metionin. Metionin merupakan asam amino yang esensial bagi tubuh. Melalui siklus
metil
tersebut,
metionin
dipecah
menjadi
homosistein.
Homosistein selanjutnya dapat didegradasi menjadi sulfat dan pyruvat yang digunakan sebagai energi atau diubah kembali menjadi metionin. 6.
Anemia megaloblastik terjadi akibat defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Proses terjadinya penyakit ini dikenal dengan “the methyl trap hypothesis”. a.
Enzim metionin sintase dari vitamin B12 berperan untuk mengubah kofaktor
folat
Tetrahidrofolat
(5-metiltetrahidrofolat) berperan
penting
menjadi
dalam
tetrahidrofolat.
sintesis
DNA
dan
pembelahan sel. Defisiensi vitamin B12 mengakibatkan aktivitas dari enzim metionin sintase terganggu, sehingga folat akan tetap dalam bentuk terikat (5-metiltetrahidrofolat) dan tidak dapat berubah menjadi tetrahidrofolat. Hal ini mengakibatkan kegagalan sintesis DNA dan pembelahan sel. b.
Efek pada sintesis DNA berupa kegagalan dalam reaksi biosintesis dan pembelahan sel. Sel yang paling berpengaruh terhadap kegagalan tersebut adalah jenis sel yang memiliki aktivitas pembelahan cepat.
12
-
Gangguan pada pembentukan eritrosit anemia
-
Gangguan pembelahan sumsum tulang trombositopenia dan leukopenia
-
Gangguan pada siklus metil mengakibatkan peningkatan jumlah homosistein. Hal ini karena kegagalan dalam pengubahan kembali homosistein menjadi metionin. Kadar homositein yang tinggi menjadi faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan stroke.
E. Tanda dan gejala 1.
Anemia Disebut juga sebagai sindrom anemia yang dapat muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb<7 g/dl). Sindrom anemia ini terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, tinnitus, mata berkunang-kunang, kaki dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan dibawah kuku.10
2.
Glossitis Glossitis merupakan suatu kondisi peradangan yang terjadi pada lidah yang ditandai dengan terjadinya deskuamasi papila filiformis sehingga menghasilkan daerah kemerahan yang mengkilat.10
3.
Gangguan neurologi Metionin sintase berperan dalam siklus folat (siklus metil). Siklus tersebut berfungsi untuk mengatur suply S-adenosilmetionil yang berperan dalam metiltransferase untuk menghasilkan produk metil berupa lemak metil, protein dasar myelin, DOPA dan DNA. Protein dasar myelin merupakan hasil reaksi siklus metil yang penting, karena merupakan bahan baku pembentukan selubung myelin. Pada keadaan defisiensi vitamin B12, siklus metil mengalami gangguan sehingga tidak terbentuk protein tersebut. Hal itu menyebabkan terjadi demyelinisasi pada neuron-neuron, dan berakhir pada neuropati (ataxia, paralisis,
13
parastesia). Demyelinisasi dan neuropati sering disebut sebagai sub-acute combined degeneration yang menyerang medula spinalis dan saraf perifer.9 Tanda dan gelaja yang dapat terlihat adalah sebagai berikut: - Penurunan fungsi sensorik dan motorik (penurunan pergerakan otot dan refleks) - Parestesia - Paralisis - Gangguan keseimbangan - Demensia dan gangguan psikis
F. Penegakan Diagnosis 1. Pemeriksaan darah lengkap a. Penurunan kadar hemoglobin b. Penurunan kadar hematokrit c. Penurunan kadar leukosit dan trombosit d. Hitung eritrosit
Mean corpuscular volume (MCV) lebih dari 100 fl
Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) normal
Mean corpuscular hemoglobin (MCH) meningkat
2. Gambaran darah tepi a. Sel eritrosit Sel darah merah memiliki ukuran yang besar dan bentuk oval (macroovalositosis). Sel dapat terlihat paling besar, tebal, dengan inti hiperkromatin. Sel darah merah memiliki ukuran dan bentuk yang bervariasi (anisopoikilositosis). Basofilik stippling : badan inklusi di sitoplasma berwarna biru kehitaman yang merupakan endapan dari ribosom RNA
14
Gambar 5. Gambaran Darah Tepi pada Anemia Megaloblastik Keterangan : Panah pendek : sel makrositik (oval dan besar) Panah panjang : hipersegmen neutrofril b. Leukosit Jumlah leukosit menurun (leukopenia) dan tampak neutrofil yang bersegmen
banyak
(5-6
lobus).
