HISTORIA CLINICA INTEGRAL Apellidos de la Familia: Familia: DSP - 01 C.I Jefe de la familia DATOS DEL USUARIO Nº de História: C.I APELLIDOS: NOMBRES: ESTADO CIVIL: S C V D O OCUPACIÓN ESTUDIOS: P S U O Años aprobados: SEXO: F __ M___ FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO: PAÍS: DIRECCIÓN: TELEFONO: RELIGIÓN: ESTABLECIMIENTO: MUNICIPIO: PARROQUIA: COMUNIDAD: MADRE: OCUPACIÓN: PADRE: OCUPACIÓN: REPRESENTANTE: PADRE __ MADRE __ OTRO__ NOMBRE C.I ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 12 AÑOS Ministerio de Salud y Desarrollo Social
1,1 Carnet Perinatal:
Si ____ NO ____
MADRE
1 ,2 ,2 P at at ol ol og og ía ía E mb mb ar ar az az o: o:
Si ____ NO ____
H or or as as F ue ue ra ra
M ad ad re re S i _ __ __ N O _ __ __
3 ,1 ,1 M en en ar ar qu qu ía ía
1,3 Patología Parto:
Si ____ NO ____
de Casa
Padre Si ___ NO ___
3,2 Ciclo Mestrual _____ d
1 ,4 ,4 P at at ol ol og og ía ía P ue ue rp rp er er io :
Si ____ NO ____
_____
H er er ma ma no no s S i _ _ N O _ _
3 ,3 ,3 P .R .R S ex ex ua ua l
1,5 Nº de Colsultas Prenatales:
Si ____ NO ____
Otros: ________
3,4 Frec. R Sexual
1,6 Edad Gestacional:
I
I
I sem
1,7 Fórceps:
Si ____ NO ____
1,9 Parto:
Si ____ NO ____ I
I
I
I
I
I
1,15 Reanimación
Si ____ NO ____
1,17 Egreso RN: 1,18 Lactancia:
Sano ____
1,10 Peso al nacer:
I
I
I
1,11 Talla:
I
I
I cm
1,12 Circunferencia Cefálica:
I
I
I
I m
I cm
1,14 Asfixia:
Si ____ NO ____
1,16 Patologías R.N
Si ____ NO ____
Mixta I
I I m
Ablactación I
_ __ __ __ __ __ __
I
3 ,1 ,1 0 P ar ar to to s
3,7 AnticoncepciónSi ___ NO ___
3,11 Cesárea ___ ___
3,17 Nº de hijos _______
3 ,1 ,1 2 A bo bo rtrt o _ __ __ _ __ __ _
3 ,1 ,1 7, 7, 1 V iv os os
3,13 1e 1er Parto __ _________
3,17,2 Muertos ____
_ __ __ AC AC O _ __ __ _D _D IU IU _ __ __ _ O trtr o
______ m I
3 ,6 ,6 D is is pa pa re re un un ia S i _ __ __ N O _ __ __
I
3,8 Menopausa Si ___ NO NO ___ 3,9 Gesta
Si ___ NO ___
I Im
ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS Si ___ NO __
2,13 Cancer
2,2 Asma Si Si ___ NO __
2,8 Diabetes Diabetes
Si ___ NO __
2,14 Alcohol Alcohol
2,3 T.B.C Si ___ NO __
2,9 Obesid Obesidad ad
2,4 Cardio Cardiopat patía ía Si ___ NO __
2,10 2,10 Gastro Gastropat patía ía
Si ___ NO __ 2,15 2,15 Drogas Drogas Si ___ NO NO __
2,16 2,16 Sífilis Sífilis
Padre Si ___ NO ___
Si ___ NO __ Madre Madre Si ___ NO ___ Si ___ NO NO __ Herman Hermanos os Si __ NO __
2,5 Hipertensión Si ___ NO __
2,11 Neurología
Si ___ NO __
2,17 SIDA
Si ___ NO __ Otros: ________
2,6 2,6 Vari Varice cess Si ___ ___ NO __
2,12 2,12 Enf. Enf. Rena Renall
Si ___ ___ NO NO __
2,18 2,18 Artr Artrit itis is
Si ___ ___ NO __
FORM -0034 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)
_ __ __ _
3,14 F.U Parto _________
3,18 R.N de mayor peso ______
3,15 F.U Aborto ________
I
I
I
I
Si ___ NO ___
3,27 Hepatopatía Si ___ NO ___
3,35 Cancer Si ___ NO ___
3,43 Interv. Quir.
