Laporan Pasien Bangsal Bangsal
STATUS PASIEN BANGSAL BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Regina Putri Riandes NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN
: Ny. N : 33 tahun/31-12-1983 : Perempuan : IRT : Indragili Hulu : Menikah
NIM : 1608437693 1608437693 PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL
: SMP : Islam : Melayu : 959500 : 05-07-2017
ANAMNESIS : Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : Kulit kemerahan dan terkelupas pada seluruh tubuh RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bintik-bintik merah pada tangan semakin banyak dan mengenai seluruh tubuh, kulitnya juga semakin merah, bengkak dan terkelupas. Timbul sisik-sisik halus diseluruh tubuh, sisik tidak berlapis tebal, tidak berminyak, dengan warna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal dan panas. Gatal dan panas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam disertai menggigil. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Arifin Achmad. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya. - Riwayat alergi makanan disangkal. Pasien pernah mendapatkan obat setelah operasi post partum, setelah beberapa hari mengalami kelainan kulit, diobati lalu sembuh - Riwayat penyakit kronik tidak ada RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. STATUS GENERALIS Keadaan Umum TTV Kesadaran Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen
: Tampak sakit sedang : T : 38,0oC, HR : 82 x/i, RR : 19x/i, TD : 110/80 mmHg : Komposmentis : Dalam batas normal : Dalam batas normal
STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran) Lokasi : Seluruh tubuh Efloresensi : Tampak makula eritema disertai skuama tebal, tidak berlapis, terdapat erosi dan fisura Penyebaran : Universal
Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran getah bening PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 5 Juli 2017
DARAH: - Rutin : Hb : 10,3 g/dL Leu : 7690/μL - Khusus : Glucose 60 mg/dL (turun) Ureum 18 mg/dL Creatinine 0,61 mg/dL Aspartate Aminotransferase 37 U/L Alanine aminotransferase 22 U/L Albumin 1,8 g/dl ( turun) Na+ 125 mmol/L K 3,2 mmol/L Cl 99 mmol/L URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
Trombo : 150.000/μL
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
Ht : 30,49%
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : RESUME :
Ny. N, perempuan, 33 tahun datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan utama kulit kemerahan dan terkelupas pada seluruh tubuh. Dari anamnesa didapatkan sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bintik-bintik merah pada tangan semakin banyak dan mengenai seluruh tubuh, kulitnya juga semakin merah, bengkak dan terkelupas. Timbul sisik-sisik halus diseluruh tubuh dengan warna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal dan panas. Gatal dan panas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam disertai menggigil. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Arifin Achmad. Dari pemeriksaan dermatologis pada regio seluruh tubuh didapatkan makula eritema disertai skuama tebal,terdapat erosi dan fisura dengan penyebaran universal. Serta pada regio abdomen terdapat ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, dengan penyebaran regional. DIAGNOSIS BANDING
: Eritroderma et causa Erupsi obat Eritroderma et causa Psoriasis Eritroderma et causa Idiopatik
DIAGNOSIS TERAPI
: Eritroderma et causa Erupsi obat
UMUM
: Rawat inap Istirahat, tirah baring Hindari menggaruk agar tidak luka Hentikan dan hindari pemakaian obat yang dicurigai (Amoxicilin) Diet tinggi protein Jaga kebersihan tubuh
KHUSUS
:
SISTEMIK : IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Metil prednisolon 62,5 mg iv/12 jam Gentamicin 80 mg iv/12 jam Ranitidin 50 mg iv/12 jam Paracetamol 3x500 mg tab, jika demam Cetirizine 1x 10 mg tab
LOKAL : Salisilk talk 2 %
TINDAKAN
:
-
PROGNOSIS :
QUO AD SANAM : Dubia ad Bonam QUO AD VITAM : Dubia ad Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad Malam
Follow Up Tanggal 06/07/17
Follow- UP S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. O: TD: 110/70 mmhg T:38,00C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma susp Arthritis rheumatoid P:
07/07/17
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. O: TD: 110/70 mmhg T:38,0 0C HR:90x/i RR:22x/i RF ( Rhematoid Factor) : Non reaktif (<20 IU/ML) Glukosa : 109 g/dL Urid Acid : 5,1 mg/dL Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional
08/07/17
A: Eritroderma susp Arthritis rheumatoid P: - IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. O: TD: 110/70 mmhg T:38,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Albumin : 2,3 g/dL Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
10/07/17
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. O: TD: 110/70 mmhg T:38,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
11/07/17
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Rencana Konsul Bedah plastik - Rencana konsul penyakit dalam S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Nyeri pada luka bekas operasi diperut. O: TD: 110/70 mmhg T:37,8 0C HR:90x/i RR:22x/i Hasil kultur pus : Pilihan terapi Ampicilin/Sulbaktam Sel LE : tidak ditemukan sel LE Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
12/07/17
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Sulit BAB. Nyeri diperut. O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Urin: Makroskopik : warna kuning muda, keruh Mikroskopik : Protein +2
Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
13/07/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Dulcolax supp S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Nyeri diperut. O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
14/07/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Perawatan luka dengan madu (Konsul bedah plastik) S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh yang mengelupas sudah berkurang. Kulit berwarna kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Nyeri diperut. O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
15/07/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) S : Badan terasa kaku, demam (-), badan terasa gatal, sulit bernapas, BAB berdarah. O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
17/07/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam S : Badan terasa kaku, demam (-), badan terasa gatal, sulit bernapas, BAB berdarah. O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
18/7/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam S : Badan terasa kaku sudah berkurang, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB hitam bergumpal 3x/hari O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
19/7/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Metilprednisolon tab 16-8-16 - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam S : Badan terasa kaku sudah berkurang, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB masih hitam bergumpal O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
20/7/17
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Metilprednisolon tab 16-8-16 - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam S : Badan sudah bisa digerakkan miring ke kiri dan ke kanan, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB hitam (-), tangan kiri dan kanan sembab O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Metilprednisolon tab 16-8-16 - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam 21/7/2017 S : Badan sudah bisa digerakkan, demam (-), badan terasa gatal ( -), BAB hitam (-), tangan kiri dan kanan masih sembab O: TD: 110/70 mmhg T:37,0 0C HR:90x/i RR:22x/i Status dermatologi : lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), papul (-), bula (-), pustul (-) Penyebaran : universal Lokasi : Regio abdomen Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak ada pus Penyebaran : regional A: Eritroderma e.c drug eruption P:
-
IVFD NaCL 0,9% 10 tpm - Inj Gentamicin 2x80 mg - Metilprednisolon tab 16-8-16 - Inj Ranitidin 2x50mg - Cetirizine 1x10 mg - Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka) - Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
