Form Isian Pegawai 2017

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FOTO UKURAN 4X6

NIP BARU

: 19790312 200604 2 027

NAMA

: NURFAEDAH

PINDAHAN DARI

: -

KAB/KOTA, PROV

: -

KE SKPD

: -

DAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELAT

PINDAHAN DARI

: -

KAB/KOTA, PROV

: -

KE SKPD

: -

DAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELAT

CHEKLIST DAFTAR DAFTAR ISI MAP FILE KEPEGAWAIAN KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA

NURFAEDAH

NIP

19790312 200604 2 027

UNIT KERJA

SMK NEGERI 3 PAREPARE

NO

TERLAMPIR %&'

BAHAN KELENGKAPAN

1

SURAT SURAT PERM PERMOHO OHONAN NAN SEBAGA SEBAGAII CAL CALON ON PNS

2

FORM FORMUL ULIR IR PER PERSET SETUJ UJUA UAN N MOD MODEL EL D-2 D-2

3

SK CA CALON PNS

4

SK PENG PENGAN ANGK GKA ATAN SEBA SEBAGA GAII PNS PNS

5

KARTU PEGAWAI

6

KARS KARSI/ I/KA KARS RSU/ U/AK AKT TA NIKAH NIKAH

7

STTB ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / D4 S1 / S2 / S3



SK KP ) PETIKAN KP SK ( I/*$ I/+$ I/,$ I/$ II/*$ II/+$ II/,$ II/$ III/*$ III/+$ III/,$ III/, $ III/$ III/ $ I./*$ I./+$ I./C$ I./$ I./ %&&&'

!

SK ATAU PETIKAN SK JABATAN PD ESELON ( .-A$ .-B$ .-B$ I.-A$ I.-B$ I.-B$ III-A$ III-B$ II-A$ II-B$ I-B %&&&'

%&&&'

1" SK JABA JABAT TAN FUNGSIO FUNGSIONAL NAL TERT TERTENT ENTU U 11 STL STLUD TK# TK# I$ II / III

%&&& %&&&''

STTPL PEND# STRUKTURAL ( SEPADA / ADUM / LATPIM TK# I. / SEPALA ADUMLA /SEPAD0A / 12 LATPIM TK#III / SEPAMA /LATPIM TK#II /SESPA / SEPAMEN / SEPATI /LATPIM TK#I / LEMHANAS %&&&'

13

SERTIFIKAT SERTIFIKAT PEND# FUNGSIONAL / TEKNIS / KURSUS

14

SERTIFIKAT PENGHARGAAN / SAT0A LANCANA 1"$ 2"$ 3" / LAIN0A LAIN0A # %&&&'

15

SERTIFIKAT PENATARAN / SEMINAR / SIMPOSIUM SEMILOKA LAIN0A %&&&'

%&&&'

TIDAK %& &'

KET

16 SK KOM.ERSI NIP BARU 17 SK PERPINDAHAN 1 SK PENJATUHAN NUKUM DISIPLIN 1! SURAT PENETAPAN CUTI 2" SK PERALIHAN STATUS KEPEG# 21 FORMULIR ISIAN PEGAWAI %FIP' &

(

B* ** ,8 *9*+:* +*;* :*<9

&&

(

B* ** 8:*= *9*+:* +*;* >* :*<9

&&&

(

L=* ?*= **

PENGOREKSI

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@

PEMERINTAH PRO.INSI SULAWESI SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL PERHATIAN 1# HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK / KAPITAL 2# MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM 3# LINGKARAN PILIHAN / ITEM 0ANG SAUDARA ANGGAP BENAR 4# TEMPELKAN PAS FOTO SAUDARA PADA TEMPAT 0ANG TELAH DISEDIAKAN

1. IDENTITAS PEGAWAI 1# NIP

1

2#

9

7

9

0

3

3# N*<* L=*9

1

2

2

0

0

6

0

4

2

N

U

R

F

A

E

D

A

H

(

S

I

N

J

A

I

(

S

U

L

4# T<9* L*; ( K*+ / K* P8

1

2

5# T*==*: L*;

(

T=:#

6# J8 K:*<

(

1# L* - L*

7# A=*<*

(

1# I8:*<

2

A W E

S

I

0

3

B:#

7

N

S

E

L

T;#

2

A

T

7

9

1

3

3

5

7

A N

2# P<9* 2# K*:

