ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “S” DENGAN HIPERTENSI HEART DISEASE DI IRNA PENYAKIT DALAM (PDL) RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
DISUSUN OLEH : Nama : Setia Budi Nim : 05.09.251
PEMBIMBING : Siti Renuh AM.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN AJARAN 2012/2013
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl/ jam MRS
: 16 Juni 2012
Ruang
: Non Bedah (PDL) III A1
No.RM
: 072456
No ID
: 842045
Dx Medis
: HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD)
Tanggal pengkajian
: 19 Juni 2012
A.IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. ”S”
Umur
: 45 Tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Abi kusno No.989 Kemang Agung KertapatiPalembang
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn.”T”
Umur
: 45 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Abi kusno No.989 Kemang Agung KertapatiPalembang
Hubungan klien
: Suami
A. KELUHAN UTAMA Sakit kepala(Pusing), Mata berkunang-kunang,kesemutan, pundak terasa berat, badan lemah. B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit Sekarang Lebih kurang 1 tahun yang lalu klien merasakan sakit kepala, pundak terasa berat, mata berkunang-kunang, badan lemah, 2. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut pengakuan klien, klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Klien
dan
keluarga
mengatakan
bahwa
dalam
keluarganya
mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami klien.
tidak
ada
yang
C. PEMERIKSAAN FISIK •
Keadaan Umum Tanggal
: 19 Juni 2012
Kesadaran
: Composmentis
Vital Sign
TD
: 210/130 mmHg
Respirasi
: 28 x / menit
Temperatur
: 36,8 c
Nadi
: 121 x/menit
Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, sesak nafas Tanda : takikardi, frekuensi jantung meningkat
Sirkulasi
Gejala : hipertensi, penyakit jantung koroner Tanda : TD naik, nadi denyutan jenis dari karotis,jugularis, radialis, takikardi, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.
Eliminasi
Gejala : tidak ada gangguan pada BAK
Integritas Ego :
Gejala : Ansietas Tanda : gelisah, pernafasan menghela
Pola tidur
Gejala : Perubahan pola tidur Terasa nyeri pada kepala saat tidur Tanda : muka terlihat lelah, kantung mata terlihat gelap
Mobilisasi
Gejala : membatasi dalam beraktifitas Tanda : wajah terlihat gelisah , banyak berganti posisi duduk dan berbaring
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat Di rumah
: klien bekerja seperti biasa, tidur hanya malam hari, tidak ada kesulitan dalam tidur.
Di rumah sakit : aktivitas sangat terbatas dengan skala 2 (0-2) yaitu dengan memerlukan bantuan orang lain, istirahat cukup,tidur malam 6 – 7 jam perhari.
2. Personal hygiene Di rumah
:
Di rumah sakit
klien
mandi
2x
sehari
keramas
: selama di rumah sakit klien mandi hanya 1 x
6x
seminggu.
sehari
3.Nutrisi Selama di rumah klien makan 3x sehari dengan porsi sedang, minumnya 7 – 8 gelas/hari. Di rumah sakit nafsu makan klien agak kurang, makanan yang diberikan tidak habis
4.Eleminasi Di rumah klien BAB 1 – 2 kali sehari pada pagi hari, konsentrasi lembek, warna coklat kekuningan, tidak ada kesulitan dalam BAB. Buang air kecil frekuensi tidak menentu tergantung banyaknya air yang masuk, tidak ada nyeri saat BAK. Di rumah sakit klien BAB 1 kali sehari, BAK frekuensi tidak menentu tergantung banyaknya air yang masuk, tidak ada nyeri saat BAK.
5.Seksual Klien mempunyai 4 orang anak,2 laki-laki dan 2 perempuan, 1 suami , hubungan klien dengan anaknya harmonis.
6.Psikososial Klien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga, maupun sesama pasien. E.
Pemeriksaan Penunjang
1. foto dada & CT scan 2. EKG 3. LABORATORIUM - HB
: 10,7 g/dl
- LED
: 103
- TROMBOSIT : 444.000 mm (normal : 200.000-500.000/mm) - LEUKOSIT : 7.820 mm - URINE
(normal : 5.000-10.000/mm)
: - Warna
: kuning muda
- Urine Analyzer
: 1,015 jernih
- Urine
: 6,0 normal
F. Penatalaksanaan
Therapy : •
IVFD RL
: Gtt 20 x/menit
•
Cetofrile
: 2 x 25 mg
ANALISA DATA
No 1.
Nama Pasien
: Ny. “S”
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No RM
: 072456
DATA Ds : - klien mengatakan nyeri dada dan susah bernafas
Do : - Keadaan umum klien
ETIOLOGI Hipertrofi ventrikel kiri ↓ Fase kontriksi ↓ ↑ tekanan diastolik ↓ Fungsi pompa efektif ↓ Resiko tinggi penurunan curah jantung
MASALAH Resiko tinggi penurunan curah jantung
↑ volume darah ↓ ↑ TD ↓ Respon saraf simpatis ↓ Vasokontriksi arteri kapiler ↓ Suplai O2 & Nutrisi yg dibawa ke otak ↓ ↓ Mrtabolisme aerob berubah menjadi anaerob (menghasilkan ± 2 ATP)
Nyeri
lemah - klien terlihat memegangi dadanya - Skala nyeri : 7 - distress pernapasan /penggunaan otot Bantu,penggunaan cuping hidung - TD : 210/130 mmHg - N : 121 x/m - RR : 28 x/m -T : 36,8 oC 2.
