Historia Clinica- Insuficiencia Renal Aguda

Nombre: Gabriela María Mejia Valladares Cuenta: 20102000308 Semiología II Dra. Lozano

HISTORIA CLÍNICA I.

Datos personales

Nombre: Suyapa Hernández Edad: 73 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Evangélica Estado civil: Soltera Nacionalidad: Hondureña Lugar y fecha de nacimiento: Sieneguita,Cortes, 23/8/1941 Lugar de residencia: Choloma, Cortes Ocupación y oficio: Ama de casa Escolaridad: Analfabeta Informante: La paciente Fecha de ingreso: 25/3/2014 Fecha y hora de entrevista: 28/3/2014 Sala y cama: Sala de emergencia, cama 9 Historiador: Gabriela Mejía

II.

Síntoma principal : Hematuria y dolor lumbar


III.

Historia de la enfermedad actual

Paciente refiere haber presentado dolor dolor en fosa lumbar derecha desde hace 2 semanas, con con irradiación hacia flanco, región periumbilical periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carácter carácter cólico, intensidad 9/10, sin exacerbantes y atenuado con “uromicina” (Sulfametizol 250 mg.+ Tetraciclina HCl 125 mg.+ Fenazopiridina 50 mg/cápsula). Acompañado Acompañado de hematuria de 1 semana de evolución, tuvo 2 episodios. También refiere tenesmo tenesmo vesical, disuria, nauseas, anorexia, vómito, sudoración y fiebre no cuantificada pero subjetivamente alta, sin predominio de horario que atenuaba con acetaminofén, acompañada acompañada con escalofríos. Niega polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema. Paciente con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Síntomas positivos: dolor lumbar, hematuria, tenesmo vesical, disuria, nauseas, fiebre, escalofríos, vomito, anorexia. Síntomas negativos: polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema.

IV.

Funciones orgánicas generales

Apetito Sed Micción

Antes de enfermedad

Durante la enfermedad

Comentario

3 comidas al día 8 vasos al día 3 veces al día

2 comidas al día Sin cambios Sin cambios

Paciente ha tenido hiporexia

Defecación 1 vez cada 2 días Sueño Más de 8 horas

V.

Paciente ha presentado disuria, hematuria y tenesmo vesical

Sin cambios Disminuido

Revisión por órganos, aparatos y sistemas

SNC CABEZA

Niega: alucinaciones, convulsiones, parálisis, depresión mareos, parestesia de miembros inferiores Afirma: cefalea Niega: trauma, ectoparásitos, masas


OJOS

Afirma: fosfenos Niega: lentes, escotomas, fotofobia, lagrimeo Niega: trauma, otalgia, otorrea, otorragia tinitus, alteraciones de audición Niega: epistaxis, rinorrea, prurito Niega: gingovorragia, disfonía, odinofagia, disfagia, uso de prótesis

OIDOS NARIZ BOCA Y GARGANTA CUELLO Niega: rigidez, masas, dolor RESPIRATORIO Niega: tos, disnea, expectoración, hemoptisis, vómica CARDIOVASCULAR Niega: ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial, cianosis, DIGESTIVO

OSTEOMUSCULAR HEMATOLÓGICO GENITOURINARIO ENDOCRINO PIEL Y FANERAS

VI.

lipotimia, edema Afirma: anorexia, nauseas, vómitos Niega: constipación, hematoquecia, meteorismo, ictericia disfagia, hematemesis, melena, regurgitación, dolor dolor abdominal, diarrea Niega: artralgias, mialgias, cambios inflamatorios, calambres, claudicación intermitente Niega: transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, petequias Niega: oliguria, hematuria, anuria, poliuria, disuria, polaquiuria, nicturia Niega: sudoración, nerviosismo, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad Niega: ictericia, cianosis, ulcera, prurito, alopecia, alteraciones en las uñas

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la niñez: Enfermedades de adulto

Antecedentes hospitalarios, quirúrgicos y traumáticos Esquema de vacunación Alergias

No recuerda ninguna Hipertensión hace 20 años, tratada con Enalapril, no recuerda dosis. Diabetes mellitus hace 12 años, tratada con Metformina Primera vez que esta interna en el hospital. Refiere nunca haber sido intervenida quirúrgicamente o haber sufrido un trauma de gran magnitud No sabe No es alérgica a ningún medicamente ni algún otro alergeno


VII.

