HC NEFROLOGÍA

HISTORIA CLINICA I.

ANAMNESIS:

Fecha y Hora: 27/05/2019 –8:55 am Anamnesis mixta/Paciente Confiable 1. Filiación: Nombre: Gaitan Meregildo, Segundo Daniel Edad: 67 años Sexo: Femenino Raza: mestizo Estado Civil: casado Religión: Católica Grado de Instrucción: Superior completo – Contabilidad Ocupación: Contadora publica en UNT. Fecha y Lugar de nacimiento: 28/01/1952- Trujillo Procedencia: El porvenir Domicilio: Micaela Bastidas 720 Persona responsable: Hija Ingreso: 21/05/19 2. Perfil del Paciente: 1) Datos Biográficos: Paciente mujer de 67 años, nació en la ciudad de Trujillo, a temprana edad su familia se mudó a una casa alquilada de un piso construida de adobe en la ciudad de Trujillo, vivía con sus padres y sus hermanos (3 hermanos) Refiere haber tenido una infancia tranquila, ya que su relación con sus padres era buena. Estudio en el colegio Santa Rosa de Trujillo su primaria y secundaria. Su juventud y parte de su adolescencia manifiesta no haber tenido ningún tipo de ajuste emocional. Estudió sus estudios superiores en la universidad nacional de Trujillo. Se caso a los 30 años, matrimonio en el cual tuvo una hija y un hijo. Modo de Vida Actual: Hogar y familia: Vive con su hija y madre. Condiciones de vivienda: Su casa es hecha de material noble de 2 pisos, el techo es de material noble y piso de cemento cuenta con servicios de luz y agua y desagüe, siempre ha cocinado con gas su casa cuenta con sala, comedor, cocina y una habitación. Refiere no tener mascotas y contar con todos los electrodomésticos básicos.

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Situación económica: Por su parte recibe S/2500, y su hija recibe S/2800.

Ocupacion y actividades que desempeña: Contadora publica en UNT. Cuidado constante de su mamá (Paciente con alzheimer) Habitos alimenticios: Kilocalorías en promedio para pacientes de 60-69 años varones: 2200 Come 3 a 4 veces al día en el desayuno a las 7:30 am come leche, avena, quinua, muy poco pan, de forma esporádica consume huevo, y luego en el transcurso de la mañana no suele comer otro alimento, en el almuerzo 12:30pm su segundo que puede ser pollo o pescado acompañado de vegetales o alguna legumbre, consume muy poco arroz, no come carnes rojas y en la cena 7 pm solo consume algo ligero, como un té o un café en ocasiones. Sueño: Regularmente conservado, se acuesta a las 12 PM y se despierta a las 5 am. Adicciones: no refiere adicciones. Día Rutinario: Se despierta a las 5 am, se asea y toma toma desayuno a las 6:30, luego suele ir de compras a la panadería o a caminar 15 minutos de forma habitual, Luego de 7 am a 11 am, asiste al trabajo, donde pasa la mayor parte del tiempo parado, hasta la hora de almuerzo (12:00PM – 1:00PM) donde regresa a ver a su mamá que está siendo cuidada por una enfermera en el hogar, luego reanuda sus sus labores hasta la hora hora de salida(3:00pm) , va a su casa y cena a partir de las 8:30 pm, suele ver televisión en este lapso de tiempo, para que finalmente a las 12 1 2 PM se acueste. 3. Molestia principal: A. Fiebre B. Dolor lumbar C. Nauseas 4. Enfermedad actual: I) T.E: 10 años Forma de comienzo: brusco

Curso: progresivo

Enfermedades asociadas: Paciente presenta HTA diagnosticada en H.V.L.E (2019) en tratamiento con enalapril









