1
BAB I PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang
Akut abdomen adalah penyakit yang disebabkan oleh nyeri yang timbul akibat masalah bedah dan non bedah serta terjadi secara tiba-tiba (Sudoyo dkk, 2006). Terminologi akut abdomen mengacu pada gejala dan tanda dari adanya penyakit intra-abdominal yang seringkali memerlukan diagnosis spesifik serta tindakan pembedahan sesegera mungkin. Bahkan, pada kebanyakan situasi, kondisi ini dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan (Jones & Claridge, 2004). Apapun penyebabnya, manifestasi klinis yang paling menonjol dari kondisi di atas adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Namun perlu ditekankan bahwa terdapat banyak macam penyakit abdomen dengan manifestasi berupa nyeri yang tidak membutuhkan pembedahan. Karena itu, evaluasi terhadap pasien dengan nyeri serupa haruslah dilakukan dengan metode yang sangat hati-hati (Graff LG dkk, 2001). Sindroma akut abdomen menghasilkan angka yang cukup tinggi di ruang unit gawat darurat. Angka ini mencakup berbagai kalangan usia, jenis kelamin maupun kelompok sosio-ekonomi. Dari berbagai studi, tercatat bahwa di Amerika Serikat 5% hingga 10% (5 hingga 10 juta) pasien unit gawat darurat menunjukkan gejala dan tanda dari kondisi ini. Studi lainnya mencatat presentasi pasien unit gawat darurat sebesar 25% yang mengeluhkan nyeri abdomen. Poin terpenting dari data di atas, adalah bahwa semua pasien menunjukkan tanda-tanda yang hampir serupa, sehingga membuat baik diagnosis maupun penatalaksanaan menjadi semakin sulit dilakukan (Cordell WH dkk, 2002). Dengan alasan-alasan tertentu, nyeri yang berasal dari bermacammacam visera sukar dilokalisasikan (Guyton dan Hall, 2006) . Mengingat dalam kasus akut abdomen tanda yang paling menonjol adalah nyeri, maka seorang klinisi harus memiliki pengetahuan yang memadai tentang
2
anatomi, persarafan dan juga fisiologi dari organ visera maupun rongga abdomen. Ketiga faktor ini akan sangat membantu dalam menentukan sumber nyeri, sehingga pada akhirnya, memudahkan pendekatan klinis terhadap penyakit itu sendiri (Sudoyo dkk, 2006). Satu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. Lebih jauh, keputusan tersebut memerlukan informasi tentang riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik, pengumpulan data laboratorium serta foto abdomen. Setiap pasien yang menunjukkan sindroma akut abdomen haruslah menjalani evaluasi untuk menetapkan diagnosis diagnosis secepat mungkin, sehingga pengobatan dapat diberikan tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat diminimalisir (Cordell WH dkk, 2002).
I.2.
Tujuan dan Manfaat
I.2.1. Tujuan Umum
Sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Blok I.2.2. Tujuan Khusus
a)
Untuk memberikan penjelasan mengenai bebagai kompleksitas dalam akut abdomen
b)
Untuk memberikan pengetahuan dasar mengenai gambaran klinis berbagai kasus dalam dunia medis yang terkait dengan akut abdomen
I.2.3. Manfaat
a)
Menjadi
bahan
pembelajaran
pribadi
yang
menambah
pengetahuan serta wawasan penulis mengenai sindroma akut abdomen b)
Pembaca dapat memahami lebih jauh tentang komponen yang ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya akut abdomen
c)
Dapat menambah bahan bahan pustaka institusi
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Definisi Akut Abdomen
Akut Abdomen adalah suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi karena masalah nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam (Rani, 2006). Akut Abdomen adalah kelainan nontraumatik yang timbul mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dan memerlukan tindakan bedah segera (Arif Mansjoer, 2001). Akut Abdomen adalah interprestasi yang tepat terhadap nyeri abdomen. (isselbacher et all, 2009). Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa akut abdomen adalah penyakit yang disebabkan oleh nyeri yang timbul akibat masalah bedah dan non bedah serta terjadi secara tiba-tiba (Sudoyo dkk, 2006). II.2.
Etiologi Akut Abdomen
Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma (Sudoyo dkk, 2006). Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah atau non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus paralitik, dan kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari luar misalnya karena suatu trauma, sedangkan proses dari dalam misalnya karena apendisitis perforasi. (Sudoyo dkk, 2006).
4
Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain apendisitis, kolik bilier,
kolisistitis,
divertikulitis,
obstruksi
usus,
perforasi
viskus,
pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika, dan kolik renal. (Sudoyo dkk, 2006).
