FRAUD JKN.pdf

The Evolution of FRAUD PREVENTION

for SAFER Hospital Performance outcome

Suherman,dr,MKM DIREKTUR RSUD R SYAMSUDIN SH

MENCEGAH POTENSI FRAUD vs BERTAHAN DALAM CENGKRAMAN INA-CBGs

Mari Perangi Fraud JKN!

MARI SELAMATKAN RUMAH SAKIT & KARYAWANNYA

Pajak

Pendapatan Negara bukan Pajak

CREDIBLE VS TRUSTED ??? ADINKES MENGELUH ?? Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

APBN

Rp 18 T PBI

Non-PBI Mandiri

BPJS

Kemenkes

Peningkatan claim Kementerian lain Pemda

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Dana dari Masyarakat langsung 4

Apa yang sudah dilakukan dalam Sistem Pencegahan dan Penindakan FRAUD di Indonesia ???

Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK BPJS: Unit Pencegahan Fraud

Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi

- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal - KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pidana)

Abuse vs Fraud • Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan in-efisiensi spt: pemberian obat diluar formularium & pemeriksaan Lab yg berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus) • Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak pada mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. • Pemeriksaan yang tidak atas indikasi • Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan • Upcoding; Multiple Claim, dll

Terpidana Fraud Health Care Amerika

TARIF RAWAT JALAN YANG NAIK No

Prosedur

Permenkes 69/2013

Permenkes 59/2014

1

Prosedur operasi katarak

2.260.631

3.780.000

2

Imaging nuklir jantung

184.662

400.900

3

Prosedur MRI

624.806

1.286.800

4

Pengobatan nuklir

262.307

540.200

5

CT Scan kepala

252.728

1.092.600

6

Ct Scan lain-lain

263.040

541.700

7

Imaging kontras saluran urinari

178.900

631.700

8

Imaging kontras pembuluh darah

171.019

512.400

9

Imaging kontras lain-lain

192.809

607.400

TARIF RAWAT INAP YANG TURUN No

Prosedur

Permenkes 69/2013

Permenkes 59/2014

TARIF KLS 3

TARIF KLS 2

TARIF KLS 1

TARIF KLS 3

TARIF KLS 2

TARIF KLS 1

10

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

5.014.650

6.017.579

7.020.509

4.570.100

5.305.600

6.190.200

11

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

7.910.661

9.492.793

11.074.926

7.712.300

7.932.600

9.255.100

12

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

11.391.339

13.669.607

15.947.875

11.099.400

11.416.400

13.319.800

13

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

5.213.149

6.255.778

7.298.408

4.487.100

4.615.200

5.384.700

14

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

7.440.064

8.928.076

10.416.089

7.688.300

7.907.900

9.226.300

15

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

9.058.764

10.870.517

12.682.270

9.260.500

9.525.000

11.113.100

Komisi IX

How our hospital now ?

Subjek Fraud Provider Fraud

>>>

Consumer Fraud

> Meminjamkan Kartu kepada orang yang tidak berhak, Pasien ingin memperpanjang RINAP (Kss jiwa) Rujukan APS False Klaim,

False Klaim Up coding Unbundling Double Klaim Misrepresentasi Readmission Prematur Discharge

Mengganti tanggal rujukan,

Kesalahan Eligibilitas, Fraud yang dilakukan oleh Peserta Mandiri/Pemberi Kerja misalnya tidak menyetorkan kewajiban iuran sesuai kondisi sebenarnya, PHK secara administrasi untuk mendapatkan manfaat pelayanan selama 6 bulan tanpa membayar premi

Internal Fraud >

Penggelapan dana klaim Mengajukan klaim fiktif Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak Menarik biaya untuk penerbitan kartu/ legalisasi SEP

Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tarif lebih mahal Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang

Bekerjasama dg Faskes memindahkan PPK TK I Suap dan Gratifikasi Ilegal dari Faskes/ Organisasi Profesi/ Peserta/ Pihak lain 13

PASAL 21

Roadmap bang-model layanan klinis sustainable health &wellbeing “health continuum “ He/she who ask is a fool

Kendali mutu & biaya Hospital technological assesment Medical/nursing advisory board Fairness not fraud

For 5 minutes but she/he Who does not ask a fool forever

Continuus Improvement KAP

Staff expertise

Not well informed Evidence Based outcome

Provider centre activities

Patient preference

Hospital performance outcome Sisdur ( MPKP-PP) O&D T&D Team learning Nic-Noc

Always give people more than they expert to get

Patient centre developmen

Kelas A Dik & wisata

“ Enlighted,committed & thrusted”

Safe culture ( staff,environment,patient safety )

Dugaan Type Fraud Provider Upcoding

22 %

Billing for services not rendered

34 %

Fraudulent diagnoses or date

18 %

Free splitting

4%

Waiving copays and deductibles

8%

Pharmacy provider fraud

10 %

Other

35 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

The future hospital goal Patient safety Future

Role model Green hospital Service excellent

CQI

Current

profesionalism Sumber daya

eticomedicolegal

NoNo defects, defects, dilly, dailly accident, no accident, emissions zero emissions

RINGKASAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

No. 1438/Menkes/Per/IX/2010

UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Psl 44 ayat 3 Standar Pelayanan Kedokteran

PerMenKes No 1438/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) Berita Negara Tahun 2010 No 464 24 Sept 2010

SPK PNPK SPO

Dibuat : Profesi Disahkan: Menkes Dibuat & ditetapkan: Pimpinan RS Dikoordinasikan: Komite Medis Disusun: SMF

Panduan Praktik Klinis  Clinical Pathways 1. Pengertian (Definisi)  Algoritme 2. Anamnesis  Protokol 3. Pemeriksaan Fisik  Prosedur 4. Kriteria Diagnosis  Standing Order 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis 11. Kepustakaan DF’2010

TRUSTED & CREDIBLE HOSPITAL

EBM • + Deviant • - Deviant KNC KTD

• Audit Klinik / Keperawatan • Utilization Review

• SPO Assesment • Telusur Clinical Pathway • Cross Check Document Terintegrasi DPJP • Kesahihan Pedoman Petunjuk

P A T U H

C E N T R E

Kematian IKU SAKIP

TINJAUAN MANAJEMEN

P A T I E N T

D E V E L O P M E N T

Clinical PERFORMANCE Health Promotion Centre

HOSPITAL IMPACT

PMKP

MISSMATCH P

D

A

C .

VOICE OF THE CUSTOMER

A

C

P

D

FRAUD & ABUSE DALAM SISTEM INA CBG’s TERJADI PERUBAHAN PERILAKU FASKES TERUTAMA JIKA SISTEM PEMBAYARAN SEBELUMNYA ADALAH FEE-FOR-SERVICE:  MENINGKATKAN KASUS HOSPITALISASI DAN ADMISI YANG TIDAK DIPERLUKAN (UNNECESSARY ADMISSION)  RE-ADMISI TERUTAMA PADA KASUS DENGAN BIAYA TINGGI  CODE CREEP/UP CODING : rumah sakit cenderung menagihkan tingkat keparahan I

menjadi tingkat keparahan II atau III  COST-SHIFTING : FASKES MEMBERIKAN PELAYANAN LEBIH BANYAK PADA PELAYANAN NON PAKET DRG DAN MEMBEBANKAN BIAYA LEBIH PADA PELAYANAN NON PAKET TERSEBUT  PREMATURE DISCHARGE: FASKES MEMULANGKAN PASIEN LEBIH AWAL SUPAYA PASIEN DIADMISI KEMBALI BAIK SEBAGAI PASIEN RAWAT INAP MAUPUN RAWAT JALAN  FALSE CLAIM  DOUBLE CLAIM  UNDERTREATMENT: FASKES MENGURANGI PELAYANAN YANG DIPERLUKAN PASIEN UNTUK MENGURANGI BIAYA  MEMBERI INSENTIF PADA VERIFIKATOR  IUR BIAYA

Langenbrunner et al; 2009

MEMBUTUHKAN:  KONTROL KUALITAS DAN PERILAKU FASKES  KUALITAS VERIFIKASI YANG HANDAL

Fraud Medicare+Medicaid

FRAUD & ABUSE OLEH PROVIDER DALAM SISTEM INA CBG’s

CODER

VERIFIKATOR

melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s dan validitas koding Konfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien

melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter

DOKTER

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis

Sistem Akuntansi dan Sistem Remunerasi STANDAR AKUNTANSI & Peraturan Remunerasi

Input Transaksi - Keuangan - Kekayaan - Kewajiban

Process Proses Akuntansi - Analisa Transaksi - Jurnal / Entries - Posting

Output Lap. Keuangan -LRA, - Neraca/L/R/LAK -Provider satisfaction

Relevan Reliable Complete Comparable

SISTEM AKUNTANSI & Sistem Remunerasi Formulasi Prosedur Transaksi

Bagan Perkiraan Standar

Pengaturan Kelembagaan

Hardwaere Dan Software

Personil Terampil

Pengajuan Klaim RJTL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015 3,500,000,000

3,000,000,000

2,500,000,000

2,000,000,000

1,500,000,000

1,000,000,000

500,000,000

JANUARI

PEBRUARI

MARET AJUAN

APRIL VERIFIKASI

MEI PEMBAYARAN

JUNI

JULI

AGUSTUS s/d tgl. 22

Pengajuan Klaim RITL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015 12,000,000,000

