Mecanismos del crecimiento celular prostático La próstata es una glándula pequeña (30gr) ubicada por debajo de la vejiga y rodeando a la uretra, encargada de producir secreciones seminales. Se encuentra conformada por tejido epitelial, conectivo y muscular liso, siendo la dihidrotestosterona (DHT) el andrógeno con mayor poder mitogénico sobre la próstata. La DHT surge de la conversión de la testosterona por la enzima reductasa ubicada a nivel prostático. Las células epiteliales que conforman las glándulas de la próstata son androgenodependientes y, con niveles bajos de testosterona, la tasa de proliferación celular es menor que la tasa de muerte de estas células. Existen evidencias que los andrógenos actuarían sobre receptores de andrógenos de las células estromales de la próstata, las cuales producirían factores de crecimiento que inducirían el efecto mitogénico sobre las células epiteliales. Se han descripto numerosos factores de crecimiento, tales como el factor epidérmico, transformante 〈4, insulina simil5, fibroblástico6, nervioso7 y vascular8, que participan en el crecimiento y muerte celular de la próstata. Por lo tanto, si bien los andrógenos son requeridos para el crecimiento, mantenimiento y función de las células prostáticas, jugando un rol permisivo en la carcinogénesis prostática, la iniciación, desarrollo y progresión de CP microscópico a clínicamente siginificativo resulta de múltiples factores que incluyen alteraciones genéticas así como dietarias y otros agentes ambientales9.
Anatomía Patológica El tumor más frecuente de la próstata es el ADENOCARCINOMA, que se origina en las glándulas acinares periféricas. Estos tumores también se pueden clasificar como moderadamente diferenciados o mal diferenciados según las características del contenido nuclear, número de nucleolos, pleomorfismo, invasión del estroma, etc. Los tumores bien diferenciados forman glándulas que pueden ser grandes, intermedias o pequeñas, con una configuración papilar. Los tumores moderadamente diferenciados, solo forman glándulas el 50 al 75 % de las lesiones, y pueden ser cribiformes y con un patrón menos papilar. En los mal diferenciados, las células se disponen en hileras, columnas o bandas, y sólo el 25% o menos de los tumores forman glándulas. Los tumores mal diferenciados tienen un pronóstico significativamente peor que los mejor diferenciados ya que tienen mucha más tendencia a producir metástasis ganglionares regionales o a distancia. Gleason manifestó que el grado de diferenciación histológica del adenoma prostático es la medida de la malignidad biológica del tumor más fácil de obtener, más sencilla y más importante. Existen otros tipos diferentes de carcinoma prostático: Carcinoma ductal perineural: este carcinoma se ha descrito como una entidad anatomopatológica separada. En las secciones histológicas se ve un carcinoma de células tipo transicional en la mayoría de los casos, aunque en otras se observa una mezcla de células transicionales y glandulares. A menudo se observan racimos de células tumorales anaplásicas grandes que rellenan los conductos prostáticos perineurales y se extienden hacia dentro del estroma prostático. Hay un gran número de mitosis. Este tumor no invade el espacio perineural con tanta frecuencia como el adenoma de próstata. Es un tumor hormonorresistente y por lo tanto éstas no podrán ser utilizadas en el tratamiento, sin embargo es moderadamente radio sensible.
Carcinoma adenoide quístico: Otro tipo poco frecuente de tumor epitelial de la próstata (representa menos del 0,01% de todos los tumores de próstata). Su aspecto histológico es similar al correspondiente a la glándula salival, con patrón filiforme y estructuras quísticas relacionadas con la formación glandular. Tumor endometrioides: Aparecen raramente, y cuando lo hacen es en el verumontanum. Puede tener configuración exofítica en la uretra prostática o infiltrar tejidos adyacentes. Pueden verse glándulas endometriales y muchas células en mitosis. Carcinosarcoma: este sarcoma representa el 0,1 % de las neoplasias prostáticas. Como ocurre en el homólogo endometrial, existe un patrón mixto de adenocarcinoma que invade el estroma y elementos sarcomatosos. Pueden identificarse células de músculo estriado o liso, fibroblastos u otras células mesenquimatosas malignas. Linfomas malignos: Los casos primarios raramente se observan en la próstata. Pueden ser de tipo linfocítico, hisitiocítico o mixto. También podrán evolucionar de la misma forma que los linfomas malignos extranodales de otros lugares y deben tratarse de la misma forma.
CANCER DE PROSTATA
Concepto Es el crecimiento incontrolado de las células malignas pobremente diferenciados y anormalmente proliferativas. Los adenocarcinomas de próstata presentan aproximadamente 95% de los canceres de la glándula, los sarcomas y lesiones metastasicas solo 15% de los tumores de próstata.
Etiología: Edad. Factores genéticos. Predisposición familiar o racial. Influencias hormonales. Exposición de elementos ambientales y patógenos de transmisión sexual coexistentes.
Fisiopatología: los cambios fisiopatológicos del carcinoma de próstata son el resultado del crecimiento local del tumor, de la extensión de células cancerosas hacia estructuras pélvicas adyacentes y de la diseminación metastasica a órganos adyacentes y de la diseminación metastasica a órganos adyacentes. El carcinoma de próstata se origina en la porción acinar de la gandula o a partir de los componentes del sistema ductal que drena los acinos. Los tumores bifocales se
manifiestan uno por mas nódulos duros y palpables por lo general en el la parte posterior de la glándula. El crecimiento tumoral destruye arquitectura normal del sistema glandular prostático, haciendo que el órgano aumente de tamaño y obstruya progresivamente la salida de la vejiga como consecuencia se altera el patrón de eliminación urinaria.
Signos y síntomas: La presencia de síntomas es indicativo de que se halla en una fase avanzada. Tenesmo vesical, nicturia, urgencia, polaquiuria, piuria, diarrea, disuria, hematuria, dolor óseo (presencia de metástasis).
Diagnostico: Examen digital del recto. Prueba del antígeno prostático específico.
(APE)
Ultrasonido transrectal. Biopsia. Tratamiento: Cirugía: Prostatectomía.
Cuidados de enfermería: Signos vitales. Mantener una ingesta de líquidos adecuada. Indicarle al paciente que debe evitar bebidas como cafeína por su tendencia a aumentar la motilidad y movilidad intestinal y deseo de orinar.
Bibliografía: Enfermería medico quirúrgica 2 Autor: Bears-Myers Año:1998 Editorial:mosby-Harcourt 3ª edicion.
MUTACIONES GENETICAS Cuando las células normales se lesionan o envejecen, mueren por apoptosis, pero las células cancerosas evitan la apoptosis. Durante los últimos años, los científicos han conseguido grandes avances en comprender como ciertos cambios en el ADN pueden ocasionar que las células prostáticas crezcan anormalmente y desarrollen un cáncer. El ADN no solo contiene la información de nuestra apariencia física externa. Algunos genes contienen instrucciones que controlan el crecimiento y división celular. Aquellos que promueven el crecimiento y la división anormal de las células se llaman oncogenes. Otros genes que inhiben la división celular y causan la muerte de las células en el momento adecuado (muerte celular programada o apoptosis) se llaman genes supresores. Los canceres pueden estar causados por mutaciones del ADN que activan a los oncogenes y que inhiben a los genes supresores. Algunas personas desarrollan ciertos tipos de cáncer porque heredan de sus padres mutaciones del ADN. Algunas personas desarrollan ciertos tipos de cáncer porque heredan de sus padres mutaciones del ADN. Las investigaciones han descubierto que los cambios heredados del ADN en determinados genes provocan que algunos varones desarrollen cáncer de próstata con más probabilidad. La mayoría de las mutaciones del ADN descritas en el cáncer de próstata se adquieren durante la vida de un hombre más que por haber sido heredadas antes del nacimiento. Cada vez que una célula se prepara para dividirse en otras dos nuevas, tiene que hacer una copia de su ADN. Este proceso no es perfecto y algunas veces ocurren errores. Afortunadamente las células tienen encimas reparadoras que corrigen defectos del ADN, pero algunos errores pueden pasar desapercibidos, especialmente cuando las células se dividen rápidamente, aportando el ADN una mutación a una nueva célula. La exposición a las radiaciones ionizantes o sustancias que causan cáncer pueden provocar mutaciones en el ADN en muchos órganos del cuerpo, pero no se ha podido demostrar que estos factores sean causas importantes de mutación en las células prostáticas. HORMAONAS El desarrollo del cáncer de próstata estaría relacionado con niveles aumentados de algunas hormonas, en particular, los andrógenos (hormonas masculinas). Los altos niveles de andrógenos, como la testosterona, pueden contribuir a aumentar el riego de este cáncer. Introducción Durante la consulta urológica, los especialistas del Instituto realizan una exploración física completa y concienzuda, dado que se trata de un componente esencial de la evaluación de los pacientes con enfermedades urológicas. Aunque para muchos médicos sobrecargados de trabajo resulta tentador fiarse de las pruebas de laboratorio y las pruebas de diagnóstico por la imagen, la exploración física a menudo simplifica el proceso y permite al urólogo seleccionar los estudios diagnósticos más apropiados. La exploración se realiza en una camilla, en un ambiente tranquilo, confortable y privado. Inspección visual La inspección visual ofrece al urólogo una visión general del aspecto del paciente, sirve para apreciar la palidez de la anemia o el color amarillento de la ictericia, se puede valorar el estado nutricional del paciente. La caquexia (delgadez extrema) es un signo frecuente del padecimiento de un tumor, la
