Evaluación de las Disartrias. 1.1 Proceso de evaluación y diagnóstico. La evaluación nos permite elaborar una descripción detallada del problema, determinar su nivel de severidad y establecer un diagnóstico clínico. clínico. En primer lugar se debe recopilar toda la información relevante en relación con las carac caracter teríst ística icass del origen origen y evoluc evolución ión del probl problema ema elabor elaboránd ándose ose una historia clínica a partir de la recepción de los informes solicitados a la familia. e debe proponer una entrevista tanto con la familia como con el propio paciente, con ob!eto de llevar a cabo una primera e"ploración general. e hace por un lado una valoración física, una evaluación de los pares craneales, de las funciones cognitivas, de las capacidades funcionales en actividades de la vida diaria, de la deglución, del lengua!e y del estado psi#uiátrico del paciente, mediante entrevistas semiestructuradas. El grupo de valoración $m%dico rehabilitador, neuropsicólogo y el psi#uiatra& deben deben decidi decidirr si el pacien paciente te es suscep susceptib tible le de recib recibir ir reha rehabil bilita itació ción n y #ue #ue programas son más adecuados para el caso. En el área logop%dica, el logopeda debe anali'ar con detenimiento todos los informes aportados por la familia y la e"ploración llevada a cabo durante la entrevista, #ue se encuentra dentro de la historia clínica del paciente. (endrá así datos su)cientes para determinar #u% aspectos están alterados y para elegir las pruebas diagnósticas más signi)cativas para el caso. Durante las primeras sesiones es interesante hablar con el cuidador principal y e"plicarle en #u% va a consistir el proceso de evaluación y diagnóstico y proporcionarle un cuestionario de independencia funcional comunicativa y un registro de hábitos personales y familiares antes y despu%s del accidente, para #ue los vaya completando. completando. En las altera alteracio ciones nes del *abla, *abla, se e"plo e"plorar rara a de forma forma direct directa a los aspect aspectos os neuro)siológicos, perceptivos y ac+sticos. Luego se estima la severidad y la inteli inteligi gibil bilida idad d #ue sirve sirve para para establ establece ecerr el pron pronóst óstico ico y orient orientar ar el mane! mane!o o terap%utico del paciente. e prosi prosigue gue con la delim delimita itació ción n del diagnó diagnósti stico co median mediante te un proc proceso eso de diag diagnó nóst stic ico o dife diferrenci encial al en el #ue #ue se prop propon onen en dist distin inta tass posi posibi bili lida dad des diagnosticas #ue se van descartando a medida #ue se estudian los datos hasta alcan'ar un diagnóstico especi)co. El logopeda debe tener en cuenta el modelo conceptual de salud propuesto en su L- L-/ / -0 0 (E (E2 2-0 0-L -L DEL DEL /3 /30 0-4 4E E(0 (0,, DE L-
D-P-D-D 5 DE L- -L3D.$/67881& por la organi'ación 4undial de la alud $04& eg+n eg+n la 04, 04, las de)cie de)cienci ncias as son anomal anomalías ías o p%rdi p%rdidas das de estruc estructur turas6 as6 órgan órganos os o funcio funciones nes )sioló )siológic gicas9 as9 las limita limitacio ciones nes en la activi actividad dad son las di)culta di)cultades des #ue una persona puede encontrar encontrar al reali'ar reali'ar una actividad9 actividad9 y las restr restricc iccion iones es en la parti particip cipac ación ión son los probl problem emas as #ue #ue e"per e"perime imenta nta al involucrarse en situaciones vitales. La discapacidad provocada por una disartria puede entenderse: 6
6 6 6
Entre Entre las de)cienc de)ciencias ias estruc estructural turales6org es6orgánic ánicas as se incluyen incluyen alteracio alteraciones nes de la articu articulac lación ión,, fonaci fonación, ón, respi respirac ración ión y reson resonanc ancia ia provo provocad cadas as por parálisis, espasticidad, hipotonía, temblores, restricciones en el recorrido recorrido muscu muscular lar del del movim movimien iento, to, movim movimien ientos tos descoo descoord rdina inados dos,, etc. etc. de la musculatura #ue está aplicada en el habla. Las Las de) e)ci cien enccias ias )s )siioló ológicas icas reco ecogen gen tod todas a#u a#uella ellass alter ltera acion ciones es relacionadas relacionadas con la tasa del habla, la inteligibilidad o la prosodia. Las limi limitac tacion iones es en la activi actividad dad se entie entiend nden en como como una reduc reducció ción n de las habilidades habilidades comunicativas dentro de un conte"to físico o social. Las Las rest restri ricc ccio ione ness en la part partic icip ipac ació ión n #ue #ue pued pueden en e"per e"perim imen enta tarr en la parti particip cipac ación ión #ue #ue puede pueden n e"per e"perim iment entar ar son todas todas a#uell a#uellas as barr barrera erass físi física cass o acti actitu tudi dina nale les, s, las las polí políti tica cass soci social ales es y los los serv servic icio ioss de la comunidad #ue impiden su desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales.
La E"ploraciones neuro)siológicas, perceptivas, ac+sticas y la estimación del grado de inteligibilidad inteligibilidad y severidad informan informan de las posibles de)ciencias estructurales y funcionales.
1.7 *istoria línica: omien'a con el análisis de los informes aportados por la familia y la entrevista inicial. El ob!etivo primordial de ambas es orientar hacia la pertinencia de e"ploraciones e"ploraciones clínicas más precisas y proponer hipótesis diagnósticas. El logopeda debe estar atento a determinados datos proporcionados por el m%dico m%dico rehabil rehabilitad itador or.. Estos le ayudaran ayudaran como como signos signos con)rmat con)rmatorios orios de las altera alteracio ciones nes relac relacion ionada adass con el habla habla $prese $presenci ncia a de re;e! re;e!os os patol patológi ógico cos, s, alteraciones del tono, recorrido muscular del movimiento, fuer'a, etc.& y le indicaran la presencia de funciones patológicas a otros niveles #ue pueden condicionar signi)cativamente su e"ploración clínica $trastornos atencionales, problemas de memoria, plani)cación, reducida velocidad de procesamiento, etc.&. Estas alteraciones cognitivas asociadas con aspectos como el pronóstico m%dico, el grado de restricciones en las actividades y el nivel motivacional del
D-P-D-D 5 DE L- -L3D.$/67881& por la organi'ación 4undial de la alud $04& eg+n eg+n la 04, 04, las de)cie de)cienci ncias as son anomal anomalías ías o p%rdi p%rdidas das de estruc estructur turas6 as6 órgan órganos os o funcio funciones nes )sioló )siológic gicas9 as9 las limita limitacio ciones nes en la activi actividad dad son las di)culta di)cultades des #ue una persona puede encontrar encontrar al reali'ar reali'ar una actividad9 actividad9 y las restr restricc iccion iones es en la parti particip cipac ación ión son los probl problem emas as #ue #ue e"per e"perime imenta nta al involucrarse en situaciones vitales. La discapacidad provocada por una disartria puede entenderse: 6
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Entre Entre las de)cienc de)ciencias ias estruc estructural turales6org es6orgánic ánicas as se incluyen incluyen alteracio alteraciones nes de la articu articulac lación ión,, fonaci fonación, ón, respi respirac ración ión y reson resonanc ancia ia provo provocad cadas as por parálisis, espasticidad, hipotonía, temblores, restricciones en el recorrido recorrido muscu muscular lar del del movim movimien iento, to, movim movimien ientos tos descoo descoord rdina inados dos,, etc. etc. de la musculatura #ue está aplicada en el habla. Las Las de) e)ci cien enccias ias )s )siioló ológicas icas reco ecogen gen tod todas a#u a#uella ellass alter ltera acion ciones es relacionadas relacionadas con la tasa del habla, la inteligibilidad o la prosodia. Las limi limitac tacion iones es en la activi actividad dad se entie entiend nden en como como una reduc reducció ción n de las habilidades habilidades comunicativas dentro de un conte"to físico o social. Las Las rest restri ricc ccio ione ness en la part partic icip ipac ació ión n #ue #ue pued pueden en e"per e"perim imen enta tarr en la parti particip cipac ación ión #ue #ue puede pueden n e"per e"perim iment entar ar son todas todas a#uell a#uellas as barr barrera erass físi física cass o acti actitu tudi dina nale les, s, las las polí políti tica cass soci social ales es y los los serv servic icio ioss de la comunidad #ue impiden su desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales.
La E"ploraciones neuro)siológicas, perceptivas, ac+sticas y la estimación del grado de inteligibilidad inteligibilidad y severidad informan informan de las posibles de)ciencias estructurales y funcionales.