Domingo 19: Paciente refiere empezar a tener mareos, pérdida de apetito, sensación febril. Lunes 20: Paciente continua con dolor lumbar, mareos, pérdida de apetito, sensación febril y presencia de nauseas a las 11 pm. Martes 21: por la madrugada es trasladada al servicio de emergencia de H.V.L.E por presentar vómitos, fiebre, dolor abdominal escala EVA 10/10. Adicional a esto, paciente refiere tener antecedentes de poliquistosis renal tratados con litotricia anteriormente, y cuadros constantes de ITU, con consecuente resistencia a algunos medicamentos (Ciprofloxacino, amikazina) Funciones Biológicas: Apetito: desayuno, almuerzo y cena sin alteraciones en la actualidad, manifiesta tener un buen apetito y refiere que antes de la hospitalización no tenía apetito. Sed: 2 a tres litros de agua diaria Deposiciones: 1 vez por día son de color marron aspecto sólido, pequeñas y delgadas Diuresis: 5-6 veces al día (color amarillo, no espumosa y no olor característico) Sueño: duerme 7-6 horas, se acuesta 12:00 pm y se levanta 5:00 am Peso: 77 KG 5. Antecedentes Patológicos: Enfermedades anteriores y su tratamiento: HTA hace 1 AÑO (H.V.L.E). Poliquistosis renal (AÑO 2000) tratado en Arequipa Poliquistosis renal (2012) ambos lados que produce constantes estudios y ITUS recurrentes, con posterior litotricia percutánea en la ciudad de lima del lado derecho, descartando lado izquierdo por exceso de quistes. Artrosis con malestar principal en rodilla derecha (anteriormente tratado con AINESNaproxeno) actualmente sin tratamiento. Hospitalizaciones previas: Poliquistosis renal (AÑO 2000) tratado en Arequipa ITU RECURRENTES: FEBRERO 2000 ASOCIADO A SHOCK SEPTICO POR LITOTRISIA derecha. MARZO 2001 Abril 2002 Diciembre 2012 poliquistosis renal lado izquierdo. MAYO 2018 UD farmacológica por AINES tratada en H.V.L.E con posterior desarrollo de anemia hemorrágica (HB: 4)     









Accidentes y secuelas: -Refiere no tener accidentes Vacunaciones, sueros y transfusiones: Refiere que tiene vacunas de la infancia, influenza en la actualidad y dos transfusiones sanguíneas hace un año por UD. Ultima Rx: No especifica Ultimo control control Oftalmológico: Oftalmológico: 21/02/19 – Sin alteraciones Alergia a medicamentos: Sin alergias a medicamentos.

Medicina de consumo: Sucralfato y enalapril 6. Antecedentes Familiares: Mamá: Paciente que cursa con enfermedad demencial: Alzheimer. Papá: Refiere que falleció de IMA. 7. Revisión por Aparatos y Sistemas: General: No hay fatiga ni fiebre, ni escalofríos Piel: Presencia de nevus por exposición solar, no hay equimosis ni petequias, ni erupciones en la espalda, elasticidad disminuida por la edad. Sistema Piloso: Caída de cabellos multifocal desde hace ya 20 años, no sequedad ni fragilidad. Uñas: No fragilidad ni deformaciones, pálidas con conservado llenado capilar Sistema linfático: No adenopatías Celular subcutáneo: Sin presencia de edemas Cabeza: Manifiesta no presentar cefaleas, salvo cuando se siente tensa. Ojos: No usa lentes, refiere no tener problemas con la visión. Oído: No pérdida ni disminución de la audición. Nariz: Olfato conservado, refiere agitarse al realizar caminatas usuales. Boca: No inflamación de las encías, ni dolor, pero si presencia de puente dentario, pérdida de varios dientes Faringe-laringe: No hay dolor ni trastornos de la fonación. Cuello: No hay dolor ni rigidez ni bocio. Respiratorio: presencia de tos crónica seca, no hay hemoptisis, cianosis, neumonía, tuberculosis ni asma. Cardiovascular: Paciente que no presenta angina, insuficiencia cardiaca, soplos, infarto. Gastrointestinal: Dolor en el hipocondrio derecho.









Sistema Nervioso: No ha presentado convulsiones ni parálisis. Emocional: Refiere que su sueño no tiene alteraciones, tiene un buen estado emocional y satisfacción personal, no tiene pensamientos suicidas

II.

EXAMEN FISICO: A) Examen General:

Signos Vitales: 

Temperatura:

36°C 36°C (axilar derecha)

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Presión arterial :

130/80 (en sedestación, en brazo izquierdo)

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Pulso:

81 latidos por minuto en arteria radial derecha.

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Respiración:

19 respiraciones por minuto

Somatometría: 

Peso:

77 kg

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Talla:

151 cm.

Aspecto General: Paciente mujer, que aparenta edad cronológica, con respiración de ligero esfuerzo, con aparente regular estado nutricional y de hidratación y de salud, activo sentado, se encuentra vestido adecuadamente para una persona de su edad, pantalón de pijama, y polo de pijama, sin zapatos , con aspecto de buena higiene, no mal aliento, no presena fascias anemicas, no presenta hábitos corporales, se encontró despierto y lúcido, orientada en tiempo, espacio y persona, no colaborador al examen, con habla coherente y fluida.









