Historia clinica insuficiencia venosa

INTERROGATORIO Directo FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre Nombre del paciente paciente: Señor M (apellidos omitidos por seguridad del paciente y privacidad) Género: Masculino Edad: 46 años Luar ! "ec#a de nacimiento: 21/diciembre/19!" #iudad de M$%ico" Domicilio: &mitido E$tado ci%il: Soltero Secund ndar aria ia"" E$colaridad: Secu ma'uinaria de costura te%til"

Relii'n: #atlica

brero o mont montad ador or de &ro" &ro"e$ e$i' i'n n u ocup ocupaci aci'n 'n: &brer

Nacionalidad: Me%icana

Ocupaci'n: mpleado &er$ona re$pon$able del paciente: Madre Sra Margarita *omicilio omitido

Telé"ono particular : omitido Telé"ono Telé"ono donde labora

ANTECEDENTE( Antecedente$ #eredo)"amiliare$  +buelo materno con cardiomiopat,a is'u$mica provocando su deceso a los -. años de edad niega antecedentes en abuela materna abuelo paterno con n0ermedad pulmonar obstructiva crnica" adre con diabetes mellitus tipo 2 e iperuricemia en tratamiento con Met0ormina alopurinol aspirina protect y neuropat,a peri0$rica de 12 años de evolucin madre con lumbalgia crnica de 4 años de evolucin e ipertensin en tratamiento con celeco%ib gabapentina y metoprolol" 3ermano con ipotiroidismo en tratamiento con levotiro%ina sodica y ermana con colitis ulcerativa"

Antecedente$ per$onale$ no patol'ico$: Alimentaci'n eali5a  comidas al d,a desayuno a las 9am comida 2:!pm y cena 1!:!pm se consumen los alimentos a continuacin mencionados as, como 2 litros y medio de agua por d,a" ara el desayuno un emparedado de pollo y pecuga de pavo con vegetales ca0$ gelatina de agua y una pie5a de pan de dulce por la tarde ingiere 2 pie5as de pollo guisadas con vegetales 0ri7ol re0resco una a dos 0rutas y 4 a . pie5as de tortilla por la noce lece con ca0$ y una pie5a de pan de dulce" 8ngesta de lece 6 veces por semana 1lt  carne 1 ingesta por semana bistec sin grasa asado uevo  veces por semana 6 uevos a la semana verduras  veces por semana 5anaorias papa calaba5a col y brcoli" 8ngesta de tortillas 6 veces por semana ! tortillas en total" ;ruta  d,as a la semana abundante en c,tricos< naran7a pl=tano toron7a man5ana guayabas meln mango y 0resas" an de dulce . veces por semana . pie5as por semana" 8ngesta diaria de embutidos 7amn de pavo 'uesos ba7os en grasa 7itomate y aguacate"

Habitaci'n #asa propia en unidad abitacional con 6 abitaciones cuenta con todos los servicios b=sicos drena7e internet lu5 agua tel$0ono tv por cable calentador de agua gas y baño intradomiciliario compartido" iso de lo5eta teco de concreto estructuras en concreto y buena ventilacin" >uena igiene del ogar diario" #uarto propio convivencia con - personas mascota canina"

H*bito$ #iiénico$ indi%iduale$ Mala igiene personal baño diario cambio diario de ropa lavado de manos  veces antes de cada alimento y despu$s de ir al sanitario" +seo dental una ve5 al

d,a  d,as por semana sin empleo de en7uague bucal ni ilo dental despu$s de los alimentos de la mañana" Se considera mala igiene debido a los =bitos de aseo dental y a 'ue su ropa la lava una ve5 por semana el paciente re0iere reutili5ar las camisetas y pantalones para evitar lavar en varias ocasiones por lo cual las usa sucias pero la ropa interior si la cambia diario"

Ocupaci'n actual ! pre%ia &brero montador de ma'uinaria de costura te%til la ocupacin previa es la misma desde los 19 años" ?abora 1! oras diarias de -:!am @ 6:! pm buena igiene en el traba7o riesgo laboral por e%posicin a carga de ma'uinaria pesada monta7e ob7etos cortantes como sierras de traba7o taladros mec=nicos y permanencia de pie durante toda la 7ornada laboral"