1.7 *istoria línica: omien'a con el análisis de los informes aportados por la familia y la entrevista inicial. El ob!etivo primordial de ambas es orientar hacia la pertinencia de e"ploraciones e"ploraciones clínicas más precisas y proponer hipótesis diagnósticas. El logopeda debe estar atento a determinados datos proporcionados por el m%dico m%dico rehabil rehabilitad itador or.. Estos le ayudaran ayudaran como como signos signos con)rmat con)rmatorios orios de las altera alteracio ciones nes relac relacion ionada adass con el habla habla $prese $presenci ncia a de re;e! re;e!os os patol patológi ógico cos, s, alteraciones del tono, recorrido muscular del movimiento, fuer'a, etc.& y le indicaran la presencia de funciones patológicas a otros niveles #ue pueden condicionar signi)cativamente su e"ploración clínica $trastornos atencionales, problemas de memoria, plani)cación, reducida velocidad de procesamiento, etc.&. Estas alteraciones cognitivas asociadas con aspectos como el pronóstico m%dico, el grado de restricciones en las actividades y el nivel motivacional del
paciente serán determinantes para decidir si es conveniente iniciar o no una terapia logop%dica dirigida a los trastornos motores del habla. El logopeda debe conocer tambi%n las impresiones #ue tiene la persona con disartria en cuanto a la cualidad de la vo' y la relevancia de esta alteración para ella en relación con los demás trastornos #ue puede presentar. 1.< E"ploración clínica. 2asgos generales. Esta e"ploración clínica de los mecanismos del habla incluye varios niveles de análisis: euro)siológicos, Perceptivos y -c+sticos. -c+sticos.
1.= E"amen euro)siológico Permi ermiti tirá rá esta establ blec ecer er el grad grado o de inte integr grid idad ad de los los pare paress cran cranea eale less #ue #ue controlan los mecanismos implicados en la producción producción verbal. 2ecabar ecabar inform informaci ación ón de: de: ompor omportam tamien iento to en repos reposo, o, durant durante e la postur postura a sostenida y en movimiento. Por medio de esto se conocerá la estabilidad, la fuer'a, el recorrido muscular, la coordinación, la simetría, la precisión de los movimientos y el tono muscular y permitirá determinar determinar la contribución de cada mecanismo del habla al problema global del paciente con disartria. E"ploración del > Par: Par: (rig%mino: debe incluir la evaluación del funcionamiento de los musculos pterigoideos, los maseteros y los temporales. e tiene #ue regis registra trarr la capac capacida idad, d, el reco recorri rrido do muscu muscular lar,, la veloc velocida idad, d, la simetr simetría, ía, la coordinación, la fuer'a de los movimientos y la presencia o no de movimientos patológicos como temblores, etc. La acció acción n de cierr cierre e del muscu musculo lo maset maseter eros, os, tempor temporal al y pterig pterigoid oideo eo medio medio puede valorarse e"plorando el masetero mediante palpaciones. e colocan los dedos a 7 cm por encima y por delante delante del ángulo de la mandíbula. mandíbula. e le pide al paciente #ue muerda fuerte y a;o!e varias veces. Para valorar la fuer'a de contracción se le pedirá #ue apriete fuerte mientras el clínico intenta abrir su mandíbula apretando con una mano apoyada sobre la frente para evitar la participación de los m+sculos e"tensores e"tensores de la cabe'a. La acción de apertura y despla'amiento anterior y lateral de los pterigoideos laterales pueden e"plorarse pidiendo al paciente #ue desplace su mandíbula hacia la derecha para valorar el estado del pterigoideo i'#uierdo y a la inversa. Para Para valorar valorar la capacida capacidad d para coordina coordinarr el despla'am despla'amient iento o mandibul mandibular ar se calcula calcula la tasa de movimient movimientos os alternan alternantes. tes. e le pide al paciente paciente #ue abra y cierr cierre e su boca boca tan rápida rápidamen mente te como como le sea posib posible. le. Deben Deben regis registra trarse rse la velocidad, la regularidad y la presencia de movimientos #ue las alteran.
La e"ploración del > par: /acial: supone valorar el estado de la musculatura implicada en la mímica de la cara en reposo, movimiento y posturas sostenidas. En movimiento: debe observarse la simetría, el recorrido muscular y la velocidad de las contracciones del orbicular de los o!os, del corrugador, del vientre anterior del musculo occipito6frontal, del musculo depresor del septo nasal, orbicular de la boca, mentoniano, platisma del cuello, risorio y buscinador. Las acciones solicitadas al paciente para valorarlas son: errar /uerte los o!os, fruncir el entrece!o, elevar las ce!as, descender el labio superior, cerrar fuertemente los labios para dar un beso, tirar hacia aba!o las comisuras labiales como si fuera a llorar y sonreír abiertamente. La coordinación se e"plora introduciendo un blo#ue en la boca del paciente para #ue %ste lo su!ete mientras repite lo más rápido posible la sílaba Pdurante 18 segundos. e repite < veces para calcular la tasa de movimiento alternos cuyo valor de normalidad se estima entre ? y @ repeticiones por segundo.
E"ploración del A par: Blosofaríngeo y A par: >ago: e centra en el funcionamiento del velo del paladar, la faringe y la laringe. e estudia la simetría, el recorrido muscular, la velocidad y la fuer'a de los movimientos. Para determinar la integridad del velo del paladar se procede a observar la simetría del arco del paladar. e reali'a el (E( DE -L-CE LB3-L 40D/-D0 tomando con una gasa la lengua del paciente y sosteni%ndola afuera de la cavidad bucal, se le pide #ue retenga aire dentro de la boca evitando #ue compense la posible inactividad del velo con el movimiento del dorso lingual. e observará si lo eleva o no al pronunciar una - sostenida y alternante, registrando el recorrido muscular y la simetría del movimiento del arco palatino, así como la presencia de ;uctuaciones en el sonido emitido al pronunciar 3- $i& mientras el clínico le tapa y destapa las narinas con los dedos índice y pulgar. Por +ltimo ha de e"plorarse la aparición o no del re;e!o nauseoso. Para la e"ploración de las estructuras laríngeas y su análisis dinámico se solicita una interconsulta al 02L, #uien informará de: 6 6 6
El estado de la onda mucosa. El estado del cierre glótico. La simetría de los pliegues vocales y de sus movimientos.
6 6 6
u periodicidad. u amplitud. La frecuencia fundamental de la emisión vocal.
El logopeda reali'ará el análisis sub!etivo de la fuer'a glótica y del control de los m+sculos laríngeos mediante la reali'ación de un golpe glótico fuerte u la producción de una emisión vocal alternante y de un glissando.
E"ploración del par A accesorio: supone el estudio del m+sculo esternocleidomastoideo y de la parte rostral del m+sculo trapecio. e valora la simetría y el recorrido muscular del movimiento pidi%ndole al paciente #ue rote la cabe'a a ambos lados y #ue la incline sobre sus hombros. Para valorar la fuer'a de la contracción muscular se le solicitará #ue rote la cabe'a hacia un lado mientras se reali'a contra6resistencia con una mano en la me!illa hacia donde rota la cabe'a y con la otra se la abra'a por el hombro contrario. e pide #ue empu!e su cabe'a hacia adelante contra resistencia colocando una mano sobre la frente del paciente y la otra sobre la @. 5 por +ltimo con ambas manos sobre los hombros pedirle #ue los eleve contra resistencia.
E"ploración del par craneal A: *ipogloso: supone el estudio de la integridad lingual. Deben observarse: 6 6 6 6
La presencia de atro)a muscular por denervación. La aparición de fasciculaciones por contracción involuntaria de los fascículos musculares. Las desviaciones en el despla'amiento antero6posterior y lateral de la lengua. Las alteraciones en la coordinación.
e estudiará la lengua en reposo $presencia o no de atro)a muscular&, tras reali'ar movimientos $presencia o no de fasciculaciones&, mientras se reali'an movimientos de proyección y diducción, tomando como referencia la linealidad del rafe medio de la lengua con la línea media de los incisivos superiores, y en tareas de coordinación. Estas +ltimas permiten determinar la tasa de movimientos alternantes a partir de la e!ecución del paciente en las tareas de repetición rápida de las sílabas (y -, separadamente durante unos die' segundos mientras su!eta con sus dientes un blo#ue. La norma se estima entre ? y @ repeticiones por segundo siendo menos la velocidad para la sílaba -.