Tabel 2.1 Penyebab Akut Abdomen Sering Appendisitis
Kurang sering Kolangitis
Jarang Nekrosis hepatoma Kolik bilier Infark mesenterika Infark lien Kolisistitis Pielonefritis Pneumonia Divertikulitis Torsi kista ovarium, testis, Infark miokard omentum Obstruksi Rupture kista ovarium Ketoasidosis usus diabetikum Perforasi Kehamilan ektopik Inflamasi viskus aneurisma Pancreatitis Aneurisma aorta Volvulus sigmoid, caecum, lambung Peritonitis Prolaps diskus Herpes zoster Salpingitis Abses Adenitis Eksaserbasi ulkus mesenterika peptikum Kolik renal Ileitis: Chorn’s, Yersinia spp
5
Tabel 2.2 Penyebab Akut Abdomen Berdasarkan Sistem Organ
Sistem Organ
11.3
Penyakit
Gastrointestinal
Apendisitis, ulkus peptikum perforasi, obstruksi usus, perforasi usus, iskemia usus, divertikulitis kolon, divertikulitis Meckel, inflammatory bowel disease
Hepatobilier, pankreas dan lien
Pankreatitis akut, kolesistitis akut, kolangitis akut, hepatitis akut, abses hati, ruptur atau hemoragik tumor hepar, ruptur lien
Urologi
Batu ureter, pielonefritis
Retroperitoneal
Anuerisma aorta, retroperitoneal
Ginekologi
Ruptur kista ovarium, torsi ovarium, kehamilan ektopik terganggu, salpingitis akut, piosalfing, endometritis, rupture uterus
perdarahan
Anatomi dan Fisiologi Abdomen
Perkembangan dari anatomi rongga abdomen dan organ-organ visera mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris visceral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease (Rani, 2006).
Setelah 3 minggu perkembangan janin, usus primitive terbagi menjadi foregut, midgut , dan hindgut . Arteri mesenterika superior menyuplai dari
ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rectum. Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga penyakit pada proksimal duodenum ( foregut ) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks ( midgut )
6
mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf frenikus dan serabut saraf aferen setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsangan pada diafragma menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis,dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots (Salder, 2009).
Gambar 2.1 Persarafan Tractus Gastrointestinal
Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitive terhadap rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada visceral mengiritasi pada peritoneum parietal
7
maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak “peritoneal signs” yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dualsensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisasi dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat
nyerinya),
nyeri
tidak
terlokalisasi
dengan
baik,
dengan
onset
gradual/bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esophagus ke spinal cord . (Snell, 2006). Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvis trenalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 samapai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri divisera pada abdomen. Namun, perenggangan atau distensi pada peritonium akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritonium akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan
intraabdominal
pain
jika
mengenai
saraf
sensorik.
Abdominal pain dapt berupa viseral pain, pariental pain, atau reffered pain. Viseral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya diepigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan
8
nyeri viseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenernya. Misalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit dibahu. Penyakit saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5 perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbilical cord, dan mengalami rotasi 180 berlawanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu 10, rotasi embryologik menempatkan organ-organ visera pada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untuk evaluasi pasien dengan acute abdominal pain karena variasi dalam posisi (misalnya, pelvic atau retrocecal appendix) (Snell, 2006).
11.4
Patofisiologi
Akut abdomen terjadi karena nyeri abdomen yang timbul tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Nyeri abdomen ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada. (Grace et all, 2006).
Jenis Nyeri Perut
A. Nyeri Viseral Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh
9
sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya kolik atau radang, seperti apendisitis, akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh t elapak tangannya untuk menunjuk daerah yang yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut nyeri sentral. (Sjamsuhidayat, 2004). Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna lainnya, yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rekstosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak. (Sjamsuhidayat, 2004).
Gambar 2.2 Lokasi Nyeri Viseral
10
B. Nyeri Somatik Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi, atau proses radang. (Sjamsuhidayat, 2004). Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri
maupun
gesekan
antara
kedua
peritoneum
dapat
menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada apendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat perut yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernapas dangkal, dan menahan batuk. (Sjamsuhidayat, 2004).
Letak Nyeri Perut
Nyeri viseral dari suatu organ sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letaknya nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri pada anak prasekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri (Sjamsuhidayat, 2004).