Sistema piloso: Cabello pintado de color chocolate, ondulado, corta longitud, fino de buena implantación, no quebradizo, sin sequedad, distribución homogénea. TCSC: sin edemas

Sistema Linfático: No se palpan ganglios linfáticos en zona occipital, retroauriculares, pre auriculares, parotídeos, sub maxilares, submentonianos, cervicales. Sin sensibilidad ni dolor a la palpación.

2.- EXAMEN REGIONAL:

A) CABEZA CRÁNEO: Normocefalo, simétrico, sin exostosis, no se evidencian lesiones craneales, el cuero cabelludo se mueve con libertad a la exploración con los dedos.

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OJOS: OJOS: De color negro, motilidad de globo ocular conservada, no exoftalmos, no estrabismo.

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Párpados: de Párpados: de piel gruesa, color similar al resto de la cara, textura lisa y sin elevaciones. Pestañas: abundantes, Pestañas: abundantes, en cantidad escasas en párpado superior e infer ior de ambos ojos, de color negras.

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Cejas: gruesas, Cejas: gruesas, de color negro, en regular cantidad, buena implantación, uniformemente distribuidas hasta borde temporal.

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Esclerótica: sin alteraciones

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Conjuntiva Palpebral: No Palpebral: No presenta palidez, sin lesiones aparentes.

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Conjuntiva Bulbar: Transparente, Bulbar: Transparente, sin lesiones aparentes.











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Pupilas: Isocóricas, Pupilas: Isocóricas, de forma circular, fotorreactivas y reflejo fotomotor conservado. Iris: de Iris: de color negro, de forma circular y simétrica

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Fondo de Ojo: no Ojo: no evaluado por falta de instrumental.

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Agudeza y Campo visual: Agudeza visual conservada, conservada, campo visual conservado en todos los planos.

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Visión de colores: conservado en todos los colores.

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OÍDOS Pabellones auriculares de color homogéneo al resto del cuerpo, implantados a la altura del ángulo externo de los ojos, simétricos y de consistencia elástica y firme.  El hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo, el CAE, conservados sin deformaciones y/o presencia de masas, no dolor a la palpación.  Conducto auditivo externo permeable, no presenta disminución de la audición,  Membrana Timpánica; no explorado por falta instrumental.  Audición: o Rinne, Weber no explorado por falta de instrumental. o Prueba del tic-tac del reloj: responde a la prueba o Prueba de la voz hablada y susurrada: responde a la prueba con dificultad. 

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NARIZ:  

En posición central y simétrica, simétric a, con forma triangular, Narinas ovaladas y simétricas, permeabilidad conservada. Mucosa nasal sin secreciones, no hemorragia, ni pólipos.









-

Lengua: color rosado oscuro, normoglosa, húmeda, sin ulceraciones, movilidad conservada y buen tono muscular. Amígdalas, faringe, epiglotis, movimiento del paladar: amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y sin secreciones. Paladar blando rosado y movible; paladar duro rosado oscura con relieves palatinos. No presenta disfonía. Reflejo nauseo presente.

B) CUELLO A la inspección: inspección: forma cilíndrica, simétrico, movimientos movimientos conservados conservados bilateralmente, piel sin cambios de coloración. Palpación: no dolor, ni lesiones circundantes. TIROIDES: Tamaño TIROIDES: Tamaño conservado, no palpable a la maniobra de Crile, Lahey y de Quervain, sin dolor a la palpación. TRÁQUEA: TRÁQUEA: En posición central, móvil, sin desviaciones, ni tracciones; no dolor a la palpación.

C) TÓRAX Y PULMONES 

INSPECCIÓN:









Matidez en bases 

AUSCULTACIÓN Ruido laringotraqueal, broncovesicular, murmullo vesicular normales y presentes. presentes. Presencia de crepitos inspiratorios bibasales : tipo ‘velcro’.

D) CARDIOVASCULAR 

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Arterias: Pulsos radiales, braquiales, pedios, temporales, conservados, rítmicos y regulares, sincrónicos con ritmo cardiaco. No soplos en arteria carótida.

Venas: No presenta reflujo hepatoyugular ni dilatación tortuosa o prominente de las venas.

CORAZÓN

Inspección:









Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, con frecuencia de 55 por minuto, no son modificados por la respiración. R1 de tono bajo y sincrónico con el pulso arterial. R2 de tono alto y largo, desdoblamiento difícil de apreciar. R3 y R4 difícil de apreciar, No galope, no frote.