# S / A8*: K*+ / K*

(

PAREPARE

!# S*8 K9=***

(

1# C*: PNS

1"# J8 K9=***

0

N# S K*9=

3# P8*

4# H

5# B;*

6# L*?*

2# PNS

1# PNS D**; < ?*= +* 9** 9<* 98 2# PNS DPB / DPK 9** 8*8 :*

11# K* H< 8+*=* PNS 8**=  **:*; ( 1# A>

2# T=*8 B:**

12# S*8 P**

(

3# P*+* N=**

1# B:< K*

4# P<+;>* S<** 2# K*

5# M*8* P8*9* 3# D* / J**

13# G:=* D**;

(

1# A

14# A:*<* T<9* T==*:

(

JL. SAPTA MARGA, TN N!IUR AMIN PERMAI D"# RT (

2# B

001

RW

D8* / K:*;*

(

K*+9* / K*

(

3# AB

(

004

4# O

K P8

WATTANG SOREANG PAREPARE

(

17# N# K* TASPEN

(

5#0044577

1!# N# KARIS/KARSU

(

024#73 K

N# T:9#

K,*<**

(

P8

(

SOREANG SULAWESI SEL

(

7372035203790000

1# N# K* ASKES

(

0000130663361

2"# NPWP

(

7#.47#.161.9%#02.000

KR.I$%0372"KARPEG"&%5#"200# 16# N# P

15# N# KARPEG

91131

(

P8

TAN

2. PENGANGKATAN SEAGAI &ALON PNS 1# N* P8* BKN

( N#

T=:#

B:#

T;#

2# P*+* ?*= <*9* ( 3# S* K98* CPNS

' N(. #13.3%161%2006

T=:# 1

1

B:# 1

2

4# T#M#T CPNS

( T=:# 0

B:# 0

4

T;# 2

0

5# P*=*$ G:/R*=

' III.A

6# N# STTPP

' 20.019"1.20"DIKLAT PRAJA III"LAN"2007

7# M*8* K*

' 2

1

T;# 2 0

0

0

6

6

TANGGAL( 29 MEI 2007

T)*+ 10 +-)

3. PENGANGKATAN SEAGAI PNS 1# P*+* ?*= <*9* ' WALIKOTA PAREPARE 2# S* K98* PNS

' N(. #21.13%320%2007

T=:# 3

0

B:# 0

#

3# T#M#T PNS

( T=:# 0

B:# 0

9

T;# 2

0

4# P*=*$ G:/R*=

' PENATA MUDA, III")

5# S<9*; / J* PNS

' 1. S+)*

1

T;# 2 0

0

0

7

7

2# B:<

4. PANGKAT TERAKHIR 1# N* BKN

' N(. EG%27372000226

T=:# N* BKN ( 14%11%2013

A=* K ( 300.7#7

2# P*+* ?*= <*9* ' WALIKOTA PAREPARE 3# S* K98* P*=*

' #23.3%53

T=:# 2

4# T# M# T P*=*

( T=:# 0

5# P*=*$ G:/R*=

' PENATA TK. I " III.D

1

B:#

1

0

5

B:# 1 T;# 2

0

7# J8 N* P*=*

1 1

T;# 2

0

1

3

' REGULER

5. JAATAN SAAT INI 1# P*+* ?*= <*9* ( ################################################################################################################ 2# S* K98* J*+**

( N# ####################################

T=:#

3# J8 J*+**

(

2# F=8*:

4# U K*

( #################################################################################################################

5# E8:

( 1# I#B

6# N*<* J*+**

( #################################################################################################################

7# SK# P:*>*

( N# ####################################

# T# M# T# J*+**

( T=:#

1# S*:

2# II#A

3# II#B

B:#

B:#

4# III#A 5# III#B

T=:#

3# P*+** N=**

6# I.#A 7# I.#B

B:# T;#

T;#

# N E8:

T;#

3

!# S<9*; J*+**

( 1# S*;