Sifat Nyeri
Berdasarkan letak atau penyebarannya, nyeri dapat bersifat nyeri alih dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu meluasnya rasa
11
nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat. nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma. (Sjamsuhidayat, 2004). 1. Nyeri Alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3-5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. (Sjamsuhidayat, 2004). 2. Nyeri Proyeksi Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal ialah nyeri fantom setelah amputasi atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf Ini pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpes zoster menjadi jelas. (Sjamsuhidayat, 2004). 3. Hiperestesia Hiperestesi atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jlka ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. ( Sjamsuhidayat, 2004). Nyeri
peritoneum
parietalis
dirasakan
tepat
pada
tempat
terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler
yang
sering
(Sjamsuhidayat, 2004).
disertai
hiperestesi
kulit
setempat.
12
Nyeri yang timbul pada pasien dengan gawat abdomen dapat berupa nyeri yang terus-menems (kontinu) atau nyeri yang bersifat kolik. (Sjamsuhidayat, 2004). 4. Nyeri Kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus-menerus karena berlangaung terus. misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. (Sjamsuhidayat, 2004). 5. Nyeri Kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus. batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh Jaringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan pendarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik. (Sjamsuhidayat, 2004). Serangan kollk biasanya disertai perasaan mual bahkan sampai muntah. Dalam serangan, pendeiita sangat gelisah kadang sampai berguling-guling di tempat tidur atau di jalan. Yang khas Ialah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa. (Sjamsuhidayat, 2004). 6. Nyeri Iskemik Nyeri perut dapat Juga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat.
menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan
13
syok karena resorbsi toksin dari Jaringan nekrosis. (Sjamsuhidayat, 2004). 7. Nyeri Pindah Nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal apendisitis. sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual karena apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini. nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu di perut kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangren (apendisitis gangrenosa) nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat Jatuh dalam keadaan toksis. (Sjamsuhidayat, 2004). Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas cairan asam garam dan empedu masuk di rongga abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Si sakit merasa sangat nyeri di tempat rangsangan itu yaitu di perut bagian atas. Setelah beberapa waktu cairan isi duodenum mengalir ke kanan bawah melalul jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah sekitar sekum. Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada apendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini apendisitis akut maupun perforasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan
peritonitis
purulenta
umum
jika
tidak
ditanggulangi dengan tindak bedah. (Sjamsuhidayat, 2004).
segera
14
Onset dan Progresifitas Nyeri
Onset timbulnya nyeri dapat menunjukkan keparahan proses yang terjadi. Onset dapat digambarkan dalam bahasa mendadak (dalam detik), cepat (dalam jam), dan perlahan (dalam beberapa jam). Nyeri hebat yang terjadi mendadak pada seluruh abdomen merupakan suatu keadaan bahaya yang terjadi intra abdomen seperti perporasi viscus atau ruptur aneurisma, kehamilan ektopik, atau abses. Dengan adanya gejala sistemik (tachykardi, berkeringat, tachypneu dan syok) menunjukkan dibutuhkannya resusitasi dan laparotomi segera. (isselbacher et all, 2009). Pada kasus kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi usus, infark mesenterium, kolik renal atau ureter, obstruksi usus
yang tinggi
ditemukan nyeri abdomen yang menetap, terlokalisasi dengan baik dalam 1 – 2 jam dan nyeri dirasakan lebih berat pada bagian tengah. Pada akut appendisitis terutama pada retrocaecal atau retroileal, hernia ingkarserata, obstruksi usus halus bagian bawah atau kolon, ulkus peptikum yang tidak terkomplikasi,
atau
beberapa
kelainan
urologi
dan
ginekologi
menunjukkan gejala nyeri yang tidak jelas pada awal perjalanan penyakit, tetapi kemudian nyeri lebih berat dirasakan pada suatu lokasi tertentu. (Isselbacher et all, 2009).
Karakteristik Nyeri
Sifat, derajat, dan lamanya nyeri akan sangat membantu dalam mencari penyebab utama akut abdomen. Nyeri superfisial, tajam dan menetap biasanya terjadi pada iritasi peritoneal akibat perporasi ulkus atau ruptur appendiks, ovarian abses atau kehamilan ektopik. Nyeri kolik terjadi akibat adanya kontraksi intermiten otot polos, seperti kolik ureter, dengan ciri khas adanya interval bebas nyeri. Tetapi istilah kolik bilier sebenarnya tidak sesuai dengan pengertian nyeri kolik karena kandung empedu dan ductus biliaris tidak memiliki gerakan peristalsis seperti pada usus atau ureter. Nyeri kolik biasanya dapat reda dengan analgetik biasa. Sedangkan nyeri strangulata akibat nyeri iskemia pada strangulasi usus atau trombosis
15
vena mesenterika biasanya hanya sedikit mereda meskipun dengan analgetik narkotik. Faktor-faktor yang memicu atau meredakan nyeri penting untuk diketahui. Pada nyeri abdomen akibat peritonitis, terutama jika mengenai organ-organ pada abdomen bagian atas, nyeri dapat dipicu akibat gerakan atau nafas yang dalam. (isselbacher et all, 2009).