obesidad puede reflejar anomalías endocrinológicas. La ginecomastia (aumento del tamaño del pezón en el hombre), puede reflejar un hábito alcohólico o el tratamiento endocrinológico previo por cáncer de próstata. Los edemas de los miembros inferiores pueden reflejar la existencia de cardiopatías, fracaso renal, síndrome nefrótico u obstrucción de los linfáticos retroperitoneales por algún tumor. La inspección permite además valorar los caracteres sexuales secundarios. Exploración del abdomen Tras una inspección general del cuerpo, se suele explorar el abdomen en busca de crecimiento del hígado o del bazo, se palpa la aorta y se obtiene mucha información sobre las características y el contenido del abdomen, valorando la presencia de hernias u otras anomalías. Exploración de los riñones Los riñones son órganos con un tamaño similar al del puño, que se sitúan en el retroperitoneo, la parte posterior del abdomen, a los lados de la columna vertebral. Normalmente el urólogo utiliza sus dos manos, una por delante y otra apoyada en la espalda, bajo las costillas, para explorarlos. En condiciones normales no es posible palpar los riñones, excepto en niños y mujeres muy delgadas, por lo que cuando se consigue tocar algún riñón, conviene descartar la presencia de quistes o tumores renales. El hecho de no palpar ninguna masa renal no la descarta, ya que en personas obesas o corpulentas los riñones resultan difíciles de tocar. En los recién nacidos, los riñones se pueden palpar fácilmente entre el dedo índice y el pulgar del explorador. Si se observa un aumento de tamaño renal en un recién nacido, la transiluminación con una linterna puede permitir distinguir una lesión quística, con contenido líquido, de una lesión sólida o tumoral. En ocasiones, la auscultación del abdomen permite escuchar soplos producidos por patología de las arterias renales. La presencia de hipersensibilidad cutánea puede servir para distinguir entre el dolor de un cólico nefrítico y el dolor que produce en su fase inicial una erupción por herpes zoster. Exploración de la vejiga La vejiga normal no se puede palpar en el adulto a no ser que contenga al menos 150 mL de orina. Cuando la vejiga está muy llena, generalmente porque el paciente no puede orinar, se puede llegar a hacer visible como un abultamiento en la parte inferior del abdomen. Generalmente se sabe mejor si la vejiga está llena percutiendo sobre la parte baja del abdomen, ya que normalmente el sonido que se obtiene es mate, y no hueco como el que se obtiene cuando la vejiga está vacía. En ocasiones se realizan exploraciones bimanuales de la vejiga bajo anestesia. Una mano palpa el abdomen y con un dedo en el recto del varón o la vagina de la mujer se intenta palpar la vejiga en busca de tumores u otras lesiones. Exploración de la próstata: tacto rectal El tacto rectal se debe realizar a todo hombre mayor de 40 años que acude a una consulta urológica. Puede detectar cánceres potencialmente curables, tanto de la próstata como del recto. El paciente puede estar tumbado, de pie o de rodillas sobre la camilla con los codos apoyados. En el instituto preferimos la posición tumbada, por resultar más cómoda para el paciente. El urólogo se coloca un guante y aplica un gel lubricante en el dedo índice, que se introduce con cuidado en el recto. Esta exploración permite valorar el tono del esfínter anal, si existen hemorroides, fisuras o fístulas de ano y palpar la próstata en busca de nódulos duros (sospecha de cáncer) o zonas fluctuantes (sospecha de infección con pus). También se obtiene una estimación del tamaño prostático. Generalmente la perspectiva de someterse al tacto rectal produce miedo y angustia en muchos pacientes, ambos totalmente infundados, ya que es una exploración indolora que se suele realizar en quince segundos. Cuando se omite el tacto rectal, se corre el riesgo de dejar de diagnosticar un tumor potencialmente curable. Como dicen los urólogos, más vale meter el dedo que meter la pata. Aproximadamente el 25% de los pacientes con tacto rectal sospechoso tendrán un cáncer de próstata, y en ocasiones, un tacto rectal no detecta focos de cáncer microscópicos o de pequeño volumen. Si se palpa un nódulo sospechoso en la próstata deberá realizarse una biopsia de próstata. Exploración del escroto y los testículos El escroto es un saco fláccido que contiene los testículos y los cordones espermáticos. La pared escrotal está formada por la piel y una capa de músculo subyacente. Los testículos normalmente tienen forma oval y miden aproximadamente 6 cm de longitud y 4 cm de ancho. El escroto tiene glándulas sebáceas y pelo y por tanto no es raro observar cuadros de foliculitis o quistes sebáceos. Los testículos se deben palpar suavemente con las puntas de los dedos de ambas manos. Una zona dura en el interior o en la superficie del testículo se debe considerar un tumor hasta que no se demuestre lo contrario. Sin embargo, las lesiones más externas, que afectan el epidídimo casi siempre son benignas. La transiluminación con una linterna puede ayudar a diferenciar entre una lesión quística (hidrocele) o sólida (tumor). Durante la exploración testicular es esencial descartar la presencia de hernias inguinales, tanto en posición tumbada como de pie. Para ello se introduce el dedo en el conducto inguinal y se pide al paciente
que tosa, si se palpa el aumento de presión en el conducto inguinal, se diagnostica la hernia. El cáncer de testículo es el tumor más frecuente en los hombres jóvenes, también aumenta su frecuencia a partir de los 60 años de edad. Generalmente se presentan como nódulos no dolorosos, por lo que es conveniente adquirir la costumbre de auto explorar los testículos una vez al mes, y ante la sospecha de un nódulo o zona dura en el testículo, es preciso consultar al urólogo rápidamente. Exploración del pene La exploración del pene permite evaluar su anatomía y la presencia de enfermedades cutáneas y otras alteraciones patológicas. Si el paciente no está circuncidado, debe retraerse el prepucio para examinar el glande. Normalmente se comienza observando el pene, la posición del meato uretral y su calibre, las características de la piel del pene y el glande y se palpan los cuerpos cavernosos para detectar la presencia de induraciones o placas. Si existen alteraciones cutáneas, como ocurre frecuentemente en las enfermedades de transmisión sexual, en ocasiones la mera inspección del pene sirve para establecer el diagnóstico y orientar el tratamiento.
Datos acerca de la glándula prostática: La próstata es una glándula sexual masculina. Su tamaño es aproximadamente el de una nuez y rodea el cuello de la vejiga y la uretra; es el tubo que lleva orina de la vejiga. Es parcialmente muscular y parcialmente glandular, con conductos que se abren a la porción prostática de la uretra. Consta de tres lóbulos: un lóbulo central con un lóbulo a cada lado. La glándula prostática secreta un líquido ligeramente alcalino que forma parte del líquido seminal, el líquido que lleva el esperma. Las Señales y Síntomas del Cáncer de Próstata ¿Cuáles son los síntomas del cáncer de próstata? Por lo general, el cáncer de próstata no tiene señales o síntomas específicos en las etapas tempranas, por lo que es muy importante someterse a exámenes de exploración. El examen físico anual, el examen de sangre para detectar el antígeno prostático específico (su sigla en inglés es PSA) y el examen rectal digital (su sigla en inglés es DRE) ofrecen la mejor probabilidad de identificar el cáncer de próstata en sus etapas más tempranas. A continuación se enumeran los síntomas más comunes del cáncer de próstata. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes: • • • • • • • •
Flujo de orina con interrupciones o débil. Orinar con frecuencia (principalmente durante la noche). Dificultad para orinar o contener la orina. Incapacidad de orinar. Dolor o sensación de ardor al orinar. Sangre en la orina o en el semen. Dolor persistente en la espalda, la cadera o la pelvis. Dificultad para conseguir la erección.
Los síntomas del cáncer de próstata pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico. A medida que el hombre envejece, su próstata puede crecer y obstruir el flujo de orina o interferir con la función sexual. Una glándula prostática agrandada - condición que se llama hiperplasia prostática benigna - podría necesitar tratamiento con medicamentos
o cirugía para aliviar los síntomas. Esta condición prostática benigna común, que no es cáncer, puede causar muchos de los mismos síntomas que el cáncer de próstata. [Arriba] El cáncer de próstata El cáncer de próstata es el tipo más común de cáncer en los hombres de Estados Unidos (con excepción del cáncer de piel). De todos los hombres diagnosticados con cáncer cada año, más de la cuarta parte tienen cáncer de próstata. Esta hoja informativa menciona algunas causas posibles del cáncer de próstata. También describe los síntomas, el diagnóstico, tratamiento y cuidados de seguimiento. Contiene información para ayudar a los hombres con cáncer de próstata y a sus familias a superar la enfermedad. La lista de Términos Médicos, al final, contiene las palabras que aparecen en letra cursiva en el texto y que pudieran ser nuevas para el lector. Por la investigación, ahora entendemos mejor lo que es el cáncer de próstata. Los científicos están aprendiendo más acerca de las causas del cáncer de próstata y están explorando nuevas formas de prevenir, detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad. Por esta investigación, hombres con cáncer de próstata ahora tienen menos probabilidades de morir por esta enfermedad.