2# B:<

6. TEMPAT EKERJA DAN NAMA SATUAN KERJA 1. 2# 3# 4#

I/)/ I+ P)* P(/ S+-)8/ S-)) UPTD I8*8 I BUMD / P8* L*?* ( SMA NEGERI 5 PAREPARE

1# K* T<9* B*

(

2# U O=*8*8 ( *# U O=*8*8

' DISPEN PRO$INSI SUL%SEL

# S+ B*= / S8

( ########################################

+# U K*

' SMK NEGERI 3 PAREPARE

#

S* P**

( ########################################

,# B*= / B*=*

( ############################################

#

A:*<* U K*

' J-. KARAENG URA:NE

7. KENAIKAN GAJI ERKALA TERAKHIR 1# P*+* ?*= <*9* ' KEPALA DINAS PENDIDIKAN PAREPARE T=:# 2

#

B:# 0

4

T;# 1

2# S* K** G*

' N(. #22.3"531"DISPEND"I$"2016

3# T#M#T KGB

( T=:# 0

4# M*8* K*

' 12 T*; 00 +-)

5# K* P<+*?** G*

' AGIAN KEUANGAN DAERAH KOTA PAREPARE " ANK SULSELAR

1

B:# 0

6

T;# 2

0

1

5

5

#. RIWA!AT KEPANGKATAN SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT, GOL"RUANG

T.M.T PANGKAT

III.A

PEJAAT !ANG MENETAPKAN

NOMOR

TANGGAL

4"1"2006

WALIKOTA PAREPARE

#13.3%161%2006

12"11"2006

PENATA MUDA " III.A

9"1"2007

WALIKOTA PAREPARE

#21.13%320%2007

#"30"2007

PENATA MUDA TK.I " III.

10"1"200#

WALIKOTA PAREPARE

#23%3%5204

11"21"200#

PENATA " III.&

4"1"2011

WALIKOTA PAREPARE

#23.3%1031

4"1"2011

PENATA TK. I " III.D

10"1"2013

WALIKOTA PAREPARE

#23.3%53

11"25"2013

9. RIWA!AT JAATAN SURAT KEPUTUS NAMA SATUAN KERJA

JENIS JAATAN

NAMA JAATAN

ESELON

T.M.T

1. Struktural

SMK NEGERI 3 2. Funsional PAREPARE 3. Pjb. Negara

PEJAAT !ANG MENETAPKAN

NOMOR

1##"03"DP "2007

G++ M);)

9"1"2007

K)/ P) P)<)

G++ M);) T. I

10"1"200#

W)-() P)<)

#23%3%5204

G++ D8)/)

4"1"2011

W)-() P)<)

#23%3%1031

G++ M+)

10"1"2013

W)-() P)<)

#23%3%53

1. Struktural

SMK NEGERI 3 2. Funsional PAREPARE 3. Pjb. Negara 1. Struktural

SMK NEGERI 3 2. Funsional PAREPARE 3. Pjb. Negara 1. Struktural

SMK NEGERI 3 2. Funsional PAREPARE 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Funsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Funsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Funsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Funsional 3. Pjb. Negara

10. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI 1. Profesi 2. Sosial 1. Profesi

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN " JAATAN

LAMA DALAM JAATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

2. Sosial 1. Profesi 2. Sosial 1. Profesi 2. Sosial 1. Profesi 2. Sosial 1. Profesi 2. Sosial 1. Profesi 2. Sosial

N TGL.

9"1"2007

11"21"200#

4"1"2011

11"25"2013

TEMPAT

11. TANDA JASA " PENGHARGAAN " KEHORMATAN SURAT KEPUTUSAN NAMA TANDA JASA"PENGHARGAAN

TAHUN NOMOR

TANGGAL

12. DPPP " PENILAIAN PRESTASI KERJA SKP ' 2016

1# T*; P:** 2# U8 P:** (

#9,60 = 60 >

*# S*8** K* P=** %SKP'

53,40

+# P:* K* ( 1. Orientasi Pelayanan

92

2. Integritas

#9

3. Komitmen

##

4. Disilin

#9

#

!. Kerjasama

#9

". Keemiminan

%

#. $umla%

447

&. Nilai 'ata('ata

#9

). Nilai Perilaku Kerja

,# N:* P8*8 K*

#9 = 40 >

35.76 #9.16 )

