DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH NOMOR : K7 / PW. 01 / 14 / 92 AKTA NIKAH NOMOR : 511/161/2009 ................................... Tanggal : ................................................... I. II.
III.
Telah dilangsungkan Akad Nikah pada ............................................................................... Masehi / ........................................................................ Hijriyah ( pada hari, tanggal, bulan, tahun (Masehi/Hijrirah) dan pada pukul ..................................... WIB SUAMI : 1. Nama Lengkap dan Alias : .................................................................. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................. 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat Tinggal : .................................................................. 7. Status Sebelum Nikah : .................................................................. 8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : .................................................................. ISTRI 1. Nama Lengkap dan Alias : .................................................................. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................. 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat Tinggal : .................................................................. 7. Status Sebelum Nikah : .................................................................. 8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : ..................................................................
IV
WALI NIKAH 1. Status Wali ( Nisab/Hakim) : .................................................................. 2. Hubungan Wali / Sebab : .................................................................. 3. Nama Lengkap dan Alias : .................................................................. 4. Bin : .................................................................. 5. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................. 6. Warga Negara : Indonesia 7. Agama : Islam 8. Pekerjaan : .................................................................. 9. Tempat Tinggal : .................................................................. V. MAS KAWIN a. Berupa Apa dan Berapa : .................................................................. b. Pembayaran ( Tunai / Hutang ) : .................................................................. VI. PERJANJIAN PERKAWINAN Jika ada perjanjian sebutkan : .................................................................. VII TAKLIK TALAK Sesudah akad nikah suami membaca dan menandatangani Taklik Talak ( Ya / Tidak) VIII Jika Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, Sebutkan : a. Pengadilan yang memutuskan: .................................................................. b. Nomor dan Tanggal Keputusan : ..................................................................
Ketanggungan, ................................................... Dikutip sebagai duplikat Sesuai dengan Akad Nikahnya, Yang Mengutip, Saksi I
