HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre del paciente: Martha Ureño Gómez Edad: 52 años Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Religión: católica Escolaridad: Ocupación: trabaja en una tienda que vende jamón Edo. Civil: divorciada Domicilio: Alberto M.González #589 Letra A Colonia Constitución Teléfono: 33 1514 42 28 Tipo de sangre y Rh: Alergias: Alergias: N/A Exp _____ Fecha: 21/Octubre/2014 Hora: 18:30 horas INTERROGATORIO ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuelos paternos finados en edad senil senil de causas causas naturales. naturales. Abuelos maternos: Abuela finada a los 80 años de edad, la causa de defunción deshidratación. 6 hermanos, 4 hombres y una mujer aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Paciente niega presión alta, infartos cardiacos, diabetes, transfusiones de sangre, fracturas, tuberculosis, enfermedades de la tiroides, asma, o cáncer. Hospitalizaciones: Hace 3 meses por inflamación en el brazo derecho en el trabajo, fue tratada con anti-inflamatorios. Hospitalización por cesárea a los 27 años de edad, la cual fue de buena recuperación, sin complicaciones aparentes. Niega alergias a medicamentos, alimentos, o de otro tipo. Niega enfermedades de la infancia. Paciente refiere haber recibido todas las vacunas de la niñez. Niega problemas en los riñones, enfermedades recientes, o algún padecimiento dental. Toxicomanías y adicciones: interrogadas y negadas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Habitación: Habita en casa propia localizada en el centro de zona urbana, paredes de ladrillo, el techo y piso de concreto, casa de clima cálido, con buena ventilación e iluminación, un baño, una cocina, y 3 recamaras. En cada recamara duermen 2 personas. No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en las bolsas cada 2 días. Alimentación: Alimentación: 3 veces al dia. Dieta incluye huevo diario, carnes rojas o pollo 5 veces por semana, pescado una vez por semana, verduras y frutas diario. Higiene personal: Se baña todos los días en regadera. El cambio de ropa (interna
y externa) es diario. El aseo dental es 2 veces al día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón, y el aseo de verduras y frutas es con agua de la llave. Recreaciones: Niega algún tipo de actividades. Relaciones personales: Mantiene una buena relación con familiares y amistades. Paciente niega haber viajado en los últimos tres meses.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Edad de la menarca a los 12 años con una periocidad con promedio de 3-5 dias, utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 8/10 los primeros 2 dias del periodo menstrual. Refiere 5 gestas, 4 cesáreas, y un parto natural. Niega complicaciones durante embarazos. No se ha realizado Papanicolaou ni exploración de mamas. Paciente refiere un año de amenorrea, probablemente debido a menopausia. MOTIVO DE CONSULTA: La paciente acude con inflamación en ambas piernas. Paciente refiere dolor en los huesos. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente inicia su padecimiento dos años atrás con dolor intenso en ambas piernas que iba aumentando en intensidad. Varices en ambas piernas e inflamación con dolor, empezando en las rodillas irradiando hacia los tobillos. El dolor le impide realizar las actividades diarias. Niega medicamentos o estudios de laboratorio. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente niega problemas de la visión, lacrimosidad, dolor, glaucomas, cataratas, o inflamación ocular. Paciente refiere infecciones periódicas del oído izquierdo con parálisis facial del mismo lado. Niega mareos, secreciones, zumbidos, o campanitas. Niega obstrucción o sangrado en la nariz, así como problemas de olfacción. Refiere un poco de secreción tipo moco de color transparente. Niega sensibilidad en senos paranasales. Respira bien de ambos orificios. Distingue bien todos los sabores. Niega mal aliento, sangrado en las encías, o sensibilidad en los dientes. Paciente percibe bien los cambios de temperaturas y en texturas al contacto. Niega haber perdido sensibilidad en alguna parte de su cuerpo. SISTEMA INTEGUMENTARIO: Paciente niega erupciones cutáneas, alergias, pigmentaciones anormales, o infecciones. Niega cambios rápidos en nevos o lunares, lesiones por hongos, exposiciones excesivas al sol, o cambios en la piel, uñas, cabello, y pelo. Paciente niega cambio de color en la uñas, debilidad de uñas o hongos. Niega pérdida de cabello o caspa.
