Formulir Surveilans

Formulir A Data Pasien:

 Nama Pasien

:

No Med Rec

:

Tanggal lahir

:

No For.Sur

:

Jenis Kelamin

:

Cara dirawat

: emergency ele!ti"  

Tempat Dirawat:

Ruang Ruang ###### ###### tgl### tgl###### ###sd sd## ##### ####. #. Ruang Ruang ###### ######.tg .tgl# l#### #####s ##sd# d#### ##### ## Tangga Tanggall keluar keluar :

Se$a$ !eluar

:

%iagnosa a!hir

:

Faktor resiko: Operasi

Ahli $edah:

Jeni Jeniss o&e o&era rasi si

: A&e A&end ndi! i! CA' CA'( ( )ern )ernia ia dll dll

Ti&e o&e o&erasi asi

: ter ter$u!a $u!a ter tertut tutu&

Jeni Jeniss lu!a lu!a

:$er :$ersi sih h $ers $ersih ih !ont !ontam amin inas asi i !ont !ontam amin inas asi i !oto !otor  r 

*ama o&er o&eras asii

: +, +,amam- ,a ,am m- / ,am ,am

ASA Score

:

Ris! score

:

Scru$ Nurse:

Pemasangan alat 0ntra 0ntra 1ena cateter cateter &eri"e &eri"err

: tgl.... tgl........ ....sd. sd..... ....... ...

0ntra 0ntra 1ena 1ena catet cateter er sentra sentrall

: tgl... tgl....... ......s ..sd## d##

Kateter ur urine

: tg tgl........sd........

2entilasi me!ani!: tgl.......sd......... Pema!aian anti$ioti!a

:

Ada  tida! ada

Pro"ila!sis  Pengo$atan

 Nama ,enis o$at o$at : Pemeri!saan !ultu

: %arah  3rine  S&utum  Pus lu!a

)asil Kultur

:

Tem&:

Infeksi nosokomial yang terjadi:

'a!teremiase&sis

:

2AP

:

0n"e!si Saluran Kemih

:

0n"e!si lu!a o&erasi

:

%e!u$itus

:

Ple$itis

:

0n"e!si lain: )02- )'2-)C2

Contoh : 0n"e!si *u!a o&erasi

+

Formulir B

Pasien baru Ruang/Unit: ............./......................

Tanggal

Nama

Jenis

Bulan: ....................

Umur

Med rec

Tahun: ................

Dokter

Tindakan

kelamin

Formulir  Formulir !arian

Data "emakaian "eralatan medis Ruang/Unit: ............./......................

Tgl

No

Nama

%TT

Bulan: ....................

Pemakaian alat &' (&' U

#ultur

Tahun: ................

$ntibiotika

#et



Formulir D Formulir Bulanan

Data "emakaian alat ) in*eksi Ruang/Unit: ............./......................

Tgl

Jlh

%TT

&'

(&'

Bulan: ....................

U

&$P

Tahun: ................

Bakteremia

Plebitis

(+#

Ps

4

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka !e"asi ################################################## $ %&& Jumlah kasus !e"asi

 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 

enila" Ass*iae+ Pneumnia ( AP)

Jumlah &$P ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

-



Jumlah hari "emakaian 0entilator 

,l+ s"eam Infe*ins ( ,SI )

Jumlah Bakteremia ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1



Jumlah hari "emakaian kateter 0ena sentral

5

URINAR- TRACTUS INFECTION

Jumlah UT( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, -



Jumlah hari "emakaian kateter urine

Ple.iis

Jumlah "lebitis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1



Jumlah hari "emakaian kateter 0ena "eri*er 

Deku.ius

Jumlah dekubitus ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, -  Jumlah lama hari tirah baring

/

CARA P6N(0S0AN F7RM3*0R S3R260*ANS

Formulir A +. Formulir A diisi oleh &ela!sana ruangan dan di !lari"i!asi oleh 0PC*N setia& hari . Setia& tinda!an hasil yang $er!aitan dengan PP0 diisi dalam "ormulir A 4. Formulir A ditem&at!an dalam status &asien 5. Setelah &asien &ulang Formulir A diserah!an !e&ada Tim PP0 setelah di tandatangani oleh manager ruangan Formulir ' +. Formulir ' diisi oleh 0PCN setia& hari &ada wa!tu yang sama . Setelah diisi di ta$ulasi setia& hari dan dila!u!an &erhitungan setia& $ulan

Formulir C 8 harian9 +. Formulir C atau "ormulir harian diisi oleh 0PCN setia& hari &ada wa!tu yang  $ersamaan . Setelah diisi dila!u!an ta$ulasi dan dimasu!!an dalam "ormulir % 8 $ulanan9

Formulir % 8 $ulanan9 +. Formulir % 8 $ulanan9 diisi oleh 0PCN setia& hari . Kemudian a!hir $ulan dila!u!an &erhitungan total yang a!an di,adi!an se$agai denominator 