Ds: - Klien mengeluh nyeri kepala - Klien mengeluh rasa berat ditengkuk dan matanya bekunangkunang Do : - keluarga tampak memijat kening klien - klien tampak gelisah - TD : 210/130 mmhg - N : 121 x/m - RR : 28 x/m -T : 36,8 oC
↓
asam laktat ↓ Merangsang reseptor nyeri ↓ Mengeluarkan zat neurotransmitter (bradikinin,prostaglandin,histamine) ↑
↓ Afferent ↓ Korteks serebri ↓ nyeri
3.
Ds : klien mengatakan badannya lemah, kesemutan Do : 1.KU lemah 2. Klien terlihat terbaring ditempat tidur 3. keluarga tampak membantu aktivitas klien
↑ TD ↓ Adanya arteriosklerosis(penyumbatan PD) ↓ Suplai O2 & Nutrisi ber(-) ↓ Pertukaran CO2 & O2 disekitar jantung Terganggu ↓ Gangguan perfusi ↓ Energi yang dihasilkan ber (-) ↓ Timbul kelelahan ↓ Ketiadakmampuan melakukan aktivitas ↓ Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH
1. Resiko Tinggi Penurunan Curah Jantung b.d Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia miokard, hipertrofi ventricular 2. Nyeri 3. Intoleransi aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Tinggi Penurunan Curah Jantung b.d Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia miokard, hipertrofi ventricular 2. Nyeri (sakit kepala) b.d Peningkatan Tekanan Vaskuler Serebral 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
NURSING CARE PLAN Nama Pasien
: Ny. “S”
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No RM
: 072456
DP 1. resiko tnggi
TUJUAN & KRITERIA HASIL Setelah
penurunan curah
Dilakukan
jantung b.d
Tindakan
peningkatan
Keperawatan
afterload,vasokonsllama 2x24jam tekanan triksi,iskemia
darah menurun
miokard,hipertrof Dengan Kriteria hasil : i ventrikular Ds : - klien mengatakan nyeri dada dan susah bernafas
1. tekanan darah dalam rentang individu
INTERVENSI
RASIONAL
- kaji Tanda-tanda
- perbandingan
vital
memberikan - Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer - Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
yang dapat diterima 2. irama dan frekuensi
- amati warna kulit,
jantung stabil dalam
kelembaban, suhu
rentang normal - anjurkan tehnik
Do :
relaksasi
- klien terlihat memegangi dadanya -Skala nyeri : 7 - distress pernapasan /penggunaan otot Bantu,penggunaa n cuping hidung - TD : 210/130 mmHg - N : 121 x/m
gambaran yang lebih lengkap tentang bidang masalah vasculer - denyutan karotis, jugularis, radialis - untuk mengetahui kemungkinan
- Keadaan umum klien lemah
dari tekanan
- pantau respon
adanya
terhadap obat untuk peningkatan mengontrol
volume/tekanan
Tekanan darah
atrium. - adanya pucat,dingin,kulit lembab berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi(pe nurunan curah jantung)
- RR : 28 x/m -T : 36,8 OC
- dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres,membuat efek,tenang,sehin gga menurunkan tekanan darah - respon terhadap terapi obat”stepeed”(yg terdiri ats diuretic,inhibitors impatis dan vasodilator)tergan tung pada individu dan efek
PARAF
FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Pasien
: Ny. “S”
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No RM
: 072456
NO 1
TGL/JAM 20-6-2012
IMPLEMENTASI - memantau TTD
P : 20.00 WIB
EVALUASI S : Klien mengatakan nyeri dadanya berkurang
- Mencatat keberadaan, kualitas denyutan sentral
Klien mengatakan tidak kesulitan lagi untuk bernafas
& perifer yaitu denyut karotis, jugularis,radialis - auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
O : TTV : TD : 130/90 mmhg N
RR : 24 x/m T
- mengamati warna kulit,
: 88 x/m
: 36 oC
Skala nyeri : 3
kelembaban,suhu A : Masalah teratasi sebagian - membeikan lingkungan yang tenang dan
P : Intervensi dilanjutkan
nyaman,kurangi aktivitas/keributan disekitar - menganjurkan tehnik relaksasi - memantau respon terhadap obat untuk mengontrop TD
2.
20 juni 2012 P : 20.00 WIB
1. memberikan posisi yang nyaman
S :Klien mengatakan nyeri kepalanya berkurang
2. memberikan tindakan untuk menghilangkan
O : TTV : TD : 130/90 mmhg
sakit kepala misalnya:
N
ko,pres dingin pada
RR : 24 x/m
dahi,pijat punggung
T
dan leher
: 88 x/m
: 36 oC
PARAF
3. meminimalkan
A : masalah teratasi sebagian
aktivitas vosokontiksi yang dapat
P : intervensi dilanjutkan
meningkatkan sakit kepala misal : membungkuk, mengejan saat BAB 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik
3.
20 juni 2012 P : 20.00 WIB
- Mengkaji keluhan klien yaitu : pusing jika duduk dan berjalan - Mengkaji hal-hal yang
S :- Klien mengatakan dapat makan sendiri - Klien mengatakan mandi masih dibantu dengan anak
tidak mampu
O : -Terlihat pasien makan
dilakukan oleh klien
sendiri
berhubungan kelemahan fisik :
- Pasien masih dibantu kekamar mandi
klien meminta
A : masalah teratasi sebagian
bantuan anaknyabila
P : Intervensi dilanjutkan
BAB.BAK, mandi - menginstruksikan pasien tentang teknik penghematan energi - memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas misal: makan,mandi,berjalan - memberikan bantuan sesuai kebutuhan