RESPIRATORIO Paciente niega dolor pleurítico, óseo, o traqueo-bronquial. Niega dificultad al respirar e infecciones crónicas. Niega tos, flemas, voz ronca, o dolor de garganta al pasar el alimento. CARDIOVASCULAR: Paciente niega dolor de pecho, mareos, palpitaciones, disnea, bradicardia. Niega hormigueos o calambres. Presenta varices y edema en ambas extremidades inferiores. Niega cambios de temperatura en extremidades superiores. GASTROINTESTINAL: Paciente realiza 3 comidas al día, cocina en casa. Su dieta incluye huevo diario, carnes rojas o pollo 5 veces por semana, pescado una vez por semana, verduras y frutas diario. Refiere que diariamente evacua 3 veces, de color café claro, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido. Niega estreñimiento. En el esófago, paciente niega disfagia, dolor, alteraciones en la articulación de la palabra, regurgitación de alimentos, acidez, o bilis. En función intestinal, niega eructos, distensión, náusea, hematemesis, diarrea, parásitos, o flatulencia. Niega hemorroides o comezón en el ano. GENITOURINARIO: Paciente toma aproximadamente un litro de agua diario. Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia líquida, cantidad aproximada de 200mL al dia, olor sui generis. Refiere incontinencia urinaria en varias ocasiones. Niega disuria, hematuria, y piuria. Niega comezón en genitales. Inicio de vida sexual a los 21 años, actualmente tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas durante el coito. Usa el condón como método de anticoncepción. NERVIOSO: Paciente niega convulsiones, movimientos involuntarios, cefalea, pérdida del conocimiento, o confusión. Refiere parálisis de cara del lado izquierdo en 3 ocasiones. Niega depresión. MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Paciente niega fracturas. Refiere dolor y rigidez en articulaciones de brazos y piernas, con inflamación y limitación de movimiento, que aumenta en el transcurso del día. Refiere dolor muscular y de huesos, pérdida de fuerza muscular en extremidades inferiores, con entumecimiento y dificultad para mover las piernas. ENDOCRINOLÓGICO: Paciente niega bocio, diabetes, anorexia, cambios de vello, libido, o impotencia. Refiere aumento de sobrepeso con dificultad de mantener un peso normal. LINFÁTICO: Paciente niega crecimiento, dolor, o sensibilidad respecto a los ganglios. Niega manifestaciones de anemia o hemólisis. EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: 94 kg
TALLA: 1.56
IMC: 30
SIGNOS VITALES: FC: 80 FR: 18 T: 37C PA: 120/80 HABITUS EXTERIOR: Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, integra, bien conformada, de constitución obesa, con actitud libremente escogida, fascias edematosas. Movimientos normales,consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. Paciente coopera para su estudio. PIEL: Sin lesiones atróficas, úlceras de presión, hiperqueratosis, palidez, estrías, acné, hirsutismo, hematomas, o úlceras. Piel seca, de grosor aumentado. CABEZA: A la inspección de cráneo, tipo normocéfalo, cabello de implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena higiene. Movimientos activos y pasivos posibles a su máxima extensión coordinados con buen tono muscular. Sin exostosis ni endostosis. A la observación de la cara se observa simétrica en ambas hemicaras, frente mediana, con color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes, con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación, con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación positiva. OJOS: A la inspección, párpados presentes con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Agudeza visual central 20/10 en ambos ojos (valorada a 1.5m). Agudeza periférica normal. A la palpación con buen tono muscular de los párpados, tono ocular aparentemente normal. Cejas íntegras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal. Pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal. Conjuntiva palpebral, superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, córnea transparente, convexa y brillante. Reflejos fotomotor, consensual, de acomodación, y de convergencia presentes y normales. Movimientos oculares presente y sin limitación. Fondo de ojo con reflejo presente simétrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales, pupila sin edema y macula sin vasos sanguíneos. OÍDO: A la inspección, orejas medianas, con implantación normal, buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides. Agudeza auditiva con la prueba de chasquido, 30cm
simétrica. Prueba de Weber sin lateralización. A la otoscopia, los conductos auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. Membrana timpánica íntegra, color aperlado, se observa el triángulo luminoso sin lesiones aparentes.