10,000,000,000

8,000,000,000

6,000,000,000

4,000,000,000

2,000,000,000

JANUARI PEBRUARI

MARET

AJUAN

APRIL

VERIFIKASI

MEI PEMBAYARAN

JUNI

JULI

AGUSTUS s/d tgl. 22

TREN ABSENSI KLAIM RS BULAN FEBRUARI S/D JULI 2014 100 97.32

90 78.53

80 Persentase N-1

98.608

71.25

74.19

70 60 50

N-1

45.77

40 30 20 Feb 14

Mar 14

Apr 14

Mei

Jun 14

Jul 14

Sumber : Laporan CPR per 30 Juli 2014 30

www.bpjs-kesehatan.go.id

NILAI KLAIM YG DI AJUKAN DI BAWAH NILAI VERIFIKASI NO RM

PENGAJUAN

VERIFIKASI

SELISIH

KETERANGAN

A191954

8.497.674

14.966.614

(6.468.940)

REVISI KODE DIAGNOSA ASAL C76,1 MJD C 76,2

A232422

7.972.255

16.858.292

( 8.886.037 )

REVISI KODE TINDAKAN BELUM DI ENTRY

A232830

17.680.355

24.696.109

(7.015.754 )

REVISI KODE TINDAKAN BELUM DI ENTRY

A231600

6.147.359

7.782.202

( 1.634.843 )

REVISI KODE DIAGNOSA ASALNYA k69 MENJADI K56.0

PEMEROSESAN PEMBERIAN JASA LAYANAN

POSTING HASIL RVU

• Melihat sumber perhitungan RVU per dokter – by name pasien

Perbandingan jumlah kunjungan tiap smf dan selisih tarif ina-cbg- rill cost 600,000,000

400,000,000

200,000,000

-

(200,000,000)

(400,000,000)

(600,000,000)

Studi Kasus 10 Penyakit Selisih Negatif Tertinggi

(2,000,000)

1

2

3

4

5

(4,000,000) (6,000,000) (8,000,000) (10,000,000) (12,000,000) (14,000,000) (16,000,000) (18,000,000) Series1

6

7

8

9

10

Kode INA CBG's

Paket

FFS

Selisih

Deskripsi

M-1-20-II

10.102.291

25.588.357

(15.486.066) PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

L-1-50-I

5.384.348

16.823.854

(11.439.506) PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

G-4-15-II

3.427.995

13.415.394

G-4-15-I

4.021.093

13.075.035

G-4-15-I

4.021.093

10.859.457

J-4-20-II

785.442

7.531.355

M-1-40-I

5.272.108

11.075.067

(5.802.959) PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN

G-1-10-III

12.000.000

15.378.938

(3.378.938) PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

V-1-14-I

9.284.288

12.622.842

(3.338.554) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

U-4-14-I

3.431.429

6.499.738

(9.987.399) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG (9.053.942) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN (6.838.364) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN (6.745.913) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

(3.068.309) PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

Studi Kasus 10 Penyakit Selisih Positif Tertinggi

Selisih Tarif Paket dan FFS pada 10 Penyakit Periode Jan-10 Feb 2014 RSUD R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi

25,000,000 20,000,000

15,000,000 10,000,000 5,000,000

1

2

3

4

5

Selisih Positif

6

7

8

9

10

Deskripsi Kodifikasi pada 10 Penyakit Selisih Positif Tertinggi

Kode INA CBG's

Paket

FFS

Selisih Positif

K-1-20-III

32.685.666

9.837.925

22.847.741

M-1-02-I

12.739.171

2.782.200

9.956.971

K-1-20-I

14.006.183

4.290.191

9.715.992

K-4-10-I

10.984.386

2.243.600

8.740.786

K-1-40-I

9.695.808

3.195.015

6.500.793

I-4-20-III

8.607.418

2.339.345

6.268.073

E-4-10-III

7.753.768

2.119.872

5.633.896

K-4-18-III

6.751.190

1.477.600

5.273.590

J-1-02-III

24.696.109

19.597.926

5.098.183

E-4-13-II

7.019.401

2.005.800

5.013.601

Deskripsi 10 Besar Penyakit Selisih Positif dan ALos

KODE INA CBG K-1-20-III

DEKRIPSI

ALOS

KELAS 1

KELAS 2

KELAS 3

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

15.83

Rp.38.133.278

Rp.32.685.667

Rp.27.238.056

M-1-02-I

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

10.13

Rp.12.739.172

Rp.10.919.290

Rp.9.099.408

K-1-20-I

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN RINGAN

10.68

Rp.16.340.547

Rp.14.006.183

Rp.11.671.819

6.38

Rp.10.984.386

Rp.9.415.188

Rp.7.845.990

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN- 9.09 LAIN (RINGAN)

Rp.9.695.809

Rp.8.310.693

Rp.6.925.578

I-4-20-III

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA 8.43 BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & 19.83 GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

Rp.8.607.418

Rp.7.377.787

Rp.6.148.156

Rp.9.046.063

Rp.7.753.768

Rp.6.461.474

K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 11.1 LAIN (BERAT)

