FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI
peasi #engan L$ka Insisi Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn)
: : :
9asien tidak ada kelainan nan sistemik selain ain yang akan diopeasi1 9asien ada gangg$an sistemik ingan1 9asien ada gangg$an gangg$an sistemik sedang/beat sedang/beat > ada gangg$an 9asien ada gangg$an gangg$an sistemik beat beat dan mengancam ji;a1 9asien ada gangg$an gangg$an beat< dilak$kan / tidak dilak$kan tindakan dapat meninggal dalam & jam1 akti@itas1
1
.ATATAN( /0 Kolom Kolom PRE PRE OP diisi ole' pera-a pera-a ruanga ruangan n 1IPD2 1IPD2 30 Kolom Kolom DURA DURANTE NTE diisi diisi ole' ole' pera-a pera-a OT 40 Kolom POST OPS OPS diisi ole' ole' pera-a ruangan 1IPD20 "i&a p5 &onrol &onrol &e OPD6 OPD6 diisi ole' pera-a OPD 70 $ila Pasien pulang6 %ormulir ini di&umpul&an di&umpul&an pada pada I.LN 1In%e#ion .onrol Lin& Nurse2 Nurse2 di masing8masing uni
E T NSir&ulasi Udara OT A - / jam R UTe&anan Udara D □ (=) □ (>)
Su'u Ruang 111111111 ° C
Air .oun OT
Kelem)a)an Ruang OT
11111111111111111111111111
11111111111111111111111111
#osis : 11111111111
"amur A.
Drain
□ (=) □ (>)
□Ya< ?enis 11 □8A
Implan
□Ya< ?enis : 11 □ 8A □ Tidak Serilisasi .SSD ( □ Ya
Pos Op 'ari &e8
Ani)ioi& Tam)a'an Saa Op □ Ya< 8ama bat : 1111111111111111111
9$k$l : 1111111111
Disin%e&si Kuli Chlohe-idine
□ Alkohol B5G
□ 9o@idone iodine □ 1111111111111111
□ Tidak "umla' Sa%
Indi&aor Insrumen9Ala Seril
□ Intenal □ !-tenal
1 ang
□ Tidak ada
$eri anda :√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala %
*;t L$ka #essing : Tanspaan 6ypa@i.$ang caian/memb$ka dain A"" dain Angkat ?ahitan S Antibiotik P0*S O 0ontol 9oli T S Ideni%i&asi ILO O8yei lokal dan sakit P #emam (≥ '2°C) 0emeahan #ainase p$$len / p$s .engkak telokalisi 0$man pada k$lt$ p$s Ada abses saat e>opeasi /pemeiksaan adiologi/9A #iagnosa #okte : SSI
&B
&2
&
'5
Keerangan (Isi in"o
.ei tanda D )
Drain ( ; Teruup ; Ter)u&a A%% Ole' ( ; Pera-a
$ILA TER"ADI INFEKSI6 .ei tanda √ pada kotak yang ses$ai "enis Lo&asi In%e&si
De%inisi Ting&a Konaminasi Daera' Operasi %1 .esih : L$ka opeasi tidak in"eksi< tida k ada in"lamasi dan tidak memb$ka takt$s espia toi$s/oo"aing< takt$s gastointestinal/bilia< takt$s genito$inai$s kas$s l$ka opeasi ini dit$t$p secaa pime seta sistem dainase tet$t$p1
□ Sendi / .$sa □ 9ei/miokadi$m
□ Eaginal C$"" □ 11
'1 Te ko ntaminasi : L$ka opeasi yan g m emb$ka sem$a sistem ta kt$s kec$ ali o@ai$m dan nyata te jadi pencemaan (pe"oasi) ba$ dan l$ka ta$ma dandimana insisi yang ak$t 3 jam > in"lamasi non p$$len1
; Do&er
?$mlah psn dgn SSI - %55 ?$mlah total opeasi dengan l$ka insisi