561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
ผปปวยชาย วยชาย อาย 90 ป
Admission date:2/1/52
นศภ.ศรรนาถ น าถ วงศสัสัมพั มพันธ นธ 4750332 วันท นท เก เกบข บขอม อมล 7/1/52
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ อยกอนมารพ อนมารพ. 14 วัน CC: เหน อยก ปดาหกกอนมารพ อ นมารพ. ผปวยม วยมไข ไข ไอ มเสมหะ เสมหะ ไมมมนน า มก หลังไอม อาการเหน อาการเหน อยหอบ อยหอบ ไปรักษาท กษาท กระแสส กระแสสนธ นธ รักษา กษา HPI: 2 สัปดาห pneumonia ได ceftriaxone + PGS ยังม งมไข ไข เหน อย อย refer มา รพ.สงขลา PMH: All: FH: SH: PE:
COPD No drug and food allergy
‐ ‐ V/S : T 38.3 C BP 148/94 mmHg PR 106/min RR 28/min G/A : A thai male, normal conscious HEENT: not pale,no jx pale,no jx Heart : normal s1 s2 , no murmur Lung : crepitation with Expiratory wheezing both lung ABD : soft, not tender,no guarding,active bowel sound Ext : both hand edema,pitting edema both legs ˚
Laboratory Data : Labs Na K Cl CO2 BUN Cr Hb Hct Plt WBC Neutrophil L/M/E T.prot Albumin AST ALT ALP T.bili D.bili
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mg/dl) (mg/dl) (g/dl) (%) 3 (x10 /UL) 3 (x10 /UL) (%)
(g/dl) (U/L) (U/L) (U/L) (mg/dl) (mg/dl)
normal 136‐144 3.5‐5.1 98‐106 22‐29 7‐18 0.8‐1.3 13‐18 40‐52 140‐400 5‐10 40‐75 20‐50/2‐10/1‐6 6.4‐8.2 3.4‐5 < 35 IU/L < 35 IU/L 51‐136 0.1‐1.2 0‐0.3
2/1/52 132 L 3.3 L 93 28 12 0.9 9.8 L 30 L 249 5.2 H 80.2 7.1/6.3/6.2 6.4 2.5 L 30 23 76 0.27 0.1
6/1/52 132 L 4.9
27 0.9
1
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
Micro: U/A(2/1/52) : Color : yellow PH : 5.0 Nitrite : negative Sugae : negative Urobilinogen : negative RBC : ‐ Sq Epi. : 0‐1 cell/HP Hya cast : 0‐1 cell/HP Urine (MSU,void) [report 3/1/52] Aerobic culture No growth after day 2 Sputum(สาย) [report 3/1/52]
Sp.gr Leucocyte protein ketone blood WBC Bacteria
: 1.020 : negative : trace : negative : negative : 2‐3 /HP : 0‐1 cell/HP
Gram stain Leukocyte : few o Epi cell : moderate o Gram positive cocci(cluster) : moderate o Gram positive cocci(chain) : few o Gram positive cocci(inpaiar) : few o Gram negative bacilli : few o Yeast with budding & pseudohyphae : few o Aerobic culture 1. Moderate yeast 2. Moderate coagulase negative staphylococci 3. Moderate Streptococcus gr.D (not enterococcus)
Vital sign : Vital sign Tmax BP HR RR
2/1/52 38.3 127/57 106 28
3/1/52 38 116/74
4/1/52 37.3 118/67
5/1/52 38.6 119/72
6/1/52 37.3 108/74
7/1/52 36.8 166/93
2
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