13. HUKUMAN 1#

T=* H<*

(

######################################################################

2#

J8 H<*

(

######################################################################

ASAL PEROLEHAN

3#

P*+* P*9

(

######################################################################

4#

N< SK

(

######################################################################

5#

T*==*: SK

(

T=:# #######################

B:# #######################

T;# ########################

6#

T#M#T H<*

(

T=:# #######################

B:# #######################

T;# ########################

14. &UTI 1#

J8 C>

(

######################################################################

2#

P*+* P*9

(

######################################################################

3#

N< SK C>

(

######################################################################

4#

T*==*: SK C>

(

T=:# #######################

B:# #######################

T;# ########################

5#

T*==*: M:* C>

(

T=:# #######################

B:# #######################

T;# ########################

6#

T*==*: A; C>

(

T=:# #######################

B:# #######################

T;# ########################

15. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN PEJAAT !ANG MENETAPKAN

NOMOR

LAMA PENUGASAN TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

16. PENGUASAAN AHASA AHASA DAERAH NAMA AHASA

KEMAMPUAN I&ARA

AHASA ASING NAMA AHASA

KEMAMPUAN I&ARA

1. Aktf

1. *k+f

2. Pasif

2. Pasif

1. *k+f

1. *k+f

2. Pasif

2. Pasif

1. *k+f

1. *k+f

2. Pasif

2. Pasif

1. *k+f

1. *k+f

AHASA UGIS

2. Pasif

2. Pasif

1. *k+f

1. *k+f

2. Pasif

2. Pasif

1. *k+f

1. *k+f

2. Pasif

2. Pasif

17. RIWA!AT PENDIDIKAN UMUM STT TINGKAT PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH

TEMPAT

SDN NO 1 &ALAGI &ALAGIA AN N SMPN WONOMUL! WONOMUL! O O

NAMA KEPSEK " REKTOR

NOMOR

TANGGAL

MUH.SAID

06 OA () 13#05

20"5"19#1

H.KURSANI

06 OA (? 0302524

19"5"19#4

H.HA!INAH INU AMAN

06 O& (/ 0044924

2"6"19#7

SD

%

SMP

%

SLTA

TATA UKU

SMEA NEGERI MAJENE

MAJENE

S.1

PENDIDIKAN AKUNTANSI

IKIP UJUNG PANDANG

UJUNG PANDANG

PROF.DR.SJAHRUDDIN 00021#5"34"4 1#"1"1992 KASENG "I$"92

S.2

PENDIDIKAN IPS

UNI$. KANJURUHAN MALANG

MALANG

PROF.DR.H.AMANG SWASTO,M.E

#2115901313 25"10"200#

1#. RIWA!AT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT

LAMA PENDIDIKAN PEN!ELENGGARA

STTPP

ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

19. RIWA!AT DIKLAT FUNGSIONAL NAMA DIKLAT


ANGKATAN

TGL. MULAI TGL. SELESAI

STTPP JAM

NOMOR

TANGGAL

20. RIWA!AT DIKLAT TEKNIS LAMA PENDIDIKAN TEMPAT ANGKA PEN!ELENGGARA NAMA DIKLAT TGL. KA"KOTA"PRO$. TAN TGL. MULAI JAM SELESAI

PRA JAATAN

MAJENE, SULAWESI SELAARAT

PEMDA MAJENE

I

STTPP NOMOR

20.019"1.20 "DIKLAT 17"10"2005 29%05%2007 135 PRAJA III"LAN"200 7

T

5"

21. RIWA!AT PENATARAN NAMA PENATARAN


S

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

22. RIWA!AT SEMINAR NAMA SEMINAR


S

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

NGGAL

29"2007

T TANGGAL

T TANGGAL

20. RIWA!AT DIKLAT TEKNIS LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT

TEMPAT ANGKA PEN!ELENGGARA KA"KOTA"PRO$. TAN

LATIHAN PRA JABATAN

KAB# GOWA PROP# SUL-SEL

KANWIL DEPDIKBUD PROP# SUL-SEL

STTPP

TGL. TGL. MULAI SELESAI

JAM

3"-"1- 13-"21!!5 1!!5

15 155/LPJ/II/A HARI /1!!5

NOMOR

TANGGAL

14-"2-1!!5

21. RIWA!AT PENATARAN NAMA PENATARAN

PEN!ELENGGARA

MENGENAL CIRICIRI KEASLIAN UANG RUPIAH

SOSIALISASI TATA NASKAH DINAS

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN

STT

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

BANK INDONESIA

12-"4-2""1

12-"4-2""1

4 JAM

12-"4-2""1

PEMDA PAREPARE

"!-"-2"1"