Antecedentes personales no patológicos

Nacimiento Desarrollo físico y mental Ajuste social Ajuste sexual Ambiente físico

Dieta y hábitos Adicciones

VIII.

Con partera, niega cualquier complicación No recuerda, pero refiere creer que todo su crecimiento fue normal Mantiene buenas relaciones interpersonales con todos sus conocidos Comenzó su vida sexual a los 15 años, es inactiva sexualmente hace 20 años Casa propia, techo de zinc, paredes de cemento, piso de cemento, 4 cuartos para 8 personas, baño y cocina adentro de la casa, agua potable, todos los servicios públicos, pasa el tren de aseo, no tiene animales en casa. Come carne 2 veces por semana, vegetales 3 veces por semana, frutas 2 veces por semana, leche 3 veces por semana. Ninguna

Antecedentes familiares : niega cualquier cualquier antecedente


Examen físico I.

Apariencia general

Paciente femenina de 73 años que su edad aparente concuerda con la real, cursando la séptima década de vida, se encuentra consciente, ubicada en tiempo y espacio. Mantiene una posición sedante indiferente, habito brevilineo, facie anemica, malnutrición y se encuentra hidratada

II.

Signos vitales

Presión arterial: 130/90 mmHg Frecuencia cardiaca: 75 LPM Pulso: 75 PPM Frecuencia respiratoria: 25 RPM Temperatura: 35 C Peso: 105 lb Talla: 1.52 m

III.

Revisión por aparatos y sistemas 1. Cabeza:

A inspección simétrica, sin masas, edema, ulceraciones ni alopecia. A palpación sin áreas de dolor, si presenta un hundimiento en región occipital, no tiene ectoparásitos. ectoparásitos.

2. Ojos: Simétricos, buena implantación de las cejas, parpados sin edema, escleróticas blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas, iris café oscuro, cornea transparente, pupilas isocoricas, reactivas a reflejos fotomotor, consensual y acomodación. Presenta nistagmo en ojo derecho. Fondo de ojo: relación vena arteria 3:2, papila no se observó.

3. Oídos: Pabellones simétricos, buena implantación, sin secreciones visibles, ulceras o malformaciones. Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica intacta, aperlada.


4. Nariz: Simétrica, sin desviación, dolor a palpación, ni aleteo nasal. Narinas permeables, senos paranasales no dolorosos a palpación

5. Orofaringe: Boca simétrica, sin desviación, ni cianosis, labios y encías hidratados, rosados, sin edema, lengua lisa, con desviación hacia la derecha. Paladar rosado, sin petequias, úvula central, amígdalas rosadas, sin hipertrofia, ni exudado.

6. Cuello: Simétrico, sin adenomegalias, pulso carotideo de 75 PPM, sin cicatrices, presión venosa 1.5 cm, no tiene ingurgitación yugular, posición de la tráquea central. A palpación no hay rigidez, ni ganglios hipertrofiados, glándula tiroides no palpable ni dolorosa

7. Tórax y pulmones: A inspección tórax con escoliosis, sin abovedamientos ni hundimientos, respiración costo abdominal, sin aleteo nasal, tiraje intercostal ni uso de músculos accesorios de la respiración. A palpación sin áreas dolorosas, amplexacion y amplexion normal, vibraciones vocales normal en ambos hemitorax. A percusión sonoridad en ambos campos pulmonares. A auscultación murmullo vesicular en ambos hemitorax.

8. Cardiovascular: A inspección tórax simétrico, sin retracciones, cicatrices o latidos visibles. A palpación no hay zonas dolorosas, choque apexiano no palpable. No se palpan frémitos en focos cardiacos. A percusión matidez cardiaca a partir de 3er, 4to, 5to espacio intercostal hasta línea axilar anterior izquierda. A auscultación R1 y R2 rítmicos y de leve intensidad, primer ruido audible con mayor intensidad en foco apexiano, segundo ruido mejor audible en foco pulmonar. No se auscultan soplos.