Rp.7.876.389

Rp.6.751.191

Rp.5.625.992

J-1-02-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT

Rp.28.812.127

Rp.24.696.109

Rp.20.580.091

E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN- 11.63 LAIN SEDANG

Rp.7.019.402

Rp.6.016.630

Rp.5.013.858

K-4-10-I

E-4-10-III

NORM

NAMA

CARA BAYAR

KODE INACBG

DESKRIPSI

A288278

HENDRI YADI

JKN-UMUM

L-4-12-III

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

A125770

YOPI PURNAMA

JKN-UMUM

F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN

A272037

SUPARMI

JKN-UMUM

M-4-21-II

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

A289991

FERI WANGGE

JKN-JAMKESMAS

F-4-10-I

A149911

ADI SATIBI

JKN-JAMKESMAS

A164676

PIPIH SUPIAH

JKN-ASKES

A259835

RUDI HARTONO

A290998

REALCOST

REALISASI

Rp. 32.999.317

Rp.10.136.500

Rp. 9.239.137

Rp.6.058.200

Rp. 15.164.038

Rp.4.119.100

SCHIZOFRENIA RINGAN

Rp. 3.021.984

Rp.4.327.300

I-4-12-III


Rp. 8.088.761

Rp.9.260.500

L-1-50-I

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

Rp. 7.477.733

Rp.5.384.300

JKN-ASKES

G-4-21-III

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

Rp. 29.039.184

Rp.7.403.800

MUHAMMAD ENOH

JKN-JAMKESMAS

G-1-11-I

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

Rp. 32.729.413

Rp.10.474.600

A087178

TAOPIK HIDAYAT

JKN-JAMKESMAS

F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN

Rp. 3.776.555

Rp.4.327.300

A291074

SUHERMAN

JKN-JAMKESMAS

N-4-10-III

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

Rp. 3.411.705

Rp.7.077.400

NORM

NAMA

CARA BAYAR

KODE INACBG

DESKRIPSI

REALCOST

REALISASI

A287754

RAIHAN ELSHIRAZY

JKN-UMUM

K-1-20-III


Rp. 53.811.531

Rp.27.238.100

A284095

IWAN RUSWANDI

JKN-UMUM

M-1-02-III

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

Rp. 34.308.515

Rp.20.950.600

A295153

MISBAH SAEPUL BAHRI

JKN-JAMKESMAS

M-1-02-III

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

Rp. 15.477.898

Rp.20.950.600

A295484

JUANAH BINTI KARMA

JKN-ASKES

L-4-12-I

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Rp. 16.977.443

Rp.3.838.600

A223510

RUSLI

JKN-JAMKESMAS

E-4-10-III

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

Rp. 9.250.984

Rp.6.461.500

A296390

SITI RACHMAT HJ

JKN-UMUM

I-4-17-III

HIPERTENSI BERAT

Rp. 19.276.024

Rp.8.066.700

A296532

KUSNADI BIN DASIP

JKN-UMUM

J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

A166954

ANI SUMARNI

JKN-ASKES

I-4-12-III


A269495

ENI SULISTIAWATI BINTI ?

JKN-UMUM

I-4-12-I

A297134

ANI ANDRIYANI BINTI ATO

JKN-UMUM

L-4-11-II

Rp. 6.689.381

Rp.6.557.300

Rp. 17.400.267

Rp.11.113.100

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

Rp. 7.996.758

Rp.5.384.700

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Rp. 6.997.117

Rp.4.184.200

NORM

NAMA

CARA BAYAR

A285415

AYI YULIA BINTI ?

JKN-JAMKESMAS

D-4-13-II

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

Rp. 9.442.226

Rp.2.940.000

A301577

DIDIN SAPRUDIN

JKN-JAMKESMAS

F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN

Rp. 3.164.557

Rp.4.327.300

A302259

IWAN BIN ACE

JKN-JAMKESMAS

F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN

Rp. 3.476.059

Rp.4.327.300

A302261

MAMAD BIN ENU

JKN-JAMKESMAS

M-1-02-I

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

Rp. 11.528.650

Rp.9.099.400

A129908

TETI SULASTRI

JKN-UMUM

L-1-50-II

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

Rp. 10.016.698

Rp.9.664.400

A223915

ADE SUHERMAN

JKN-UMUM

J-4-20-II

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

Rp. 16.184.888

Rp.5.612.500

A285283

UCUP SUPYANI

JKN-UMUM

I-4-15-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)