/unción respiratoria: debe reali'arse una e"ploración física e instrumental para valorar la integridad de la vía a%rea en relación con la emisión fonatoria. En la e"ploración física se debe registrar la frecuencia respiratoria $valores por encima de 1?678 ciclos por minuto son indicativos de fatiga muscular&. 0bservar el recorrido muscular del despla'amiento y la presencia o no de movimientos descoordinados de la parte superior de la ca!a torácica y de la pared abdominal. *a de solicitarse una interconsulta con el neumólogo. Este llevará a cabo una espirometría básica y un estudio de las presiones estáticas má"imas. En la espirometría se mide la capacidad vital $>&, la capacidad vital for'ada $/>&, el volumen espiratorio for'ado en el primer segundo $/E>1&, el índice /E>1/> y las presiones má"imas estáticas, inspiratorias e espiratorias. 3na medida de funcionamiento aerodinámico relevante para caracteri'ar la coordinación )siológica entre la función respiratoria y la función laríngea es el tiempo má"imo de fonación $(4/&, el tiempo má"imo #ue una persona es capa' de mantener una fonación vocal confortable. e pide al paciente, estando este en una posición lo más recta posible, #ue realice una inspiración profunda y emita una - durante tanto tiempo como sea posible en un tono e intensidad confortable9 se repite < veces y se registran los segundos #ue dura la fonación sostenida. 0tro índice #ue relaciona la función respiratoria con la fonatoria es el 0E(E /002EP2-(020. Para calcularlo, el procedimiento consiste en solicitar al paciente #ue inspire profundamente y emita una de forma rela!ada el mayor tiempo posible. Es recomendable repetir la prueba tres veces y tomar el valor mayor. e mide con el cronómetro los segundos #ue es capa' de mantener esta emisión $tiempo má"imo espiratorio: (4E&. Para calcular el índice cociente fonorespiratorio se debe tomar el (4E y dividirlo entre el (4/, la relación entre ambos valores normalmente es de 1, por encima de 1.= se considera patológico y resultantes de un defecto en la e)ciencia glótica. Por +ltimo han de e"aminarse los re;e!os orales: 6
6 6 6
2e;e!os nauseosos: se estimula aplicando una leve presión con un depresor lingual sobre la pared posterior de la faringe. Es clínicamente signi)cativo si se produce una elevación y retracción del velo del paladar y una contracción de la pared faríngea de forma asim%trica. 2e;e!o de mordida: es un re;e!o de e"tensión. 2e;e!o de succión: aparece al frotar levemente con un depresor lingual sobre el labio superior, en dirección distal6pro"imal. La propulsión de los labios ante el estímulo es signi)cativo. 2e;e!o de hoci#ueo: se estimula mediante una leve percusión sobre el dedo del clínico situado encima del labio superior ba!o la nari'. La
elevación del labio inferior acompaFado del descenso de las comisuras labiales se considera signi)cativo. 1.? E"ploración perceptiva. u principal aplicación es la detección de los rasgos perceptivos alterados #ue permiten establecer un diagnóstico diferencial entre los subtipos de disartrias. Los estímulos #ue emplean son: vocali'aciones, palabras, lecturas de pe#ueFos te"tos #ue incluyan los aspectos fon%ticos representativos de la lengua en cuestión y conversaciones. (iene un carácter sub!etivo ya #ue está basada en la percepción auditiva y visual del logopeda. De ahí la importancia de reali'ar una grabación de la e"ploración en audio o video. omo norma general, se utili'an escalas de puntuaciones num%ricas para determinar la severidad de la afección en aspectos como la articulación, la prosodia, el tono de la vo', la intensidad, la respiración, la cualidad vocal y la resonancia. 1.G Evaluación ac+stica. La e"ploración ac+stica de la función vocal permite ofrecer una visión de con!unto al establecer correspondencia entre los halla'gos neuro)siológicos y los perceptivos. Los m%todos ac+sticos aportan valores ob!etivos sobre los aspectos evaluados, ayudan a establecer con mayor decisión los ob!etivos de la rehabilitación, complementan la información obtenidas en otras e"ploraciones y permiten controlar los progresos y la e)cacia de las intervenciones logop%dicas. La )abilidad y valide' de las medidas ac+sticas dependen de factores #ue in;uyen en el registro de las muestras de habla y su mane!o, entre ellos la selección y colocación del micrófono, la amplitud de la ventana de análisis, el ruido del conte"to, los programas de análisis ac+stico, la hora del día en #ue se toma la muestra, etc. Por lo tanto este procedimiento debe llevarse a cabo con el mayor rigor posible, observando todas las medidas para evitar degradar la muestra del habla. $-- *-HL- DE EL L-H02-(020 DE >0I, E0 0 L0 2E34J P02K3E DC0 K3E 0 L0 (04-H-& 1.G.1 -nálisis ac+stico de la fonación. e e"ploran los parámetros relacionados con el funcionamiento laríngeo, con la fonación y la cualidad vocal.
Para anali'ar la fonación se le pide al paciente #ue produ'ca una - de forma sostenida durante < segundos. 2epetir el procedimiento < veces y reali'ar un promedio de las medidas. on esta muestra se estudian la /2E3E/3D-4E(-L $/o&, su media y su desviación estándar $(D& aplicado a un )ltro de banda estrecha. 3na media de 178 h'. Para los hombres y 788h'. Para las mu!eres y un rango de frecuencia fundamental normal comprendido entre <61?< h'. Para los hombres y 1?67@= h'. Para las mu!eres. - partir de la fonación sostenida se pueden estudiar las perturbaciones de la frecuencia fundamental, #ue son variaciones de la duración de os ciclos contiguos y la ra'ón ruidoarmónicos $*2& #ue es la relación entre la energía ac+stica periódica de los armónicos de la vocal y la energía aleatoria del ruido producido por alteraciones de control neuromuscular, lesiones en el ligamento bucal u otras. e estima el 2-B0 >0-L, #ue es el intervalo comprendido entre la má"ima frecuencia de vibración y la mínima #ue el paciente es capa' de hacer. El procedimiento #ue se emplea es la reali'ación de un BL-D0, #ue consiste en pedir al paciente #ue diga la palabra MNasaO y t prolongue la +ltima vocal -. a partir de ahí debe ir ascendiendo en la escala vocal manteniendo cada tono durante unos 7 a < segundos. 2epetir < veces y registrar el valor /o más e"tremo. Despu%s volver a hacer lo mismo pero descender lo má"imo posible y anotar el valor de la /o. El rango vocal normal en tonos es de 7 octavas. Para los hombres se considera normal el rango vocal comprendido entre ?6==8 h'. 5 para la mu!er entre 1=86 8 h'. En la valoración de la intensidad de la vo' se emplea de nuevo la vocal producida anteriormente y se calcula la intensidad media empleando el programa de análisis ac+stico o con un sonómetro. El rango dinámico, entendido como el intervalo comprendido entre la má"ima y la mínima intensidad #ue el paciente es capa' de hacer en una frecuencia fundamental estable. El rango dinámico normal estimado para los hombres es de ?? dH, y para la mu!er es de ?8 dH mientras #ue las intensidades má"imas y mínimas gen%ricas son de
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El tiempo de inicio de la sonoridad: es el periodo #ue transcurre entre la rela!ación del cierre articulatorio producido por una consonante oclusiva y el primer pulso glótico de la vocal #ue la sigue en estructuras del tipo consonante6vocal. Este permite distinguir entre oclusivas sordas y sonoras. El índice -l6/ricación: consiste en anali'ar la presencia o no de diferencias en la amplitud del primer armónico de una fricativa sorda al reali'ar una frecuencia consonante6vocal.
1.G.7 -nálisis ac+stico de la articulación. Las características ac+sticas articulatorias se pueden valorar de distintas formas, seg+n se trate de vocales o de consonantes. Las distintas con)guraciones #ue adopta el tracto vocal se traducen en diferentes rasgos ac+sticos #ue son plasmados en los espectros de formantes $LP&. En las vocales, las modi)caciones en la posición de la lengua y los labios así como en la apertura de la boca producen #ue los armónicos se vean refor'ados o mitigados al pasar por estas cavidades de resonancia, dando lugar a un espectro vocálico propio para cada vocal #ue permite distinguirlas. En la caracteri'ación ac+stica de las vocales son fundamentales los dos primeros formantes. Las consonantes pueden anali'arse a partir de silabas, palabras o partes de frases visuali'adas mediante el espectrograma de banda ancha y el espectro del sonido. 1.G.< -nálisis ac+stico de la resonancia. Para el análisis de la función velo faríngea se indican distintos rasgos ac+sticos #ue pueden estudiarse a partir del espectrograma y los espectros de sonido. Entre ellos están la reducción general de la energía ac+stica de los formantes, un descenso de todos los formantes en comparación con los de las vocales adyacentes, un incremento del ancho de banda formántica, la presencia del formante nasal o de antiformantes y el tipo de pendiente6transición. 1.G.= -nálisis ac+stico de la prosodia. Los aspectos relacionados con la prosodia incluyen la melodía, el acento, la entonación, la tasa de habla general y la duración de las pausas. Para el estudio de la melodía se anali'a la 32>- 4EL0D- #ue es la variación de la /o a lo largo del tiempo, mientras #ue para el acento se emplea la 32>DE (ED-D sobre las frases pronunciadas por el hablante en una conversación o en una tarea de repeticiónlectura.
La entonación se vale de los valores anteriores para anali'ar la capacidad del hablante para anali'ar los patrones distintivos de la oración. La tasa de habla y duración de las pausas, se anali'an a partir del espectograma tomando medidas temporales. La tasa de habla resulta de dividir el n+mero de silabas de una enunciado entre el tiempo empleado en producirlo, y la duración de las pausas puede calcularse para las pausas intersilabicas y las pausas entre palabras, medidas ambas en milisegundos. 1.@ Brado de inteligibilidad y determinación de la severidad. La inteligibilidad constituye uno de los factores más importantes para determinar la severidad de la afección comunicativa en la persona con disartria. e valora con una adecuada selección de los contrastes fon%ticos #ue me!or identi)can la inteligibilidad de una lengua completa. El procedimiento de los (E( DE DE(/-0 consistiría en el reconocimiento, de los estímulos verbales pronunciados por la persona con disartria. Bracias a las características de estas pruebas no solo se puede determinar el grado de ininteligibilidad del habla, sino tambi%n permiten establecer la naturale'a de la misma, #ue tipos de contrastes están afectados pudi%ndose emplear durante la intervención. 1. Evaluación de las limitaciones en la actividad. L- E-L- DE DEPEDE- /30-L 043-(>- son pruebas #ue aportan información sobre la severidad de la disartria en conte"tos sociales. Permiten valorar las limitaciones en la actividad. o e"iste a+n en castellano una escala especí)ca para valorar la independencia comunicativa en relación con la disartria. 1. Diagnóstico diferencial. E dirige a establecer #u% tipo de disartria presenta el paciente a partir de estudios de los signos y síntomas encontrados. Es un proceso basado en el ra'onamiento lógico y las habilidades para reconocer patrones por parte del clínico. Este proceso se inicia con la recogida de datos sobre el paciente y su enfermedad, lo #ue permite generar hipótesis diagnosticas #ue tiene consistencia lógica y son contrastables empíricamente mediante el análisis de los datos y pruebas reali'adas. 3na de las primeras cuestiones #ue deben esclarecerse es si el paciente presenta o no di)cultades en la interpretación y elaboración del lengua!e o para recuperar eti#uetas l%"icas.