Índice La próstata El proceso del cáncer Cáncer de próstata: ¿Quién tiene el riesgo? Detección del cáncer de próstata El reconocimiento de los síntomas Diagnóstico del cáncer de próstata Etapas del cáncer de próstata Tratamiento para el cáncer de próstata Efectos secundarios del tratamiento Cuidado de seguimiento Apoyo para hombres con cáncer de próstata
La promesa de la investigación sobre el cáncer de próstata TÉRMINOS MÉDICOS
Términos médicos La próstata La próstata es una glándula del sistema reproductor del hombre. Produce y almacena el líquido seminal, un líquido lechoso que alimenta el esperma. Este líquido es secretado para formar parte del semen. La próstata es casi del tamaño de una nuez. Está situada debajo de la vejiga y enfrente del recto. Rodea la parte superior de la uretra, el tubo por donde se vacía la orina de la vejiga. Si la próstata crece demasiado, el flujo de la orina puede hacerse lento o detenerse. Para funcionar correctamente, la próstata necesita hormonas masculinas (andrógenos). Las hormonas masculinas son responsables de las características sexuales masculinas. La principal hormona masculina es la testosterona, la cual es producida principalmente por los testículos. Algunas hormonas masculinas son producidas en pequeñas cantidades por las glándulas suprarrenales. [Arriba]
El proceso del cáncer El cáncer es un grupo de muchas enfermedades relacionadas. Estas enfermedades empiezan en la célula, la unidad básica de vida del cuerpo. Las células tienen muchas funciones importantes en todo el cuerpo. Normalmente, las células crecen y se dividen para formar nuevas células en forma ordenada. Desempeñan su función y luego mueren más tarde. Este proceso ordenado ayuda al cuerpo a mantenerse sano. Algunas veces, sin embargo, las células no mueren. Por el contrario, ellas siguen dividiéndose y crean nuevas células que el cuerpo no necesita. Forman una masa de tejido, que es lo que se llama tumor. Los tumores pueden ser benignos o malignos: Los tumores benignos no son cancerosos. Generalmente se pueden operar y, en la mayoría de los casos, no vuelven a aparecer. Las células de tumores benignos no se esparcen a otras partes del cuerpo. Y lo que es más importante, los tumores benignos de próstata no son una amenaza para la vida. La hiperplasia prostática benigna (BPH) es el crecimiento anormal de células benignas de la próstata. En la hiperplasia prostática benigna, la próstata crece más y presiona contra la uretra y la vejiga, obstruyendo el flujo normal de orina. Más de la mitad de los hombres de Estados Unidos entre los 60 y 70 años y como un 90 por ciento entre los
70 y los 90 años tienen síntomas de hiperplasia prostática benigna. Para algunos hombres, los síntomas pueden ser lo suficientemente graves como para requerir tratamiento. Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos tumores son anormales. Se dividen sin control y sin orden, y no mueren. Estas células pueden invadir y dañar tejidos y órganos cercanos. Las células cancerosas pueden también desprenderse de un tumor maligno y entrar en el torrente de la sangre y en el sistema linfático. Así es como el cáncer se disemina desde el sitio original (primario) del cáncer para formar tumores nuevos (secundarios) en otros órganos. Cuando el cáncer se disemina, se llama metástasis. Cuando el cáncer de próstata se disemina fuera de la próstata, las células cancerosas se encuentran con frecuencia en los ganglios linfáticos cercanos. Si el cáncer ha llegado a estos ganglios, quiere decir que las células cancerosas pueden haberse diseminado a otras partes del cuerpo: a otros ganglios linfáticos y a otros órganos, como a los huesos, la vejiga o el recto. Cuando el cáncer se disemina desde su sitio original a otra parte del cuerpo, el nuevo tumor tiene la misma clase de células anormales y el mismo nombre que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de próstata se disemina a los huesos, las células cancerosas en el nuevo tumor son células cancerosas de próstata. La enfermedad es cáncer metastático de próstata; no es cáncer de huesos. [Arriba] Cáncer de próstata: ¿Quién tiene el riesgo? Todavía no se entienden bien las causas del cáncer de próstata. Los médicos no pueden explicar por qué el cáncer de próstata se desarrolla en un hombre pero no en otro. Los investigadores están estudiando los factores que pueden aumentar el riesgo de esta enfermedad. Algunos estudios han encontrado que los siguientes factores de riesgo están relacionados con el cáncer de próstata. Edad. En Estados Unidos, el cáncer de próstata se encuentra principalmente en hombres mayores de 55 años. La edad promedio de los pacientes al momento del diagnóstico es de 70 años. Antecedentes familiares de cáncer de próstata. El riesgo de un hombre de desarrollar cáncer de próstata es mayor si su padre o hermano ha tenido esta enfermedad. Raza. Esta enfermedad es mucho más común en hombres afroamericanos que en hombres blancos. Es menos común en hombres asiáticos e indígenas americanos. Dieta y factores dietéticos. Algunos resultados sugieren que una dieta alta en grasa animal puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata y una dieta alta en frutas y verduras puede disminuir el riesgo. Se están llevando a cabo estudios para saber si los hombres pueden reducir su riesgo de cáncer de próstata si toman ciertos suplementos dietéticos. Aunque algunos estudios sugirieron que al hacerse una vasectomía un hombre puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, la mayoría de los estudios no apoyan este resultado. Los científicos han estudiado si la hiperplasia prostática benigna, la obesidad, falta de ejercicio, fumar, exposición a la radiación o a virus transmitidos sexualmente pueden aumentar el riesgo de cáncer de próstata. Por el momento, existe poca evidencia de que estos factores contribuyen a un mayor riesgo
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Detección del cáncer de próstata El hombre que tiene cualquiera de los factores de riesgo descritos en la sección: “Cáncer de próstata: ¿Quién tiene el riesgo?” tal vez querrá preguntar al médico si debe empezar a hacerse exámenes para cáncer de próstata (aun cundo no tenga síntomas), cuáles exámenes se deberá hacer y con qué frecuencia. El médico puede sugerir cualquiera de los exámenes que se describen más adelante. Estos exámenes se usan para detectar lo que sea anormal en la próstata, pero no pueden mostrar si lo anormal es canceroso o si se trata de algún otro estado menos grave. El médico tendrá en cuenta los resultados al decidir si debe examinar más al paciente para buscar signos de cáncer. El médico puede explicar más cada examen o prueba. Examen rectal digital. El médico inserta un dedo enguantado, lubricado, en el recto y siente la próstata a través de la pared del recto para buscar áreas endurecidas o abultadas. Análisis de sangre para antígeno prostático específico (PSA). Un laboratorio mide los niveles de PSA en una muestra de sangre. El nivel del PSA puede elevarse en hombres que tienen cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna o una infección en la próstata. El reconocimiento de los síntomas El cáncer de próstata con frecuencia no causa síntomas al principio, pero puede causar cualquiera de estos problemas: Necesidad de orinar frecuentemente, especialmente durante la noche; Dificultad en empezar a orinar o en retener la orina; Inhabilidad para orinar; Flujo débil o interrumpido de la orina; Dolor o ardor al orinar; Dificultad para tener erecciones; Eyaculación dolorosa; Sangre en la orina o en el semen, o Dolor o rigidez frecuente en la parte baja de la espalda, las caderas o la parte superior de los muslos. Cualquiera de estos síntomas puede ser causado por cáncer o por otro problema de salud menos grave, como la hiperplasia prostática benigna o una infección. El hombre que tiene síntomas como estos deberá ver al médico o a un urólogo (un médico que se especializa en tratar enfermedades del sistema genitourinario).