+$o de tiempo libre l tiempo libre en el traba7o es empleado para ingerir alimentos y sociali5ar con compañeros de traba7o 2:!pm @ :!pm no practica ningAn tipo de deporte ni reali5a e7ercicio observa di0erentes contenidos en la internet como pasatiempo y duerme casi todo el d,a en sus d,as laborales sus vacaciones re0iere son usadas para descansar sin salir de su ogar"

Inmuni,acione$lan de inmuni5aciones b=sico completado" e0uer5o Bd 2. de abril de 2!14 in0luen5a estacional octubre de 2!14 al igual 'ue Ceumococo"

Conciencia de en"ermedad8nsu0iciencia venosa de - meses de evolucin"

Antecedente$ androl'ico$#ircuncisin al momento del nacimiento inicio de vida se%ual activa a los 2! años de edad 4 pare7as se%uales niega criptor'uidia poluciones nocturnas niega en0ermedades de transmisin se%ual trastornos de la ereccin ni andropausia"

Antecedente$ per$onale$ patol'ico$ Ciega en0ermedades in0ectocontagiosas re0iere varicela 5oster durante la in0ancia el resto de en0ermedades e%antem=ticas negadas niega en0ermedades crnico degenerativas parasitarias re0iere traumatismo 0acial durante la adolescencia sin ninguna secuela y toracoscopia debido a sospeca de in0eccin de etiolog,a

desconocida en aparato respiratorio por la cual permaneci ospitali5ado 1 mes en abril de 2!14 niega trans0usiones sangu,neas niega convulsiones taba'uismo positivo iniciado a los 2- años con un consumo de  cigarrillos por d,a el cual re0iere aber erradicado por completo ace 4 años etilismo positivo iniciando a los 19 años llegando al estado de embriague5 por consumo de apro%imadamente 6D?t de cerve5a una ve5 por semana abito el cual re0iere aber erradicado ace 4 años"

&ADECI.IENTO ACT+AL aciente masculino de 46 años de edad 'ue acude al servicio de consulta e%terna por presentar edema en miembro in0erior dereco en la regin de la pierna acompañada de lesiones ulcerantes dermatitis ocre 'ue se e%tiende desde la pierna asta la 5ona superior al meleolo medial dolor de tipo ardor abundante prurito y descamacin sin piorrea" +s, como alteraciones en el sueño y di0icultad para conciliarlo debido al dolor" (/ntoma o mole$tia principal *olor de tipo ardor en la 5ona de la lesin en mal$olo medial 'ue el paciente re0iere inicio en mayo de 2!14 con una intensidad /1! en la escala del dolor 'ue di0iculta la deambulacin sin irradiacin 'ue disminuye al caminar elevar el miembro se agrava a la bipedestacin prolongada as, como alteraciones en el sueño y di0icultad para conciliarlo debido al dolor" or el momento el paciente se encuentra estable con 0acies algicas sin ninguna otra molestia" INTERROGATORIO &OR A&ARATO( 0 (I(TE.A( Aparato re$piratorio l paciente niega rinorrea rinolalia epista%is tos e%pectoracin dis0on,a emoptisis vmica cianosis dolor tor=cico disnea y sibilancias audibles a distancia" Aparato die$ti%o Ciega alteraciones en apetito alteraciones de la masticacin y salivacin dis0agia alitosis n=usea vmito rumiacin regurgitacin pirosis aero0agia eructos meteorismo distensin abdominal 0latulencia ematemesis ictericia eces 0ecales de tipo 4 de acuerdo a la escala de bristol con dos evacuaciones por d,a despu$s de los alimentos niega diarrea constipacin acolia ipocolia melena rectorragia par=sitos lienteria esteatorrea pu7o tenesmo y prurito anal" Aparato cardio%a$cular  l paciente re0iere disnea de es0uer5o al subir escaleras muy 0recuente apareciendo en los primeros 2! escalones con el m,nimo es0uer5o grado 2 de acuerdo a la escala de la CeE For 3eart +ssociation 'ue desaparece con el paso de unos minutos al suspender la actividad sin ningAn otro s,ntoma asociado niega dolor precordial su madre re0iere 'ue el paciente tiene episodios de apnea durante el sueño apro%imadamente 12! episodios por ora el paciente re0iere

despertar por la mañana cansado malumorado irritable 'uedarse dormido mientras ve televisin niega cianosis acA0enos 0os0enos tinnitus s,ncope y lipotimias"