-fasia: 6 Problema cognoscitivo lingQístico 6 Las di)cultades no se limitan a la e"presión verbal, están presentes en otras áreas como la comprensión oral, escrita y la e"presión escrita. -pra"ia
>erbal RLas variables lingQísticas $comple!ida d estructural de los ítems presentados , la automaticid ad6 frecuencial de los mismos& in;uyen en la precisión de reali'ación R>ariabilida d en el tipo de errores onciencia del error, la b+s#ueda de posiciones articularias y los intentos de autocorrecci ón. R-fectadas la articulación y la prosodia con la posibilidad de #ue no e"istan alteraciones neuromuscul ares evidentes RLa tasa de movimientos secuenciales
Disartria E"isten trastornos de base neuro)siológicos #ue afectan a la musculatura implicada en el habla y #ue e"plican la presencia de alteraciones en la respiración, fonación, articulación, etc. Las di)cultades en la e"presión verbal no se circunscriben a uno o 7 aspectos sino #ue afectan varios mecanismos o verbal 0 bucofacial RDi)culta d para imitar o seguir instruccio nes con el )n de e!ecutar movimien tos bucales voluntario s no verbales $soplar o silbar& sin #ue e"istan evidentes alteracion es neuromus culares sensoriale s o cognitivos #ue la e"pli#uen.
-tá"ica
/lácida
R >ariabilidad RPresencia de los errores de prosódicos y alteraciones articulatorios en el soporte R 4as respiratorio, irregularidade en la s en la tasa de resonancia y movimientos en la alternos #ue fonación. secuenciales Cunto con la R >ocales atro)a, distorsionadas hipotonía RProlongación muscular, de fonemas fasiculacione R 2uptura s, re;e!o articulatorias nauseoso R-centuación hipoactivo y e"cesiva rápido Rvariaciones deterioro de en la la fuer'a en intensidad tareas motoras #ue se recuperan con el descanso. R *iperactivida d. R/rases corta. R2uptura del tono. R>o' monótona o monointensa . RDiplofonia Rinspiracion es audibles$estr idor& R>o' soplada
Espástica
*ipocin%tica
*ipercinetica
RDiplofoni a R2ápido deterioro de la fuer'a. R2e;e!os hiperactivo s REfecto Pseudobulb ar. R>o' áspera y estrangula da
R*ipernasalid ad R>o' soplada monótona y monointensa R(asa variable. R(emblores de la musculatura bucofacial. R4ascara /acial $ine"presivida d facial& R2ecorrido muscular de movimientos reducidos en tareas de movimientos alternantes.
R(asa irregulares de movimientos alternos. RE"presividad variable en la intensidad de la vo'. R(emblor vocal. R4ioclonias R/rases cortas. Rnspiracione s audibles $estridor& R>o' monótona R-parición de movimientos involuntarios R>ocales distorsionadas RProlongación de fonemas R2uptura articulatoria R>ariaciones de intensidad R-centuación e"cesiva
son más irregulares #ue las de movimientos alternos.
3na ve' dilucidado el tipo de disartria #ue presenta el paciente se debe establecer la E(K3E(- D-B0(- apropiada teniendo cuidado en las implicancias negativas #ue esto puede conllevar y considerando la importancia de la misma como medio de comunicación con profesionales a)nes con lo #ue se traba!a, por cuanto #ue da información precisa sobre el lugar de la lesión, los mecanismos del habla alterados o las orientaciones terap%uticas más apropiadas. El +ltimo paso es la elaboración de un informe clínico logop%dico y la devolución de la información a la familia y al paciente, en la medida en #ue esto +ltimo sea posible debido a las capacidades cognitivas y el estado emocional del mismo. En el deben incluirse los datos de )liación del paciente, las pruebas #ue se han reali'ado, los resultados obtenidos, tanto cuantitativos como cualitativos, el diagnostico establecido y las repercusiones funcionales, sociales y laborales #ue tiene los d%)cits observados. - partir de ahí se podrá elaborar un plan de tratamiento en el #ue se intentara hacer partícipe tanto a la familia como al propio paciente.
(2-(-4E(0 1 B3- P-2- EL (E2-PE3(7.1 0bservaciones generales. Luego de lo anterior se debe comen'ar a diseFar el programa de intervención. El propósito de la intervención logop%dica será alcan'ar una comunicación efectiva y e)ciente en distintos conte"tos sociales #ue permitan al paciente desarrollarse completamente como persona. En el caso de las disartrias, no solo se atenderá a los aspectos )siopatológicos del habla sino #ue se debe reali'ar un plan de intervención global, #ue atienda tambi%n las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participación encontradas en la evaluación.
uando el grado de afección es muy severo, la recuperación completa del habla normal no es un ob!etico de rehabilitación muy realista. Por eso se debe considerar tambi%n estrategias de intervención distintas a la recuperación de las funciones perdidas, como la compensación funcional gracias a la integridad de otras funciones, o el a!uste de las demandas de esa función alterada por parte del entorno comunicativo. -un#ue las eti#uetas diagnosticas puedan orientar sobre la clase de de)ciencias, limitaciones y restricciones propias de cada tipo de disartrias, es una patología comple!a y variada, por lo #ue los programas de intervención deben ser individuali'ados, incluyendo las estrategias y t%cnicas de rehabilitación más apropiadas para cada caso. En la plani)cación del programa de intervención debe tenerse en cuenta un con!unto de factores básicos #ue ayudaran a decidir #ue personas con disartrias serán candidatas para iniciar un programa de rehabilitación. 0tro factor importante está relacionado con las de)ciencias cognitivas asociadas con el daFo cerebral. Las limitaciones detectadas en la atención y la memoria van a e!ercer un impacto negativo sobre la intervención. Estas in;uyen sobre la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su atención en los e!ercicios propuestos, de aprender y memori'ar las t%cnicas y de monitori'ar su e!ecución y corregirla en el acto. Las limitaciones en la comprensión de instrucciones, pueden in;uir en el grado de comple!idad de las t%cnicas de intervención #ue se pueden aplicar. *ay #ue considerar el grado de motivación hacia la rehabilitación y el nivel de consciencia sobre sus d%)cit. Por ultimo hay #ue observar una serie de consideraciones relacionadas con el mane!o propio de las sesiones de rehabilitación. (oda sesión de rehabilitación logop%dica debe estar estructurada en cuanto al grado de di)cultad de los e!ercicios #ue se presentan al paciente. Las variables #ue determinan la di)cultad pueden ser el n+mero de estímulos, la con)guración y la novedad o la comple!idad de las t%cnicas #ue se apli#uen. e distinguen < niveles de di)cultad:1, en el #ue la di)cultad es ba!a y se asegura el %"ito de la rehabilitación9 otro, en el #ue la di)cultad no es muy elevada pero #ue alcan'ar una e!ecución correcta e"ige un esfuer'o activo por parte del paciente9 y el ultimo, en el #ue la di)cultad es alta. 0tro aspecto importante es la intensidad y la modalidad de las sesiones. Depende de la gravedad del caso, en los más severos se recomienda una frecuencia de una sesión diaria de carácter individual y su duración podrá oscilar entre <8 m y 1 h, en función de las capacidades atencionales el nivel de alerta y la colaboración del paciente.
Es aconse!able acompaFarlas de sesiones cortas #ue refuercen los aprendi'a!es, una o dos de unos 1? m, distribuidas a lo largo del día. La participación del cuidador es fundamental para el mantenimiento y generali'ación de los logros obtenidos en la sesión, así como para potenciar la autoestima y la autonomía del paciente.
7.7 -pro"imaciones terap%uticas. Deben ser consideradas por el logopeda como complementarias entre sí, ofreciendo la posibilidad de solaparse sobre el tiempo o de emplearse de forma sucesiva a lo largo del programa de rehabilitación. La variedad de t%cnicas de intervención e"istentes se clasi)can en = grupos: m%dicas, ayudas t%cnicas e instrumentales, conductual6logopedicas y pragmáticas. Dentro de las apro"imaciones m%dicas se incluyen los procesos #uir+rgicos y la administración de fármacos. Las ayudas t%cnicas e instrumentales son aparatos #ue van desde las prótesis, los ampli)cadores u otros, pasando por los instrumentos de retroalimentación hasta los más comple!os sistemas alternativo6aumentativo de comunicación. Los tratamientos conductual6logop%dicos hacen referencia a todas a#uellas t%cnicas tradicionales de intervención #ue act+an sobre la conducta del paciente con el )n de me!orar el soporte )siológico yo reducir sus limitaciones funcionales. Los tratamientos pragmáticos abarcan todas a#uellas estrategias #ue se aplican sobre el conte"to comunicativo y sobre la actuación de los interlocutores en la comunicación. -#uí tambi%n pueden incluirse aspectos de la intervención relacionados con políticas sociales y factores participativos y vocacionales. La práctica profesional basada en la evidencia pretende ofrecer al paciente una atención de alta calidad sustentada en la integración, de los me!ores resultados de la investigación clínica con la práctica profesional. La logopedia basada en la evidencia cientí)ca y en el uso clínico de la metodología de investigación, ofrece al clínico la posibilidad de estimular su formación continuada fomentando así un buen nivel de competencia profesional y una mayor calidad asistencial. 7.< onsideraciones y principios del aprendi'a!e verbal motor.