"!-"-2"1"

4 JAM

"!-"-2"1"

11-1"-2"1"

14-1"-2"1"

4 HARI

14-1"-2"1"

PENDAMPINGAN PEMENUHAN DINAS PENDIDIKAN SNP SEKOLAH PROP# SUL-SEL RINTISAN SKM/SSN

NOMOR TANGGAL

PELATIHAN PENDIDIKAN NASIONAL TENTANG TEKHNIK PEN0USUNAN ANGGARAN KONSORSIUM SEKOLAH$ PROSEDUR PENDIDIKAN EKSIM PELAKSANAAN DIR PENDIDIKAN PENGADAAN FORMAL DAN NON BARANG DAN FORMAL JASA$ KEMENTRIAN PERTANGGUNGJA WABAN DANA PENDIDIKAN SEKOLAH$ ANTI NASIONAL KORUPSI DAN STRATEGI MENGHADAPI PEMERIKSAAN DANA SEKOLAH DARI PEN0IDIK DAN AUDITOR

22-"5-2"11

22-"5-2"11

 JAM

22-"5-2"11

22. RIWA!AT SEMINAR NAMA SEMINAR


STT

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR TANGGAL

23. RIWA!AT KURSUS DI DALAM " LUAR NEGERI NAMA KURSUS


ANGKATAN

TGL. MULAI TGL. SELESAI

STT NOMOR

JAM

TANGGAL

24. ORANG TUA KANDUNG 1#

N*<* A?*;

' ADUL RAHIM DB. RAFI ALM

2#

T<9* ) T=:# L*;

' MAKASSAR

3#

P**

'%

4#

A:*<* T<9* T==*:

'% RT ( %

T=:#

3

1

RW# ( %

B:# 1

T:9 (

D8*/K:*;* ( % K*+/K*

(%

1#

N*<* A?*;

' ST. NURHA!ATI NUSU

2#

T<9* ) T=:# L*;

' ARRU

3#

P**

' IRT

4#

A:*<* T<9* T==*:

' J-. DAMIS NO. 25 RT ( %

T=:#

RW# ( %

2

0

3

1

9

3

7

9

4

#

K P8 ( K,*<**

( %

P8

( %

B:# 0

T:9 (

T;

#

T;

1

K P8 (

D8*/K:*;* ( SUMPANG MINANGAE ( PAREPARE

K*+/K*

K,*<** ( A&UKIKI ARAT P8

( SULAWESI SELATAN

25. ISTERI " SUAMI NAMA ISTERI " SUAMI

TEMPAT C TGL. LAHIR

KASUDDIN, S.ST

PAREPARE, 7 MARET 197#

TGL. KAWIN TUNJANGAN

#"5"2006

TIDAK

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

S1

PNS

26. ANAK NAMA ANAK

TEMPAT C TGL. LAHIR

STATUS JENIS KELAMIN

KELUARGA

PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN

PEKERJAAN

1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

UL!A ANNISA

PAREPARE " 26%07%207

PEREMPUAN

2# ANAK ANGKAT

2# TIDAK

SD

ELUM EKERJA

SD

ELUM EKERJA

3# ANAK TIRI 1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

IRS!AD KHAIRON

PAREPARE " 11%04%2010

LAKI%LAKI

2# ANAK ANGKAT

2# TIDAK

3# ANAK TIRI 1# ANAK KANDUNG 1# DAPAT 2# ANAK ANGKAT

2# TIDAK

3# ANAK TIRI 1# ANAK KANDUNG 1# DAPAT 2# ANAK ANGKAT

2# TIDAK

3# ANAK TIRI

D=*  8*?* <?*** +*;* ** ?*= :*; 8*?* 8 ** ,** *:*< <:  **:*; +*$ :*8 * :=*9 < *** ?*= 8+*?*# PAREPARE$ 1" MARET 2"17 MENGETAHUI ( KEPALA SMK NEGERI 3 PAREPARE S:* A*8* L*=8=$

D8 O:;$

D/. TAHIR MANGARU NIP# 1!61"214 1!5"3 1 ""

NURFAEDAH, S.P NIP# 1!7!"312 2""6"4 2 "27

Form Isian Pegawai 2017

Recommend Documents