Aparato renal ! urinario Ciega dolor renoureteral disuria anuria oliguria poliuria pola'uiuria ematuria piuria coluria urgencia incontinencia el corro es uni0orme sin pausas de color  transparente sin olor sin necesidad de acer algAn es0uer5o no ay goteo terminal" Aparato enital ma$culino Ciega alteraciones en la libido pr=ctica se%ual: eterose%ual 4 pare7as se%uales niega priapismo alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin secrecin uretral dolor testicular alteraciones escrotales sensacin de cuerpo e%traño en el perin$ y en0ermedades de transmisin se%ual" (i$tema endocrino Ciega intolerancia al 0rio y al calor niega iperactividad o ipoactividad no ay aumento del volumen del cuello niega polidipsia poli0agia poliuria no se encuentran cambios en los caracteres se%uales secundarios o aumento y perdida de peso" (i$tema #ematopo!ético ! lin"*tico Ciega palide5 re0iere 0atigabilidad ante es0uer5os 0,sicos menores niega astenia palpitaciones sangrado re0iere e'uimosis en la 5ona de la lesin sin pete'uias o adenomegalias" &iel ! ane1o$  +lteraciones en la coloracin y pigmentacin en la 5ona maleolar medial de miembro in0erior dereco as, como prurito e%cesivo el pelo se encuentra bien implantado sin alteraciones ni pediculosis el paciente re0iere engrosamiento e%cesivo de las uñas y cambio de color se observa iper'ueratosis y cambio en la pigmentacin a un tono amarillento niega lesiones o iperidrosis y %erodermia" .u$culoe$2uelético Ciega mialgias dolor oseo artralgias alteraciones en la marca ipoton,a disminucin del volumen muscular limitacin de movimiento o de0ormidades"

(i$tema ner%io$o Ciega ce0alea paresias plegias paralisis parestesias movimientos anormales alteraciones de la marca v$rtigo y mareos" Órano$ de lo$ $entido$ e0iere astigmatismo y miop,a en ambos o7os usa lentes desde ace 4 años niega alteraciones del gusto y el tacto as, como mareo o sensacin de l,'uido en el o,do" E$"era p$/2uica l paciente re0iere sentirse triste la mayor parte del tiempo niega eu0oria re0iere insomnio debido a su dolor niega terrores nocturnos ideaciones alucinantes delirantes obsesivas algAn tipo de miedo re0iere irritabilidad todo el tiempo y apat,a" Sus relaciones interpersonales son muy pocas y le es di0,cil sociali5ar" l paciente re0iere 'ue esta sintomatolog,a comen5 despu$s de una ruptura amorosa con su Altima novia a los 2. años de edad" (/ntoma$ enerale$ Ciega 0iebre astenia adinamia re0iere aumento e%ponencial de peso a partir de los 2. años niega alguna modi0icacin en el apetito" E3&LORACIÓN FI(ICA(ino$ %itale$;c .- lpm Balla 1"-! ;r 12 rpm eso 12-g B+ 12!/-! mm3g 8M# 9".! g/m2 B 6". G# aciente alerta lucido de actitud compuesta 0acies depresiva" stado nutricional: obesidad de distribucin central grado 2 8M#: 9".! g/m2" #r=neo: Se observa cr=neo normoce0alo sin undimientos ni e%ostosis cuero cabelludo sin presencia de descamacin bultos nevos no ay presencia de parasitismo" ?a cara de 0orma ovalada muestra simetr,a aparente no ay presencia de movimientos involuntarios ni lesiones adecuada pigmentacin te%tura grosor y buena distribucin del pelo" Simetr,a de ambas ce7as color negro y sin descamacin" +decuada implantacin de globos oculares no ay presencia de alteraciones no ay presencia de ptosis en parpados esclertica blanca sin presencia de pterigin con7untivas rosadas idratadas cornea transparente sin presencia de alteraciones campos visuales sin alteracin pupilas isocoricas con respuesta 0otomotora y de acomodacin  re0le7o consensual presente 0ondo de o7o sin alteraciones bordes de la papila n,tidos< sin emorragias ni e%udados ni estenosis arteriolar trayectos arteria vena 2: sin alteracin no ay presencia de edema lesiones ni emorragias"