El aprendi'a!e motor se de)ne como un proceso en el cual una persona ad#uiere la destre'a de producir acciones hábiles por medio de la práctica y la e"periencia. -ntes de iniciar cual#uier proceso de práctica es necesario atender a una serie de principios adecuados ba!o el nombre de pre6practicas: 6 6 6 6 6 6 6
4otivación para aprender: para motivarlo el logopeda debe hacerle consciente de la importancia de las tareas #ue debe aprender en cuanto a las repercusiones #ue tendrán sobre la inteligibilidad de su habla. orrección de la e!ecución: el paciente debe conocer de antemano cual es el nivel de e!ecución #ue se espera #ue realice. onocimiento general: tanto sobre el ob!etivo motor #ue debe aprender, como el modo en #ue se va a llevar a cabo el aprendi'a!e. nstrucciones6atenciones: las instrucciones deben ser simples y focali'adas en uno o dos aspectos importantes del ob!etivo motor. -prendi'a!e observacional: a trav%s del modelado y la demostración por parte del clínico del ob!etivo motor a aprender. Preentrenamiento verbal: el clínico debe presentar todos los estímulos verbales #ue van a ser empleados en la práctica, antes de #ue el paciente comience a hacerlos. onocimiento del cómo: se van a reali'ar los movimientos ob!etivos #ue se traba!aran en la práctica.
En la práctica e"isten una serie de principios #ue promueven la ad#uisición y retención del aprendi'a!e: 6
6 6 6 6 6 6
onsistencia y variabilidad: la práctica consistente hace referencia a la repetición constante de una tarea favoreciendo la automati'ación del aprendi'a!e y el aumento de la velocidad de e!ecución, mientras #ue la variable supone la reali'ación de un con!unto de tareas relacionadas #ue favorecen la retención y generali'ación del aprendi'a!e. Practica blo#ueada y aleatoria: es más favorable la manera aleatoria ya #ue bene)cia el desarrollo de programas motores, facilita el aprendi'a!e y es más e)ciente #ue la práctica blo#ueada. Practica mental: debe ser instruido sistemáticamente para reali'ar prácticas mentales de los movimientos eludiendo imágenes fallidas. E!ercitación: los e!ercicios deben ser intensos y e"tensos. -utoaprendi'a!e: el logopeda debe mantener un e#uilibrio, tanto en su instrucción como en su corrección, #ue favore'ca el aprendi'a!e por descubrimiento del paciente siendo moderadamente directivo. E#uilibrio precisión6velocidad: la reducción de la tasa de movimientos permite #ue el paciente cuente con mayor tiempo para reali'ar movimientos más precisos. 2etroalimentación: pueden ser dos tipos: conocimiento de los resultados $2& y el conocimiento de la e!ecución $E&.
7.= -pro"imaciones medicas: El logopeda debe mantener una comunicación ;uida al informar tanto de las di)cultades #ue ha detectado y #ue pueden ayudar al m%dico a tomar sus decisiones como de los efectos positivos o negativos #ue conlleva la aplicación de las t%cnicas indicadas. 7.=.1 -plicadas en alteraciones de la fonación: Los ob!etivos de las intervenciones en las alteraciones fonatorias #ue pueden presentar las personas con disartrias son fundamentalmente <: me!orar la aducción de las cuerdas vocales9 aumentar la estabilidad fonatoria9 y potenciar la coordinación de la fonación con otros mecanismos del habla, como la articulación y la respiración. Las apro"imaciones medicas deberán ser consideradas en +ltima instancia, cuando los tratamientos conductual6logopedicos y as ayudas t%cnicas e instrumentales no hayan logrado alcan'ar una fonación funcional, y dicha funcionalidad se pueda obtener mediante la intervención m%dica. Estas están dirigidas a solventar las di)cultades de aducción vocal. Para los problemas de hiperaduccion se emplean t%cnicas como la resección del nervio laríngeo recurrencial o la inyección de to"ina botulínica en las cuerdas vocales, mientras #ue para el tratamiento de hipoaduccion se utili'an la in)ltración de colágeno, gel6foam, o grasa, y la laringoplastia de mediali'acion. La resección del nervio laríngeo recurrencial es un procedimiento #uir+rgico empleado en caso de disfonías espasmódicas. onsiste en la resección unilateral de este nervio favoreciendo así la desaparición de la hiperaduccion de las cuerdas vocales. e está sustituyendo por la in)ltración de to"inas botulínicas. u efecto consiste en provocar la parálisis muscular gracias al blo#ueo #ue e!erce sobre la liberación de acetilcolina a nivel de la unión neuromuscular. Es de breve duración puede durar alrededor de < meses, tiempo en el cual ahí #ue repetir la aplicación de la to"ina. La aplicación de inyecciones como grasa, colágeno y gel6foam en el pliegue vocal parali'ado, o en ambos, se emplea en casos de hipo aducción. u efecto es desencadenar una mediali'acion temporal o permanente del pliegue vocal. e pretende obtener simetría en los pliegues por lo #ue se inyecta unilateralmente. La laringoplastia de mediali'acion, o tipo 1, consiste en la reali'ación de una ventana en el cartílago tiroides donde se introduce un implante de silastic, con el )n de alcan'ar la mediali'acion de los pliegues vocales. 0tros procedimientos #uir+rgicos #ue se pueden aplicar sobre la estructura laríngea son la aritenoidope"ia de aducción y la aducción de los aritenoides.
7.=.7 -plicadas en la alteración de la resonancia. La incompetencia velofaríngea es una patología #ue está presente en la mayoría de los tipos de disartria. Los ob!etivos de intervención se dirigen a la me!ora de los d%)cits espaciales y temporales del movimiento del velo del paladar y la pared faríngea. Las intervenciones m%dicas #ue e"isten para la recuperación de la incompetencia velofaringea suponen reali'ar una cirugía y, deben aplicarse solo ba!os ciertas consideraciones y tras haber agotado otras alternativas terap%uticas más conservadoras. La faringoplastia mediante colga!o faríngeo consiste en emplear un colga!o en forma de libro formado por parte del musculo constrictor superior y la mucosa de la pared posterior de la faringe #ue se inserta en el paladar blando, creando un cierre central y de!ando 7 aperturas laterales para el paso del aire durante la respiración y la reali'ación de sonidos orales y nasales. El aumento de la pared faríngea posterior con in)ltración de te;ón es otra de las intervenciones #uir+rgicas empleadas en este tipo de pacientes. Está indicada cuando la movilidad de la pared faríngea no es su)ciente para #ue se produ'ca un cierre completo, #uedando una apertura entre el velo y la pared faríngea menor de ?mm. 7.=.< -plicadas en alteraciones de la articulación. La intervención en la articulación pretende reducir lo má"imo posible el grado de disfunción neuro)siológica #ue afecta a las estructuras #ue participan en la misma para la normali'ación del tono muscular, el incremento de la fuer'a de la musculatura y el desarrollo de un mayor control de los movimientos. Es frecuente reali'ar intervenciones #uir+rgicas como las in)ltraciones de to"ina botulínica en casos de espasmos hemifaciales y torticolis bucomandibular, observándose una me!oría en el control articulatorio en el recorrido muscular y la velocidad del movimiento. 7.? (ratamientos conductual6logop%dicos. e dirigen a la me!ora de las di)cultades observadas en respiración, fonación, resonancia, articulación, tasa de habla, acento y entonación. 7.?.1 ntervención en alteraciones de la respiración: En la disartria, la respiración se ve afectada de distintas maneras en función de la patología #ue presenta el paciente. Puede mostrar di)cultades en el control neuro)siológico de la musculatura inspiratoria o espiratoria, alteraciones en el
tono muscular, descoordinación de los movimientos costodiafragmaticos, limitación para reali'ar inspiraciones rápidas, etc. La intervención en la respiración se centra en el traba!o directo conductual6 logop%dico y en el uso de apoyo instrumental, orientado a proporcionar retroalimentación, en aras del control y la supervisión de la respiración. e pretende establecer un buen control postural y un tono muscular apropiado #ue facilite la regulación supervisada del patrón respiratorio y la generación de una presión sub glótica estable, prolongada y su)ciente para favorecer un efecto de vibración adecuado de las cuerdas vocales. Es fundamental el control postural de los pacientes #ue son usuarios de sillas de ruedas o están encamados. 3na ve' #ue en la postura del paciente se eliminan todas las restricciones de despla'amiento de la ca!a torácica y de la pared abdominal y se favorece su movili'ación activa, puede empe'arse a traba!ar sobre el control de la respiración. El paciente debe tener unas nociones básicas en relación con el mecanismo respiratorio para comprender y controlar su conducta. 3so de es#uemas o dibu!os, #ue representen el funcionamiento de la respiración. 5a comprendida la maniobra respiratoria, se le debe e"plicar cuál es la función de la respiración dentro del habla, la importancia del soporte respiratorio para alcan'ar una buena cualidad vocal, el tipo de problemas #ue presenta y como le afectan a su vo'. El principal ob!etivo es #ue este tome conciencia de su patrón e identi)#ue sus di)cultades en la medida de lo posible. Puede traba!arse de forma activa el control respiratorio. La duración de los e!ercicios puede varias de un paciente a otro, en función de su estado físico. La hiperventilación puede desencadenar crisis epil%pticas. 2obertson y (homson proponen un con!unto de e!ercicios en los #ue se traba!an contracciones de tipo isotónico $contracciones de grupos musculares contra una resistencia a lo largo de un recorrido& e isom%tricos $contracciones sin despla'amiento, con resistencia pero sin recorrido&. E!ercicios: Pedirle al paciente #ue tome aire de forma sostenida mientras el clínico cuenta en alto < segundos. El paciente reali'a una apnea respiratoria de
ritmo marcado por el clínico. e repetirá varias veces y se ira incrementando la longitud del ritmo marcado de forma progresiva en función de la capacidad del paciente. $solo una toma de aire durante toda la secuencia& E!: S . . S . . S . . S . S . S . S . S . S ontrolar la intensidad del ;u!o a%reo. e le pide al paciente #ue inspire y realice una apnea respiratoria para soltar el aire con los sonidos fricativos pasando de más a menos intensidad, a la inversa o haciendo ;uctuaciones de la misma. (odos esto e!ercicios pueden ir acompaFados por resistencias e!ercidas por el clínico sobre la ca!a torácica. Las t%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas, pueden ser aplicadas para incrementar la resistencia y la amplitud de los movimientos de las paredes laterales del tóra", de la parte superior del mismo y del diafragma. Están indicadas en caso de debilidad en la musculatura respiratoria. Los procedimientos básicos y las t%cnicas especí)cas #ue se suelen emplear son: 6 6 6 6 6
2esistencia má"ima: 4ayor cantidad de resistencia #ue se puede aplicar a una contracción isotónica o activa permitiendo #ue el movimiento se complete. ontracciones repetidas: contracciones isotónicas repetidas, y contracciones isom%tricas simultáneas. 2efuer'o: 2eali'ar una resistencia en la parte más fuerte del recorrido del movimiento de los grupos musculares refor'adores del patrón. nversión lenta con sost%n: contracción isotónica y despu%s isom%trica del antagonista, seguido por una contracción isotónica e isom%trica del agonista. Estabili'ación rítmica: es la contracción isom%trica del patrón agonista seguida de una contracción isom%trica del antagonista.