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Diagnóstico del cáncer de próstata Si un hombre tiene síntomas o los resultados de exámenes sugieren que hay cáncer de próstata, el médico preguntará acerca de sus antecedentes médicos personales y familiares, hará un examen físico y es posible que ordene pruebas de laboratorio. Los exámenes y las pruebas pueden incluir un examen rectal digital, análisis de la orina para buscar sangre o una infección, y un análisis de la sangre para medir el antígeno prostático específico. En algunos casos, el médico puede revisar también el nivel de fosfatasa ácida prostática en la sangre, especialmente si los resultados del PSA indican que puede haber algún problema. El médico puede ordenar exámenes para saber más acerca de la causa de los síntomas. Los exámenes pueden ser:
Ecografía transrectal. Por medio de una sonda insertada en el recto, se envían ondas sonoras fuera del alcance del oído humano (ultrasonido). Las ondas rebotan en la próstata y una computadora capta los ecos para crear una imagen llamada ecografía. Pielografía intravenosa. Una serie de rayos X de los órganos del tracto urinario. Cistoscopia. Un procedimiento en el que un médico ve dentro de la uretra y la vejiga a través de un tubo delgado y luminoso que se inserta en la uretra. Biopsia. Si los resultados de la prueba sugieren que puede haber cáncer, será necesario hacer una biopsia. Durante la biopsia, el médico recoge muestras de tejido de la próstata, generalmente con una aguja. Un patólogo examina entonces el tejido en el microscopio para verificar si hay células cancerosas. Si hay cáncer presente, el patólogo generalmente informa del grado del tumor. El grado quiere decir si hay mucha diferencia entre el tejido del tumor y el tejido normal de la próstata e indica la posible rapidez de crecimiento del tumor. El sistema Gleason, que es una forma de determinar el grado del cáncer de próstata, usa una puntuación del 2 al 10. Otro sistema usa G1 a G4. Los tumores con puntuación o grados más elevados tienen más posibilidad de crecer y de diseminarse que los tumores con puntuaciones más bajas. El hombre que necesita una biopsia querrá preguntar al médico lo siguiente: ¿Cuánto tiempo se llevará el procedimiento? ¿Estaré despierto? ¿Dolerá? ¿Existe algún riesgo? ¿Cuáles son las posibilidades de infección o de sangrado después de la biopsia? ¿Cuándo sabré los resultados? Si tengo cáncer, ¿quién hablará conmigo sobre el tratamiento? ¿Cuándo? [Arriba]
Si el examen físico y los resultados de las pruebas no indican que hay cáncer, el médico puede recomendar alguna medicina para reducir los síntomas causados por una próstata agrandada. La cirugía es otra forma de aliviar estos síntomas. La cirugía que se usa con más frecuencia en tales casos se llama resección transuretral de la próstata (TURP). En ella, se inserta un instrumento a través de la uretra para extirpar el tejido de la próstata que está presionando contra la parte superior de la uretra y que restringe el flujo de orina. (Los pacientes querrán preguntar al médico si hay otros procedimientos apropiados). Etapas del cáncer de próstata Si se encuentra cáncer en la próstata, el médico necesita saber la etapa o estadio de la enfermedad. La estadificación es un intento cuidadoso de descubrir si el cáncer se ha diseminado y, si es así, cuáles son las partes del cuerpo afectadas. El médico puede usar varias pruebas de sangre y de imágenes para saber la etapa de la enfermedad. Las decisiones sobre el tratamiento dependen de estos resultados. La estadificación del cáncer de próstata es un proceso complejo. El médico puede describir el estadio o etapa usando un número romano (I–IV) o una letra mayúscula (A– D). Estas son las principales características de cada etapa: Etapa I ó Etapa A. El cáncer no se puede sentir durante un examen rectal. Se puede encontrar accidentalmente cuando se opera por alguna otra razón, generalmente por hiperplasia prostática benigna . No hay evidencia de que el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata. Etapa II ó Etapa B. El tumor abarca más tejido dentro de la próstata, se puede sentir durante un examen rectal o se encuentra en una biopsia que se hace a causa de un
nivel elevado de PSA. No hay evidencia de que el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata. Etapa III ó Etapa C. El cáncer se ha diseminado fuera de la próstata a tejidos cercanos. Etapa IV ó Etapa D. El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.
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Tratamiento para el cáncer de próstata Obtención de una segunda opinión. Las decisiones acerca del tratamiento del cáncer de próstata comprenden muchos factores. Antes de tomar una decisión, el paciente querrá obtener una segunda opinión al pedir a otro médico que revise el diagnóstico y las opciones de tratamiento. Un retraso corto no reducirá la posibilidad de que el tratamiento tenga éxito. Algunas compañías de seguro requieren una segunda opinión; muchas otras cubrirán una segunda opinión si el paciente la solicita. Hay varias formas de encontrar a un médico que pueda dar una segunda opinión: El médico del paciente puede recomendar a un especialista o a un equipo de especialistas para consultar. Los médicos que tratan el cáncer de próstata son los urólogos, oncólogos radioterapeutas y los oncólogos médicos. Puede ser beneficioso para los pacientes si hablan con un especialista en cada uno de estos campos. Tipos diferentes de especialistas pueden pensar en forma diferente acerca de cómo manejar el cáncer de próstata. El Servicio de Información sobre el Cáncer, en el teléfono 1–800–4–CANCER, proporciona información acerca de los establecimientos de tratamiento, incluyendo los centros oncológicos y otros programas apoyados por el Instituto Nacional del Cáncer. Para obtener los nombres de médicos, se puede acudir a la asociación médica local, a algún hospital cercano o a la escuela de medicina. El Official ABMS Directory of Board Certified Medical Specialists tiene listas de médicos por nombre y especialidad y sus antecedentes educacionales. Este recurso, producido por el Consejo Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS), está a disposición en la mayoría de las bibliotecas públicas. El ABMS tiene también un servicio en línea que contiene las listas de muchos médicos certificados por el consejo (http://www.abms.org). Preparación para el tratamiento. El médico desarrollará un plan de tratamiento que se acomode a las necesidades de cada paciente. El tratamiento para cáncer de próstata depende de la etapa o estadio de la enfermedad y del grado del tumor (el cual indica qué tan anormales se ven las células y la posibilidad de que crezcan o que se diseminen). Otros factores importantes al hacer el plan del tratamiento son la edad del hombre y su salud en general y lo que él siente con respecto a los tratamientos y a sus posibles efectos secundarios. Muchos hombres con cáncer de próstata quieren saber lo más posible acerca de su enfermedad, sus opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios del tratamiento, para poder tener una parte activa en las decisiones acerca de su atención médica. El cáncer de próstata puede ser manejado en varias formas (con espera vigilante, cirugía, radioterapia y terapia hormonal). Si el médico recomienda la espera vigilante, la salud del paciente será observada de cerca y él recibirá tratamiento sólo si se presentan síntomas o si empeoran. Los pacientes que consideren la cirugía, la radioterapia o la terapia hormonal querrán consultar con médicos que se especializan en estos tipos de tratamiento. El paciente y su médico querrán pensar tanto en los beneficios como en los efectos
secundarios posibles de cada opción, especialmente los efectos sobre la actividad sexual y el orinar, y otras preocupaciones acerca de la calidad de vida. Los hombres con cáncer de próstata pueden encontrar información útil en las secciones “Métodos de tratamiento”, “Efectos secundarios del tratamiento” y “Apoyo para hombres con cáncer de próstata”. El paciente querrá también hablar con su médico acerca de participar en un estudio clínico de investigación que ayude a determinar el enfoque mejor o que estudie nuevas clases de tratamiento. La sección “La promesa de la investigación sobre el cáncer de próstata” tiene más información acerca de este tipo de estudios, llamados estudios clínicos. Estas son algunas de las preguntas que un paciente podría querer preguntar al médico antes de que empiece el tratamiento. ¿Cuál es el estadio o etapa de la enfermedad? ¿Cuál es el grado de la enfermedad? ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? ¿Es la espera vigilante una buena opción para mí? ¿Están siendo estudiados nuevos tratamientos? ¿Sería apropiado para mí un estudio clínico? ¿Cuáles son los beneficios esperados de cada tipo de tratamiento? ¿Cuáles son los riesgos y los efectos secundarios posibles de cada tratamiento? ¿En qué forma se pueden controlar los efectos secundarios? ¿Es posible que el tratamiento afecte mi vida sexual? ¿Tengo yo la posibilidad de tener problemas urinarios? ¿Tengo yo la posibilidad de tener problemas intestinales, como diarrea o sangrado en el recto? [Arriba]
Métodos de tratamiento. El tratamiento para cáncer de próstata puede comprender la espera vigilante, cirugía, radioterapia o terapia hormonal. Algunos pacientes reciben una combinación de estas terapias. Además, los médicos están estudiando otros métodos de tratamiento para saber si son efectivos contra esta enfermedad. (La sección “Promesa de la investigación del cáncer” tiene información acerca de los estudios de investigación). La espera vigilante se puede recomendar para algunos hombres que tienen cáncer de próstata que se encuentra en un estadio o etapa inicial y que parece que está creciendo lentamente. La espera vigilante se puede aconsejar también para hombres de más edad o para los que tienen otros problemas médicos graves. Para estos hombres, los riesgos y los efectos secundarios posibles de la cirugía, radioterapia o de la terapia hormonal pueden tener más peso que los beneficios posibles. Hombres con cáncer de próstata en etapa inicial están participando en un estudio para determinar si el tratamiento puede ser necesario y efectivo, y en cuáles situaciones. (Vea la sección: “La promesa de la investigación sobre el cáncer de próstata”, para información acerca de este estudio). La cirugía es un tratamiento común para cáncer de próstata en etapa inicial. El médico puede extirpar toda la próstata (un tipo de cirugía llamado prostatectomía radical) o sólo una parte. En algunos casos, el médico puede usar una nueva técnica conocida como cirugía conservadora de nervios. Este tipo de cirugía puede salvar los nervios que controlan la erección. Sin embargo, es posible que los hombres que tienen tumores grandes o tumores que están muy cerca de estos nervios no puedan tener esta cirugía. El médico puede describir los tipos de cirugía y puede explicar y comparar sus riesgos
y beneficios. En la prostatectomía retropúbica radical, el médico extirpa toda la próstata y los ganglios linfáticos cercanos por medio de una incisión en el abdomen. En la prostatectomía perineal radical, el médico extirpa toda la próstata a través de una incisión entre el escroto y el ano. Los ganglios linfáticos cercanos se extirpan algunas veces a través de una incisión separada en el abdomen. En la resección transuretral de la próstata, el médico extirpa parte de la próstata con un instrumento que se inserta a través de la uretra. La parte cancerosa es cortada de la próstata por electricidad que pasa por un aro pequeño de alambre en la punta del instrumento. Este método se usa principalmente para extirpar tejido que obstruye el flujo de la orina. Si el patólogo encuentra células cancerosas en los ganglios linfáticos, es probable que la enfermedad ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Algunas veces, el médico extirpa los ganglios linfáticos antes de realizar una prostatectomía. Si el cáncer de próstata no se ha diseminado a los ganglios linfáticos, el médico extirpa entonces la próstata. Pero si el cáncer se ha diseminado a los ganglios, el médico generalmente no extirpa la próstata, pero puede sugerir otro tratamiento. Estas son algunas de las preguntas que un paciente podría hacer a su médico antes de someterse a la cirugía: ¿Qué tipo de operación me harán? ¿Cómo me sentiré después de la operación? Si tengo dolor, ¿cómo me podrá ayudar usted? ¿Cuánto tiempo estaré en el hospital? ¿Cuándo puedo regresar a mis actividades normales? ¿Tendré efectos secundarios permanentes? ¿Qué probabilidades tengo de recuperarme por completo? [Arriba]