Medication data : Drug/dose/route 2/1/52 3/1/52 4/1/52 5/1/52 6/1/52 7/1/52 Ventolin(1:3) NB q 4 h x x x x x Furosemide(40) mg stat x KCl 30 ml q 4 h x II x Therodur(200) 1x2 pc Paracet 1 tab prn q 4 h off Bromhexine 1x3 pc Sulperazone 2 g IV q 12 h D1 D2 D3 BD(1.2:1) 200 ml X 4 feed BD(1.2:1) 300 ml X 5 feed Cefotaxime 1 g IV q 4 h D1 D2 D3 D4 PGs 2mU q 6 h D1 D2 D3 D4 Roxithromycin 1 tab BID Bisolvon 1x2 Ventolin 1x2 q 6 h 0ff Dexamethasone(5) IV q 12 Prednisolone(5) 2x3 pc Buradual(1:3) NB q 4 h 0ff Aminophylline 1 tab TF q 12 h Aminophylline 1 tab TF q 8 h
Problem lists: 1. Community Acquired Pneumonia(CAP) [3/1/52] 2. R/O Congestive Heart Failure 3. COPD
3
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
SOAP NOTE: Community Acquired Pneumonia (CAP) [3/1/52]
เหน อยกอนมารพ. 14 วัน มก หลังไอมอาการเหน อยหอบ ไปรักษาท กระแสสนธ รักษาpneumonia 2 สัปดาหกอนมารพ. ผ ปวยม ไข ไอ มเสมหะ ไมมน า ได ceftriaxone + PGS ยังม ไข เหน อย refer มา รพ.สงขลา Subjective data:
Objective data: PE: V/S
: T 38.3
C BP 148/94 mmHg
PR 106/min RR 28/min
Lung
: crepitation with Expiratory wheezing both lung
Laboratory Data : Labs Hb
normal
2/1/52
(g/dl)
13-18
9.8
(%)
40-52
30
140-400
249
5-10
5.2
40-75
H 80.2
20-50/2-10/1-6
7.1/6.3/6.2
Hct 3
Plt
(x10 /UL) 3
WBC
(x10 /UL)
Neutrophil
(%)
L/M/E
6/1/52
Micro: Sputum(สาย) [report 3/1/52]
Gram stain o
Leukocyte
: few
o
Epi cell
: moderate
o
Gram positive cocci(cluster)
: moderate
o
Gram positive cocci(chain)
: few
o
Gram positive cocci(inpaiar)
: few
o
Gram negative bacilli
: few
o
Yeast with budding & pseudohyphae : few
Aerobic culture 4.
Moderate yeast
5.
Moderate coagulase negative staphylococci
6.
Moderate Streptococcus gr.D (not enterococcus)
Vital sign : Vital sign
2/1/52
3/1/52
4/1/52
5/1/52
6/1/52
7/1/52
38.3
38
37.3
38.6
37.3
36.8
BP
127/57
116/74
118/67
119/72
108/74
166/93
HR
106
RR
28
Tmax
4
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
Assessment: Etiology:
คอ การตดเช อเฉยบพลันของเน อปอดในผ ปวยท ไม ไดรับการรักษาตัวใน โรงพยาบาลหรออาศัยอย ในสถานดแลผ ปวยภายใน 14 วันกอนมอาการ โดยอาการหรออาการแสดงดังกลาวประกอบดวยอยาง นอย 3 อยางตอไปน คอ ไขหรออณหภมรางกายต า อาการไอท เพ งเร มเปนโดยอาจมหรอไมมเ สมหะหรอเสมหะเปล ยนส ในผ ท ม อาการไอเร อรังมากอน ม pluritic chest pain มอาการหอบเหน อย หรอการตรวจรางกายฟงปอดเขากับภาวะปอดอักเสบ เชน crepitation หรอ มอาการแสดงของ consolidation และตองประกอบดวยการมรอยโรคใหม ในภาพรังสทรวงอก สาหรับการ วนจ ฉัยดจาก CXR ซ งการเปนปอดอักเสบตองมรอยโรคใหมและการตรวจทางหองปฏบัตก ารเพ อหาเช อกอโรค เช อสาเหตท พบไดบอย ไดแก Streptococcus Pneumoniae .