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Ficha de Anamnese Para Terapia Floral
Ficha para anamnese de pacientes.
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FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA
Nome:
Nasc.:____/____/_____
Idade:
Signo:
Est. Civil:
Bairro:
Endereço:
Celular: (
Cidade: Tel. Comercial: (
CEP: )
)
Tel. Residencial: (
)
Email:
Profissão:
Qto. Tempo:
Empresa Atual:
Filhos:
Religião:
Motivo da Consulta: Já fez terapia antes:
Qual:
Obteve resultado satisfatório?
Pratica exercícios físicos ou esportes:
Quais:
Está tomando algum tipo de medicamento: Como funciona o intestino:
É fumante? Quais:
Apar. digestivo:
Menst.Regular:
Menopausa: Qto tempo: Pílula: Cólicas: * Obs: (olhar cor do rosto, veias dos olhos, cor e umidade da língua, pulso, olheiras, postura, se fica ansioso, nervoso).
1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo: ( ) Artrite ( ) Bursite ( ) Câncer
( )Tendinite ( ) Nódulos ( ) Feblite
( ) Hipertensão ( ) Traumatismo ( ) Escabiose
( ) Neurite ( ) Tumor ( ) Osteoporose
( ) Trombose ( ) Fibromialgia ( ) Anemia
( ) Tireoidismo
( ) Artrose
( ) Problemas Cardíacos
( )Prob. Neurológicos ( ) Outros - Quais:
( ) Dilatação da Aorta
( ) Bursite ( ) Hepatite ( ) Alergia
( ) Problemas Renais
Conclusão:
2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:
3 - Periodicidade:
( ) Diária
( ) Semanal
( ) Quinzenal
( ) Mensal
OBS: (CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES POR MIM PRESTADAS) Local:..................................................................................
