kehamilan dengan Mioma Uteri

KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI I.

PENDAHULUAN Mioma adalah suatu tumor jinak pada uterus yang berasal dari otot uterus atau jaringan ikat. Biasa disebut mioma atau myom atau fibroid. Tumor ini letaknya pada alat reproduksi wanita. Jumlah penderita belum diketahui secara akurat karena banyak yang tidak merasakan keluhan sehingga tidak segera memeriksakannya ke dokter, namun diperkirakan sekitar 20-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun. Asal mulanya penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa teori menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi dibandingkan jaringan otot kandungan (miometrium) sekitarnya sehingga mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause (mengecil pada pascamenopause). Beratnya bervariasi, mulai dari beberapa gram saja, namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih. (1,2,3,4,5)

Tidak sedikit kehamilan yang disertai dengan mioma uteri. Mioma dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran.(1,4,6) Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah mioma uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama kehamilan, tangkai tumor bisa terputar yang menyebabkan nyeri.(1,4,7)

1

II.

DEFINISI a. Definisi Kehamilan Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi fetus yang aterm.(8) Lama kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari atau 40 minggu, dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur. (8) Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi atas 3 bagian; masing-masing (1) kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu), (2) kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu), dan (3) kehamilan triwulan terakhir (antara 28 sampai 40 minggu)(8) Tanda dan gejala kehamilan yaitu:(8) a. Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. b. Nausea (mual) dan emesis (muntah). Mual terjadi umumnya pada

bulan-bulan pertama kehamilan, kadang-kadang disertai emesis. Sering terjadi pagi hari, tapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness. c. Mengidam (mengingini makanan atau minuman tertentu). Mengidam terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan. d. Mammae menjadi tegang dan membesar. Keadaan ini disebabkan oleh

pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktili dan alveoli di mamma. Glandula Montgomery tampak lebih jelas. e. Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi. f. Sering kencing terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar.

2

g. Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid. h. Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi,

hidung, dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Areola mamma juga menjadi lebih hitam karena deposit pigmen yang berlebihan. Daerah leher menjadi lebih hitam. i. Epulis, adalah suatu hipertrofi papilla gingivae. Sering terjadi pada

triwulan pertama. j. Varises sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah

genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis. b. Definisi Mioma Uteri Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat, disebut juga leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma, atau fibroid.(1,13) Mioma uteri adalah tumor jinak yang berada pada uterus atau organ rahim.(3,5,9) Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan bahwa mioma uteri adalah suatu pertumbuhan jinak dari otot – otot polos, tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikat, neoplasma yang berasal dari otot uterus yang merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal, ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri banyak terdapat pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun.(1)

III.

KLASIFIKASI MIOMA UTERI Klasifikasi mioma uteri dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena: 1. Lokasi(8)

3

Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling sering terjadi dan seringkali tanpa gejala. 2. Lapisan Uterus(8, 10,11,12)

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis, yaitu:

Mioma

uteri

pada

intramural, dan subserosa.

submukosa, (1)

a. Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritonial sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum, atau mensenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

4

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma uteri subserosa besar.(13)

b. Mioma Uteri Intramural Mioma uteri pada intramural sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang – kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar (jaringan ikat dominan) atau lunak (jaringan otot rahim dominan). c. Mioma Uteri Submukosa Terletak dibawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruang rahim. Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi

5

sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberi keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit berhenti sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. IV.

EPIDEMIOLOGI Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.(10) Sebanyak 20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita kulit hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami mioma uteri.(1) Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarke. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.(10,3) Mioma uteri terjadi pada 20% wanita di atas 35 tahun.(2) Insiden terjadinya mioma pada kehamilan berkisar antara 0,3 – 2,6%.(9)

V.

ETIOLOGI Etiologi dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui pasti, diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor – faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron, dan Human Growth Hormone.

 Estrogen(1,15) Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari 6

payudara (14,8%), adenomiosis (16,5 %), dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Enzim 17B hidroxydesidrogenase mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

 Progesteron(1) Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

 Human Growth Hormone(1) Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu Human Placental Lactogen (HPL), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

VI.

