PNEUMONIA : ::: DEFINISI Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkhiolus terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Istilah pneumonia lazim dioakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebeb tersering, sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. PATOGENESIS Proses patogenesis pneumonia terkait 3 faktor yaitu keaadan atau (imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang beinteraksi satu sama lain. ETIOLOGI Cara terjadinya penularan berkaitan pula dengan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui doplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui slang infus oleh staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada saluran ventilator oleh P. aeruginosa dan Enterobacter. Pada masa kini terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA (Infeksi Saluran Napas Bawah Akut) akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat hingga menimbulkan perubahan karakteristik pada kuman. Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan di berikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar Negara, antara suatu daerah dengan daerah yang lainpada suatu Negara, diluar RS dan didalam RS. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempat. Etiologi Pneumonia Komunitas Pada PK rawat jalan pathogen tidak di ketahui pada 40% kasus,dilaporkan adanya Str. Pneumoniae pada (9-20%), M. pneumoniae (13-37%), Chlamydia pneumoniae (sp17%). Pada PK rawat diluar ICU. Pada 20-70% tidak diketahui penyebabnya. Str. Pneumoniae dijumpai 20-60%, H. influenzae (3-10%), dan oleh S. aureus, Gram negative enteric, M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella dan virus sebesar sp.10%. Kejadian infeksi antipikal mencapai 40-60%. Infeksi pathogen Gram negatif bias mencapai 10% terutama pada pasien dengan komorbiditas penyakit penyakit lain seperti tersebut diatas. Ps. Aeruginosa dilaporkan sebesar 4%. Patogen pada rawat inap di ICU. Sebanyak 10% dari PK dirawat diluar ICU, 50-60% tidak diketahui penyebabnya, sekitar 33% disebabkan Str. Pneumpniae. Disamping pathogen yang didapatkan pada pasien rawat inap nonICU, didapatkan peningkatan infeksi pathogen Gram negatif. Enterobactericae dijumpai pada 20%, 10-20% di antaranya oleh Ps. Aeruginosa terutama pada pasien bronkiektasis. Pada rumah jompo sering dijumpai S. aureus yang resisten methisilin (Methycilline resistant S. aureus-MRSA), bakteri gram negatif. M. tuberculosis dan virus tertentu. adenovirus, cyncytial virus (RSV) dan influenza. Etiologi Pneumonia Nosokomial Etiologi tergantung 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia. PN juga tersering disebabkan oleh bakteri. PN awitan awal dalam kurung waktu 3hari yang kumannya sering pula didapat diluar RS, biasanya disebabkan oleh Streptococcus Pneumoniae (5-10%), M. catarrhalis (<5%) dan H. influenzae. PN awitan lanjut bila lebih dari 3hari, sering disebabkan oleh kuman Gram negatif aerob sebesar 60%, berupa P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Serratia spp,; S aureus (20-25%).
GEJALA-GEJALA Kadangkala Pneumonia ini mengelirukan. Ia mungkin datang dalam bentuk selesema atau flu yang kemudiannya menjadi teruk. Gejalanya berbeda-beda, bergantung kepada jenis kuman yang menyerang. Mereka yang diserang bakteria Pneumonia lazimnya kelihatan sangat uzur. Gejalagejalanya termasuklah: • Demam (390-400C) dan menggigil. • Batuk yang mengeluarkan dahak berwarna kuning, hijau, keperangan atau mungkin mengandungi darah (mukus dikeluarkan dari paru-paru). • Sakit dada terutama ketika batuk atau semasa menarik nafas yang dalam • Bernafas dengan cepat dan pendek, • Kelesuan yang jauh teruk dari yang anda sangkakan. • Berpeluh dan muka kelihatan merah. • Hilang selera makan atau perut meragam. Bagi kes Pneumonia yang disebabkan oleh virus, ia bermula sebagai batuk kering, sakit kepala, demam, sakit otot dan kelesuan. Apabila keadaan semakin melarat, batuk mula mengeluarkan dahak dan pesakit mengalami kesukaran untuk bernafas. Bukanlah sesuatu yang luar biasa sekiranya pesakit mendapat jangkitan virus selepas serangan jangkitan bakteria. Inilah yang dikatakan jangkitan sekunder. DIAGNOSIS Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jeenis kuman penyebab infeksi. Diagnosis didasarkan pada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan factor infeksi: a. Evaluasi factor pasien/ predisposisi : PPOK (H. influenza)penyakit kronik, kejang atau tidak sadar, penurunan imunitas, pneumocystic carinii, CMV, legionella, jamur, Mycobacterium, kecanduan obat bius. b. Bedakan lokasi infeksi : PK, rumah jompo, PN, Gram negatif. c. Usia pasien : bayi, muda , dewasa. d. Awitan : cepat, akut dengan rusty coloured sputum; perlahan, dengan batuk, dahak sedikit. Pemeriksaan Fisis a. Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S. pneumoniae, streptokokus spp, Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non productive. b. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/ imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/ oportunistik. c. Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bias sisapatkan berupa demam, , sesak napas , tandatanda konsolidasi paru. d. Warna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Radiologis Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram (airspace disease) misalnya oleh streptococcus pneumoniae; bronkopneumonia (segmewntal disease); dan pneumonia interstisial (Interstitial disease) oleh virus dan mikoplasma. Pada pasien yang mengalami perbaikan
klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu. 2. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopania menunjukkan depresi imunitas. Faal hati mungkin terganggu. 3. Pemeriksaan Bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsy. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z.nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk terapi selanjutnya. 4. Pemeriksaan Khusus Titer antibody terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai diagnostic jika titer tinggi atau ada kenaikan titer 4kali. Analisis gas darah dapat dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. PENCEGAHAN Pneumonia Komunitas Diluar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokus terhadap orang dengan resiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Disamping itu vaksinasi juga diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia diatas 65 tahun. Pneumonia Nosokomial Pencegahan PN berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi dengan cara penggunaan peralatan invasif yang tepat. Perlu dilakukan terapi agresif tethadap penyakit pasien yang akut atau dasar. Pada pasien yang gagal organ miultipel, skor Aphace-II yang tinggi dan penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberikan terapi pencegahan. Terdapat berbagai factor terjadinya PN. Dari berbagai resiko tersebut beberapa factor penting tidak bisa dikoreksi. Beberapa dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, yaitu antara lain dengan pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antasid. PENGOBATAN Terapi pneumonia dilandaskan pada diagnosis empirik berupa AB untuk mengeradikasi MO yang diduga sebagai kausalnya. Dalam pemakaian AB selalu harus dipakai pola berfikir "Panca Tepat" yaitu diagnosis tepat, pilihan AB yang tepat, dan dosis yang tepat, dalam jangka waktu yang tepat dan pengertian patogenesis penderita secara tepat. AB yang bermanfaat untuk mengobati kuman intraseluler seperti halnya pada PA oleh kelompok M. pneumonia adalah obat yang bisa berakumulasi intraseluler di samping ekstraseluler, seperti halnya obat golongan makrolid. Dapat dijumpai beberapa Pendekatan terapi : 1) Anjuran American Thoracic Society (1993) ATS membagi PK untuk terapi empiris atas 4 kelompok berdasarkan usia, adanya penyakit dasar dan tempat rawat pasien. Untuk PK usia <60 tahun, tanpa penyakit dasar dianjurkan sefalosporin generasi 2, betalaktam + antibetalakta-mase atau makroid. Di Lab/SMF IP Dalam FKUP/RSHS di tahun 1990 telah dilakukan penelitian pemakaian roxythromycin, po, suatu AB golongan makrolid terhadap 20 penderita ISNBA yang dirawat nginap. Didapat hasil penyembuhan sebesar 90% kasus yang diteliti terdiri bronkopneumonia/pneumonia, bronkitis eksaserbasi akut dan bronkiektasis terinfeksi. Didapatkan kuman berupa Str. pneumonia,
Streptococcus spp., Klebs pneumonia, dan E. coli 2) Berdasarkan diagnosis empirik kuman penyebab Pada Tabel 7 dapat dilihat petunjuk pemakaian AB untuk pneumonia yang didapat di masyarakat, baik yang disebabkan kuman intraseluler ataupun kuman patogen lain. Petunjuk ini tentu harus disesuaikan dengan pola distribusi geografis kuman di daerah yang bersangkutan Tabel 7. Antibiotika pada pneumonia komunitas Mikroorganisme Antibiotika Pneumococcus_Penisilin, sefalosporin, makrolide Haemophillus__Sefalosporin gen. 3, amoxyc/clavulanic Staphyloccus___ Flucloxacilin, sefalosporin, makrolide Legionella_ Makrolide Mycoplasma___ Tetrasiklin, makrolide Anaerob___ Metronidazole Kuman Gr (-)__ sefalosporin, aminoglikosida Virus__ Ribavirin, amantadine (setelah identifikasi virus) Kuman opportunis__ Sesuai diagnosis Dalam memilih AB untuk PK perlu diingat : a) Sebanyak 69-100% kuman penyebab PK berupa Hemophilus spp., Staphylococcus sp menghasilkan B laktamase. b) Konsentrasi makrolide di jaringan dan paru lebih tinggi dari plasma hingga kadarnya dapat mencapai level yang cukup untuk mikoplasma, Hemophilus dan Staphylococcus. AB yang dipilih harus mencakup kedua tipe kuman; karena itu pada PK yang berobat jalan dapat digunakan makrolid. PENUTUP Pola klinik dan gambaran radiologi pneumonia telah