HC psico

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA CATEDRA DE SEMIOLOGIA QUINTO SEMESTRE DOCENTE: GRUPO #: 2 Elizabeth Totoy Guamán TEMA PRESENTACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

2017 GUAYAQUIL ECUADOR

Elizabeth Totoy Guamán CATEDRA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA QUINTO SEMESTRE

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGÍCA

#01

NOMBRE DEL HOSPITAL: Luis Vernaza SALA: San Gabriel

CAMA: 13

N° DE HISTORIA CLÍNICA: 3449831 FECHA DE REALIZACIÓN DE HC:

diciembre

2017

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES Suarez Boni Jonny Roberto FECHA DE NACIMIENTO:

7 de septiembre de 1968

EDAD REAL: 49

EDAD APARENTE: 49

SEXO:

Masculino

RAZA:

Mestizo

ESTADO CIVIL:

Casado

♂

N° DE HIJOS:

7

4

OCUPACIÓN:

Comerciante (tiene una tercena)

LUGAR DE NACIMIENTO

Cantón Guayaquil

RESIDENCIA OCASIONAL:

Guayaquil

♀

3

RESIDENCIA ACTUAL: Guayaquil

(Bastión Popular) FECHA DE INGRESO:

Viernes 2 de diciembre de 2017 Emergencia.

INGRESO POR:

2. MOTIVO DE INGRESO: Epigastralgia 2.1 Diagnóstico de ingreso: Hemorragia Gastrointestinal 

3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 49 años de edad refiere que hace 5 dias y con causa aparente la ingesta de alcohol presento un dolor en el epigastrio de moderada 2


intensidad, de tipo quemante sin irradiación, acompañado de deposiciones fecales de color negro, con olor desagradable. Se medico (no refiere medicamento ni dosis) en la mañana sintiendo leve mejoría, en la noche el dolor se exacerbo motivo por el cual acudió al servicio de emergencia de este nosocomio. Actualmente el paciente se encuentra estable, positivo. 4. ANTECEDENTES 4.1.- PATOLÓGICOS FAMILIARES Madre con hipertensión Arterial Padre con Diabetes 4.2.- PATOLÓGICOS PERSONALES En la infancia: Sarampión, Paperas En la edad adulta: Diabetes Antecedentes quirúrgicos: No refiere Alergias: No refiere 4.3.-NO PATOLÓGICOS -HABITOS Alimentación: Come 6 veces al día, dieta rica en grasas. Alcohol: Paciente refiere beber alcohol desde los 20 años, 2 dias por semana cada 15 dias, bebe caña manabita y cerveza con sus amigos. Tabaco: No Sedantes y otros medicamentos: No Drogas: No 5.-OBSERVACIÓN CLÍNICA Paciente se encuentra en una posición decúbito dorsal, sus facies muestran cierta palidez, signos de deshidratación, mesomorfico, estado nutricional normal de acuerdo a su peso (70) y talla (1.68cm). Piel y faneras presencia de palidez mucocutáneas. El paciente se encuentra muy colaborador, dinámico, motivado, comunicativo, se encuentra en la posición decúbito dorsal, orientado en tiempo y espacio, nombra consecutivamente a su madre manifestando que ella siempre le decía que ante 3


la dificultada hay que seguir adelante y que los educo de una buena manera. Así mismo el considera que está educando a sus hijos lo mejor posible. 6.- APLICACIÓN DEL TEST PSICOLÓGICO BDI (INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK Luego de la aplicación del test de BECK y siguiendo la puntuación proporcionada por el mismo se obtuvo la puntuación de 2. Por su puntuación se llega al diagnóstico de que en nuestro paciente los altibajos son considerados normales.

7.- PSICODIAGNÓSTICO El paciente se mostró muy dinámico, sin preocupación de su enfermedad siempre colaborador. Por la puntuación obtenida en el Test BDI que fue de 2 Puntos nuestro paciente no presenta depresión. 8.-DATOS DEL RESPONSABLE ELABORADO POR: Gabriela Fernanda Maza Lima Grupo:3 ; Subgrupo: B 9.-Datos del docente SUPERVISADO POR:

Dr. Nevardo Loor Loor, Msc Docente de la catédra de Psicología

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Anexos

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