Rp. 5.019.538

Rp.4.702.700

A303066

TATI RAHAYU

JKN-UMUM

M-4-16-III

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

Rp. 35.535.402

Rp.7.763.800

A303119

IWAN JUANDA BIN DAHLAN JKN-UMUM

B-4-13-II

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Rp. 9.660.698

Rp.5.134.600

A250687

BY RATANZA AFGANDI BIN RINTOH

J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

Rp. 5.004.065

Rp.4.587.100

NORM

NAMA

JKN-UMUM

CARA BAYAR

KODE INACBG

DESKRIPSI

KODE INACBG

DESKRIPSI

REALCOST

REALCOST

REALISASI

REALISASI

A282981

TATANG SUJANA

JKN-JAMKESMAS

J-4-20-I

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

A307530

CUCUM

JKN-JAMKESMAS

M-1-60-I

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

Rp. 12.797.173

Rp.7.393.000

A307673

REGA ARDIANSYAH

JKN-UMUM

J-1-01-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT

Rp. 97.239.059

Rp.67.215.034

A308225

AAD

JKN-JAMKESMAS

L-4-12-I

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Rp. 16.247.659

Rp.3.198.800

A308481

TEGUH NURMANSYAH

JKN-ASKES

J-1-02-II

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG

Rp. 52.435.241

Rp.18.329.300

A308602

APUD BIN HARI

JKN-JAMKESMAS

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

Rp. 17.362.714

Rp.4.877.700

A308654

SUDRAJAT BIN DIDI

JKN-UMUM

M-4-21-III

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

Rp. 21.411.227

Rp.5.805.400

A308664

TJATJIH TJAHYANINGSIH

JKN-UMUM

K-1-20-I

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

Rp. 12.875.142

Rp.11.671.800

A308686

NAURATUSYITTAH

JKN-UMUM

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

Rp. 12.016.604

Rp.2.962.400

G-4-18-I

Rp. 2.093.940

Rp.8.383.500

NORM

NAMA

CARA BAYAR

KODE INACBG

DESKRIPSI

REALCOST

REALISASI

A122457

NY.E.DJUBAEDAH

JKN-ASKES

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

Rp. 3.835.074

Rp.5.503.500

A317440

HERLINA NURAIDA BINTI ?

JKN-UMUM

W-4-16-II

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

Rp. 2.388.833

Rp.3.681.000

A312539

ASEP BIN SAEPULLOH

JKN-JAMKESMAS

G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

Rp. 31.463.228

Rp.5.997.400

A313021

ADE BINTI OBIN

JKN-JAMKESMAS

M-1-50-II

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

Rp. 16.238.501

Rp.10.749.900

A294003

DARSIYATI

JKN-UMUM

K-1-20-III


Rp. 37.220.800

Rp.39.033.300

A263665

ASTRI KARUNIA ASIH

JKN-JAMSOSTEK

D-4-13-III

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Rp. 5.368.530

Rp.4.869.000

A314580

UDIN SAMSUDIN BIN ABAS

JKN-JAMKESMAS

B-4-13-II


Rp. 9.360.150

Rp.4.278.800

A314669

RISDAWATI

JKN-JAMKESMAS

G-4-21-III

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

Rp. 13.666.180

Rp.5.288.500

A288533

UDIN SAMSUDIN

JKN-UMUM

B-4-13-II


Rp. 10.775.596

Rp.4.278.800

Surat edaran hk 03-03 33/X/1185/2015 dr Sekretaris jendral ?? Pedoman penyelesaian klaim INA CBGS dalam penyelengaraan JKN

Lanjutan ......

HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS IGD

IW

IW

HR 1

HR 2

HR 3

IGD • IVFD NaCL 30TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Plasminex 3x1 • Hb 7,9 gr%

27/08/2015

IW • Tranfusi PRC 1 Labu • Cek Hb 8,3 gr% • IVFD NaCL 30TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Plasminex 3x1

IW • PERDARAHAN MASIVE • GV • CEK Hb 7,5% • Pindah ruangan

R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 4

TR ATAS • Observasi perdarahan • Ganti balutan (GV)


TR ATAS • Mengamprah darah 2 labu PRC

ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014


TR ATAS • Memasang Infus baru untuk tranfusi • B complex 2x1 • Fe 1x1 • Gv

52

HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS R TERATAI ATAS HR 7

TR ATAS •IVFD NaCL 30TPM •Tran fusi 2 labu •Hb 10,4 gr% •B complex 2x1 •Fe 1x1

27/08/2015

R TERATAI ATAS HR 7 HR 8


TR ATAS

TR ATAS

•Tranfusi PRC 1 Labu •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Cek Hb 8,3 gr% •IVFD NaCL30 tpm •GV •B complex 2x1 •Fe 1x1

•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Advist : •Pro kemotherapi •Th/ azantax •Ondancetron •Dexametason




TR ATAS

TR ATAS

TR ATAS •Observasi perdarahan •Ganti balutan (GV) •B complex 2x1 •Fe 1x1

•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Boleh pulang sambil menunggu obat kemotherapinya ada