Ukuran
neutrofil
membesar
(makropolimorfonuklear). c. Trombosit Terjadi penurunan jumlah trombosit (trombositopenia). d. Retikulosit Jumlah retikulosit bervariasi bisa normal atau menurun.
3. Pemeriksaan sumsum tulang a. Sumsum tulang tampak hiperseluler (menandakan meningkatnya proliferasi prekursor eritrosit) dengan eritrosit yang membesar (panah hijau). Lebih dominan sel-sel immatur (proeritroblast & basofilik eritroblast)
dibandingkan
dengan
polikromatofilik
dan
ortokromatofilik karena proses eritropoiesis yang tidak sempurna.
15
Gambar 6. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik b. Eritroblas besar, nukleus bentuk bulat, inti kromatin tersebar dan menmadat,
kromatin
juga
terbuka
seperti
koma.
Terjadi
ketidaksesuaian antara nukleus dan sitoplasma, hal ini terjadi karena penurunan sintesis DNA pada nukleus, sedangkan sintesis RNA di sitoplasma berlangsung normal.
Gambar 7. Nukleus Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik c. Panah kuning (proeritroblast
berukuran besar),
panah hitam
(pembelahan prekursor eritrosit tidak sempurna), basofilik stippling (granula sitoplasma halus yang tersebar merata) (panah hitam besar).
Gambar 8. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik d. Prekursor eritrosit displasia (permukaan nukleus abnormal dan bentuk bizarre) (panah hitam besar). Fragmen nukleus di Howel Jolly bodies 16
(fragmen kromatin bulat yang tinggal dalam sitoplasma eritrosit dewasa yang diakibatkan pembelahan abnormal dari eritroblas) (panah kuning panjang)
Gambar 9. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik
4. Pemeriksaan biokimia a. Pemeriksaan kadar kobalamin dalam serum - Normal : 300-900 pg/ml - Defisiensi : <200 mg/ml b. Pemeriksaan metil malonic acid (MMA) Peningkatan kadar MMA (>500 nmol/L) menunjukkan penurunan aktivitas metilmalonil Coa-A mutase c. Pemeriksaan kadar homosistein Peningkatan homosistein >14 µmol/L d. Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dan laktat dehidrogenase akibat destruksi eritroblast dalam sumsum tulang
5. Pemeriksaan untuk mengetahui etiologi defisiensi vitamin B12 Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan asupan vitamin B12 yang cukup, namun mengalami tanda-tanda defisiensi vitamin B12.
Anti faktor intrinsik dan antibodi sel parietal anemia pernisiosa
Peningkatan gastrin dan penurunan pepsinogen dalam serum gastritis atrofi kronik
Endoskopi
Tes Schilling
17
Metode yang dipakai adalah dengan memberikan vitamin B12 (0,5 µg) secara oral setelah puasa semalaman, kemudian 2 jam setelah itu dosis tinggi yaitu 1000 µg diberikan secara parenteral. Apabila terdapat gangguan pengeluaran faktor intrinsik dan malabsorpsi vitamin B12, sebanyak 7% dari dosis vitamin yang diberikan akan didapatkan pada urin penderita.
G. Alur Penegakan Diagnosis ANEMIA
Hapusan darah tepi dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
MCV , MCH , MCHC
Anemia mikrositik hipokromik
MCV (N), MCH (N), MCHC (N)
Anemia normositik normokromik
MCV , MCH , MCHC
Anemia makrositik
18
Anemia makrositik
Retikulosit
Meningkat
Menurun atau normal Sumsum tulang
Riwayat perdarahan akut Anemia pasca perdarahan akut Anemia def B12 dan asam folat dlm terapi
megaloblastik
Non megaloblastik
Anemia hipotiroidisme
Vit V12 rendah Anemia def vit B12
Asam folat rendah Anemia def asam folat
Sindrom mielodisplastik Anemia penyakit kronik
Gambar 10. Alur Penegakan Diagnosis Defisiensi Vitamin B12
H. Penatalaksanaan 1.
Terapi etiologi Berkaitan dengan penyakit dasar yang melatarbelakangi defisiensi vitamin B12
2.