(15-50%), Haemophillus Influenzae ., virus, M.chartarrhalis.,Mycoplasma Pneumoniae .,Legionella spp., Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus. โดยเช อ จะเขาไปถงเน อเย อปอดไดหลายวธ จากการสดดมเขาโดยตรง จากการสาลักสารคัดหลั งทางปากหรอ nasopharynx จากการ แพรกระจายมาตามกระแสเลอด จากการทะลผา นเน อเย อขางเคยงปอด ทาใหเกดปอดอักเสบได ซ งปจจัยท ทาใหเกดการตดเช อ ท ปอดไดงา ยไดแก การสบบหร ภาวะหลอดลมอักเสบเร อรัง การด มสราเร อรัง เบาหวาน ไตวายเร อรัง ภาวะทพโภชนาการ การ ไดรับ antibiotic มากอนเปนระยะเวลานาน การไดรับเคมบาบัด ผ ปวยรายน มอาการ ไข ไอ หอบเหน อย จากการตรวจปอดพบวาม crepitation และจาก CXR พบวามรอยโรคใหมและ จากการซักประวัตพ บวาผ ปวย มอาการดังกลาว 2 วันกอนมารักษาท โรงพยาบาลโดยกอนหนานั น 1 ป ไม ไดเขารับการรักษาท ตัวโรงพยาบาล และไม ได ใช antiobiotics มากอนหนาน จงไดรับการวนจฉัยว าเปน CAP จากการท ผ ป วยม โรคประจาตัว คอ COPD อาจเส ยงตอการตดเช อ gram negative (H. Influenzae) และผ ปวยมอายมากจะเส ยงตอการตดเช อ DRSP จากผลการ เพาะเช อพบวาเช อแบคทเรยท เปนสาเหต ในผ ปวยรายน คอ coagulase negative staphylococci และ Streptococcus gr.D (not เน องจากผ ปวยไดรับ antiotics มากอน ไดแก Streptococcus enterococcus) และอาจเกดเช ออ นไดแตผลเพาะเช อไมข น Pneumoniae,DRSP, Haemophillus Influenzae , M.chartarrhalis.,Mycoplasma Pneumoniae เปนตน Community Acquired Pneumonia (CAP)
Assessment if therpy is indicated: Community Acquired Pneumonia (CAP)
จากเช อแบคทเรยเปนโรคตดเช อท คอนขางรนแรง ทาใหเกดการเสยชวต
ได ดังนั นผ ปวยควรไดรับการรักษาดวยยาตานจลชพ หลักในการรักษา CAP พจารณาจากเช อท เปนสาเหต ลักษณะของผ ปวยและ susceptibility ซ งเช อสาเหต ในผ ปวยราย น คอ coagulase negative staphylococci และ Streptococcus gr.D (not enterococcus) แนวทางการรักษาสาหรับผ ท ร ักษาตัวในโรงพยาบาลและไมจาเปนตองรักษาตัวท ICU ไดแก Primary regimen : Ceftriaxone 1 g IV q 24 h + Azithromycin 500 mg IV q 24 h หรอ Ertapenem 1 g IV q 24 h+ Azithromycin 500 mg IV q 24 h Secondary regimen :
Levofloxacin 750 mg IV q 24 h
หรอ Moxifloxacin 400 mg IV q 24 h
Assessment of current therapy:
ผ ปวยไดรับการรักษาปอดอักเสบมาแลวดวย ceftrixone
วัน และ PGs 5 วันแลวอาการไมดข น จงเปล ยนการรักษา มาเปน Sulperazone (cefoperazone+sulbactam) 2 g IV q 12 h ถอวามความเหมาะสมเน องจาก การใช Sulperazone จะ คลอบคลมเช อ atypical pathogen ไดและผ ปวยมหนาท การทางานของไตปกตดังนั นขนาดยาท ผ ป วยไดรับมความเหมาะสม ตอมา(3/1/52) ทราบเช อท เปนสาเหตจง เปล ยนยาเปน Cefotaxime 1 g IV q 4 h ,PGs 2mU q 6 h และ Roxithromycin 1 tab BID ซ งการไดรับยา cefotaxime รวมกับ roxithromycin ถอวามความเหมาะสม เน องจากการใช cefotaxime จะคลอบคลมเช อ S.pneumoniae. S.aureus สวน roxithromycin คลอบคลมเช อ atypical pathogen และขนาดยา ท ใชของยาทั งสองตัวน ถอ วามความเหมาะสม ซ งการใชยา 2 ตัวน ม spectrum ท คลอบคลมเช อท เปนสาเหตของผ ปวยรายน ดังนั น PGS อาจไมจาเปนตองใช ในผ ปวยรายน 14
5
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
นอกจากน ผ ป วยไดรับ Ventolin(1:3) NB q 4 h เพ อบรรเทาอาการถอวามความเหมาะสม Plan: Therapeutics Plan: Cefotaxime 1 g IV q 4 h Roxithromycin 1 tab BID Ventolin 1x2 TID Drug to be avoid: Goal: 1. 2.