•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Pasien Pulang

53

KESIMPULAN

BERKAS TIDAK ADA TIDAK BISA DIKLAIM

ALOS MELEBIHI DARI CLINICAL PATHWAY

BIAYA TERBESAR DIGUNAKAN : TINDAKAN DIRUANGAN, OBAT DAN AKHP, LABORATORIUM, DARAH

27/08/2015

OBAT KEMOTERAPI TIDAK READY STOCK

TIDAK DILAKUKAN KEMOTERAPI


54

HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS IGD-IW

R FLAMBOYAN

R FLAMBOYAN

R FLAMBOYAN

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

IGD • IVFD NaCL 20TPM • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Ko dr Spesialis

27/08/2015

FLAMBOYAN • Cek Hb 6,8 gr% • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K

FLAMBOYAN • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K • Omz 1x1 • Widahes 20 tpm


FLAMBOYAN • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K • Omz 1x1 • Widahes 20 tpm • Aminofusin • PCT • Albumin 1x1 • Merofenem 3x1 • Albumin 1,8 55

HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS R FLAMBOYAN

R FLAMBOYAN

R FLAMBOYAN

R FLAMBOYAN

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1

27/08/2015

FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1 •Anjuran EGD+Ligasi •Hb 6,8, HbSAg (+)

FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT PO 3x1 •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1

ners_taufik_haryanto_utilization_review_m aret_2014

FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac 2X30Mg •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Pulang APS

56

KESIMPULAN ESOFAGO GASTRODUODENOSKOPI

TIDAK DILAKUKAN

ALOS MELEBIHI DARI CLINICAL PATHWAY

27/08/2015

KLAIM MENYATAKAN DILAKUKAN TINDAKAN Rp. 11.671.819 SEHINGGA TERJADI SELISIH Rp. 8.614.264

HASIL VERIFIKASI BPJS Rp. 3.057.555

BIAYA TERBESAR DIGUNAKAN : OBAT DAN AKHP, LABORATORIUM, DARAH

PASIEN APS

ners_taufik_haryanto_utilization_review_m aret_2014

57

COST OF TREATMENT PENYAKIT KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU BERDASARKAN CLINICAL PATHWAY VS REALCOST RS DIKELAS III

A (CP)

B (REALCOST)

JML TOTAL A (RP) UTILISASI COST

B (RP) 9 Hari

NO

URAIAN

5 Hari

1

LOS RUANG PERAWATAN IW

40000

1

JML UTILISASI

TOTAL COST

40000

0 HARI 0 JM 2 MNT

20000

35000

0 HARI 3 JM 27 MNT

17500

35000

35000

0 HARI 5 JM 43 MNT

17500

0

200000

2 HARI 3 JM 8 MNT

500000

175000

35000

5 HARI 19 JM 26 MNT

210000

40000

MAWAR PUTIH KELAS III VK KELAS III

35000

1

INTENSIF GICU MAWAR PUTIH KELAS III JUMLAH

35000

5

250.000

765.000

2 VISITE DOKTER DR JAGA DR Sp.OG DR Sp.OG (GICU) DR Sp.U DR Sp.U (GICU) DR.Sp.An

30000 15000

1 1

JUMLAH

30000 15000

30000 15000 240000 15000 240000 240000

1 6 2 2 2 4

45.000

30000 90000 480000 30000 480000 960000

2.070.000

3 KONSULTASI DR. Sp.U DR. Sp OG

15000

1

15000

DR.Sp.An JUMLAH

15.000

15000

1

15000

15000

2

30000

15000

2

30000 75.000

LAB CLINICAL PATHWAY

PEMERIKSAAN PENUNJANG

hb 1 kali leukosit 1 kali

PATOLOGI ANATOMI

95000

1

95000

USG

229500

1

229500

LABORATORIUM

1635600

10

16356000

BANK DARAH

2150000

1

2150000

hematoktrit 1 kali trombosit 1 kali tes kehamilan 1 kali usg 1 kali kuldosentis

LAB IGD hb 1 kali leukosit 1 kali hematoktrit 1 kali trombosit 1 kali tes kehamilan 1 kali LAB MAWAR PUTIH hb 5 kali leukosit 5kali ht 5 kali trombosit 5 kali albumin 1 kali globulin 1 kali protein total 1 kali

LAB GICU hb 3 kali leukosit 3 kali hematoktrit 3 kali trombosit 3 kali natrium 2 kali kalium 2 kali calsium 2 kali chlorida 2 kali sgpt 1 kali sgot 1 kali ureum 1 kali kreatinin 1 kali agd 1 kali