Gambar 2.5 Lokasi dan Karakteristik Nyeri Abdomen Akut
2.5.
Gejala Akut Abdomen
Pada sebagian besar akut abdomen, muntah merupakan keluhan yang sering terjadi setelah nyeri, tetapi jika pasien tidak menyatakannya maka harus ditanyakan apakah terdapat riwayat muntah. Muntah terjadi akibat rangsangan serabut aferen viseral sehingga mengaktifasi pusat muntah di medulla yang kemudian dilanjutkan ke serabut eferen sehingga terjadi muntah. Karakteristik muntah sangat penting karena terkadang muntah terjadi pada saat awal nyeri pada kasus-kasus lesi inflamasi intra abdomen, tetapi dapat hilang dengan cepat. Pada kasus lainnya dimana terjadi akibat obstruksi usus, pada obstruksi tinggi, keluhan muntah dapat muncul dengan cepat dan menetap, sedangkan pada obstruksi rendah muntah terjadi lebih lambat
16
hingga nyeri bertahan dalam beberapa jam atau hari. pada akut pankreatitis biasanya terjadi muntah yang terus menerus, dan hal tersebut dapat membantu membedakan dengan perporasi gaster atau duodenum dimana muntah tidak terjadi atau hanya muntah ringan. (Grace et all, 2006). Gejala lain yang penting dan sering ditemukan adalah perubahan pada aktifitas usus. Sebagian besar lesi inflamasi pada abdomen menimbulkan refleks mengurangi pergerakan usus sehingga terjadi konstipasi. Refleks ileus terkadang terinduksi oleh serabut aferen visceral yang menstimulasi seranut eferen sistem simpatis (splanchnic nerve) sehingga peristalsis usus menurun. Pada gastroenteritis atau inflamasi di daerah pelvis, biasanya pelvis appendisitis, dapat menyebabkan iritasi pada rektum dan terjadi tenesmus, biasanya pasien menganggapnya sebagai suatu diare. (Sjamsuhidayat, 2004). 2.6
Diagnosis
Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data terhadap penderita secara sistematis dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. (Sjamsuhidayat, 2004).
Anamnesis
Dalam anamnesis penderita gawat abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan timbulnya nyeri (kapan mulai, mendadak, atau berangsur), letaknya (menetap, pindah, atau beralih), keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan, bersifat kolik), perubahannya (bandlngkan dengan permulaan), lamanya apakah berkala dan faktor apakah yang memengaruhinya (adakah yang memperingan atau memberatkan, seperti sikap tubuh, makanan, minuman, napas dalam, batuk, bersin, defekasi, dan miksi). Harus ditanyakan apakah pasien sudah pernah mengalami nyeri seperti ini. (Sjamsuhidayat, 2004).
17
Muntah sering ditemukan pada penderita gawat perut. Pada obstrukai usus tinggi, muntah tidak akan berhenti, malahan biasanya bertambah hebat. Sembelit (kongtipasi) didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. (Sjamsuhidayat, 2004). Nyeri tekan didapatkan pada letak iritasi peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat, ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi, daur haid. dan gejala lain seperti keadaan sebelum diserang tanda gawat perut, harus dimasukkan dalam anamnesis. (Sjamsuhidayat, 2004).
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. (Sjamsuhidayat, 2004). Pada pemeriksaan perut, inspeksi merupakan bagian pemeriksaan yang penting. Auskultasi diadakan sebelum dilakukan perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara khusus. Umumnya dibutuhkan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis. (Sjamsuhidayat, 2004). Pemeriksaan bagian perut yang sukar dicapai, seperti daerah retroperitoneal, regio subfrenik, dan panggul dapat dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas dapat diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal; dengan uji obturator didapat informasi mengenai kelainan di panggul dan dengan perkusi tinju dapat dicapai region subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai daerah dasar panggul. ( Sjamsuhidayat, 2004). Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal. (Sjamsuhidayat, 2004). Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni; nyeri pada satu sisi
18
menunjukkan adanya kelainan di daerah panggul, seperti apendisitis, abses, atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah Informasi untuk kemungkinan
kelainan
pada
alat
kelamin
dalam
perempuan.
(Sjamsuhidayat, 2004).
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
penunjang
kadang
perlu
untuk
mempermudah
mengambil keputusan, misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan rontgen atau endoskopi. (Sjamsuhidayat, 2004). Beberapa lain
nilai
uji
hemoglobin
kemungkinan leukosit
laboratorium
adanya
dapat
tertentu
dilakukan,
dan
hematokrit,
perdarahan
atau
menunjukkan
adanya
antara
untuk
melihat
dehidrasi.
