FORM EVALUASI PENILAIAN GIZI.docx

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI GIZI

PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja

: : :

NIK : PEJABAT PENILAI

Nama Jabatan Unit Kerja

:

NIK : :

: ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Jabatan : Unit Organisasi : KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja : 1.SIKAP KERJA Kehadiran / absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi

Bobot

Penilaian

NILAI

a 20%

b 1234

c=

TOTAL NILAI d = c x 100

60%

1234

c=

d = c x 100

JUMLAH 2.KINERJA PENILAIAN Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai kode etik profesi gizi Merujuk klien /pasien kepada ahli lain pada saat situasinya berada di luar kompetensinya Ikut aktif dalam kegiatan kegiatan profesi gizi Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio untuk pengembangan profesi dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan Berpartisipasi dalam proses kebijakan legislatif dan kebijakan publik yang berdampak pada pangan,gizi dan pelayanan kesehatan Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi dan komunikasi Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek tersupervisi Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi

kesehatan,pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk kelompok sasaran Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan untuk kelompok sasaran Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan baru dalam kegiatan pelayanan gizi Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktek dietetik untuk kepuasan konsumen Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran kinerja dalam pelayanan gizi Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan organisasi Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran institusi Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam pelayanan gizi Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan gizi Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi keuangan,sumber daya manusia,sarana prasarana dan pelayanan gizi Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi,biaya dan daya terima Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/formula (mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan makanan formula) Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan makanan /menu) untuk kelompok sasaran Menyusun menu untuk kelompok sasaran Melakukan uji citarasa /uji organoleptik makanan Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi makanan Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam penyelenggaraan makanan(industri pangan) Melakukan penapisan gizi (nutrition screening) pada klien/pasien secara individu Melakukan pengkajian gizi (nutritional assessment) pasien tanpa komplikasi (dengan kondisi kesehatan umum,misalnya hipertensi

,jantung,obesitas) Membantu dalam pengkajian gizi (nutritional assessment) pada pasien dengan komplikasi (kondisi kesehatan yang kompleks,misal penyakit ginjal,multi-sistem organ failure,trauma) Membantu merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi/makan pasien Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring dan evaluasi penyediaannya Melakukan rencana perubahan diit Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan rencana pemulangan pasien/klien Merujuk pasien/klien ke pusat pelayanan kesehatan lain Melaksanakan penapisan gizi/screening status gizi populasi dan atau kelompok masyarakat Membantu menilai status gizi populasi dan/ atau kelompok masyarakat Melaksanakan asuhan gizi untuk klien sesuai kebudayaan dan kepercayaan dari berbagai golongan umur (tergantung level asuhan gizi kelompok umur) Berpartisipasi dalam program promosi kesehatan /pencegahan penyakit di masyarakat Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat Melaksanakan dan mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi masyarakat Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi 3.MUTU PELAYANAN Kepatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal dan eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi tenaga ahli gizi Pengkajian status gizi pasien 100% Kesalahan pemberian diet 0% JUMLAH NILAI

20%

1234

c=

d = c x 100

KETERANGAN : Sangat baik / istimewa Baik Cukup Kurang Sangat kurang

CATATAN : Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lainnya, hukuman untuk perbaikan diri

: > 95 : 86 s/d 95 : 66 s/d 85 : 51 s/d 65 : < 50

Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Tanggal : Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal : Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal : Pegawai yang dinilai

(

)

Kepala Instalasi

( Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Medis

)

( Tanggal :

)

Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Tanggal : Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis atas Tanggapan

Tanggal : Komentar Direktur RSI’Aisyiyah atas Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis

Tanggal : Pegawai yang dinilai

(

)

Kepala Bidang Penunjang Medis

( Tanggal :

)

Direktur RSI’Aisyiyah Nganjuk

( Tanggal :

)