Es necesario #ue el paciente tenga un mínimo control sobre la apnea respiratoria. 0tros e!ercicios son: $solo e"plico 7& 6
E"pansión lateral con contracciones rítmicas.
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2egión superior refor'ada por comprensión lateral: con el paciente en dec+bito supino, el clínico coloca la palma de una mano sobre el manubrio del esternón y el otro bra'o y la mano sobre la parte inferior de los laterales del tóra". Durante la espiración inicial se contraen
ambas paredes laterales. En la fase de inspiración, la mano del esternón será la #ue realice esta ve' las contracciones repetidas, mientras #ue el otro bra'o6mano e!erce resistencia constante sobre los laterales torácicos. 6
Estimulación del diafragma: con el paciente en la posición dec+bito supino, el clínico coloca las palmas de las manos y los pulgares en los cartílagos costales de las costillas inferiores. e reali'a presión y estiramiento con los pulgares, #ue van hacia arriba por deba!o de la parrilla costal, mientras se le pide al paciente #ue inspire un poco más. Este e!ercicio se puede combinar con contracciones repetidas en ambos lados a la ve' o sobre uno solo.
6
Presión alternante del diafragma.
3na ve' alcan'ado un control aceptable del mecanismo respiratorio, se pueden introducir e!ercicios #ue impli#uen su coordinación con la fonación y la articulación.
7.?.7 ntervención en alteraciones de la fonación. Los tratamientos conductual6logop%dico contribuyen la base fundamental de la intervención en la fonación. EL tratamiento conductual6logop%dico indirecto debe incluir t%cnicas miofasiales y de facilitación neuromuscular propioceptiva, así como todas a#uellas #ue favorecen la normali'ación del tono muscular y permiten una me!or fonación. Las t%cnicas de inducción miofasial ayudarán a liberar las restricciones musculares producidas en los componentes del cuello y del tronco superior frecuentes en los casos de espasticidad o rigide'. Los m+sculos componentes #ue pueden necesitar atención son el trapecio, el esternocleidomastoideo, los m+sculos cervicales profundos anteriores, los suprahioideos, los infrahioideos, los cervicales posteriores, los suboccipitales, los suboccipitales, el elevador de la escápula y el escaleno. Esta t%cnica pretende reducir las restricciones mediante dos tipos de tratamientos: la movili'ación, o estiramiento, y la rela!ación, o presión sostenida. Las t%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva permiten traba!ar y refor'ar las movili'aciones activas del cuello, cuando está indicado. Los patrones de facilitación se pueden reali'ar en cual#uier posición #ue permita la
amplitud total del recorrido del movimiento. 3n patrón es un movimiento funcional, tridimensional reali'ado por grupos musculares y articulares. E!ercicios para reducir la hiperaducción laríngea y favorecer el paso del aire a trav%s de las cuerdas vocales. 6
4%todo del masticado: consiste en masticar de forma activa reali'ando los movimientos lo más amplios posible y de forma rela!ada mientras se pronuncian algunas palabras. Esto provoca una distención laríngea. Las palabras empleadas no deben comen'ar con consonantes oclusivas tensas, sino más bien con sonidos amables como $m, n , l&.
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(%cnica del boste'o: el paciente debe inspirar profundamente y simular un boste'o. Debe indicársele al paciente #ue descienda la lengua y la mantenga en contacto con los incisivos inferiores, lo cual ayudara a ensanchar la faringe y descender la laringe preparándola para reali'ar tareas de fonación rela!ada.
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(%cnica del inicio de la sonoridad suave.
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/onación con un volumen pulmonar elevado: tomar la mayor cantidad de aire posible antes de comen'ar a hablar. De esta forma se provoca una abducción pasiva de las cuerdas vocales antes de iniciar la fonación como consecuencia de la necesidad de descender el diafragma.
E!ercicios Para una hipo aducción laríngea, se pretende alcan'ar una apro"imación de las cuerdas vocales su)cientes para generar una vibración óptima y evitar la aparición de la vo' soplada y ronca. 6
(%cnica de inicio de la sonoridad dura o ata#ue glótico duro: En esta fonación se produce una apro"imación brusca, fuerte y rápida de las > antes de iniciar la sonoridad lo #ue provoca un incremento de la tensión muscular laríngea. e emplean sonidos toni)cantes combinados formando silabas.
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(%cnica de cierre glótico con esfuer'o:
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-!ustes posturales del cuello: buscar las posiciones más favorables para la aducción de las >. E!, la rotación de la cabe'a hacia el lado afectado, favoreciendo la apro"imación de las >.
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ncremento de la frecuencia de la vo': enseFar al paciente a elevar la frecuencia de su vo' mientras habla. Esto provoca #ue se produ'ca un mayor esfuer'o )siológico y un aumento de la tensión laríngea. e inicia con el traba!o con silabas y palabras #ue lleven sonidos toni)cantes como , ( 5 P.
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4anipulación física del cartílago tiroides.
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Programas para el tratamiento de la vo' de Lee ilverman.
Las di)cultades en la estabilidad fonatoria y las detectadas en la coordinación fonatoria6respiratoria, constituyen otro gran grupo de problemas abordados por los tratamientos conductual6logop%dicos. uelen estar relacionadas con di)cultades en el mane!o del ;u!o respiratorio. 3n buen soporte espiratorio, estable y con una presión subglótica adecuada proporciona una base fundamental para una correcta coaptación glótica. E!ercicios: 6
6 6
nicio de la fonación tras comen'ar la espiración: se hace tomar conciencia al paciente para #ue inicie la fonación unos segundos despu%s de haber comen'ado a espirar. Es recomendable instruir al paciente con sonidos vocálicos, de tal forma #ue el inicio de los mismos sea áfono y posteriormente se sonorice. ontrol de la fonación sostenida. 4%todo del acento: se pretende potenciar la coordinación de la fonación con el ;u!o espiratorio. e emplea el incremento de la intensidad y la frecuencia con!untamente con contracciones rítmicas de la musculatura espiratoria. /avorece el traba!o con!unto de la respiración, la fonación y acentuación. e emplea movimientos globales del cuerpo y los bra'os para favorecer la producción estable de la vo'.
7.?.< ntervención en alteraciones de la resonancia. Propone un aborda!e rehabilitador multidisciplinar en el #ue participen el odontólogo especiali'ado en prótesis, el m%dico especialista en cirugía ma"ilofacial y el logopeda especiali'ado en trastornos de origen neurológico de la comunicación. En una primera fase, se lleva a cabo un proceso de evaluación independiente por especialidad para revertir los resultados y decidir con!untamente si la incompetencia velo faríngea del paciente me!oraría con una intervención conductual6logop%dica o si necesitaría una prótesis elevadora del velo del paladar. En el área de logopedia hay #ue determinar si el paciente es capa' de compensar el d%)cit mediante la evaluación de la respuesta a la estimulación. Entre las t%cnicas #ue se pueden emplear para esta evaluación están: 6 6 6
ambios de la tasa del habla. ambiar el nivel de esfuer'o. 4onitori'ar el e"ceso de aire nasal o los rasgos de resonancia.
