INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI AIR BERSIH
Jenis air yang diawasi dalam kegiatan pengawasan kualitas air mencakup : 1. Air Minun. Penilaian dilakukan pada air minum dengan system jaringan perpipaan, depot air minum dan air minum bukan jaringan perpipaan. 2. Air Bersi. !. Air "olam #enang. $. Air Pemandian %mum &nspeksi sanitasi dilaksanakan secara teratur waktunya ' rutin ( dan tepat guna. )angka*langka inspeksi sanitasi dilakukan pada : A. +istem perpipaa perpipaan n ' PAM - BPAM BPAM - PAM PAM +wata +wata ( 1. Peng Pengam amat atan an lapan lapanga gan n pada pada selur seluru u unit unity y peng pengol ola aan an air air minu minum m mulai mulai dari dari sumber sumber air baku, baku, instala instalasi si pengol pengolaa aan, n, jaringa jaringan n distri distribus busii sampai sampai dengan dengan sambungan pelayanan ruma. 2. Pengamatan Pengamatan lapangan lapangan dengan dengan pengisian pengisian ormuli ormulirr &nspeksi &nspeksi +anitasi +anitasi !. /asil /asil setiap setiap pengamat pengamatan an arus segera segera diola diola dan dianal dianalisis isis supaya supaya dapat dapat segera segera ditindak lanjuti-perbaikan kualitas. B. +arana air air bersi 'sumur 'sumur gali, sumur sumur pompa pompa tangan, tangan, PA/, PA/, PMA.( PMA.( 1. &n0e &n0ent ntar arisa isasi si selur seluru u saran sarana. a. 2. Pemet emetaa aan n. !. Pengam Pengamatan atan lapangan lapangan-sar -sarana ana 'sesua 'sesuaii dengan dengan ormulir ormulir inspek inspeksi si sanitas sanitasii menuru menurutt jenis sarana air bersi( Penilaian diberikan teradap semua pertanyaan pengamatan pada sebua obyek yang diamati dengan menjawab pertanyaan dengan : A atau &A" /asil inspeksi sanitasi dilakukan dengan mengitung rata*rata prosentase jawaban A dari semua obyek yang diamati. #ata*rata prosentase tersebut kemudian dikon0ersi dalam tingkat risiko pencemaran. ingkat risiko pencemaran. "A345#& #37A/ +3A74 &744& AMA
'# ( '+ ( '( 'A(
6 #ata*rata 89 1*9 2*; <2
&744& "ategori + dan # dilakukan pengambilan dan pengujian sampel air minum
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
I.
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... anda tangan
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas @ 'diisi A-B--3
9
"oliorm per 1;; ml sampel
'sesuai kelas( :
?
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
"oli tinja per 1;; ml sampel
. "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna
II.
a
idak
Diagnoa K!uu "a
1. Apaka ada jamban pada radius 1; m disekitar sumur = 2. Apaka ada sumur pencemar lain pada radius 1; m disekitar sumur, misalnya kotoran ewan, sampa, genangan air, dll = !. Apaka ada-sewaktu*waktu ada genangan air pada jarak 2 'dua( meter sekitar sumur = $. Apaka saluran pembuangan air limba rusak-tidak ada= . Apaka lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 'satu( meter = >. Apaka ada-sewaktu*waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur = 9. Apaka didaera ulu intake digunakan sebagai tempat limpaan air dari asil kegiatan peternakan 'sapi pera, ayam, dan lain*lain( = ?. Apaka ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa seingga memungkan pencemaran =
Ti#a$
permukaan tana tidak diplester cukup rapat-tidak sempurna = J%M)A/ +kor resiko
? E 1;
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
>E9
:
inggi '(
!E
:
+edang '+(
;*2
:
#enda '#(
III.
Hai% #an aran&aran
%ntuk Perbaikan pada nomor-butir 1 s-d 1;
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
I
: Pompa angan alam-angkal
Keterangan Umum
1
)okasi
2
" d
:
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
@@ 'diisi A-B--3
'sesuai kelas( :
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . . "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna I'.
a
idak
Diagnoa K!uu "a
1 2
Apaka ada jamban pada radius 1; m disekitar sumur = Apaka ada sumur pencemar lain pada radius 1; m disekitar +P, misalnya kotoran ewan, sampa, genangan
!
air, dll = Apaka ada-sewaktu*waktu ada genangan air pada jarak 2
$
'dua( meter sekitar sumur pompa tangan= Apaka saluran pembuangan air limba rusak-tidak ada= Apaka lantai semen yang mengitari +P mempunyai
>
radius kurang dari 1 'satu( meter = Apaka ada-sewaktu*waktu ada genangan air diatas lantai
9
semen sekeliling sumur = Apaka ada keretakan pada lantai semen disekeliling
pompa tangan= ? Apaka dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat-lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan = J%M)A/
'.