9. Abdomen: A inspección abdomen plano, simétrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin circulación colateral, no tiene estrías ni telangiectasias, cicatriz umbilical central evertido, no hay signo de Cullen ni de Turner, pulsaciones no vi sibles ni movimientos peristálticos. A auscultación 6 ruidos


por minuto, no se auscultan soplo en aorta abdominal ni arterias renales. A percusión onda ascítica positiva, matidez desplazable desplazable negativa, matidez hepática desde 5to espacio intercostal derecho en línea axilar anterior, mide 11 cm, línea medioclavicular 9 cm y por sobre línea m edia esternal 5 cm. Bazo en línea medio axilar de 8 cm. A palpación hay punto doloroso cístico y McBurney, hígado palpable liso, consistencia dura, borde romo, muy doloroso. Signo de Murphy negativo. Bazo no palpable. No hay presencia de signos de chapoteo gástrico, Gueneau de Mussy ni Blumberg. Blumberg. Región renal en fosas lumbares a inspección inspección no hay abovedamientos, abovedamientos, ni edema. edema. A palpación palpación dolorosa, no hay cambios de temperatura, edema, no hay presencia de globo vesical, puntos dolorosos ureterales y costoabdominal positivos. Puñopercusión dolorosa en ambas fosas lumbares. Auscultación no revela soplos en arteria o vena renal.

10. Extremidades: Móviles, sin dolor, sin edema

11. Piel y faneras: No se encuentran hematomas, petequias, ictericia ni ulceras.

IV.

Diagnostico

Diagnóstico anatómico: riñón derecho Diagnóstico sindromico: Insuficiencia renal aguda intrínseca (renal o parenquimatosa) Es la perdida de la función renal que ocasiona la retención de sustancias nitrogenadas, expresada por elevación de la urea y la creatinina plasmática. Esta pérdida de la función renal se produce en horas a días, definida por un aumento aumento mínimo de la creatinemia. Sus características principales son el aumento rápido de la urea y creatinina; y la oli guria en la mayoría de los pacientes (la paciente no refería oliguria). Sin embargo la falta de oli guria no debe excluir el diagnostico de insuficiencia renal aguda ya que existe un 30% de formas no oliguricas. Se clasifica según su etiología en IRA prerrenal, renal y posrrenal, según la historia de


la enfermedad actual de la paciente presenta manifestaciones como dolor lumbar, fiebre, disuria, tenesmo, hematuria, lo que nos orienta hacia una insuficiencia renal aguda de origen parenquimatoso (renal). Diagnóstico etiológico: Infección urinaria alta- pielonefritis aguda Las principales causas de una IRA intrínseca son: una lesión tubular, lesión intersticial, vascular o glomerular, que puede ser causa de sustancias nefrotóxicas o infecciones. Según l as manifestaciones de la paciente nos orienta a que se trata de una etiología infecciosa por la fiebre, dolor lumbar, hematuria, disuria, también tiene factores predisponentes como ser: la susceptibilidad anatómica (uretra corta), la inmunosupresión que le provoca la avanzada edad (73 años) y padecer diabetes mellitus desde hace 12 años. En la infección urinaria alta los síntomas y signos característicos son fiebre, escalofríos, dolor en flanco o en la región lumbar y en algunos pacientes puede haber síntomas como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico, urgencia miccional y hematuria. Las principales causas de infección urinaria alta son E.coli 70-95 % y S. aureus 5-20%.

Diagnóstico diferencial: Necrosis tubular aguda: es una causa de insuficiencia renal aguda isquémica. La ARF prerrenal y la ATN isquémica son parte de un espectro de manifestaciones de la deficiencia de perfusión en riñones. En su forma más extrema, la isquemia origina necrosis de l a corteza de los dos riñones e insuficiencia irreversible. La ATN difiere de la ARF prerrenal en que las células epiteliales de los túbulos son lesionadas en esta última enfermedad. La ATN aparece más a menudo en individuos sometidos a grandes cirugías cardiovasculares o que experimentan traumatismo grave, hemorragia, sepsis, depleción volumétrica o ambas enfermedades. Los individuos con otros factores de riesgo de que surja ARS (como la exposición a nefrotoxinas o una nefropatía crónica preexistente) están expuestos a un mayor riesgo de mostrar ATN. En forma típica se necesitan una a dos semanas para la recuperación, incluso después que se normalice la perfusión por riñones, porque para ello se necesita la reparación y la regeneración de las células de tales órganos.