FAKTOR RISIKO Ada beberapa faktor yang di duga kuat sebagai faktor risiko terjadinya mioma uteri, yaitu: a. Umur Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.(1) b. Riwayat Keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan mioma meningkatkan faktor risiko. Jika seorang ibu mempunyai mioma, maka risiko yang dihadapi putrinya sekitar 3 kali lebih tinggi berbanding dengan yang tidak memiliki riwayat keluarga.(1)

7

c. Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau wanita yang relatif intertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.(1)

d. Ras dan Etnik Statistik menggambarkan wanita dari Afrika-Amerika mempunyai 3 hingga 5 kali lipat risiko mengalami fibroid berbanding wanita kulit putih. Seperti yang disebutkan di atas, sebanyak 20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita kulit hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami mioma uteri. (1,14)

e. Obesitas Obesitas akan menjurus kepada peningkatan BMI sekaligus meningkatkan risiko kejadian dan perkembangan mioma.(1,14) f. Makanan Makan daging yang berlebihan dapat meningkatkan risiko terjadinya mioma. Makan makanan mengandungi sayuran hijau dapat melindungi wanita dari pertumbuhan mioma.(1,14) g. Fungsi Ovarium Diperkirakan

ada

korelasi

antara

hormon

estrogen

dengan

pertumbuhan mioma, dimana uteri muncul setelah menarke, berkembang saat kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesterone, faktor – faktor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasikan oleh estrogen lebih banyak pada mioma dari pada miometrium normal, yang mana hal ini mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti – bukti masih kurang menyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada

8

itu, tumor ini kadang – kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(1)

VII. PATOGENESIS Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui. Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya setelah menarke. Pada kehamilan, pertumbuhan tumor ini makin besar, tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara mempunyai risiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.(16,17) Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap individu, bahkan pada nodul mioma pada uterus yang sama. Perbedaan ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil penelitian Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.(16,17)

VIII. MANIFESTASI KLINIS MIOMA UTERI SECARA UMUM

Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh torsi, degenerasi, atau perdarahan di dalam tumor. Nyeri kram dapat disebabkan oleh kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan suatu polip fibroid melalui kanalis servikalis.(10,14)

9

Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore.(10,14) Lokasi mioma penting dalam menentukan tingkat keparahan perdarahan yang berhubungan dengan fibroid. Mioma submukosa dapat meningkatkan terjadinya menoragia baik secara efek lokal terhadap endometrium atau alterasi endometrium terhadap permukaan fibroid. Namun, tak bukti dari histeroskopik atau mikroskopik yang menyokong hipotesa ini.(14) Perubahan dari vaskular dapat menjadi mekanisme yang berpotensi terhadap fibroid dalam mempengaruhi menoragia. Miometrium yang berdekatan dengan mioma mengalami kompresi vena yang mengarah kepada formasi venous lake di dalam miometrium sekaligus mempengaruhi corak perdarahan.(14) Berhubungan dengan lokasi mioma di antara miometrium, fibroid dapat bertumbuh besar sehingga menekan organ yang berdekatan dan mengganggu fungsi pelvik. Oleh karena itu, penderita akan mengalami sakit di bagian bawah abdominal, sakit belakang atau masalah berkemih.(14) Gangguan penekanan dari mioma tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter

dan

hidronefrosis,

pada

rektum

dapat

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.(10,14) Ukuran fibroid yang sangat besar dapat mengganggu kehamilan karena mioma mengambil terlalu banyak ruang. Tambahan pula, fibroid dapat bertambah besar sehingga penderita yang tidak hamil dapat menyerupai wanita hamil.(14)

10

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.(10,14) Wanita dengan mioma subserosa dan mioma intramural tidak mempunyai risiko infertilitas walaupun sub analisis dari 4000 pasien mengarah kepada penurunan kadar implantasi yang signifikan. Presentasi mioma submukosa menghasilkan 68% penurunan implantasi dan 73% penurunan kehamilan klinis. Ini adalah penting bagi menunjukkan dari meta-analisis bahwa tak ada makna yang signifikan dalam peningkatan infertilitas pada wanita dengan jumlah fibroid yang banyak atau lokasi leiomioma. Kebanyakan peneliti menyokong kepada konsep fibroid dan fertilitas dengan penurunan signifikan dari lokasi anatomik submukosa kepada intramural kepada subserosa.(14) IX.

HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa fase sekresi dari siklus menstruasi dan semasa kehamilan. Pada mioma, reseptor estrogen terdapat sepanjang siklus menstruasi, tetapi mengalami supresi semasa kehamilan. Reseptor progesteron terdapat pada miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Tambahan pula mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari stimulasi hormonal dan growth factors yang sama yang memicu perkembangan uterus. Paradoks, mioma memberi respon yang berbeda pada setiap individu wanita dan tidak dapat diprediksi secara akurat perkembangan setiap mioma.(14) Pada trimester pertama, ukuran mioma tidak berubah atau makin membesar sehubungan dengan peningkatan estrogen. Pada trimester kedua, mioma yang berukuran 2 hingga 6 cm biasanya tidak berubah atau mungkin membesar, namun bagi mioma yang berukuran besar akan mengecil, kemungkinan dari inisiasi penurunan regulasi reseptor esterogen. Pada trimester ketiga, tanpa mengirakan ukuran mioma, sejatinya mioma tidak 11

berubah atau mengecil akibat dari penurunan regulasi reseptor esterogen. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.(14,18) Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, dan letak mioma uteri.(14,16) Mioma intramural dan subserosa dengan ukuran <3 cm biasanya tidak memberikan gejala klinis yang signifikan.(11) Sekitar 10% sampai 30% wanita dengan mioma uteri timbul komplikasi selama kehamilannya.(18) Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan:(1,2,6,11,12,16,18,19) 1. Infertile (mandul). Terutama pada mioma uteri submukosa. Lokasi anatomi

dari mioma menjadi faktor penting dalam hubungannya dengan infertilitas. Mioma yang berukuran >5 cm dan berlokasi dekat serviks atau dekat ostium tuba, lebih berisiko menyebabkan masalah infertilitas. Mioma submukosa atau intramural dapat menyebabkan disfungsi kontraksi uterus yang selanjutnya menyebabkan gangguan pada migrasi sperma, pergerakan atau nidasi ovum. 2. Sering terjadi abortus dan perdarahan hamil muda. Kejadian abortus

meningkat jika mioma berada pada lapisan submukosa. Mioma yang terletak dekat dengan plasenta banyak dihubungkan dengan kejadian abortus perdarahan pada hamil muda. 3. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim (malpresentasi), terutama pada

mioma yang besar dan letak subserosa. 4. Distosia akibat tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma

yang letaknya di serviks. 5.

Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II.

6.

Atonia uteri terutama pada persalinan: perdarahan banyak, biasanya pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim.

7.

Kelainan letak plasenta.

8. Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa

dan intramural yang mengakibatkan perdarahan aktif.

9.

Persalinan prematuritas.

10. Pertumbuhan janin terhambat dan anomali fetal.

12

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri:(1,7,16, 20) 1. Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang

meningkat dalam kehamilan. 2. Degenerasi merah dan degenerasi karnosa: tumor menjadi lebih lunak,

berubah bentuk, dan warna merah. Bisa terjadi gangguan sirkulasi sehingga terjadi pendarahan. 3. Mioma subserosa yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar

atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasa nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut). 4. Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak ke dalam kavum douglasi dan terjadi inkaserasi. X.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis dari mioma uteri dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lain.  Pemeriksaan Fisik a. Palpasi abdomen didapatkan massa tumor di abdomen bagian bawah

serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, teraba suatu massa pelvis yang besar, midline, irregular-contoured mobile dengan karakteristik hard feel atau keras.(1,14)

b. Pemeriksaan ginekologik pada rahim dengan pemeriksaan bimanual

didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum douglas. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa memeriksa ukuran uterus dengan meletakkan dua jari dari sebelah tangan ke dalam vagina sedangkan tangan yang berlawanan memberi sedikit penekanan dari atas abdomen. Jika terdapat fibroid, uterus akan teraba lebih besar atau uterus akan membesar mengarah ke kawasan yang tidak sepatutnya. Pada pemeriksaan dapat ditemukan 13

pembesaran uterus yang irregular dan mengeras atau protrusi batu bulat (cobblestone) yang dapat teraba agak keras sewaktu palpasi. Konsistensi padat dan kenyal.(1,14)  Pemeriksaan Penunjang 1. USG dan MRI