Terapi pengganti Penyebab tersering defisiensi vitamin B12 adalah malabsorpsi, oleh karena itu terapi lebih diutamakan parenteral (im). a.
Vitamin B12 intramuskular Dapat menggunakan injeksi sianokobalamin atau hidrokobalamin. Dosis yang diberikan yaitu 100-1000 µg. Pasien dengan defisiensi vitamin B12 berat dapat diberikan injeksi 1000 µg/hari selama 1-2
19
minggu, dilanjutkan injeksi per minggu (selama 4 minggu) dan per bulan sesuai dengan perbaikan kondisi. b.
Vitamin B12 per oral Terapi oral dengan kristalin B12 2 mg/hari . Penelitian membuktikan bahwa terapi per oral mempunyai manfaat yang sama dengan pengobatan per intramuskuler.
3.
Respon terapi Respon terapi memuaskan dan membaik segera setelah pemberian terapi. Morfologi sumsum tulang kembali normal dalam waktu beberapa jam setelah terapi dimulai. Retikulositosis mulai pada hari keempat sampai kelima, mencapai puncak pada hari ketujuh.
4.
Indikasi transfusi darah a.
Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hemoglobin (Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima.
b.
Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara klinis dan laboratorium.
c.
Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb ≥10 g/dl, kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik berat dan penyakit jantung iskemik berat).
d.
Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar Hb ≤11 g/dL; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan hingga 7 g/dL. Jika terdapat penyakit jantung atau paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk memberi transfusi adalah Hb ≤13 g/dL.
20
I.
Komplikasi Komplikasi umum anemia meliputi gagal jantung, parestesia dan kejang. Pada setiap tingkat anemia, pasien dengan penyakit jantung cenderung lebih besar kemungkinannya mengalami gagal jantung kongestif daripada seseorang yang tidak mempunyai penyakit jantung. Komplikasi dapat terjadi sehubungan dengan jenis anemia tertentu.12
J.
Prognosis Prognosis pada anemia tergantung pada penyebab, tingkat keparahan, dan progresifitas anemia tersebut.
21
BAB III KESIMPULAN
1.
Anemia adalah penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.
2.
Anemia defisiensi besi yaitu anemia yang terjadi akibat gangguan sintesis DNA, ditandai dengan sel megaloblastik dan disebabkan karena kekurangan vitamin B12.
3.
Etiologi anemia defisiensi vitamin b12 paling sering adalah malabsorpsi.
4.
Tanda dan gejala pada anemia defisiensi vitamin B12 adalah sindrom anemia, glositis, dan neuropati.
5.
Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, laboratorium darah lengkap, gambaran darah tepi dan biokimia darah.
6.
Penatalaksanaan terdiri dari terapi etiologi, pengganti vitamin b12 berupa injeksi dan peroral.
22
DAFTAR PUSTAKA
Butensky, E., Paul, H., Bertram, L. 2008. Nutritional Anemia. Nutrition in Pediatrics. Canada: Hemiltan, Ontario. Edisi 4
Stabler, S. 2013. Vitamin b12 deficiency. The New England Journal of Medicine. 368:149-160
Solomon, L., 2006. Disorders of cobalamin (Vitamin B12) metabolism: Emerging concepts in pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews.
Aslinia, F. 2009. Megaloblastic anemia and other causes of macrositosis. Clinical Medicine and Research.4:236-241
Andres, E., Loukili., Esther, N. 2004. Vitamin B12 deficiency in elderly patients. Canadian Medical Association or its licencors. 3:171
Mclean E, Allen L, Neumann C.2007. Low plasma vitamin B-12 in Kenyan school children is highly prevalent and improved by supplemental animal source foods. J Nutr .137:676–82.
Stabler S, Allen R. 2005. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr. 24:299–326.
Lewis SM, Bain BJ, Bates I.2006. Dacie and Lewis Practical Haematology.9th ed. Toronto.
Price, Sylvia.A., Wilson, L. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC.
23
Solomon LR. 2005. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting:
unreliability
of
cobalamin,
methylmalonic
acid,
and
homocysteine testing. Blood. 105(3):978-985.
Carmel R. 2000. Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race. Clin Exp Immunol. 89(1):74-77.
Vidal-Alaball J. 2005. Oral vitamin B vs. intramuscular vitamin B for vitamin 12
12
B deficiency. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD004655. 12
Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. 2000. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood. 76(5): 871-881.
24
