FORM Instruksi Pasien Pulang

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

INSTRUKSI PERAWATAN DI RUMAH (*Rawat jalan, IGD, Tindakan ODC, Haemodialisa, Cuti Perawatan)

Nama

:…………………

Tanggal Lahir

No. RM

: …………………

: ………………………

Ruang Rawat/Unit kerja

: …………………

Pangkat / Gol

: ………………………

Diagnosa / ICD X

: …………………

Kesatuan

: ………………………

Tindakan / ICD-9 CM

: ..........................

1. Diet 2. Obat No

(L/P)

: :

Nama obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Cara Pemberian

Jam Pemberian

1 2 3 4 5 6 7 3. Bila terjadi kegawatdaruratan kegawatdarurata n segera ke IGD RS .................... ........ ....................... .................... ......... 4. Saran khusus (sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien ) a. ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ........................... ............................. ................. .... b. ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ................... ........ c. ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ................... ........ d. ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ................... ........

Diserahkan

Diterima

Disetujui

Perawat Tanggal : , Jam :

Pasien / Penanggung Jawab Tanggal : , Jam :

Dokter yang merawat Tanggal : , Jam :

Catatan : 1. Lembar instruksi instruksi dibuat 2 rangkap rangkap : 1 untuk dibawa dibawa pulang pasien, 1 untuk disimpan disimpan dalam Rekam Medis 2. * Pilihlah salah satu sesuai kebutuhan pasien

RM-005/RJ

Petunjuk Khusus