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ncrementar la precisión del habla mediante la e"ageración de los movimientos.
En los casos moderados se proponen < aspectos #ue pueden ayudar al clínico: 6 6 6
El grado de in;uencia negativa de este d%)cit en otros componentes funcionales. i el tratamiento de la válvula velo faríngea podría me!orar el funcionamiento en otras áreas. i la función velo faríngea debe bene)ciarse del tratamiento en otros componentes primero o simplemente pidi%ndole al paciente #ue hable más lento con mayor o menor esfuer'o.
En una segunda fase si se considerara #ue la terapia conductual6logop%dica puede me!orar al paciente se iniciaría dicho tratamiento. Los tratamientos conductual6logop%dicos pueden ser: 6 6 6
ncremento del esfuer'o: lo #ue favorecería la reducción del esfínter velo faríngea. Enlentecimiento de la tasa del habla: lo #ue favorecería #ue los movimientos abarcaran su recorrido muscular completo. *abla sobrearticulada: consistente en una e"ageración de los movimientos del habla.
Los tratamientos conductuales6logop%dicos #ue emplean movimientos bucales no vervales del velo del paladar no son apropiados debido: 6 6
El cierre velo faríngeo verbal y no verbal implica mecanismos subyacentes distintos. o e"iste evidencia de #ue el incremento de la fuer'a del velo del paladar me!ore el habla.
7.?.= ntervención en alteraciones de la articulación. Las t%cnicas empleadas incluyen tanto el traba!o bucal no verbal como el traba!o articulatorio propiamente dicho. En los e!ercicios bucales no verbales, se incluyen todos a#uellos #ue inciden en la regulación del tono, el incremento de la fuer'a y del recorrido muscular del movimiento de los distintos articuladores $lengua, labio y mandíbula&. La alteración del tono puede ser por e"ceso, por reducción o por ;uctuaciones en el mismo. Para alcan'ar una regulación normal se emplean: 6
(%cnicas de rela!ación progresiva: con!unto de e!ercicios mediante los cuales se tensan y rela!an los distintos grupos musculares especialmente los implicados en la articulación. e debe practicar diariamente para #ue el paciente aprenda a rela!ar de forma controlada
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la musculatura afectada por la rigide' o la espasticidad. Los e!ercicios #ue se realicen con cada paciente dependerán de los m+sculos afectados en su caso. E!ercicios de vibración: consiste en promover la rela!ación de la musculatura hipertónica mediante la aplicación de vibración manual sobre la mandíbula, los labios o la lengua. 4%todo del masticado: facilita la liberación de constricciones inadecuadas de la musculatura espástica articulatoria. (erapia de liberación miofascial. (%cnicas del incremento del esfuer'o )siológico: consiste en e"agerar los movimientos articulatorios. e suele indicar en casos de hipotonía.
uando se observa una debilidad muscular tan importante #ue afecta a la precisión y claridad articulatoria se reali'an e!ercicios orientados al incremento de la fuer'a: 6
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E!ercicios isotónicos: cuando la debilidad muscular es muy acentuada. Deben reali'arse de forma pasiva por el clínico. De @ a 18 repeticiones en cada movimiento con pe#ueFas pausas entre ellos. Primero, las repeticiones serán lentas y se mantendrá la posición alcan'ada durante unos < a ? s. una ve' dominado el movimiento, se le pedirá #ue aumente la velocidad pero mantengo el recorrido muscular. Entre los movimientos #ue se pueden traba!ar están: el descenso, la elevación, la laterali'ación, retracción y proyección de la mandíbula, labios y lengua. E!ercicios isom%tricos: se recomiendan @ repeticiones de cada e!ercicio con varias sesiones a lo largo del día. guales a los anteriores, salvo #ue ahora se emplean los diferentes +tiles #ue aplican resistencia al movimiento. /acial6/le": mecanismo #ue se coloca en la boca a la altura de los labios de forma #ue e!er'a una resistencia e"terna dinámica, ya #ue se va adaptando a los movimientos de los mismos. (ambi%n permite traba!ar la musculatura del cuello. Hotón atado con hilo dental o el depresor lingual lastrado con tuercas de distintos tamaFo. 0ral6Light system. (%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva.
En los casos #ue e"iste una reducción en el recorrido muscular del movimiento, se suelen emplear t%cnicas de estiramiento muscular. E!ercen un efecto sobre la rigide' y espasticidad disminuy%ndolas, así como, sobre la hipotonía, al favorecer el aumento del tono muscular gracias al mantenimiento sostenido de contracciones musculares durante ? s. todo los e!ercicios deben reali'arse de forma continua, estable, prolongada y en la misma dirección. Entre los e!ercicios de estiramiento #ue pueden aplicarse a la musculatura articulatoria se encuentran: apertura mandibular má"ima sostenida,
laterali'ación mandibular má"ima sostenida, propulsión lingual má"ima sostenida, retracción lingual má"ima sostenida, laterali'ación lingual má"ima sostenida, y las mismas posiciones para los labios. Para me!orar el control motor y la coordinación de los movimientos de los articuladores durante la reali'ación de estímulos verbales se emplean: 6 6 6
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Derivación fon%tica: consiste en alcan'ar la reali'ación fon%tica de sonidos no verbales, postura buco faciales y posturas combinadas con acciones verbales. Posicionamiento fon%tico. Estimulación integral: emplea el paradigma modelado6repetición. Durante la reali'ación del modelo se da al paciente la mayor información posible sobre la emisión de un sonido, sílaba o palabra. (ras esto reali'a de forma lenta y e"agerada el sonido #ue se traba!a dando información visual y auditiva del mismo. ontrastes mínimos: consiste en producir pares de palabras monosilábicas, bisilábicas o trisilábicas #ue +nicamente se diferencian en un sonido contrastivo. -yuda a traba!ar la precisión en la reali'ación de los sonidos, puesto #ue pe#ueFas alteraciones sonoras dan lugar a confusiones semánticas. Puntos para la reestructuración de ob!etivos fon%ticos musculares orales, P204P(.
Es posible #ue tras aplicar las t%cnicas y e!ercicios propuestos las disfunciones neuro)siológicas no hayan remitido del todo y sigan teniendo un efecto claro y determinante en el grado de inteligibilidad del paciente. e propone utili'ar un con!unto de t%cnicas compensatorias #ue permitan alcan'ar posiciones articulatorias similares, solucionando problemas de reducción del recorrido muscular o la velocidad del movimiento por rigide' o espasticidad, falta de fuer'a por hipotonía, etc. VER CUADRO PÁG 143. 7.?.? ntervención en alteraciones de la tasa del habla. La velocidad de la elocución está determinada por la tasa del habla y las pausas discursivas por lo #ue son ob!etivos del tratamiento aumenta, disminuir o mantener la tasa del habla. u disminución, favorece el recorrido muscular má"imo de movimiento me!orando la precisión articulatoria y la inteligibilidad. El tratamiento conductual6logop%dico controla la tasa del habla mediante el golpeteo con los dedos o el conteo de los nudillos. El paciente va golpeando con los diferentes dedos a medida #ue va diciendo las sílabas de la palabra #ue #uiere decir. El sistema de control de tasa e"terno 3ED 2*(*4 permite controlar la tasa manteniendo la prosodia natural. onsiste en un te"to pautado por el clínico #ue se le da al paciente para #ue lo lea. Para facilitar la prosodia natural, las
pautas del te"to indican palabras prominentes y pausas entre límites sintácticos. Las sílabas acentuadas se producen más lentamente #ue las no acentuadas. 0tro sistema similar es la lectura controlada. 7.?.G ntervención en alteraciones del acento y la entonación. Las dos características más importantes del acento #ue deben traba!arse son: EL -E(0 P20TD0: se emplea para pronunciar con mayor relieve una determinada sílaba dentro de una palabra. Este acento puede ocupar < lugares en espaFol y se reali'a ac+sticamente con una mayor intensidad y un tono más alto. Para traba!arlo se emplean listas de palabras #ue varían su signi)cado en función al tipo de acento prosódico con #ue se producen. El e!ercicio consiste en #ue el paciente lea o repita palabras como n+mero, numero y numeró, límite, limite o limit%, etc. EL B23P0 (T0: segmento formado por una palabra con acento prosódico y todas las átonas #ue la preceden. (iene un signi)cado coherente y no puede ser dividido en unidades más pe#ueFas. e traba!a la función distintiva dando diferente %nfasis a cada uno de los grupos tónicos de la frase. 2especto a la entonación, esta es resultado de la combinación de la línea melódica y el acento. La línea melódica se mani)esta ac+sticamente como una variación temporal de la frecuencia fundamental y sirve para indicar la modalidad de la oración. Los grupos fónicos vehiculan la línea melódica. e dividen en < parte: 6 6 6
La rama inicial: formada por todas las sílabas hasta el primer acento. El cuerpo: formado por la primera sílaba acentuada más todas las demás hasta la anterior al +ltimo acento. La rama )nal: incluye la +ltima sílaba acentuada y las siguientes. Esta rama representa variaciones en el tono llamadas (0E4-. Estos en espaFol son <: el descendente, el ascendente y el hori'ontal.
Los tonemas transmiten la función distintiva de la entonación, indicando una de las = modalidades distintivas #ue e"isten en espaFol: enunciativa, interrogativa, e"clamativa y volitiva. 7.G -yudas t%cnicas e instrumentales. on de gran importancia en la intervención sobre los aspectos )siológicos y ac+sticos alterados.