NARIZ: A la observación, nariz recta mesorrina, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara. A la inspección, nariz normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. A la palpación, sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensión y buen tono muscular. Palpación de senos frontales, maxilares, y etmoidales sin dolor. A la inspección instrumentada, rinoscopia anterior, vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales, cornetes de tamaño normal; rinoscopia posterior, coanas permeables, cola de cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin lesiones aparentes. Prueba de olores normal. BOCA: A la inspección, hendidura labial mediana y horizontal, labios rosados, íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presentes; encías rosadas y dentadura con buena oclusión. Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable, mucosa íntegra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono muscular. Papilas gustativas inflamadas. Paladar duro y blando forma íntegra, mucosa rosada, hidratada , y úvula central. Amígdalas no visibles. Pared posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra, sin lesiones aparentes. Reflejo nauseoso presente. CUELLO: A la inspección, cuello mediano, cilíndrico, con bien estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos normales en toda su extensión y bien coordinados, sin rigidez. A la palpación, buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares). Tráquea central y con movimientos normales, istmo y lóbulo de la tiroides no palpables, no se presentan adenomegalias. Pulso carotídeo homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por minuto, rítmico de buena intensidad. TÓRAX POSTERIOR: A las inspección, se observa tórax posterior simétrico, sin cicatrices ni heridas. No presenta dolor a la palpación ni masas palpables. En amplexión y amplexación simétricos. A la auscultación de campos pulmonares, bien ventilados, sin ruidos agregados. En la transmisión de la voz, simétrica en ambos hemitórax. A la
percusión, se escucha claridez pulmonar en ambos hemitórax.
TÓRAX ANTERIOR: A la inspección, se observa tórax normolíneo. No se observa cicatrices ni lesiones. Choque de punta localizado en el quinto espacio intercostal, de línea media clavicular. Auscultación de los focos cardiacos no se escucha soplos ni ruidos agregados. Delimitacion de higado con matidez hasta parilla costal. ABDOMEN: A la inspección, abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, se observa una cicatriz aproximadamente 12 cm de largo a causa de operación del riñón. A la auscultación, con ruidos peristálticos presentes. Se percibe en los cuatros cuadrantes, las mismas temperaturas reflejos presentes en los cuatro cuadrantes. Reflejo cutáneo presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia. A la percusión, no presenta dolor, se siente mate. A la palpación superficial, no se palpa masas ni se siente dolor. A la palpación profunda, no se palpa visceromegalia ni presenta dolor. Al peloteo renal, no se presenta dolor ni se palpa ambos riñones. No se observan hernias. Jordano negativo. EXTREMIDADES SUPERIORES: A la inspección, se observa extremidades simétricos normotroficas. Se perciben temperaturas simétricas en toda la extremidad. Llenado capilar de 2 segundos. Pulso simétrico en ambas extremidades. Reflejos osteotendinoso presente y simétrico en ambas extremidades. Sin limitación de los movimientos activos y pasivos. EXTREMIDADES INFERIORES: A la inspección, se observa extremidades simétricos normotróficas. Se perciben temperaturas simétricas en toda la extremidad. Pulso simétrico en ambas extremidades. Reflejos osteotendinoso presente y simétrico en ambas extremidades. Sin limitación de los movimientos activos y pasivos. Reflejos rotilineo y aquilineo presentes. Babinski negativo. A la maniobra de cajón y bostezo conceste negativos. COLUMNA VERTEBRAL: A la observación, apófisis espinosas, con curvaturas de la columna fisiológico. A la palpación, no se aprecia dolor. A la percusión de las apófisis espinosas, no se presenta dolor. Sin limitación de movimientos activos y pasivos.
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: (BH, QS, Electrolitos Séricos, Perfil tiroideo, función Tiroidea, Perfil de lípidos, etc) N/A
Nombre del Médico ______________________________ Céd Prof.________ Firma _________________