La radioterapia es el uso de rayos de alta energía para destruir las células cancerosas. Al igual que la cirugía, la radioterapia es terapia local, puede afectar las células cancerosas sólo en el área tratada. En cáncer de próstata en etapa inicial, la radiación puede usarse en vez de cirugía o puede usarse después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado en el área. En etapas avanzadas, es posible que se administre para aliviar el dolor u otros problemas. La radiación puede dirigirse al cuerpo desde una máquina (radiación externa) o puede provenir de semillas radiactivas pequeñas colocadas dentro del tumor o cerca de él (radiación interna, por implante o braquiterapia). Los hombres que reciben sólo semillas radiactivas generalmente tienen tumores pequeños. Algunos hombres con cáncer de próstata reciben ambas clases de radioterapia. Para la radioterapia externa, los pacientes van al hospital o clínica generalmente 5 días a la semana durante varias semanas. Los pacientes pueden estar en el hospital por un tiempo corto para radiación por implante. La terapia hormonal impide que las células cancerosas obtengan las hormonas masculinas que necesitan para crecer. Esto se llama terapia sistémica porque puede afectar las células cancerosas en todo el cuerpo. La terapia sistémica se usa para tratar el cáncer que se ha diseminado. Algunas veces este tipo de terapia se usa para tratar de impedir que el cáncer regrese después de la cirugía o de tratamiento con radiación. Hay varias formas de terapia hormonal: La orquiectomía es la cirugía para extirpar los testículos, los cuales son la fuente
principal de las hormonas masculinas. Los fármacos conocidos como agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) pueden impedir que los testículos produzcan testosterona. Ejemplos de estos son el leuprolide, la goserelina y la buserelina. Los fármacos conocidos como antiandrógenos pueden bloquear la acción de los andrógenos. Dos ejemplos de estos son la flutamida y la bicalutamida. Los fármacos que pueden impedir que las glándulas suprarrenales produzcan andrógenos son el ketoconazol y la aminoglutetimida. Después de la orquiectomía o del tratamiento con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante, el cuerpo ya no obtiene la testosterona de los testículos. Sin embargo, las glándulas suprarrenales todavía producen pequeñas cantidades de las hormonas masculinas. Algunas veces, se da al paciente un antiandrógeno, el cual bloquea el efecto de cualquier hormona masculina que haya quedado. Esta combinación de tratamientos se conoce como bloqueo total de andrógenos. Los médicos no saben con seguridad si el bloqueo total de andrógenos es más efectivo que la orquiectomía o que el agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante. El cáncer de próstata que se ha diseminado a otras partes del cuerpo generalmente puede ser controlado con terapia hormonal por un período de tiempo, con frecuencia por varios años. Eventualmente, sin embargo, la mayoría de los cánceres de próstata pueden crecer con muy pocas hormonas masculinas o sin ellas. Cuando esto sucede, la terapia hormonal ya no es efectiva y el médico puede sugerir otras formas de tratamiento que están siendo estudiadas.
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Efectos secundarios del tratamiento Es difícil limitar los efectos del tratamiento de tal forma que sólo se extirpen o destruyan las células cancerosas. Ya que es posible dañar las células y los tejidos sanos, el tratamiento causa con frecuencia efectos secundarios no deseados. Los médicos y el personal de enfermería explicarán los efectos secundarios posibles del tratamiento. Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer dependen en gran parte del tipo y extensión del tratamiento. También, cada paciente reacciona en forma diferente. El Instituto Nacional del Cáncer proporciona folletos útiles e informativos acerca de los tratamientos del cáncer y sobre cómo superar los efectos secundarios, tales como Know Your Options: Understanding Treatment Choices for Prostate Cancer y la Radioterapia y usted. Tal vez los pacientes querrán también leer Consejos de alimentación para pacientes con cáncer. Vea “Recursos informativos del Instituto Nacional del Cáncer” y “Otros recursos informativos” para fuentes adicionales de información sobre efectos secundarios. Espera vigilante. Aunque los hombres que escogen la espera vigilante evitan los efectos secundarios de la cirugía y radiación, puede haber algunos aspectos negativos en esta elección. La espera vigilante puede reducir la oportunidad de controlar la enfermedad antes de que se disemine. También, hombres de más edad deberán tener en cuenta que puede ser más difícil manejar la cirugía y la radioterapia a una edad más avanzada. Algunos hombres pueden decidirse contra la espera vigilante porque sienten que estarían incómodos viviendo con un cáncer sin tratar, aun cuando sea un cáncer que
parece que crece lentamente o que no crece del todo. El hombre que escoge la espera vigilante pero más tarde tiene preocupación o ansiedad deberá hablar con su médico acerca de estos sentimientos. Casi siempre hay disponible un enfoque diferente de tratamiento. Cirugía. Los pacientes se sienten incómodos con frecuencia durante los primeros pocos días después de la cirugía. Su dolor se puede controlar generalmente con medicina y deberán discutir con el médico o con el personal de enfermería acerca del alivio del dolor. El paciente usará un catéter (un tubo insertado dentro de la uretra) por un período que va de 10 días a 3 semanas para drenar la orina. El personal de enfermería o el médico mostrarán al hombre cómo cuidar del catéter. Es común también que los pacientes se sientan extremadamente cansados o débiles por un tiempo. El tiempo que tarda la recuperación de una operación varía. La cirugía para extirpar la próstata puede causar problemas a largo plazo, incluso una lesión en el recto o incontinencia urinaria. Algunos hombres pueden tener impotencia permanente. La cirugía conservadora de los nervios tiene el propósito de evitar el problema de la impotencia. Cuando el médico puede usar cirugía conservadora de los nervios y la operación es completamente satisfactoria, la impotencia puede ser sólo temporal. Aún así, algunos hombres que tienen este procedimiento pueden quedar impotentes en forma permanente. Estrategias para mejorar la exploración y la prevención El potencial para la detección temprana y las tasas altas de curación, se incrementan con la llegada de técnicas de exploración más refinadas. En un esfuerzo por proporcionar más opciones de exploración y, quizás, estrategias más efectivas de prevención, los investigadores continúan en la búsqueda de nuevas técnicas para la exploración y la detección temprana del cáncer. Mejoras en las pruebas de PSA: Los investigadores continúan evolucionando y refinando las pruebas de laboratorio para mejorar la prueba de especificidad de PSA. Los resultados de PSA que son más específicos, pueden ayudar a eliminar la necesidad de pruebas más invasivas, lo que alivia la ansiedad y reduce los costos médicos en los pacientes con niveles elevados de PSA que presentan condiciones benignas. Los antígenos específicos prostáticos pueden hallarse de varias formas en la sangre, lo que puede crear dificultad con la prueba de especificidad de PSA. Estos antígenos pueden encontrarse unidos a diferentes moléculas en la sangre, o pueden existir como proteínas aisladas “libres”. El inhibidor Alfa-1 proteasa es una de las proteínas específicas que se une, por lo regular, al PSA en la sangre. Estudios anteriores han mostrado que la proporción de PSA libre, frente al PSA total (todas formas diferentes de PSA), mejora la exactitud de la detección del cáncer prostático. Con el fin de derivar una mayor especificidad de la prueba de PSA, los científicos han creado en tiempo reciente una prueba de sangre que puede detectar la presencia del inhibidor Alfa-1 proteasa unido al PSA. En un experimento clínico reciente, se evaluaron tres diferentes formas de PSA para evaluar la exactitud en la determinación del cáncer prostático. Los pacientes que participaron en este experimento se dividieron en dos grupos, aquellos que presentaban cáncer prostático confirmado, y los que no tenían cáncer prostático. Se midieron los niveles de PSA libre, los niveles de inhibidor Alfa-1 proteasa, y los niveles totales de PSA, en las muestras de sangre de estos individuos. La proporción de los niveles de inhibidor Alfa-1 proteasa y PSA, en comparación con los niveles totales de PSA, fueron menores en los pacientes con cáncer. Esta prueba sola mejoró la exactitud de la determinación del cáncer prostático. Mas aún, cuando los niveles del inhibidor Alfa-1 proteasa y PSA se combinaron con los resultados de PSA libre, se mejoró la exactitud en la determinación del cáncer prostático en casi el 90%. Factor de crecimiento similar a la insulina: El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) y a la proteína-3 ligada a la IGF intacta (IGF-BP3), puede ayudar a distinguir la hiperplasia prostática benigna (BPH) del cáncer prostático. Los niveles elevados de IGF-I e IGF-BP3 en los hombres con niveles de PSA bajos o moderados, son indicativos de cáncer prostático. En un estudio realizado en Canadá en el año 2000, los investigadores midieron los niveles de IGF-I e IGF-BP3 en dos grupos de hombres, aquellos que tenían BPH, y aquellos que tenían cáncer prostático con niveles moderados de PSA. Los hombres con cáncer prostático presentaron niveles mucho más altos de IGF-I e IGF-BP3, que los hombres con BPH. Los
investigadores concluyeron que la proporción de IGF-I e IGF-BP3, en comparación con el PSA libre, era superior que la proporción PSA libre/ total que se usa en la actualidad para la discriminación entre el BPH y el cáncer prostático. Prueba de predicción genética: Los investigadores identificaron en tiempo reciente una alteración genética que incrementa el riesgo de manifestar cáncer prostático. Existen cuatro alteraciones del gen del cáncer de la próstata hereditario 2 (HPC2), que presenta un riesgo alto o moderado de manifestar esta clase de cáncer. Aunque los científicos no comprenden aún cómo las alteraciones HPC2 contribuyen a la subsiguiente manifestación del cáncer prostático, continúan la exploración de las características de este gen. Como la dinámica de este gen no se conoce aún, la información podría contribuir a la creación de pruebas genéticas de predicción y, lo más probable a la creación de nuevos medicamentos para el cáncer prostático, diseñados para esta alteración genética en particular. Aunque la identificación del HPC2 es un progreso alentador para la investigación del cáncer prostático, se necesitan más investigaciones antes de que estas pruebas de HPC2 se encuentren disponibles. Investigadores del Johns Hopkins University Medical Center, estudiaron el vínculo entre el gen GSTP1 y el cáncer prostático desde el 1994. En su estudio clínico más reciente, los investigadores de esta institución evaluaron la exactitud de los niveles de metilación de GSTP1 en la predicción de la presencia del cáncer prostático. Los investigadores examinaron el tejido prostático extirpado con cirugía a 69 pacientes con cáncer prostático localizado, y a 31 pacientes con BPH. De éstos, 28 de los 69 pacientes con cáncer prostático localizado también presentaban un tejido precanceroso que fue examinado. La proporción promedio del GSTP1 metilado al gen de referencia en los diferentes especímenes de tejido, fue de 0 para el tejido de BPH, 1,4 para tejido precanceroso, y 250,8 para el cáncer prostático localizado clínicamente.