Insuficiencia renal aguda nefrotoxica: La ATN nefrotóxica puede complicar la exposición a productos farmacológicos farmacológicos estructuralmente diversos. En el caso de muchas nefrotoxinas aumenta la incidencia en el anciano y en individuos que tenían ya alguna nefropatía crónica, en la hipovolemia verdadera o efectiva o la l a exposición concomitante a otras toxinas. Los medios de contraste radiográfico, la ciclosporina y el tacrolimús (FK506) lesionan los riñones por medio de la vasoconstricción intrarrenal. En consecuencia, consecuencia, la ATN que surge con el uso de tales


fármacos se caracteriza por la disminución aguda de la irrigación por riñones y la filtración glomerular, por un sedimento urinario relativamente benigno y una pequeña excreción fraccionada de sodio (véase más adelante en este capítulo). Los casos graves pueden incluir signos clínicos o patológicos de necrosis de células tubulares. También se piensa que la nefropatía por material de contraste es consecuencia de la generación de especies de oxígeno reactivo que tienen efecto tóxico directo en las células del epitelio tubular renal. En forma clásica la nefropatía por medio de contraste tiene un comienzo agudo (en término de 24 a 48 h), pero es reversible (máximo, tres a cinco días y resolución en término de una semana) y aumento en la concentración sérica de urea y creatinina. Esta nefropatía es más frecuente en individuos con alguna neuropatía crónica previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, hipovolemia o mieloma múltiple. El tipo (medio de contraste hipoosmolar hipoosmolar frente al isoosmolar) y la dosis del mismo también contribuyen a la posibilidad de que su administración se acompañe de alguna lesión. Los antibióticos y antineoplásicos generan ATN por sus efectos tóxicos directos en las células epiteliales tubulares, obstrucción intratubular intratubular o ambos cuadros. La ARF complica 10 a 30% de los ciclos de uso de antibióticos aminoglucósidos. aminoglucósidos. Estos fármacos se acumulan en las células del epitelio tubular renal, sitio en el cual originan "estrés" oxidativo y daño celular; de este modo, la ARF suele surgir días después de administrar un aminoglucósido. La lesión puede aparecer en los túbulos proximal y distal. Los defectos en el túbulo distal pueden originar una menor capacidad de concentración. La anfotericina B causa ARF vinculada con la dosis, por vasoconstricción intrarrenal intrarrenal y efectos tóxicos directos en el epitelio tubular proximal. Las nuevas presentaciones (en liposomas) de la anfotericina B pueden originar efectos nefrotóxicos menores. El aciclovir puede precipitarse en los túbulos renales y originar insuficiencia aguda. El foscarnet y la pentamidina, antimicrobianos que se administran con poca frecuencia, también se acompañan a menudo de insuficiencia renal aguda. El cisplatino y el carboplatino, a semejanza de los aminoglucósidos, se acumulan en las células del túbulo proximal y en forma característica desencadenan desencadenan ARF después de siete a 10 días de exposición, en relación con la pérdida de potasio y magnesio. La administración de ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrágica que se manifiesta por hematuria, así como insuficiencia renal aguda y crónica. La acidosis tubular renal de tipo II (síndrome de Fanconi) también acompaña acompaña a la ARF vinculada con ifosfamida. Pero se descarta este diagnóstico porque la paciente niega cualquier uso de sustancias nefrotóxicas arriba expuestas.

Obstrucción renal: La obstrucción del flujo de orina, con estasis y aumento comitantes en las vías urinarias, altera las funciones renal orina y e s una causa frecuente de insuficiencia renal aguda y crónica. El dolor, síntoma que lleva con más frecuencia al paciente a buscar asistencia


médica, se debe a distensión del sistema colector o de la cápsula renal. La intensidad del dolor depende más de la velocidad con que aparece la distensión que del grado de ésta. La obstrucción supravesical aguda, aguda, como la producida por un cálculo alojado en un uréter, se asocia a dolor atroz al que se suele llamar cólico nefrítico. Este dolor es relativamente firme y continuo, con escasa fluctuación de su intensidad, y a menudo se irradia a hipogastrio, testículos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas más graduales de obstrucción, obstrucción, como el estrechamiento crónico de la unión ureteropélvica, pueden producir escaso o ningún dolor y a pesar de ello motivar la destrucción completa del riñon afectado. Un dolor en la fosa renal que sólo ocurre al orinar es patognomónico de reflujo vesicoureteral. Con frecuencia el paciente tiene antecedentes de dificultad para orinar, dolor, infección o cambios en el volumen de orina. A menudo se pueden obtener pruebas de la presencia de distensión renal o vesical mediante palpación y percusión del abdomen. En las mujeres, la inspección y la palpación suelen poner de manifiesto las lesiones vaginales, uterinas y rectales causantes de la obstrucción de la vía urinaria.

Bibliografía Medicina interna de Harrison, cap 273, 282 y 283 Semiología medica de Argente, cap 48-4


Historia Clinica- Insuficiencia Renal Aguda

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