E) ABDOMEN INSPECCIÓN: Abdomen globoso en vista frontal y lateral, lateral, la respiración y el peristaltismo causan ligero movimiento de la superficie abdominal, con presencia de cicatrices y sin patrones circulatorios colaterales, ombligo en posición central, evertido. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes en una frecuencia de 18 por minuto en los cuatro cuadrantes, sin presencia de soplos arteriales. Presencia de borborigmos y meteorismo PERCUSIÓN: Se percute timpanismo en todos los 9 cuadrantes abdominales, matidez hepática con una altura de 7cm a nivel LMC y 4cm a nivel LME, la matidez del bazo no supera la línea de Piorry.









F) ANO Y RECTO No explorado G) GENITO URINARIO No explorado por negatividad del paciente

H) SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: Desarrollo muscular disminuido por edad de la paciente, no tumoración, si hay presencia de atrofia muscular, no basculaciones, rango de movimientos conservados. Paciente refiere tener artrosis, actualmente sin tratamiento por antecedente de UD el año pasado. Huesos: Huesos: Postura compuesta, sin presencia de deformaciones, simetría de miembros inferiores y superiores. Músculos: Fuerza Músculos: Fuerza y movimientos musculares conservados en miembros inferiores y superiores, ausencia de fasciculaciones. Columna vertebral: Bipedestación conservada, no lordosis ni escoliosis, movilidad conservada, no presenta dolor al movimiento ni a la palpación. Extremidades Superiores: Superiores: Alineación normal y simetría conservada. Con











I) SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y claro. escala de Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6). Actitud: decúbito dorsal activo preferido. Bipedestación: Alterada Pulsión: Lateropulsión izquierda. Marcha: Marcha atáxica, irregular y asimétrica, braceo suave y simétrico. El paciente requiere abrir las dos piernas para poder pararse y al caminar se lateraliza a diferentes lados. Axial: Romberg (-) Periférico: Stewart Holmes (No realizado) Marcha no patologica

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FUNCIÓN MOTORA: - Movimiento voluntario: No presenta parálisis. Presenta coordinación dinámica.









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REFLEJOS CUTÁNEOS: R. ABDOMINAL

CONSERVADO

REFLEJOS MUCOSOS: R. CORNEAL: CONSERVADO

COORDINACIÓN: • SIMETRÍA: prueba SIMETRÍA: prueba índice-nariz y talón-rodilla: CONSERVADO • DIADOCOCINESIAS: prueba de palma dorso: CONSERVADO

SIGNOS MENÍNGEOS: • RIGIDEZ DE NUCA: NEGATIVO NUCA: NEGATIVO • KERNING: NEGATIVO KERNING: NEGATIVO • BRUDZINSKI: NEGATIVO BRUDZINSKI: NEGATIVO

Lazegue: NEGATIVO PARES CRANEALES: 

•Par I (olfatorio):









alteraciones (se comprobó al observar los productos de la glándula lacrimal y salivales) 

Reflejos: corneal conservado.

•Par VII (facial): 

Inspección: cara simétrica, poca expresividad, con movimientos conservados, no desviación de la comisura labial. Apertura ocular simétrica, no lagrimeo. Surcos nasolabiales presentes.



Parte motora: Mímica conservada.

•Par VIII (vestíbulo coclear): 

Sin alteraciones en su rama coclear (se comprobó por prueba del cuchicheo). Conducción ósea no evaluada. Rama vestibular: no tinnitus, ni vértigos.









FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES  

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Lenguaje, lectura y escritura: paciente escritura: paciente locuaz, con lenguaje comprensible. Calculo: obedece Calculo: obedece ordenes realizando cálculos matemáticos (sumar, restar, multiplicar) Praxia: Obedece Praxia: Obedece ordenes Gnosia: Obedece Gnosia: Obedece ordenes

DATOS BÁSICOS: 1) Paciente mujer de 67 años 2) Nombre: - Contadora Contadora pública. 3) Diagnóstico de hta (2018) en tratamiento con enalapril









PROBLEMAS DE SALUD: (1) (2) (3) (4) (5)

Dolor lumbar Sensación febril Náuseas y voitos Hematuria Nicturia y polaquiuria

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA: 1. Pielonefritis izquierda asociada a poliquistosis renal 2.

PLAN DIAGNOSTICO: Exámenes Hematológico Para tamizaje y control:  Hemograma completo 



Recuento leucocitario











Perfil renal: Creatinina, urea y electrolitos. Ecografía Proteínas totales

PLAN TERAPÉUTICO 1. NPO salvo RP. 2. Nacl 9% 1lt >45 gts /min 3. Meropenem PLAN NO TERAPÉUTICO

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