Qué es el antígeno prostático específico
Lo primero a aclarar es que el tener el PSA alto no significa Biopsia como veremos más adelante. El antígeno prostático específico, o PSA o APE es una proteína producida en la próstata. EL determinar su concentración sanguínea es un indicio de enfermedades en los órganos genitourinarios del hombre. Gran cantidad de enfermedades de estos órganos aumentan su concentración sanguínea y el cáncer de próstata es sólo una de estas alteraciones. El PSA aumenta con la hipertrofia prostática, infecciones urinarias y prostáticas, actividad sexual, estimulación rectal como las ecografías transrectales, constipación intestinal o diarrea importantes, grandes hemorroides, tacto rectal, varicocele, orquitis, etc. por lo cual carece de utilidad por sí solo para diagnosticar cáncer prostático o cualquier otra afección prostática. Su elevación no debe ser considerada como indicativo de cáncer de próstata y menos como una indicación para practicar biopsia de próstata. En qué consiste el examen de PSA Es la medición de la concentración del PSA o antígeno prostático específico en la sangre. Dicha prueba requiere cierta preparación y cuidados.
Preparación
La preparación es sencilla pero debe seguirse estrictamente. En caso contrario, los resultados se alteran. 1.
Ayuno previo de 12 horas Abstinencia sexual una semana antes de la toma de la muestra pues la actividad sexual incrementa el PSA 3. Evitar con una semana de anticipación el tacto rectal y la ecografía transrectal pues estas incrementan el PSA
2.
4.
Evitar el estreñimiento o diarrea exagerados con una semana de anticipación, pues ellas elevan el PSA 5. Algunos medicamentos utilizados para tratar la próstata suelen reducir la concentración sanguínea del PSA por lo cual es prudente suspenderlos desde una o dos semanas antes del examen Precisión en el diagnóstico de cáncer prostático EL PSA elevado no significa cáncer pues el PSA se eleva por muchos motivos diferentes al cáncer. El ignorar lo anterior hace que muchísimos pacientes sean sometidos innecesariamente a biopsia (The National Association of Prostate Cancer Support Groups.) Además se ha detectado cáncer de próstata en hombres con concentración de PSA menor de 2,0 ng/ml, lo cual corresponde al menos al 21% del total en diagnósticos de Cáncer de Próstata. Estos datos cuestionan el uso de un umbral arbitrario de PSA para seleccionar los pacientes que se verán sometidos a la biopsia Máximos valores considerados normales para el PSA Las tablas han variado considerablemente a medida que se conocen nuevas alteraciones que elevan o que reducen el PSA. Además es común detectar cáncer en hombres con el PSA por debajo de 2.0 ng/ml. Tampoco es raro encontrar pacientes sin evidencia de Cáncer de próstata pero con niveles de PSA superiores a 70 ng/ml. En general, si el nivel supera los 4 ng/ml hay más posibilidad de encontrar patología como la relacionada a continuación Los valores elevados suelen ser causados principalmente por: • • • • • • • • • • • • • • • •
Hipertrofia prostática Nefritis Uretritis Cistitis Prostatitis Vesiculitis seminal Antecedente de Biopsia prostática Cáncer de próstata Orquitis Varicocele Hidrocele extenso Epididimitis Litiasis Renal Cirugías, como muchas herniorrafias, vasectomía, etc. Carcinoma mamario Otras alteraciones
Quienes deberían practicarse el PSA Todo hombre mayor de 35 años, o cuando haya síntomas genitourinarios
El cáncer de la próstata es la segunda forma de cáncer más común en hombres americanos después del cáncer de la piel. Los hombres afro-americanos tienen el porcentaje más alto del mundo de cáncer de la próstata. Los hombres con historias de la enfermedad en la familia también corren un riesgo mayor. Además, el riesgo de contraer cáncer a la próstata aumenta con la edad. Aparece con más frecuencia después de los cincuenta años de edad.
La próstata es una de las glándulas sexuales del hombre por lo que hace parte del aparato reproductor masculino junto con los testículos, escroto, pene, vesículas seminales y los conductos que sirven para nutrir, guardar y trasportar el esperma. La próstata es parte del sistema de reproducción masculino. Produce el semen, líquido que acarrea la esperma. La próstata se encuentra bajo la vejiga y en frente al recto. Normalmente, la próstata es del tamaño de una nuez. Cuando un hombre envejece, la próstate a menudo se agranda. Más de la mitad de los hombres americanos mayores de 60 años tienen alguna forma de dilatación de la próstata. Esto generalmente no es causa de cáncer sino posiblemente causado por otros problemas.
La principal función de la próstata es producir líquido prostático durante la eyaculación. Este líquido nutre y protege el esperma durante el acto sexual y constituye el principal componente del semen. El tamaño de la próstata se equilibra en el adulto con la muerte de células viejas y su reposición por células nuevas. Este equilibrio se regula principalmente por las hormonas andrógenas en especial la testosterona.
El cáncer de la próstata es un cáncer que empieza en la glándula de la próstata. El cáncer hace que las células del cuerpo cambien y crezcan fuera de control. La mayoría de los tipos de cáncer forman un bulto o crecimiento llamado tumor. Si existe un tumor canceroso en la próstata, el hombre puede que no lo sepa. En la mayoría de los casos el cáncer de la próstata se desarrolla muy lentamente. Sin embargo, en algunos hombres, puede que crezca con rapidez y se extienda a otras partes del cuerpo. El cáncer de próstata es un tumor maligno muy frecuente y aparece generalmente a partir de los 40 años. Uno de cada 10 pacientes puede desarrollar cáncer de próstata y 3 de cada 100 pueden morir por dicha causa. El cáncer de próstata es el desarrollo de células indiferenciadas (malignas) dentro de la próstata, generalmente en la región posterior cerca del recto. En etapa avanzada se puede localizar fuera de ella, como en huesos y ganglios
linfáticos. Las manifestaciones del cáncer de próstata pueden aparecer muy tarde cuando el cáncer esta muy avanzado, esto obliga a recurrir a procedimientos cada vez más agresivos que reducen la calidad y expectativa de vida del paciente. El cáncer de próstata. después del cáncer de piel es el mas común y no causa síntoma alguno hasta en etapas muy avanzadas Entre los signos posibles de cáncer de próstata se incluyen un flujo débil de orina o excreción frecuente de orina. Estos y otros síntomas pueden ser ocasionados por el cáncer de la próstata. * Disminución del calibre o interrupción del chorro urinario. * Aumento de la frecuencia de la micción (especialmente por la noche). * Dificultad para orinar. * Dolor o ardor durante la micción (expulsión de la orina). * Presencia de sangre en la orina o en el semen. * Dolor en la espalda, las caderas o la pelvis que no desaparece. * Eyaculación dolorosa del semen. Para detectar y diagnosticar el cáncer de la próstata se utilizan pruebas que examinan la próstata y la sangre. * Examen digital del recto (EDR): Tacto rectal. El médico o el enfermero inserta un dedo (dentro de un guante lubricado) en el recto y palpa la próstata a través de la pared del recto en busca de bultos o áreas anormales. * Prueba del antígeno prostático específico (APE): prueba de laboratorio que mide las concentraciones del APE en la sangre. El APE es una sustancia elaborada por la próstata que se puede encontrar en una mayor cantidad en la sangre de los hombres que tienen cáncer de próstata. La concentración de APE también puede ser elevada en los hombres que sufren una infección o una inflamación de la próstata, o que tienen una hiperplasia prostática benigna (HPB) (próstata agrandada, pero no cancerosa). * Ecografía transrectal: procedimiento por el cual se inserta en el recto una sonda que tiene aproximadamente el tamaño de un dedo para examinar la próstata. La sonda se utiliza para hacer rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasonido) en los tejidos internos de la próstata y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales que se llama ecograma. La ecografía transrectal se puede usar durante una biopsia. * Biopsia transperineal: extracción de una muestra de tejido prostático mediante la inserción de una aguja fina a través de la piel entre el escroto y el recto hasta la próstata. Un patólogo examina el tejido bajo un microscopio en busca de células cancerosas.