TINDAKAN OPERASI BESAR CITO PASANG MONITOR (GICU) SUNTIK (GICU) PASANG VENTILATOR (GICU) AF VENTILATOR (GICU) FIKSASI PASIEN (GICU) SYRINGPUM (GICU) SUCTION (GICU) TRANSFUSI DEWASA (GICU) MOBILISASI (GICU) FUNGSI DARAH ARTERI (GICU) MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (GICU) SPULING (GICU) PEMASANGAN NGT (GICU) GANTI BALUTAN BESAR (GICU) AF ETT (GICU) PEMASANGAN INFUS DEWASA (GICU) AF INFUS (GICU) VULVA HIGIENE (GICU) PERSONAL HIGIENE (GICU) AF MONITOR (GICU) MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (MWP-III) SPULIING (MWP-III) SUNTIK (MWP-III) AF CATETER (MWP-III) AF INFUS (MWP-III) PEMASANGAN CATETER (MWP-III) PEMASANGAN INFUS DEWASA (MWP-III) TRANSFUSI DEWASA (MWP-III) VULVA HIGIENE (MWP-III) GANTI BALUTAN BESAR (MWP-III) JUMLAH

2028000 36000 22000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 22000 60000 22000 22000 60000 36000 160000 36000 36000 22000 22000 36000 22500 4500 4500 7000 7000 7000 7000 7000 4500 7000

1 1 17 1 1 5 2 9 3 1 1 3 20 1 1 1 2 2 1 1 1 5 12 20 1 3 2 4 4 6 21

2028000 36000 374000 36000 36000 180000 72000 324000 108000 22000 60000 66000 440000 60000 36000 160000 72000 72000 22000 22000 36000 112500 54000 90000 7000 21000 14000 28000 28000 27000 147000 4790500

TINDAKAN CLINICAL PATHWAY transfusi darah 2 labu infus kateter ganti verban OPERASI BESAR

Salpingectomy dextra/sinistra AKHP & FARMASI Akhp (GICU)

653316

2

1306632

AKHP MWP-III

465301

1

465301

1771933

DEPO FARMASI OK ranitidine 50 mg ondansentrone 4 mg propofol 40 mg atracurium 20 mg ketamin 40 mg dexamethasone 10 mg asam tranexamat 500 mg chrome 50 mg miloz 2,5 mg atracurium 10 mg

DEPO FARMASI R INAP

DEPO FARMASI R JALAN/ IGD :

ceftriaxone 2x1 gr ringer laktat 1 labu

metronidazole 2 x 500 mg ketropofen ketorolac 3 x 30 mg midazolame 3 mg furosemide 2 mg DEPO FARMASI CLINICAL PATHWAY

Cefotaxim 2x1gr Metronidazol 3x500mg iv Kaltrofen 3x1 supp Cefadroxil 2x500mg Metroniodazol 3x500mg Asam mefenamat 3x1 Sulfas ferrosus 1x1

ceftriaxone 2x1 gr ketorolac 2 x 30 mg ranitidine 2 x1

NUTRISI PUASA BUBUR

28250

3

84750

NASI

8000

17

136000

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (GICU)

22000

2

44000

PENKES

4500

1

4500

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (MWP-III)

4500

2

9000

WASHLAP

5000

1

5000

TAGIHAN URINE METER 1

244530

1

244530

TAGIHAN T-PIECE

156000

1

156000

SYRING PUM

68000

2

136000

SKRINING GIZI

5000

2

10000

NCP GIZI

25000

1

25000

KONSUL GIZI

5000

1

5000

JUMLAH

BIAYA TAMBAHAN

JUMLAH

TOTAL BIAYA

18.612.218

SELISIH

10.436.866

29.049.084

DIAGNOSA AWAL IGD (dr Jaga)

DIAGNOSA CP sups abortus

hematuri

PENYAKIT UTAMA

hidrolitiasis post op 10 hari KOMPLIKASI DIAGNOSA AKHIR

Abortus tuba kanan perforasi uterus ruptur bulli anemia gravis

syok hiperpolemik PROSEDUR TINDAKAN OPERASI

salpingektomi kanan histerorafi repair bulli

tranfusi

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU SYOK ANEMIA

JUMLAH KUNJUNGAN PER SMF BERDASARKAN KELAS BULAN JULI 2015

1

SMF Anak

Kunj

1

28

Kelas 2

64

3

47

2

1

Kelas 2

3

3

11

3

Kelas 2

2

3

5

2

Kelas 2

2

3

6

2

Kelas 2

6

3

17

Jalan Ina Cbg

Selisih

28

51.593.342

64

91.476.538

117.681.103

140.855.500

23.174.397

7.730.164

6.828.800

(901.364)

13.342.469

10.811.900

(2.530.569)

Kunj

183

17.834.625

30.684.200

12.849.575

230

Tarif RS

Total Ina Cbg

Selisih

47.817.358

99.410.700

51.593.342

128.465.062

219.941.600

91.476.538

135.515.728

171.539.700

36.023.972

61.927.376

99.085.300

37.157.924

25.616.137

14.364.600

(11.251.537)

6.288.145

9.018.200

2.730.055

1

7.730.164

6.828.800

(901.364)

3 46

3.605.785

7.944.100

4.338.315

57

13.342.469

10.811.900

(2.530.569)

65.533.161

107.029.400

41.496.239

22.866.161

30.848.300

7.982.139

24.729.338

29.440.300

4.710.962

33.387.593

22.983.700

(10.403.893)