berubah; makin jarang dijumpai pneumonia tipikal yang dulu dikenal dengan gambaran khas dalam gambaran klinik radiologik maupun patologi, yang tersering disebabkan oleh Str. pneumonia, dan tuntas dengan pemberian penisilin. Makin banyak dijumpai pneumonia dengan gambaran yang tidak khas karena semakin besar pengaruh faktor lingkungan, kondisi sehat-sakit pasien, antibiotika yang pernah didapatnya, dan pola kuman yang mempengaruhinya. Hal ini memerlukan kecermatan mengenal etiologi, apakah kuman atipik yang intraseluler, kuman patogen ataupun mikroorganisme lain. Dalam upaya pemberian antibiotika sebagai terapi utama pada pneumonia, maka diagnosis atau klasifikasi pneumonia yang digunakan haruslah bisa sebaik mungkin mengarahkan kepada pengenalan kuman kausal. REFERENSI 1. Dahlan, zul. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Bedah Edisi 3. Jakarta : Balai pemerbit FKUI 2. Dahlan, zul. 2006. Buku Ajar Almu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 3. Stark, John. 1990. Manual Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Binarupa Aksara 4. http://www.infosihat.gov.my/PDF%20Penyakit/PNEUMONIA.pdf 5. http://www.ashanet.org/seattle/events/tsunamirelief/resources/reliefworkers-bahasa-indonesian.pdf
PNEUMONIA 1 1/22/2007
Definisi Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus maupun jamur. Penyebab pneumonia adalah: 1. Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa): • • • •
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella Hemophilus influenzae
2. Virus: virus influenza, chicken-pox (cacar air) 3. Organisme mirip bakteri: Mycoplasma pneumoniae (terutama pada anak-anak dan dewasa muda) 4. Jamur tertentu. Adapun cara mikroorganisme itu sampai ke paru-paru bisa melalui: • • •
Inhalasi (penghirupan) mikroorganisme dari udara yang tercemar Aliran darah, dari infeksi di organ tubuh yang lain Migrasi (perpindahan) organisme langsung dari infeksi di dekat paru-paru.
Beberapa orang yang rentan (mudah terkena) pneumonia adalah: • • • • • • •
Peminum alkohol Perokok Penderita diabetes Penderita gagal jantung Penderita penyakit paru obstruktif menahun Gangguan sistem kekebalan karena obat tertentu (penderita kanker,penerima organ cangkokan) Gangguan sistem kekebalan karena penyakit (penderita AIDS).
Pneumonia juga bisa terjadi setelah pembedahan (terutama pembedahan perut) atau cedera (terutama cedera dada), sebagai akibat dari dangkalnya pernafasan, gangguan terhadap kemampuan batuk dan lendir yang tertahan. Yang sering menjadi penyebabnya adalah Staphylococcus aureus, pneumokokus, Hemophilus influenzae atau kombinasi ketiganya. Pneumonia pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh bakteri, yang tersering yaitu bakteri Streptococcus pneumoniae pneumococcus). Pneumonia pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan puncaknya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma pneumoniae.
Pneumonia dikelompokkan berdasarkan sejumlah sistem yang berlainan. Salah satu diantaranya adalah berdasarkan cara diperolehnya, dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu "community-acquired" (diperoleh diluar institusi kesehatan) dan "hospital-acquired" (diperoleh di rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya). Pneumonia yang didapat diluar institusi kesehatan paling sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebih serius karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinannya terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik adalah lebih besar.
Gejala Gejala-gejala yang biasa ditemukan adalah: • • • • • • • • • • • •
batuk berdahak (dahaknya seperti lendir, kehijauan atau seperti nanah) nyeri dada (bisa tajam atau tumpul dan bertambah hebat jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk) menggigil demam mudah merasa lelah sesak nafas sakit kepala nafsu makan berkurang mual dan muntah merasa tidak enak badan kekakuan sendi kekakuan otot.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: • • • • •
kulit lembab batuk darah pernafasan yang cepat cemas, stres, tegang nyeri perut.
Diagnosa Pada pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar suara ronki. Pemeriksaan penunjang: • • • •
Rontgen dada Pembiakan dahak Hitung jenis darah Gas darah arteri.
Pengobatan Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral (lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Pencegahan Untuk orang-orang yang rentan terhadap pneumonia, latihan bernafas dalam dan terapi untuk membuang dahak, bisa membantu mencegah terjadinya pneumonia. Vaksinasi bisa membantu mencegah beberapa jenis pneumonia pada anak-anak dan orang dewasa yang beresiko tinggi: • • •
Vaksin pneumokokus (untuk mencegah pneumonia karena Streptococcus pneumoniae) Vaksin flu Vaksin Hib (untuk mencegah pneumonia karena Haemophilus influenzae type b).