¿Que pasa si te dicen que tienes Cancer de la Prostata? Debes pedir una segunda opinión antes de someterte a un tratamiento. Obten el consejo de un especialista (urólogo, cirujano, radiólogo u oncólogo) que tiene experiencia extensiva en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de la próstata. No todos los tratamientos funcionan para todas las personas. Sin embargo, Tu tienes el derecho de saber cuáles son las opciones que tienes y de participar en forma activa en las decisiones de tu tratamiento. Cuanto antes pueda detectar el cáncer de la próstata, Tendrás más opciones disponibles. Cirugía, terapia de radiación (ya sea rayos externos o implantes internos), terapia hormonal o alguna combinación de estos pueden ser usados comúnmente. Dependiendo de tu edad y condición, y tus deseos, tu proveedor de salud puede recomendar solamente que tu te sometas a observación y exámenes varias veces al año. Algunos urólogos piensan que para hombres mayores de 70 años, los riesgos de una cirugía o tratamiento de radiación pesan más que cualquier beneficio. Cualquier tratamiento te producirá efectos marginales. Consulta con tu proveedor de salud acerca de tus opciones. Asegúrate de entender los riesgos, beneficios y posibilidades de éxito. Las opciones de tratamiento para cáncer de próstata mas recientes son: * Cirugía: Linfadenectomía pélvica: Consiste en remover los nódulos linfáticos en la pelvis, los cuales son examinados con microscopio inmediatamente.
- Prostatectomía radical: Se extrae la próstata junto con los tejidos y linfáticos vecinos. Produce impotencia e incontinencia urinaria y fecal - Prostatectomía transuretral: Se extrae parte del tejido prostático a través de la uretra, mediante un cistoscopio. * Radioterapia: - Consiste en la irradiación para matar las células cancerosas. * Hormonoterapia: - Consiste en el bloqueo de la acción hormonal para impedir el crecimiento tumoral. * Criocirugía: - Se destuye el tejido canceroso con temperaturas muy bajas. * Quimioterapia: - Se emplean medicamentos para matar o impedir el crecimiento de las células malignas. Se administra por vía oral o inyectada. * Inmunoterapia o Terapia Biológica: - Consiste en la estimulación activa o pasiva del sistema inmunológico que es el encargado de impedir el crecimiento de las células cancerosas. * Ultrasonido focalizado de alta intensidad: - Es la aplicación de ultrasonido de alta intensidad mediante una sonda intrarrectal para destruir las células cancerosas. Existen muchos otros tratamientos y se siguen intentando y probando nuevos tratamientos diariamente. Algunas personas pueden soportar la presión que produce el vivir con cáncer pero otras no. Cuando se detecta el cáncer de próstata, el paso siguiente es determinar su extensión y valorar en la forma más completa posible todo el organismo para determinar el mejor tratamiento posible. No siempre es necesario operar.
INTRODUCCIÓN En los últimos 60 años se ha venido apreciando una clara disminución en la incidencia del cáncer gástrico (CG). Si en 1930 la incidencia en EEUU era de 30 casos por 100.000 habitantes, en nuestros días se encuentra en torno a 5-10 casos por 100.000. Este decremento que se ha producido de manera paulatina y global presenta gran variabilidad geográfica, así países como Chile, Colombia o Irlanda mantienen una prevalencia alta, llegando a ser la neoplasia más frecuente para ambos sexos en regiones como China o Japón, y aún teniendo en cuenta esta reducción en el número de casos, sigue representando la 2a causa de mortalidad relacionada con cáncer en el mundo1-6. Por otra parte, el nexo de unión entre CG e infección por H pylori cada vez adquiere más relevancia, reforzando el papel de esta infección como factor de oncogénesis gástrica, llegándose a plan tear la erradicación indiscriminada o la vacunación de la población en zonas de alto riesgo de CG5-9. Como hemos señalado, en términos globales la incidencia del CG está disminuyendo aún en regiones geográficas de alta prevalencia, si bien debemos matizar que es debida básicamente a la reducción del CG más frecuente, el adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de localización distal (clasif. Lauren y Ming), no siendo tan notable para el tipo difuso e incluso observándose, como luego ampliaremos, un aumento llamativo en localizaciones más proximales. Si bien la identificación de todos los CG como difuso o intestinal no siempre es posible, en principio parecen representar desórdenes con distintos factores epidemio-etiológicos que ayudarían a explicar estas diferencias de incidencia3,10. A partir de 1976, se está observando un progresivo incremento en la incidencia del adenocarcinoma gástrico proximal y de la unión gastroesofágica con un ritmo de crecimiento que supera a neoplasias tan frecuentes en nuestros días como el melanoma o el cáncer de pulmón. Se especula con el papel que H pylori pueda jugar en la aparición del cáncer proximal. Para algunos autores representaría un cofactor neoplásico favoreciendo el desarrollo tumoral a medida que asciende hacia regiones subcardiales o fúndicas, bien como resultado de ineficaces terapias erradicadoras o acompañando a la extensión del proceso atrofia/metaplasia debido a su incapacidad para anidar en áreas de ectopia gástrica. Sin embargo, para otros autores, H pylori representaría un paradójico factor protector para
el desarrollo de cáncer de la unión, basándose sobre todo en las experiencias de pacientes con reflujo gastroesofágico10-13. En estos pacientes si se erradica H pylori, se observa una mayor dificultad de control sintomático con su medicación habitual, favoreciéndose por lo tanto, el desarrollo de complicaciones, entre ellas la aparición de esófago de Barrett, que contribuiría al incremento del número de cánceres de esófago distal o cardial. Hasta que las investigaciones en este campo no estén más avanzadas, es recomendable utilizar los tratamientos erradicadores de manera sensata con claras indicaciones, para no contribuir inconscientemente al desarrollo del cáncer de esta localización.
ASPECTOS ETIOLÓGICOS DEL CÁNCER GÁSTRICO Tal y como nos indican los datos epidemiológicos, la incidencia del CG varía según el área geográfica estudiada en relación con exposición a factores medioambientales durante la infancia. Estudios realizados en inmigrantes demuestran que tras la migración a zonas de distinta prevalencia de CG, el emigrante en un principio, sigue presentando el riesgo de cáncer de su población natal, mientras que en la segunda o tercera generación asumirá el riesgo de la población de acogida, es decir que la exposición a uno o más factores ambientales de manera temprana contribuirá al desarrollo del cáncer. Hay que señalar que nos referimos al CG tipo intestinal, ya que esta forma es la que se ve influenciada por variaciones locotemporales en un ambiente relacionado con condiciones de malignidad1,2. Dentro de los factores medioambientales hay que mencionar los distintos patrones dietéticos. Se ha señalado que la ingesta a largo plazo de elevadas concentraciones de nitratos en alimentos secos, ahumados y salados puede estar relacionada con un mayor riesgo de CG. Por acción de las bacterias, los nitratos se convierten en nitritos (nitrosaminas/ nitrosamidas) de conocida capacidad mutagénica y carcinogénica. Por otra parte, el consumo elevado de sal favorece la replicación celular y aumenta la efectividad de carcinógenos conocidos como la N-metil-N-nitrosoguanidina. Las actuales técnicas de refrigeración y preservación de alimentos han podido contribuir a la disminución de la incidencia de CG al desterrar las antiguas técnicas de salazón y ahumado. Asimismo es aconsejable potenciar la ingesta de una dieta rica en frutas y verduras, que por su contenido en antioxidantes (vit. E y vit. C), actuaría como protectora1418 . Se ha observado una mayor frecuencia de CG asociado a patologías como pangastritis atrófica, anemia perniciosa o tras determinados tipos de cirugía gástrica que cursan con hipo o aclorhidria mantenida. Esta situación favorece el sobrecrecimiento de bacterias, el consiguiente desdoblamiento de los compuestos nitrogenados de la dieta con aumento de los carcinogénicos nitritos y nitrosaminas y la disminución en la concentración luminal del antioxidante ácido ascórbico14-20.
Aunque se ha observado una cierta agrupación familiar del CG no se han logrado definir factores genéticos concretos, y esta asociación pudiera en parte interpretarse de acuerdo con factores medioambientales. Se ha señalado que el CG especialmente el tipo difuso, es más frecuente en portadores del grupo sanguíneo A. Se han comunicado casos en gemelos univitelinos, aunque no se ha detectado por el momento, ninguna asociación específica del CG con el antígeno HLA.
