la historia clínica sus pasos y que se debe preguntar en cada apartadoDescripción completa
historia clinica
HISTORIA CLÍNICA
Paciente varón de 28 años proveniente de Huamachuco que se dedica al comercio y la agricultura.
3 dai Dolor tipo cólico en epigastrio de 3/10 sin nauseas ni vómitos; si hiporexia. Medico particular dx: gastritis. No precisa el medicamento que se le receta.
2dai
1dai
di
El paciente no tiene síntomas
Los síntomas vuelven con igual intensidad a pesar de tomar los medicamentos indicados. No nauseas ni vómitos
El dolor Interconsulta al aumenta en área de cirugía. intensidad 9/10 se le agrega náuseas y vómitos. Ingresa al hospital por emergencia al servicio de medicina:
1 ddi
2 ddi:
Se le realiza una anastomosis gastro duodenal y antractomia. Relaparatomia. Cateterización de colédoco. Muñon duodenal. DPR peripancreatica Nelaton peripancreatico Se halló secresion biliar con fibrina libre en toda la cavidad abdominal sin mal olor de ± 2 l. asas intestinales dilatadas y edematosas. Muñon duodenal en dishinencia de 2 cm por donde escapa bilis. Colédoco distal libre a ± 0,5 cm sutura duodenal y con lesión de ± 5 cm por donde filtra bilis. No se identifica Wirsung. Páncreas con gran cumulo de volumen.
PCR positivo necrosis o neutrofilia con NPO Informe de hemorragi Omeprazol patologia: ay 40 mg coagulativ exudado EV/24 h a com supurativo. Dextrosa 5% hemorragi Se NaCl: 20 % a evidencia KCl: 30% intersticial malignida Alitrap: 40 y exudado d. gr em 200 supurativo cc H2O em bordes c/4h. dehiscente Secrecion s de biliar: 200 ml muñon duodenal.
Cambio de bolsa de recolección cada 3 dias. Reposo semisentado NPO Omeprazol 40 mg EV/24 h Dextrosa 5% NaCl: 20 % KCl: 30% Alitrap: 40 gr em 200 cc H2O c/4h. Secrecion biliar: 200 ml
Amilasa biliopancreátic a: 50 000 U/I Proteínas en orina: 123mg/24 h.
T. prot: 12,9 PTT: 42,8 TGP: 80
Se cambia Alitrap por enshure 12 medidas en 450 H2O. Octreoide 05 cc/8 h.