7.G.1 -plicadas en la alteración de la respiración. E"isten tanto prótesis como aparatos de retroalimentación. La función principal de las prótesis es proporcionar una mayor cantidad de soporte a%reo y un ;u!o lo más estable posible. Los aparatos de retroalimentación ayudan al paciente a controlar el patrón respiratorio proporcionándole información visual de su patrón. Entre las prótesis están las fa!as abdominales y los tableros o palas. Las fa!as consisten en bandas elásticas #ue se colocan sobre la musculatura abdominal. Proporcionan soporte a la musculatura abdominal debilitada ayudándola en la fase de espiración. Los tableros o palas se emplean en pacientes en sillas de ruedas para #ue durante la fase de espiración se incline hacia el tablero de manera #ue se produ'ca una espiración más fuerte y sostenida. 2especto a los instrumentos de retroalimentación el más sencillo es el espe!o de cuerpo entero, #ue ayudará al paciente a supervisar visualmente su conducta permiti%ndole autocorregirse. 0tros aparatos son los manómetros $0 4E P-2ET EE-20 EAPL-2 T40 0 5 P-2- K3U 2>E&. (ambi%n se utili'a la pletismografía inducida como un sistema de retroalimentación de la cinemática de la ca!a torácica y del movimiento abdominal. 0tro aparato de gran ayuda son los inspirómetros incentivados volum%tricos. ndicados en caso de patrones restrictivos por alteraciones neuro)siológicas como en la disartria. on ello se puede traba!ar la musculatura inspiratoria mientras se reali'a una inspiración profunda. Por +ltimo hay #ue mencionar tambi%n los programas informáticos especí)cos #ue dan retroalimentación visual y num%rica, como el PEE* >EVE2, el 0-P(* o el PEE*(2-B. Estos programas contienen e!ercicios para reali'ar en entornos grá)cos agradables y motivantes, abiertos en la mayoría de los casos permitiendo al clínico graduar su nivel de di)cultad. Permiten traba!ar la duración e intensidad de sonidos fricativos y vocálicos, por lo #ue se pueden diseFar e!ercicios. 7.G.7 -plicadas en alteraciones de la fonación. El ob!etivo principal de los instrumentos de retroalimentación es servir de apoyo a los tratamientos conductual6logop%dicos, de manera #ue potencien su efectividad. Entre ellos:
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2espitrace y vicipitch: el primero proporciona información sobre el control respiratorio, el segundo lo hace sobre la fonación. u combinación ayuda a me!orar la estabilidad fonatoria y la incoordinación de ambos mecanismos. eecape: su función es ayudar al paciente a reali'ar fonaciones sin esfuer'o laríngeo e"cesivo. 3so de programas especí)cos: programas semiabiertos con los cuales el clínico puede diseFar diferentes tipos de e!ercicios en función del nivel del paciente. on: PEE* >EVE2, 0-P(* y >P(*.
Pueden emplearse diferentes tipos de prótesis. 3na de ellas son los ampli)cadores portátiles de vo', estos son adecuados en el caso de pacientes con voces sopladas o d%biles y con un buen nivel articulatorio #ue no me!ora con el tratamiento conductual6logop%dico. 0tra alternativa es el uso de laringes arti)ciales similares a las #ue se emplean en pacientes laríngectomi'ados. 7.G.< -plicadas en alteraciones de la resonancia. En casos de incompetencia de moderada a severa, es recomendable elaborara una prótesis provisional y posteriormente aplicar las t%cnicas de los tratamientos conductual6logop%dicos. i se obtienen resultados signi)cativos con el uso de esta prótesis se elaborará una de)nitiva. Los me!ores candidatos para utili'arlas son los pacientes con dentición adecuada, sin problemas de hipersensibilidad, sin trastornos degenerativos, ni grados severos de espasticidad velar, su)cientemente motivados para llevar un ob!eto en la boca e independientes para colocarse y retirar la prótesis, pacientes con paladar blando ;ácido, movimiento mínimo de la pared faríngea y buen soporte respiratorio y articulatorio. 0tro recurso dentro de las ayudas t%cnicas e instrumentales son los aparatos de retroalimentación. on más prácticos #ue los tratamientos conductual6 logop%dicos pues informan al paciente de los movimientos #ue está reali'ando el velo durante el habla. E"isten 7 grandes grupo de instrumentos #ue proporcionan información directa e indirecta del esfínter velofaríngeo. Los m%todos directos son invasivos, costosos, re#uieren de la presencia de un m%dico y frecuentemente no son tolerados por los pacientes: 6 6
La endoscopía: proporciona retroalimentación visual del movimiento del esfínter velopalatino. La electromiografía: registra la actividad el%ctrica de la musculatura glosopalatina mediante unos electrodos puestos en la super)cie del hioides.
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La )bronasoendoscopia ;e"ible: permite ver el esfínter velofaríngeo desde la cavidad nasal, por lo #ue se puede traba!ar con %l durante tareas de habla.
Los procedimientos indirectos son menos invasivos, más tolerados por los pacientes y no re#uieren la presencia de un m%dico. Proporcionan datos sobre ;u!os nasales, tasas de oralidadnasalidad e información sobre las vibraciones nasaloral: 6
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*-2DV-2E 5 0/(V-2E EPEJ/0: se comerciali'an 7 aparatos diferentes el -04E(E2 #ue mide la presión de aire bucal u nasal de forma separada y calcula la tasa diferencial entre ambas. 5 el otro --L>EV proporciona una medición en tiempo real de la hipernasalidad. -ELE204E(2J- --L: t%cnica #ue recoge las vibraciones de la nari' y las presenta en un oscilograma. Permite ver la presenciaausencia de nasalidad durante la reali'ación de diferentes tareas de habla. P2E0 P0(>- 0(3- DEL -2E $P-P&: permite traba!ar la elevación del velo contraresistencia mediante la producción de sonidos orales y nasales. EE-PE: permite visuali'ar la cantidad de ;u!o a%reo #ue escapa por la nari' proporcionando una medición indirecta de la nasalidad. Los diferentes e!ercicios #ue pueden reali'arse con este aparato son: prolongación de vocales y producción de palabras aisladas, frases y discursos.
7.G.= -plicadas en alteraciones de la articulación. Las t%cnicas desarrolladas para la intervención en las alteraciones de la articulación suponen el aumento de la toma de conciencia del paciente de la reali'ación articulatoria favoreciendo la autocorrección y el auto control de la e!ecución. Las prótesis, a#uí tienen una aportación más compensatoria o correctora del d%)cit #ue recuperadora de la función. Entre los instrumentos más so)sticados se encuentran los sistemas de retroalimentación como la: 6 6
Electromiografía $E4B&: recoge el potencial de acción de las )bras musculares más super)ciales. Electropalatografía $EPB&: permite observar los distintos puntos de contacto de la lengua en la reali'ación de los sonidos articulatorios. o solo proporciona información del punto de contacto, sino #ue permite visionar el movimiento reali'ado a lo largo del tiempo.
Las prótesis elaboradas por el odontólogo son +tiles para me!orar la articulación: 6
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EL blo#ueador mandibular, o Hite HlocN: facilita la estabili'ación de la mandíbula al obligar al paciente a mantener el cierre mandibular durante el habla. e introduce en las arcadas dentarias del paciente #uien debe apretar suavemente los dientes y hablar sin liberar la mordida. Las prótesis de aumento del paladar: consiste en un paladar engrosado #ue compensa las di)cultades de despla'amiento y elevación de la lengua, facilitando así un contacto lingual con el paladar reali'ando un movimiento menor.
E"isten tambi%n herramientas de traba!o especí)cas #ue ayudan al paciente a observar, comparar y corregir sus e!ecuciones: 6
EL peech>ieWer, el peech(raining, el onapeech o el Praat permiten traba!ar rasgos fon%ticos de sonidos, sílabas, palabras y frases mediante e!ercicios grá)cos.
7.G.? -plicadas en alteraciones de la tasa de habla La 2E(20-L4E(-0 -3D(>- DE402-D- $2-D&: consiste en un aparato #ue permite reducir la tasa del habla del paciente por medio de la demora en la recepción auditiva de sus propias producciones. Permiten modi)car la intensidad de la retroalimentación ayudando a me!orar la intensidad de la vo'. El 4E(2T040: para traba!ar el ritmo del habla. Puede utili'arse pronunciando una sílaba o palabra con cada golpe de metrónomo o, haciendo coincidir estos con cada sílaba acentuada de una frase. El P-B6H0-2D: -parato sencillo de madera, en el #ue se hacen diferentes separaciones. El paciente tiene #ue tocar cada uno de los espacios en casa sílaba o palabra de una frase. uele emplearse en casos de disartria hipocin%tica. El (-HLE20 -L/-HE(0: consiste en un panel #ue contiene todas las letras del alfabeto. El paciente debe ir seFalando la letra inicial de cada palabra #ue dice a medida #ue va hablando. Esto le ayuda a reducir la tasa de habla y a me!orar la inteligibilidad aportando información adicional al interlocutor. 7.G.G -plicadas en alteraciones del acento y la entonación e usan instrumentos de análisis ac+sticos y programas #ue dan retroalimentación visual yo auditiva de forma simultánea. El paciente puede