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS La prevalencia de la infección por H pylori y la incidencia de CG están en relación con los aspectos socioeconómicos de la población, siendo más frecuentes en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. Se han publicado distintos estudios serológicos que confirman esta relación y demuestran una alta prevalencia de anticuerpos frente a H pylori en zonas de elevada incidencia de CG2. Muchos de los estudios epidemiológicos se han basado en la investigación de los efectos de la migración sobre el CG, al analizar migración entre zonas de distinta prevalencia de CG, poniendo de manifiesto que el riesgo de CG estaba ligado a la influencia de factores ambientales (infección por H pylori entre otros) en las primeras décadas de la vida. Estudios serológicos retrospectivos en los que se ha comparado la prevalencia de anticuerpos anti-H pylori entre sujetos con CG y un grupo control han demostrado una significativa asociación con un mayor riesgo de desarrollar CG en sujetos infectados (OR=1,6-4,7). Asimismo, distintos estudios serológicos prospectivos, analizando mues tras de bancos de suero, han mostrado prevalencias más altas de infección por H pylori en pacientes con CG que en casos control, determinándose un riesgo 3-6 veces superior para el desarrollo de CG en los individuos infectados9,21,22.
PATOGENIA La colonización de la mucosa gástrica por H pylori condiciona distintas lesiones inflamatorias. En un estadío inicial favorece el desarrollo de una gastritis superficial que puede evolucionar, a través de un prolongado proceso multifactorial hacia una atrofia gástrica con zonas de metaplasia entérica, condición con un riesgo asociado de aparición de CG, especialmente tipo intestinal, habiéndose calculado un riesgo relativo de 9,1 si se compara con sujetos sanos no infectados. Asimismo, se ha descrito que la situación inicial de gastritis superficial, supondría en sí misma, un mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma, si bien en menor medida que la gastritis atrófica, calculándose un RR de 2,523-28. La infección por H pylori no sólo se ha relacionado con un riesgo aumentado para el desarrollo de CG tipo intestinal. El adenocarcinoma gástrico difuso también está relacionado con la presencia del germen. Se ha sugerido que la gastritis superficial se relacionaría especialmente con el CG de tipo difuso, mientras que el tipo intestinal lo haría con la gastritis crónica atrófica, con una mayor presencia de metaplasia intestinal.
Ambos tipos de gastritis representan estadíos consecutivos de una misma infección, por lo tanto la aparición de uno u otro tipo de CG se relacionaría con factores ambientales que actuarían en una u otra fase del proceso. El CG de tipo difuso es más frecuente en pacientes jóvenes, donde es más fácil descubrir la gastritis en su primer estadío, mientras que el tipo intestinal es más frecuente en pacientes de más edad, en los que es mayor la prevalencia de gastritis atrófica, es decir que la diferenciación del CG hacia uno u otro tipo histológico dependería del estadío evolutivo de la gastritis, de inflamación superficial a atrofia26-29 (Fig. 1). Figura 1. Relación entre infección por H pylori, tipos de gastritis y morfología del cáncer gástrico.
Múltiples estudios han demostrado que el CG, especialmente el tipo intestinal o endémico, es el producto final de un proceso prolongado multifactorial que se desarrolla en diversas etapas y en el que el evento principal parece estar constituido por la atrofia gástrica. La gastritis crónica superficial puede progresar en el tiempo hacia una gastritis atrófica con metaplasia intestinal. No todas las áreas de metaplasia representan un riesgo de CG similar. Las lesiones con metaplasia intestinal tipo IIB (o III), es decir, metaplasia enteroide incompleta con predominio de sulfomucinas son las de mayor riesgo de evolución hacia CG, considerándose incluso por ciertos autores, similares a las lesiones displásicas. La gastritis crónica atrófica con metaplasia podría evolucionar a través de la displasia hacia adenocarcinoma, estimándose un riesgo de cáncer gástrico de 3 a 6 veces superior en pacientes con atrofia gástrica, comparados con estómagos sin lesiones atróficas25-29. Teniendo en cuenta que la infección por H pylori es la principal causa de gastritis crónica (prácticamente en el 100% de los casos si se excluyen los casos relacionados con procesos autoinmunes) y que la evolución histológica de la gastritis lleva a la atrofia y la metaplasia intestinal en un alto porcentaje de casos, podría considerarse a H pylori como uno de los principales factores en el desarrollo del cáncer gástrico. No obstante, la progresión hacia la atrofia depende, no tanto de la presencia de la bacteria, como de otros factores
concomitantes, ambientales, y quizás genéticos, considerándose un proceso multifactorial influenciado por factores medioambientales (entre ellos H pylori) y genéticos6,27-30(Fig. 2). Figura 2. El desarrollo del adenocarcinoma gástrico es un proceso secuencial. H pylori se relaciona con la aparición de una gastritis crónica, que puede evolucionar hacia la atrofia y la metaplasia, procesos clásicamente relacionados con el cáncer gástrico.
MECANISMOS CARCINÓGENICOS Recientemente la OMS clasificó H pylori como carcinógeno tipo I entre los que se incluyen aquellos factores con capacidad carcinógenica probada. No se ha podido demostrar que H pylori produzca agentes carcinógenos lesivos directamente sobre la mucosa gástrica, más bien estarían implicados diversos mecanismos indirectos que actuarían sobre la mucosa gástrica durante el largo periodo de exposición de la misma a la infección. La infección por H pylori produce un daño en el epitelio mucosecretor gástrico seguido de la permeación de células inflamatorias, especialmente linfocitos, polimorfonucleares y macrófagos. Las células epiteliales, tras la adhesión bacteriana, liberarán interleukina-8 que junto con factores citotóxicos del propio germen, van a favorecer la activación de estos PMN y la consiguiente liberación de proteasas y metabolitos reactivos de oxígeno. Esta situación provoca un estallido oxidativo que podría dañar el ADN e inducir mutaciones en las células germinales mucosas, que de no repararse (alteraciones de proteínas reguladoras del ciclo celular y/o de la apoptosis o modificaciones de distintos oncogenes, p53) culminaría con la aparición del CG. En este sentido, se ha observado que la actividad inflamatoria puede alterar el ADN de genes supresores de oncogenes inactivándolos y favoreciendo por lo tanto el desarrollo neoplásico26,31-33.
Otro de los posibles mecanismos de carcinogénesis observado en sujetos infectados por H pylori es el aumento del grado de proliferación celular condicionado por un incremento en la producción de factor de crecimiento epidérmico con relación a factores liberados por el germen y a la situación de hipergastrinemia secundaria, que remite tras la erradicación bacteriana. El aumento en la velocidad de replicación celular podría aumentar la posibilidad de mutaciones "espontáneas", algunas de las cuales podrían incorporarse de forma permanente al ciclo celular34-36. Se ha sugerido que el consumo de vitamina C tiene un efecto protector frente al CG, probablemente contribuyendo a la neutralización de nitritos. El consumo de frutas y verduras frescas, ricas en agentes antioxidantes, podría contribuir a la prevención de dicho daño, al reducir la concentración de N-nitrosaminas y radicales libres. La concentración de vit. C es mayor en el jugo gástrico que en el plasma debido a un mecanismo favorecedor de transporte activo, que parece afectarse en pacientes infectados por H pylori, produciéndose una disminución de la concentración de ácido ascórbico en la luz gástrica que se restaura tras un tratamiento de erradicación37,38. El amoníaco, abundantemente liberado por la acción ureasa producida por H pylori, es otra sustancia que se ha implicado en la acción estimuladora de la replicación celular, produciendo asimismo un efecto mutagénico)39. Estudios recientes han demostrado que H pylori induce autoanticuerpos contra la mucosa gástrica que pueden desempeñar un papel crucial en la patogénesis de la atrofia gástrica. Este fenómeno de autoinmunidad puede desempeñar un papel importante en la carcinogénesis gástrica asociada a la infección por H pylori. En cualquier caso, la totalidad de los mecanismos carcinogénicos estaría estrechamente interrelacionada y, posiblemente, su efectividad sería interdependiente40,41 (Fig.3). Figura 3. Probables mecanismos de carcinogénesis en relación con la infección por H pylori. Interrelación e interdependencia.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que no todas las cepas de H pylori son igualmente patógenas, habiéndose descrito incluso ciertos ímarcadores de agresividadî (citotoxinas Cag A, Vac A pe) que condicionan complicaciones clínicas más severas. Es por lo tanto, la conjunción de factores ambientales con las cualidades geno y fenotípicas de cada cepa en cuestión, la condición necesaria para el desarrollo de patología: enfermedad ulcerosa péptica o CG, teniendo en cuenta que la aparición del adenocarcinoma gástrico representa tan sólo una mínima parte del espectro de lesiones relacionadas con la infección42-44 (Fig. 4). Figura 4. Relaciones patogénicas en la infección por H pylori.
En resumen y aunque quedan aún muchas cuestiones por aclarar, se considera hoy en día que el desarrollo del adenocarcinoma gástrico es un proceso multifactorial, que en determinados casos se ve favorecido por la infección por H pylori, junto con otros factores ambientales y genéticos.