+kor resiko
?
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
>E9
:
inggi '(
!E
:
+edang '+(
;E2
:
#enda '#(
Hai% #an aran&aran
Ti#a$
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
I
: angki Penampungan Air /ujan 'PA/(
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... anda tangan
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
:
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna 'I.
a
idak
Diagnoa K!uu "a
1
Apaka tampak ada pengotoran atap-daera penangkap air
2
seperti kotoran atau sampa = Apaka saluran air yang menyalurkan air ke tangki
penampungan dalam keadaan kotor-tidak saniter = ! Apaka ada kekurangan dalam bak ilter-penyaringan air $
masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil = Apaka ada lubang pemeriksaan 'manole( yang tidak
tertutup rapat = Apaka ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar
> 9
masuk kedalam tangki = Apaka kran air bocor atau rusak = Apaka pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter
?
seperti mengadap ke atas atau tidak ditutup kasa = Apaka bak pengambilan air tidak saniter = Apaka ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau
daera pengambilan air, misalnya kotoran = 1; Apaka ember diletakkan sedemikian rupa seingga mungkin dapat tercemar = J%M)A/ +kor resiko
* 1;
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
>E?
:
inggi '(
!E
:
+edang '+(
;*2
:
#enda '#(
'II.
Hai% #an aran&aran
%ntuk Perbaikan pada nomor-butir 1 s-d 1;
Petugas
Ti#a$
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
I
: Perlindungan Mata Air 'PMA(, +umur Artesis '+A(
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... anda tangan
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
'sesuai kelas( :
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
@@ 'diisi A-B--3
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
Berasa Darna 'III. Diagnoa K!uu "a
1
Apaka konstruksi bangunan masi memungkinkan air
2 ! $
ujan untuk masuk ke dalam = Apaka terdapat retak*retak pada bangunan = Apaka tidak tersedia pipa penguras = Apaka tidak tersedia pipa peluap pada bangunan = Apaka bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
Ti#a$
pemeriksaan 'manole( > Apaka manole tidak dilengkapi dengan tutup = 9 Apaka penutup manole tidak dikunci 'digembok( dengan baik = ? Apaka semua bagian yang terbuka 'peluap, pipa awa( tidak terlindung teradap masuknya serangga - binatang = J%M)A/
I(.
+kor resiko
9*?
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
E>
:
inggi '(
!E$
:
+edang '+(
;*2
:
#enda '#(
Hai% #an aran&aran
%ntuk Perbaikan pada nomor-butir 1 s-d 1;
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
I
: erminal Air 'A(
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... anda tangan
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
@@ 'diisi A-B--3
'sesuai kelas( :
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
&ndikator
a
idak
(.
Diagnoa K!uu "a
1
Apaka konstruksi A bangunan masi memungkinkan air
2
ujan untuk masuk ke dalam = Apaka lubang pengisi air 'manole( terbuka atau tidak
!
dapat ditutup dengan baik = Apaka lubang pengisi air 'manole( tidak dapat dikunci -
$ >
digembok dengan baik = Apaka kran A rusak-tidak berungsi dengan baik= Apaka A tidak tersedia kran penguras = Apaka semua bagian yang terbuka 'peluap, pipa awa(
9
masi memungkinkan masuknya serangga-ewan = Apaka sisa clor dari air pada A belum memenui syarat
?
'< ;.1 mg-l( = Apaka P/ air pada A kurang memenui syarat '<>. atau
Ti#a$
8 ?.( = J%M)A/
+kor resiko
9*?
