Form Resume Pasien Pulang

RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA Daerah Istimewa Yogyakarta

No. RM Nama Tgl Lahir Alamat

Jl. Kaliurang Km 17 yogyakarta Telp. (0274) 895297, 895143

RSJ GRHASIA DIY

: : : :

Jenis Kelamin : L / P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Daerah Istimewa Yogyakarta

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG Tanggal MRS Ruang Alasan MRS

: :

Tanggal KRS : Ruang :

Penemuan Kelainan Fisik dan Psikiatri Penting

Pengobatan Diagnosa Medis

MRS :

Terapi yang telah diberikan

Psikoterapi

KRS : Tanda Tangan Dokter

Psikofarmaka □ ..................... □ ..................... □ .....................

□ ..................... □ ..................... □ .....................

Jadwal Kontrol

□ □ □ □

Tanggal......./......./201.... Tanggal......./......./201.... Tanggal......./......./201....

Diagnosa Keperawatan

MRS

KRS

□ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □

............................ SIP.

Saran Tindak lanjut RSJ Grhasia RSUD Kab/Kota....... Puskesmas ......... ........................

Perawatan Perilaku Kekerasan Resiko Perilaku Kekerasan Gangguan Proses pikir : Waham Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Resiko Bunuh diri Isolasi Sosial Defisit Perawatan diri .......

Perilaku Kekerasan Resiko Perilaku Kekerasan Gangguan Proses pikir : Waham Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Resiko Bunuh diri Isolasi Sosial Defisit Perawatan diri Kesiapan Peningkatan Kesehatan

□ .......

□ .......

□ .......

□ .......

Tanda Tangan Perawat

............................

Tindakan Keperawatan yang telah diberikan Saran/rencana perawatan lanjutan

Psikologi Catatan Konseling

Tanda Tangan Psikolog

Saran Pengembangan ............................

Rehabilitasi Tindakan Kegiatan Rehabilitasi

Tanda Tangan Petugas Rehabiliasi Mental

Saran ............................

Instalasi Keswamas

Tanda Tangan Petugas Keswamas ............................

Dipulangkan dari RS dalam Keadaan □ Sembuh □ Meneruskan dengan obat jalan Jelaskan : ...

□ Pindah ke RS lain □ Pulang Paksa

Yang di bawa pulang □ Hasil Lab □ Foto Rotgen □ EKG

□ Lari □ Meninggal

Yang Perlu di bawa saat kontrol □ Surat ijin sakit □ Kartu/surat Kontol □ Lainnya.....

□ Kartu/surat Kontol □ hasil Lab □ Foto Rotgen

□ Lainnya.....