abelln auricular con adecuada implantacin sin presencia de de0ormidad bultos o lesiones cut=neas conducto auditivo sin secrecin iperemia o tume0accin membrana timp=nica sin abombamientos per0oracin y secreciones coloracin aperlada sin alteraciones aparentes" +gude5a auditiva sin alteraciones conduccin a$rea y sea e%plorada por prueba de inne y Heber" Cari5 sin presencia de de0ormidad sin obstruccin cornetes in0eriores y medio sin in0lamacin ni cambio de coloracin tono ro7i5o mucosas idratadas con secrecin clara sin ulceraciones ni plipos" + la compresin de senos paranasales no ay presencia de dolor ni anomal,as a la inspeccin" ?abios de adecuada coloracin bien idratados sin presencia de lesiones mucosa oral idratada sin presencia de lesiones enc,as con ligera palide5 sin tume0acciones o ulceraciones" ie5as dentales completas con alteracin de la coloracin cambio a tono amarillento y desviacin protruyente sin presencia de movilidad" ?engua de adecuada coloracin movimientos sim$tricos paladar  blando y duro sin alteraciones pilares 0ar,ngeos uvula y am,gdalas sin e%udado tume0accin ulceracin e induracin" #uello: Sim$trico sin lesiones o tumoraciones evidentes no ay ganglios visibles tr='uea sin desviacin gl=ndula tiroides sin alteracin en el movimiento simetr,a en el contorno sin presencia de bocio" Bra%: Cormotora% sin alteraciones del movimiento respiratorio ni retraccin anmala intercostal si presencia de 0r$mito murmullo vesicular presente sin crepitantes ni sibilancias ni estertores" egin recordial: ?atidos positivos en sentido del levantamiento se observa co'ue de la punta de buena intensidad e%tensin 0recuencia y ritmo 0ocos cardiacos de intensidad aumentada 0recuencia y ritmo sin alteracin"  +bdomen: Iloboso a e%pensas de pan,culo adiposo ruidos idroaereos 1- por  minuto sin presencia de dolor timpanismo y matide5 adecuados sin presencia de tumoraciones visceromegalias y lesiones palpables" Miembros superiores: >uen tamaño y simetr,a pulsos palpables de adecuada intensidad 2J 0recuencia y ritmo arcos de movilidad completos 0uer5a muscular  ./. segAn escala de *aniels" Miembros in0eriores: +sim$tricos miembro dereco con presencia de edema y patrn venoso alterado temperatura normal e'uimosis en regin de la pierna y pie dereco con predominio en mal$olo interno pulsos 0emorales y popl,teos normales 2J con disminucin del pulso tibial posterior y pedio 1J" etorno venoso de color apro%imadamente 1 min y retorno venoso vascular de 4!s" iel dura y engrosada en miembro in0erior dereco con presencia de 2 ulceras de apro%imadamente . cm de longitud por 2 cm de anco" rueba de llenado

retrogrado Brendelenburg positivo @ positivo" +rcos de movilidad conservados con ligera p$rdida de la 0uer5a muscular 4/. segAn escala *aniels"  +parato reproductor: Karn circuncidado sin secreciones ni lesiones peneanas sin tume0accin ni cambios de color del escroto descenso bilateral de los test,culos lisos sin masas epid,dimos no dolorosos sin ernias inguinales ni crurales" +decuada distribucin de vello pAbico" Kello pAbico y desarrollo genital en estadio . de la escala de Banner" ;8C * ?+ 38SB&8+ #?LC8#+" ?+>&& *r Iarc,a