Hitung
proses
peradangan.
Hitung trombosit dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan kemungkinan demam
berdarah
yang
memberikan
gejala
mirip
gawat
perut.
(Sjamsuhidayat, 2004). Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen untuk memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi, atau paralisis usus. Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu untuk menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu, dan pankreas. Apendisitis akut pun dapat dipastikan dengan ultrasonografi sehingga
dapat
dihindari
(Sjamsuhidayat, 2004).
pembedahan
yang
.tidak
perlu.
19
2.7.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstra abdomen yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di toraks, misalnya penyakit Jantung, paru atau pleura, kelainan neurogen, kelainan metabolik, dan keracunan. Pada keadaan ini gejala, tanda umum, dan nyeri perut sering cukup jelas, tetapi pada pemeriksaan perut tidak ditemukan kelainan. (Sjamsuhidayat, 2004). Kadang sukar membedakan kelainan akut di perut yang disertai nyeri perut dengan kelainan akut di toraks yang menyebabkan nyeri perut. Umumnya pada anamnesis nyata bahwa penyakit organ toraks tidak didahului atau disertai dengan mual atau muntah. Kelainan perut umumnya tidak mulai dengan panas tinggi atau menggigil (kecuali pada apendisitis dan tifus abdominalis). sedangkan panas tinggi dengan gigilan lazim ditemukan sebagai tanda awal pada kelainan akut toraks seperti pleuritis. Pada pemeriksaan perut pun tidak ditemukan tanda rangsangan peritoneum. (Sjamsuhidayat, 2004). 2.8.
Penatalaksanaan
Dengan
semakin
canggihnya
pemeriksaan
baik
pemeriksaan
radiologi dan endoskopi, tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi farmakologi, bedah, endoskopi, dan radiologi intervensi serta terapi melalui laparoskopi merupakan modalitas yang biasa dilakukan pada pasien dengan akut abdomen. Beberapa keadaan akut abdomen dimana tindakan operasi bukan merupakan pilihan utama adalah pada pankreatitis biliaris akut dimana setelah terapi antibiotik yang adekuat drainage bilier melalui endoskopi harus dilakukan. (Sudoyo dkk, 2006). Keadaan dimana pendekatan radiologi menjadi pilihan pertama yaitu pada abses hati dimana aspirasi abses melalui ultrasonografi abdomen harus dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. (Sudoyo dkk, 2006).
20
Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen adalah menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang harus dilakukan tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan segera, kapan kasus tersebut harus dilakukan tindakan bedah. (Sudoyo dkk, 2006).
21
BAB III PENUTUP III.I. Kesimpulan
akut abdomen adalah penyakit yang disebabkan oleh nyeri yang timbul akibat masalah bedah dan non bedah serta terjadi secara tiba – tiba. Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain apendisitis, kolik bilier, kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika, dan kolik renal. Akut abdomen terjadi karena nyeri abdomen yang timbul tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Nyeri abdomen ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada. Jenis nyeri perut ada 2 macam yaitu nyeri perut visceral dan somatik. Sedangkan berdasarkan sifatnya terdiri dari nyeri alih, proyeksi, hiperestesia, kontinyu, kolik, iskemik, dan nyeri pindah. Onset nyeri dapat digambarkan dalam bahasa mendadak (dalam detik), cepat (dalam jam), dan perlahan (dalam beberapa jam). Gejala abdomen akut yang utama adalah nyeri. Selain nyeri yaitu muntah, konstipasi, peristalsis usus menurun, pelvis appendisitis dan tenesmus. Diagnosis akut abdomen berdasarkan anamnesis yaitu ditemukannya gejala-gejala seperti yang disebutkan di atas, pada pemeriksaan fisik pada pasien dengan keluhan nyeri perut harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal sedangkan pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah, urin, dan feses. Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstra abdomen yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di toraks. Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen adalah dengan tindakan bedah.
22
III.2. Saran
Dalam menangani pasien dengan akut abdomen seefektif mungkin, seorang klinisi harus selalu mengingat bahwa terdapat banyak penyakit yang dapat menimbulkan nyeri abdomen. Terlebih lagi, di antara barbagai penyakit tersebut, terdapat kondisi yang memerlukan tindakan bedah, dan beberapa di antaranya tidak. Oleh karena itu, terkait penatalaksanaan akut abdomen, keputusan untuk tindakan bedah haruslah diambil melalui serangkaian metode diagnosis yang efektif agar tindakan bedah yang siasia dapat dihindari.