Si ___ NO ___
3,28 Desnutrición Si ___ NO ___
3,36 Tromboémbolia Si ___ NO ___
3,44 Accidentes Si Si ___ NO ___
Si ___ NO ___
3,21 Neumonía Si ___ NO ___
3,29 Diabetes Si ___ NO ___
3,37 Tumor Mamario Si ___ NO ___
3,45 Artritis
Si ___ NO ___
3,22 T.B.C
3,30 Obesidad Si ___ NO ___
3,38 Meningitis Si ___ NO ___
3,46 Enf. T.S
Si ___ NO ___
Si ___ NO ___
3,23 Cardiopatía Si Si ___ NO ___
3,31 Gatroenterítis Si ___ NO ___ 3,39 T. Craneoencefál Si ___ NO ___ 3,47 Enf. Infec y Tra Si Si ___ NO ___
3,24 3,24 Hipe Hiperte rtensió nsión n Si ___ NO ___
3,32 3,32 Encopr Encoprexis exis
Si ___ NO ___ 3,40 3,40 Enf. Enf. Erupti Eruptivas v as Si ___ NO ___
Si ___ NO ___
3,34 Enuresis
3,41 Dengue
Si ___ NO ___
3,48 3,48 Enf. Enf. Labora Laborall Si ___ NO ___ 3,49 Otros
Si ___ NO NO ___
Si ___ NO ___ 3,42 Hospitalización Si ___ NO ___
FACTORES DE RIESGO (hábitos Sicobiológicos)
Si ___ NO __ 2,19 Otros Si ___ NO _ Si ___ NO __
3 ,1 ,1 6 C ur ur et et aj aj e _ __ __ __ __ __ __ __ __
3,19 Alergías
3,26 Varices
2,7 Desnutrición
_ __ __ _ __ __
3,20 Asma
3,25 Hiperlipidemias Si Si ___ NO NO ___ 3,33 Enf. Renal S i ___ NO NO ___
2,1 Alergía: Si ___ NO __
TELEFONO:
PATOLOGÍA PERSONAL
Patológico ____
Exclusiva
_ __ __ __ __ a
I gr
I
ANALFABETA:SI __ No__
SEXUALIDAD Y OBSTÉTRICOS
3,5 Nº Pareja Si ____ NO ____
1,8 Cesárea:
1,13 Apgar min:
FAMILIA
FOTO (opcional)
3,50 Alcohol
Si ___ NO ___
3,51 Drogas
Si ___ NO ___
3,54 Sedentarismo Si ___ NO ___ 3,58 Micciones Si ___ NO ___
3,62 Alimentación
3,55 Sueño Si ___ NO ___
3,63 Fuma
3,59 Evacuaciones Si ___ NO ___
3,52 3,52 Insect Insectici icidas d as Si ___ NO ___
3,56 3,56 Chupa Chupa Dedo Dedo Si Si ___ NO ___ 3,60 Stress Si ___ NO ___
3,53 3,53 Deport Deportes es
3,57 3,57 Onicofagi c ofagia Si ___ NO NO ___
Si ___ NO NO ___
Si ___ NO ___
Si___ No___
3,61 3,61 Metales Metales Pesado Pesadoss Si ___ NO ___ Nº de Cigarro Cigarross diario diarioss __
OBSERVACIONES
DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostuvo Sonr isa Se Sentó Gateó Cabeza Social
Se Paró Caminó Cor rió
Primeras Palabras
Control del Esfinter Rendimiento Escolar Vesic. Anal B M R
(Especifíque la Edad)
Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Cérvix __ Colposcopia ___
EXAMÉN FÍSICO (Del 001 009 llenar tipo texto y del 010 al 031 N = Normal P = Patológico en EVOLUCIÓN detallar patología) Consulta Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fecha 001 Fecha 002 Edad 003 Peso 004 Talla 005 Cincunsferencia Cefálica 006 Tensión Arterial 007 Temperatura 008 Frecuenia Respiratoría 009 Pulso 010 Estado General 011 Estado Nutricional 012 Desarrollo Psicomotor 013 Piel 014 Cabeza 015 Ojos (Agudeza Visual) 016 Oido 017 Nariz 018 Boca 019 Garganta 020 cuello 021 Cardiovascular 022 Respiratorio 023 Abdomen 024 Urinario 025 Genitales ( M. F ) 026 Tanner 027 Recto 028 Ganglio Linfático 029 Huesos / Articulación 030 Extremidades 031 Neurológico 032 Grado que cursa 033 Programas 034 Medicamentos Entregados Los items 033 y 034 se deben llenar con los códigos correspondientes a cada Programa y Medicamento Entregado, los cuales se muestran en el P ortafolio
FORM -0034 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)
Observación
Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Cérvix __ Colposcopia ___
Fecha Observación
Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Cérvix __ Colposcopia ___ Fecha Observación
EVOLUCIÓN (S.O.A.P) Nº de Historia: I I I I I I I I I I I Nombre y Apellido de Médico: M.S.A.S: Nombre y Apellido Consulta Usuario (S) Subjetivo (O) Objetivos Apreciación P S X (P) Plan: Tratamiento Fecha Número Edad Motivo Consulta y Hallazgo Diagnósticas Educa. Terap. Y Pendiente
Nota: Se debe firmar en la columna de Plan: Tratamiento, Juego de la prescripción del mismo por cada consulta FORM -0035 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS
Nombre de la Enfermera
Referido a
CONTROL DE VACUNAS
RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO Fecha Hemoglob
VACUNAS B.C.G Antipolio Rn ___ Triple Toxoide T. Antisarampión Antirrubeóla Trivalente V. Otras Vacunas
1era
FECHAS 2da 3era
FORM -0035 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)
GB
Glicemia Colesterol
HDL
PCO
M. Guerreiro
Kato
LDL
rigliceridos V.D.R.L
V.I.H
Orina
Heces
K
PPD
Ref.
Fecha
OBSERVACIONES
ETC
Gota Gruesa
Lishmanina
Serología Dengue
Micohernaturia
Otros
