Juknis Transfer Pasien

Dasar Hukum Nomor Formulir  Judul Formulir Formulir Petugas Yang Bertanggung Jawab Mengisi Formulir Waktu Pengisian Formulir !ara Pengisian Formulir

Nomo Nomorr Rekam ekam Medi Medis s

Nama Pasien  &anggal  &anggal 'ahir ( )mur )mur  Jenis kelamin kelamin Ruang rawat ( Poliklinik

Diisi oleh rekam medis RM Pengkajian Pengkajian Awal Awal Pasien Pasien Rawat Rawat Jalan Perawat rawat jalan Pada saat awal asien melakukan kunjungan Diisi oleh  e erawat ruang ra r awat jalan sesuai dengan data dan keluhan awal asien rawat jalan Diis Diisii oleh oleh rekam ekam medi medis s seba sebaga gaii iden identi tita tas s asi asien en di R"# R"# jika jika asi asien en meru meru akan asi asien ulan langan gan mak maka meng menggu guna nak kan nomo nomorr rekam ekam medi medis s $ang sudah ada Diisi nama lengka asien sesuai %&P# diikuti dengan &n#N$#Nn#An Diisi tanggal# bulan dan tahun kelahiran atau umur asien Beri tanda ⃝ *lingkaran+ ada kolom '(P sesuai jenis kelamin asien Diisi ruang asien dirawat atau oliklinik $ang dituju

SITUASI

,ndikasi Pindah

Pemindahan Pasien

Dokter $ang merawat

Diagnosa Medis Pasien ( keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis

Prosedur embedahan ( in.asi/ $ang dilakukan

Diisi sesuai indikasi asien ada saat akan diindahkan# aakah atas instruksi dokt dokter er atau atau atas atas erm ermin inta taan an send sendir irii *AP"+ &anggal - di diisi se sesuai ta tanggal a asien diindahkan Pukul - diisi jam beraa asien diindahkan Dari Dari ruan ruang g - diis diisii ruan ruang g asal asal asi asien en dirawat %e ruang - diisi ruang $ang akan dituju asien Diisi nama dokter $ang merawat asien asien## isi sesua sesuaii umlah umlah dokte dokterr $ang $ang merawat Diisi diagnosa medis asien Diisi Diisi Ya# jika jika asie asien n ( kelua keluarga rga sudah sudah dijelaskan mengenai diagnosis Diisi tidak# jika asien ( keluarga belum dijelaskan mengenai diagnosis Diisi tindakan in.asi/ aa $ang ernah dijalani asien disertai dengan tanggal0  Jika belum ernah dilakukan dilakukan beri tanda *1+

Masalah keerawatan utama saat ini

Diisi masalah mun2ul saat ini

keerawatan

$ang

Kondisi Pasien

Riwa$at alergi ( reaksi obat

Riwa$at reaksi ,nter.ensi medik ( keerawatan Hasil in.estigasi abnormal %ewasadaan ( re2aution

Beri tanda 3 ada kolom $ang tersedia#  jika $a tulis nama obat $ang men$ebabkan alergi Diisi reaksi aa $ang terjadi ada asien Diisi terai medik ( keerawatan $ang diberikan untuk mengatasi alergi "tandar !onta2t Airborne Drolet

Tindakan medis

4bser.asi terakhir ukul  &ingkat kesadaran

5!"

Puil dan reaksi 2aha$a

 &D

"uhu

Perna/asan Nadi

"kala n$eri Diit ( nutrisi BAB

Diisi jam saat melakukan obser.asi terkahir sebelum asien diindahkan Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia Deresi# jika asien mengalami deresi Dimensia# jika asien mengalami dimensia !on/used# jika asien mengalami 2on/use *kebingungan+ 6 - 6$e# skor 718 9 - 9erbal# skor 71: M - Motorik# "kor 71; Diisi reaksi uil terhada 2aha$a ada mata kanan dan kiri menggunakan tanda *<+ jika uil bereaksi terhada 2aha$a dan tanda *1+ jika uil tidak bereson terhada 2aha$a Diisi angka systole   dan diastole hasil engukuran ada saat dilakukan engkajian Diisi dengan hasil engukuran suhu $ang dihitung selama : *lima+ s(d =7 *seuluh+ menit Diisi dengan jumlah erna/asan $ang dihitung selama satu menit Diisi dengan jumlah nadi $ang dihitung selama satu menit0 &eratur atau tidak teratur beri tanda * ⃝ + Diisi jika asien mengalami n$eri Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini

BA%

 &anggal emasangan Mobilisasi Mobilisasi  &rans/er Alat bantu $ang digunakan 'uka erawatan de2ubitus

,n/us ( !9! P,9A" "2ore  &indakan ( kebutuhan khusus Peralatan khusus $ang dierlukan

Hal1hal istimewa $ang berhubungan dengan kondisi asien Diagnosa keerawatan

Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini# jika asien menggunakan kateter tulis jenis kateter $ang digunakan beserta ukuran kateter Diisi tanggal emasangan kateter Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini# tulis kondisi# lokasi# dan ukuran luka saat ini Diisi dengan Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia sesuai kondisi asien saat ini Diisi dengan eralatan khusus $ang di ergunakan asien saat ini disertai waktu enggunaan alat Diisi dengan hal1hal istimewa $ang berhubungan dengan kondisi asien saat ini Diisi dengan diagnosa keerawatan asien saat ini# dan beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia0 Aakah diagnosa keerawatan sudah teratasi atau belum

REKOMENDASI

%onsultasi

Ren2ana emeriksaan lab(radiologi  &erai Rehabilitasi medik

Persiaan ulang Ren2ana tindakan lebih lanjut 4bat1obatan Hasil laboratorium

Diisi aakah asien diren2anakan atau sudah dikonsultasikan ke tenaga kesehatan lainn$a Diisi dengan ren2ana emeriksaan lab(radiologi saat ini Diisi dengan terai $ang telah diberikan ada asien saat ini Diisi dengan tindakan rehabilitasi medik $ang berikan ada asien saat ini Diisi dengan ren2ana ersiaan ulang asien Diisi dengan ren2ana tindakan lebih lanjut asien Diisi

dengan

jumlah

lembar

Foto rontgen !& "2an MR, MRA Hasil )"5 Hasil 6%5 62ho 5igi alsu

%a2a mata

Rekam medis lama 'ain1lain Disetujui

Diserahkan Diterima Diregistrasi

emeriksaan $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar /oto rontgen $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar !& "2an $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar MR, $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar MRA $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar hasil )"5 $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar hasil 6%5 $ang telah dilakukan Diisi dengan jumlah lembar 62ho $ang telah dilakukan Diisi dengan tanda *<+ jika asien menggunakan gigi alsu dan tanda *1+  jika asien tidak menggunakan gigi alsu Diisi dengan tanda *<+ jika asien menggunakan ka2a mata dan tanda *1+  jika asien tidak menggunakan ka2a mata Beri tanda 3 ada kotak $ang tersedia Diisi aabila ada hal lain1lain $ang belum ter2antum diatas Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan asien(enanggung jawab asien Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan erawat $ang mengantar asien Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan erawat $ang menerima asien Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan etugas administrasi