3.
กาจัดเช อท เปนสาเหต ใหหมดไป ผ ปวยตอบสนองตอการรักษาโดยและอาการและอาการแสดงของผ ปวยดข น คอ ไมม ไข (<37.8 C) WBC กลับส ระดับ ปกต ไมเกดภาวะแทรกซอนอ นๆ เชน reversible or i rreversible disease,drug-induced organ toxicity, sepsis, lung ˚
abscess, emphyema Therpeutics monitoring parameters: 1. 2.
ทกเวร ไมเกดอาการหอบเหน อย หรอ อาการหอบเหน อยลดลง Vital sign (Body temp., RR, HR)
Toxicity mornitoring parameters:
ทองเสย คล นไส อาเจยน ปวดบรเวณท ฉด : ใจสั น hypokalemia คล นไส อาเจยน ปวดศรษะ
Cefotaxime
:
Ventolin
Patient education:
รับประทานยาตามท แพทยส ัง โดยเฉพาะยาตานจลชพ เพ อปองกันการด อยา ด มน าอ นมากๆ เพ อละลายเสมหะ ทาใหเสมหะถกขับออกมางายข น
1. 2.
Future plan:
หลังใหยาแลว ประเมนอาการ ไขลดลงภายใน 2-4 วัน Neutrophil ลดลงภายใน 4 วัน อาการหอบเหน อยลดลง ภายใน 4 สัปดาห CXR ดข น ถาอาการดข น อาจพจารณาเปล ยนจากยาฉดเปนยารับประทานและใหการรักษาจนครบ 7-10 วัน ไมม ไข ตดตอกัน 2 ครั งหางกัน 8 ชั วโมง อาการไอและหอบเหน อยดข น เมดเลอดขาวลดลง ระบบทางเดนอาหารทางานไดปกต รอผลการทา Hemoculture ถาผล positive ใหการรักษาท เหมาะสมตอไป ถาผล negative ทา septic work up อก o o o o
o o o o
o o
6
561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship
นศภ.ศรน าถ วงศสัมพันธ 4750332
References 1.
สมเกยรต วัฒนะศรชัยกล. เกศรา อัศดามงคล.มาเรยว รกันต.สมชาย สันตวัฒนกล. ภาวะตดเช อ. กรงเทพมหานคร. เมดทรายพร นต ง; 2547.
2. Glover ML.,Reed MD. Lower respiratory tract infection. In: DiPiro JT,Talbert RL,Yee GC, Matzke GR, th Wells BG, Posey LM. Phamacotherapy:a pathophysiologic approach. 6 ed.New York:MCGRAW‐HILL Medical Publishing Division;2005. p.1943‐60. th 3. Sanford JP. Sanford guide to antimicrobial therapy 2008. 38 ed. VT: Antimicrobial therapy; 2007.
7