76.828.331

35.752.400

(41.075.931)

5.239.949

9.162.600

3.922.651

86.711.654

48.532.600

(38.179.054)

257.388.066

160.115.600

(97.272.466)

138.673.912

112.182.800

(26.491.112)

143.876.912

76.279.300

(67.597.612)

141.000.781

94.063.900

(46.936.881)

219.154.598

150.941.400

(68.213.198)

126.793.989

103.457.300

(23.336.689)

3

25.616.137

14.364.600

(11.251.537)

2

76

5.598.794

12.673.000

7.074.206

81

6.288.145

9.018.200

2.730.055

28.464.955

43.521.300

15.056.345

2

24.729.338

29.440.300

4.710.962

2

33.387.593

22.983.700

(10.403.893)

10

1.192.106

1.898.400

706.294

16

78.020.437

37.650.800

(40.369.637)

2

5.239.949

9.162.600

3.922.651

6

86.711.654

48.532.600

(38.179.054)

45

4.356.349

8.567.700

4.211.351

62

261.744.415

168.683.300

(93.061.115)

138.673.912

112.182.800

(26.491.112)

143.876.912

76.279.300

(67.597.612)

158.403.407

125.359.300

(33.044.107)

219.154.598

150.941.400

(68.213.198)

126.793.989

103.457.300

(23.336.689)

B. Tulang 1

10

Kelas 2

7

3

14

7

Tarif RS

B. Saraf 1

6

219.941.600

Kunj

B. Plastik 1

5

128.465.062

99.410.700

Selisih

B. Mulut 1

4

47.817.358

Inap Ina Cbg

B. Anak

1

3

Tarif RS

10 7 185

17.402.626

31.295.400

13.892.774

199

B. Umum 1

21

Kelas 2

20

21 20

Kelas

13

Kelas

14 Kelas 15

Kelas

16

Kelas

17

Kelas

18

Kelas

19

Kelas

20

1

51

226.162.811

328.094.700

101.931.889

51

226.162.811

328.094.700

101.931.889

2

35

109.002.535

199.581.000

90.578.465

35

109.002.535

199.581.000

90.578.465

3

60

218.099.218

318.072.000

99.972.782

25.556.026

25.500.200

(55.826)

514

60.647.494

91.915.900

31.268.406

574

278.746.712

409.987.900

131.241.188

25.556.026

25.500.200

(55.826)

8.427.741

10.947.800

2.520.059

120.177.184

173.639.900

53.462.716

25.622.578

43.555.500

17.932.922

37.673.881

31.750.300

(5.923.581)

10.936.530

28.609.900

17.673.370

55.062.315

128.243.600

73.181.285

458.309.882

353.849.500

(104.460.382)

474.919.905

455.231.800

(19.688.105)

602.067.698

712.146.900

110.079.202

29.643.237

41.150.200

11.506.963

67.750.104

108.915.800

41.165.696

162.829.123

326.174.300

163.345.177

391.900.423

350.718.700

(41.181.723)

153.374.812

128.815.900

(24.558.912)

433.939.519

388.448.500

(45.491.019)

47.758.041

61.865.200

14.107.159

22.655.535

36.206.100

13.550.565

55.373.347

78.258.600

22.885.253

Jiwa 1

5

2

2

3

17

8.427.741

10.947.800

5 2

2.520.059

55.541.328

70.142.000

14.600.672

10.428.576

12.314.700

1.886.124

37.673.881

31.750.300

(5.923.581)

10.936.530

28.609.900

17.673.370

20.217.147

52.737.400

32.520.253

458.309.882

353.849.500

(104.460.382)

474.919.905

455.231.800

(19.688.105)

544.961.615

606.842.000

61.880.385

29.643.237

41.150.200

11.506.963

67.750.104

108.915.800

41.165.696

115.930.318

247.943.500

132.013.182

391.900.423

350.718.700

(41.181.723)

153.374.812

128.815.900

(24.558.912)

344.454.317

267.617.600

(76.836.717)

47.758.041

61.865.200

14.107.159

420

64.635.856

103.497.900

38.862.044

437

Kulit 3

5

201

15.194.002

31.240.800

16.046.798

206

Mata 1

5

2

4

3

9

5 4 469

34.845.168

75.506.200

40.661.032

478

Obgyn 1

70

2

129

3

199

70 129 428

57.106.083

105.304.900

48.198.817

627

Paru 1

10

2

26

3

72

10 26 466

46.898.805

78.230.800

31.331.995

538

Saraf 1

65

2

36

3

72

65 36 644

89.485.202

120.830.900

31.345.698

716

THT 1

10

2

7

3

8

Umum

22.655.535

36.206.100

13.550.565

31.634.771

29.798.600

(1.836.171)

10 7

296

23.738.576

48.460.000

24.721.424

304

FRAUD JKN.pdf

Recommend Documents