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
E>
:
inggi '(
!E$
:
+edang '+(
;*2
:
#enda '#(
(I. Hai% #an aran&aran
%ntuk Perbaikan pada nomor-butir 1 s-d 1;
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
I
: "ran %mum '"%(
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... anda tangan
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
@@ 'diisi A-B--3
'sesuai kelas( :
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna (II.
a
idak
Diagnoa K!uu "a
Ti#a
! $
Apaka ada retak*retak pada lantai slab sekitar ".% = Apaka tidak tersedia +PA) seingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air ".% = Apaka ada genangan air sekitar ".% yang memungkinkan
> 9
terjadinya cemaran pada air ".% = Apaka sisa tekan air pada ".% kurang memenui syarat '< m( Apaka sisa clor dari air pada air ".% kurang memenui syarat
?
'< ;.1 mg-l( = Apaka P/ air pada ".% kurang memenui syarat '< >. atau 8 ?.( = J%M)A/
+kor resiko
9*?
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
E>
:
inggi '(
!E$
:
+edang '+(
;*2
:
#enda '#(
(III. Hai% #an aran&aran
%ntuk Perbaikan pada nomor-butir 1 s-d 1;
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
(I'.
:
Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... Jam @..
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
D&B
@@ 'diisi A-B--3
'sesuai kelas( :
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna ('.
a
idak
Diin)e$i arana #engan $a*orit
A. isineksi sarana dengan terus menerus
1 2 ! $ >
Folume air saat kunjungan +isa clor saat kunjungan P/ Air Pengisian kaporit baru Apabila a, jumla kaporit dibubukan anggal pengisian kaporit berikutnya
+ + + + + +
B. isineksi secara batc
1 2 ! $ > 9
Folume air saat kunjungan P/ air "andungan clor pada kaporit aya serap air teradap clor +isa clor yang diarapkan osis clor Jumla kaporit yang dibutukan
+ + + + + + +
"eterangan : Beri tanda G pada cara disineksi yang dipili
('I.
Saran&aran ,ang #i-eri$an
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@
Petugas
' @@@@@@@@@@(
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
J37&+ +A#A7A
: P3#P&PAA7
I Keterangan Umum
1
)okasi
:
2
"ode sarana
:
@@@@@@.
!
Pemilik sarana
:
@@@@@@.
$
anggal kunjungan
:
@@ - @@ - @... Jam @..
Apaka tela diambil sampel
:
a - idak
airnya =
:
@@@@@.
>
7omor kode sampel air
:
@@.. kelas
9
"oliorm per 1;; ml sampel
D&B
@@ 'diisi A-B--3
'sesuai kelas( :
@@.. kelas @@@ kualitas airnya
? "oli tinja per 1;; ml sampel . "ualitas Cisik Air
&ndikator "eru Berbau Berasa Darna
a
idak
('II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
"a
1
Apaka air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan
2
ruma sendiri = Bila air yang dipergunakan dari sambungan ruma sendiri, adaka kemungkinan terjadi cross*connection pada jaringan perpipaan disekitar ruma =
Ti#a$
!
Bila air yang dipergunakan untuk keperluan seari*ari berasal dari kran umum, adaka kemungkinan terjadi pencemaran pada kran
$
umum tersebut = Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan seari*ari diperole tanpa melalui sarana penyaluran apaka pencemaran
berasal dari alat pengangkutan = Apaka air yang diambil dari tendon yang muda terkena pencemaran = > Apaka tempat pencemaran air 'tandon( dalam keadaan tidak memenui syarat = J%M)A/ +kor resiko
>
:
Amat inggi 'A(
pencemaran :
$E
:
inggi '(
2E!
:
+edang '+(
:
#enda '#(
('III.
;*1 Saran&aran ,ang #i-eri$an
'datar 7o. 1 E >(
7omor*nomor penting dari resiko ditemukan : "onsumen tela diberikan petunjuk untuk tindakan perbaikan : ela dilakukan tindakan pengamanan pada sumber*sumber air yang tercemar
Petugas
REFERENSI
Peraturan aera "abupaten Bantul 7omor 1$ aun 2;1; entang Pengawasan "ualitas Air
Peraturan Menteri "eseatan 7o.$1> aun 1; entang +yarat*+yarat an Pengawasan "ualitas Air
Peraturan Menteri "eseatan #epublik &ndonesia 7omor $! aun 2;1$ entang /igiene +anitasi epot Air Minum
Peraturan Menteri "eseatan #epublik &ndonesia 7omor $2-M37"3+-P3#-&F-2;1; entang Persyaratan "ualitas Air Minum
Peraturan Menteri "eseatan #epublik &ndonesia 7omor 9!>-M37"3+-P3#-F&-2;1; entang ata )aksana Pengawasan "ualitas Air Minum