PNEUMONIA
DHANDY AGUNG RAHMADY : 06310041 HERLIN TRI SEILANINGSIH : 093307009
Definisi
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, jamur, parasit), bahan kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan dan lain-lain Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk
Epidemiologi
Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum yang berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (Pneumonia Komuniti) atau di dalam rumah sakit (Pneumonia Nosokomial)
Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa
Inokulasi langsung
Penyebaran melalui pembuluh darah
Patogenesis Inhalasi bahan aerosol Kolonisasi pada permukaan mukosa
Patologi Basil yang masuk bersama secret bronkus ke dalam alveoli Reaksi radang berupa edema dari seluruh alveoli Infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis dari eritrosit
Zona luar
Zona permulaan konsolidasi
Bakteri terdesak ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit bakteri tersebut kemudian difagositir
Zona konsolidasi yang luas
Zona resolusi
Red hepatization Gray hepatization
KLASIFIKASI
Pneumonia komuniti Pneumonia nosokomial
Berdasarkan klinis dan epidemiologis
Pneumonia aspirasi Pneumonia pada penderita immunocompromised
Pneumonia bakterial
Berdasarkan kuman penyebab
Pneumonia non bacterial Pneumonia virus Pneumonia jamur
Berdasarkan predileksi infeksi
Pneumonia lobaris Bronkopneumonia Pneumonia interstitial
Anamnesis
Diagnosis
-Demam, menggigil (suhu > 40 C) -batuk, dahak (mukoid/purulen) -Sesak napas - Nyeri dada
Pemeriksaan Fisik
-I : bagian sakit tertinggal saat bernapas -Pa : VF mengeras -Pe : redup -A : ronkhi basah halus ronkhi basah kasar (resolusi)
Pemeriksaan Penunjang Radiologis
Laboratorium
Px. Bakteriologis
- Foto thoraks (PA/lateral) (PA/lateral) : infiltrate sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”
-Leukosit > 10.000/ul -Diff count : shift to the left -LED meningkat
Bahan berasal dari : sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, biopsi
Penatalaksanaan Penisilin sensitive Streptococcus pneumonia (PSSP)
Penisilin resisten Streptococcus pneumonia (PRSP)
Pseudomonas aeruginosa
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
- Golongan Penisilin - TMT-SMZ - Makrolid
- Betalaktam oral dosis tinggi (rawat jalan) - Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi - Makrolid baru dosis tinggi - Florokuinolon respirasi
- Aminoglikosid - Seftazidim, Sefoperason, Sefepim - Tiraksilin, Piperasilin - Karbapenem : Meropenem, Imipenem - Siprofloksasin, Levofloksasin
- Vankomisin - Teikoplanin Teikoplanin - Linezolid
Haemophilus influenza
Legionella
Mycoplasma pneumonia
Chlamydia pneumonia
- TMT-SMZ - Azitromisin - Sefalosporin generasi 2 atau 3 - Fluorokuinolon respirasi
- Makrolid - Fluorokuinolon - Rifampisin
- Doksisiklin - Makrolid - Fluorokuinolon
- Doksisiklin - Makrolid - Fluorokuinolon
Komplikasi
Efusi pleura Abses paru
Pneumotoraks
Gagal napas
Sepsis
Community-Acquired Pneumonia (CAP)
Definisi
CAP/pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Di dunia, pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan karena angka kematiannya yang tinggi.
Etiologi
Penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan kuman gram positif Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia dengan cara pengambilan bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut :
K. pneumonia (45,18%) S. pneumonia (14,04%) S. viridians (9,21%) Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa (8,56%) Beta hemolitik (7,89%) Enterobacter (5,26%) Pseudomonas Pseudomonas spp (0,9%)
Diagnosis
Foto Toraks : Infiltrat baru atau infiltrat progresif + 2 atau lebih gejala : gejala :
-Batuk bertambah berat -Perubahan karakteristik dahak/purulen -Suhu tubuh > 37,5 C (oral) / riwayat demam -Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda konsolidasi dan ronkhi -Leukosit > 10.000/ul
Penilaian derajat keparahan penyakit menurut sistem Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) : Karakteristik Penderita
Jumlah Skor
Faktor demografi
Usia : Laki-laki Perempuan
Perawatan di rumah Penyakit penyerta
Umur (tahun) Umur (tahun) – 10 10 + 10
Keganasan
+ 30
Penyakit hati
+ 20
Gagal jantung kongestif
+ 10
Penyakit cerebrovaskular
+ 10
Penyakit ginjal
+ 10
Karakteristik Penderita
Jumlah Skor
Pemeriksaan fisik
Perubahan status mental
+ 20
Pernapasan > 30 kali/menit
+ 20
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
+ 20
Suhu tubuh < 35 oC atau > 40oC
+ 15
Nadi > 125 kali/menit
+ 10
Hasil laboratorium/radiologic
Analisis gas darah arteri : pH 7,35
+ 30
BUN > 30 mg/dL
+ 20
Natrium < 130mEq/liter
+ 20
Glukosa > 250 mg/dL
+ 10
Hematokrit < 30%
+ 10
PO2 < 60 mmHg
+ 10
Efusi pleura
+ 10
Kelas Risiko
Total Skor PORT
Perawatan Perawata n
I
Tidak Tidak diprediksi dipredik si
Rawat jalan
II
< 70
Rawat jalan
III
71 – 90 90
Rawat inap/jalan
IV
91 – 130 130
Rawat inap
V
>130
Rawat inap
Penatalaksanaan berdasarkan guideline PDPI : Penatalaksanaan
Rawat Jalan
Tanpa factor modifikasi : Golongan beta laktam atau betalaktam + anti betalaktamase Dengan factor modifikasi : Golo Golong ngan an beta betala lakt ktam am + anti anti betal betalakt aktam amas asee ata atau u Fluoro Fluorokui kuinol nolon on respir respirasi asi (lev (levofl ofloks oksasi asin, n, moksi moksiflo floksa ksasin sin,, gatifl gatifloks oksasi asin) n) Bila dicurigai pneumonia atipik : Makrolid baru (roksitromisin, (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin) azitromisin)
Rawat Inap
Rawat Inap Intensif
Tanpa factor modifikasi : Golo Golong ngan an bet betal alak akta tam m + anti anti bet betal alakt aktam amas asee iv iv, ata atau u Sefa Sefalo losp spor orin in gene genera rasi si 2 ata atau u 3 iv iv, ata atau u Fluor luorok oku uino inolon respi espira rassi iv Dengan factor modifikasi : Sefa Sefalo losp spor orin in gene genera rasi si 2 ata atau u 3 iv iv, ata atau u Fluor luorok oku uino inolon respi espira rassi iv Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik ditambah makrolid baru
Tidak ada factor risiko infeksi pseudomonas :
Sefalosporin gen 3 iv non pseudomonas ditambah makrolid baru atau f luorokuinolon respirasi iv
Ada factor risiko infeksi pseudomonas :
Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv ditambah fluorokuinolon anti pseudomonas
(siprofloksasin) iv atau aminoglikosida iv Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik : sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv ditambah aminoglikosida iv, iv, ditambah lagi makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv
Penatalaksanaan berdasarkan guideline IDSA, Canada, Canada , ATS ATS : IDSA
Rawat Jalan
Canada
Makrolid
atau 1. Tanpa
doksisiklin fluorokuinolon
atau -
ATS
ffaactor Tanpa
modifikasi: Makrolid
doksisiklin 2. Dengan
penyakit
kardiopulmoner atau at atau factor modifikasi: 1. Makrolid factor doksisiklin
at atau
modifikasi:
Dengan
-
Makrolid baru
kardiopulmoner
-
Fluorokuinolon respirasi Amosisilin/klavula
factor modifikasi: - Beta laktam : amoksisilin dosis
-
nat + makrolid
penyakit atau
tinggi, amoksisilin/klavula nat atau parenteral seftriakson + makrolid doksisiklin fluorokuinolon respirasi saja
atau atau
IDSA
Rawat Inap
Canada
ATS
Sefalosporin gen 3 + Fluorokuinolon respirasi Dengan Makrolid
atau
beta atau sefalosporin gen 2,3 kardiopulmoner
laktam/penghambat betalaktamase makrolid
penyakit
atau 4 + makrolid +
atau
factor modifikasi: -
atau
Betalaktam makrolid
fluorokuinolon saja
iv iv
+ atau
doksisiklin
atau
fluorokuinolon
saja
(anti pneumokokus) pneumokokus) Tanpa
penyakit
kardiopulmoner
atau
factor modifikasi: -
Azitromisin iv iv saja, jika
alergi
:
doksisiklin, betalaktam
atau
fluorokuinolon
saja
(anti pneumokokus) pneumokokus)
IDSA
Rawat Inap Intensif
Canada
Sefalosporin gen 3 atau Tanpa
ATS risiko Tanpa
4 atau penghambat pseudomonas pseudomonas beta laktamase laktamase + - Fluorokuinolon fluorokuinolon
atau
respirasi
makrolid
iv
pseudomonas pseudomonas - Beta laktam iv + +
Makrolid
sefotaksim,
azitromisin iv atau
seftriakson penghambat penghambat
atau fluorokuinolon iv beta Dengan risiko
laktamase Dengan pseudomonas pseudomonas -
risiko
pseudomonas pseudomonas risiko -
Beta laktam anti pseudomonas pseudomonas iv +
Fluorokuinolon
fluorokuinolon anti
anti pseudomonas
pseudomonas pseudomonas
+ beta laktam anti pseudomonas pseudomonas atau
atau beta laktam anti pseudomonas
aminoglikosid
iv + aminoglikosid + makrolid (azitromisin)
iv
iv
atau fluorokuinolon non pseudomonas pseudomonas iv
Prognosis
Menurut Infectious Disease Society of America (IDSA) angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas (menurut PORT) : Kelas Risiko I II III IV V
Total Skor PORT Tidak diprediksi diprediks i < 70 71 – 90 90 91 – 130 130 >130
Mortalit i (%) Mortaliti 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2
Pencegahan
Pola hidup sehat termasuk berhenti merokok Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) masih dilakukan penelitian
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
Definisi
HAP/pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi pada waktu penderita dirawat di rumah sakit, yang infeksinya tidak timbul atau tidak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit, dan biasanya terjadi setelah 72 jam pertama masuk rumah sakit VAP/Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal
Etiologi
Patogen umumnya adalah bakteri gram negatif seperti batang gram negatif (tersering : Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp) dan patogenpatogen yang potensial multiresisten seperti Pseudomonas aeruginosa, Acinebacter spp, dan Stenotrophomonas spp
Rangkuman berbagai patogen penyebab bisa dilihat berdasarkan onset timbulnya pneumonia :
Pneumonia Onset Dini
Pneumonia Onset Lanjut
Lain-lain
Streptococcus pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Bakteri anaerob
Haemophilus influenza
Enterobacter sp
Legionella pneumophillia
Moraxella catarrhalis
Acinetobacter sp
Influenzae A dan B
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumonia
Respiratory syncitial
Aerobic GNB (Gram
Serratia marcescens
Virus
negative bacilli)
GNB yang lain
Fungi
S. aureus (pada pasien dengan factor risiko : termasuk MRSA)
Klasifikasi (The Japanese Respiratory Society, Society, 2004) Kelompok 1
Kelompok 2
Kelompok 3
Pneumonia ringan-sedang onset setiap saat dan tidak ada faktor risiko atau pneumonia berat dengan onset dini dan tidak ada faktor risiko
Pneumonia ringan-sedang, faktor risiko spesifik dan onset setiap waktu
Pneumonia Pneumonia berat onset setiap waktu dengan faktor risiko spesifik dan atau pneumonia berat dengan onset lambat dan tidak ada faktor risiko
Diagnosis (The Centers for Disease Control/CDC-Atlanta) Onset pneumonia timbul lebih dari 72 jam setelah masuk rumah sakit, yang infeksinya tidak timbul atau tidak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit Pemeriksaan fisik menunjukkan ronkhi atau adanya infiltrat pada foto toraks ditambah adanya satu atau lebih dari gejala :
a. Sputum yang purulen b. Didapatkan isolasi patogen dari darah, aspirasi trakea, spesimen yang berasal dari biopsi atau sikatan bronkus c. Didapatkan isolasi virus pada sekresi pernapasan d. Pemeriksaan histopatologi membuktikan adanya
Algoritma Penatalaksanaan (PDPI, 2003) 2003) Suspek HAP Kultur : diambil dari saluran napas bawah (kuantitatif) dan pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis
Mulai terapi antibiotic secara empiric sesuai algoritma dan data mikrobiologi local kecuali hasil pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis negative dan klinis pneumonia yang tidak terlalu mendukung
Hari ke-2 & 3 : pemeriksaan kultur dan nilai respons klinis (suhu, leukosit, foto toraks, oksigenasi, sputum, perubahan hemodinamik dan fungsi organ)
Perbaikan klinis pada jam ke 48-72
Tidak
Kultur (-)
Cari : Patogen lain
Diagnosis lain
Infeksi lain
Komplikasi
Ya
Perbaikan klinis pada jam ke 48-72
Kultur (+)
Sesuaikan terapi antibiotic
Cari :
- komplikasi
-Pathogen lain -Diagnosis lain -Infeksi di tempat lain
Kultur (+)
- Penurunan antibiotic jika mungkin
-Obati selama 7-8 hari dan dievaluasi ulang
Kultur (-)
Pertimbangkan penghentian antibiotik
Penatalaksanaan Kelompok 1
- obat pilihan : sefalosporin generasi 2 atau 3 non pseudomonas, betalaktam + inhibitor betalaktamase - jika alergi penisilin dapat diberikan di berikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonam
Kelompok 2
- obat pilihan : sefalosporin generasi 2 atau 3 non pseudomonas, betalaktam + inhibitor betalaktamase - jika alergi penisilin dapat diberikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonam - jika dicurigai anaerob diberikan klindamisin atau metronidazol atau betalaktam + inhibitor betalaktamase - jika dicurigai Legionella spp : makrolid atau fluorokuinolon f luorokuinolon - jika dicurigai MRSA diberikan : vankomisin - jika dicurigai P. aeruginosa diberikan sesuai dengan kelompok II
Kelompok 3
- obat pilihan : aminoglikosid dikombinasi dengan salah satu dibawah ini : Penisilin anti pseudomonas, Pipersilin + Tasobaktam, Tasobaktam, Seftazidim atau sefoperason, Imipenem, Meropenem, Sefepim
Pencegahan
Prinsip pencegahan terutama ditujukan pada pengendalian faktor-faktor risiko, yaitu : - vaksinasi - pencegahan proses transmisi patogen - mencegah faktor-faktor yang dapat menimbulkan aspirasi - sterilisasi yang optimal terutama pada perawatan pra dan post operasi.
Prognosis
Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu:
Umur > 60 tahun Koma waktu masuk Syok Pemakaian alat bantu napas yang lama Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral Penyakit yang mendasarinya berat Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa, Acinetobacter spp. atau MRSA) Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
TERIMA KASIH