Untuk

menentukan

jenis

tumor,

lokasi

mioma,

ketebalan

endometrium, dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Pelvis ultrasonografi digunakan untuk memastikan (bila perlu) kehadiran mioma uteri, tetapi biasanya ditegakkan secara klinis. Komponen mioma sering terlihat hipoekogenik dan penampakan yang konsisten dengan mioma yang melalui degenerasi. Struktur adneksal termasuk ovari dapat dibedakan dari tumor. Mioma juga dapat dideteksi dengan MRI, tetapi pemeriksaan ini lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. MRI berguna untuk evaluasi mioma yang berukuran besar karena ultrasonografi tidak dapat menggambarkannya. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan. CT scan merupakan kontraindikasi oleh karena radiasi.(1,14,17) 2. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.(14)

XI.

PENATALAKSANAAN Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan karena risiko terjadinya perdarahan tinggi. Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus. Pada usia kehamilan 12 – 22 minggu, suplai darah ke mioma dapat terhenti menyebabkan terjadinya degenerasi merah. Apabila terjadi

14

degenerasi merah pada mioma, biasanya sikap konservatif dengan istirahatbaring dengan pengawasan yang ketat memberi hasil yang cukup memuaskan. Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricans and Gynecologists(ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah.(7,16,17) 1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif. 2. Sangkaan adanya keganasan. 3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause. 4. Infertilitas karena gangguan ada cavum uteri maupun karena oklusi tuba fallopi. 5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu. 6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius. 7. Anemia akibat perdarahan Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga histerektomi. a. Miomektomi Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan terminasi kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm. Pada umumnya miomektomi tidak dilakukan bersamaan dengan seksio sesarea karena dapat terjadi perdarahan yang massif sewaktu operasi sebagai akibat vaskularisasi bertambah, dan juga operasi akan berlangsung berlangsung lebih lama karena ada kemungkinan teknik operasi yang sulit.(6) Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas (sekitar 30-50% kasus) yang memungkinkan persalinan pervaginam. Cuma terdapat

15

beberapa kasus yang mana tumornya terletak di bagian uterus bawah dan ini bisa menghalangi jalan lahir dan harus dilakukan Seksio Caesaria. Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.(16) Keuntungan pada pembedahan secara laparotomy adalah lapangan pandang operasi lebih luas sehingga penanganan pada perdarahan yang mungkin timbul dapat ditangani dengan segera. Namun resiko miomektomi secara laparotomi adalah bisa terjadi perlengketan yang besar sehingga dapat mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu juga, waktu penyembuhan pasca operasi juga lebih lama. Pada miomektomi secara histeroskopi, biasanya dilakukan pada mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Alat histeroskop akan dimasukkan melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Keuntungan teknik ini adalah waktu penyembuhan pasca operasi lebih cepat(2 hari). Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus dan terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Pada miomektomi secara laparoskopi dilakukan untuk mengangkat mioma yang bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosum yang terletak di luar kavum uteri. Alat laparoskop dimasukkan kedalam abdomen melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen. Keuntungan teknik ini adalah waktu penyembuhan pasca operasi yang lebih cepat(2-7 hari). Resiko daripada teknik ini bisa terjadi perlengketan,trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, dan rektum. Miomektomi dengan teknik ini sehingga sekarang merupakkan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. b. Histerektomi Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan histerektomi. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila

16

didapati keluhan menorrhagia, metrorhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). STAH dilakukan untuk menghindari daripada terjadinya perdarahan yang massif, trauma pada ureter, kandung kemih dan rektum. Histerektomi dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui abdominal, maka histerektomi vaginal tidak terlihat sikatriks sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan pasca operasi juga lebih minimal dan waktu penyembuhan

lebih cepat berbanding yang

menjalani histerektomi abdominal. Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan laparoskopi. Ada beberapa teknik histerektomi laparoskopi. Pertama adalah histerektomi vaginal (Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy/LAVH). Pada prosedur tindakan ini dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding pelvik dan memotong mesosalfing kea rah ligamentum di bagian bawah. Kedua, teknik classic intrafascial serrated

edged

macromorcellated

hysterectomy

(CISH)

tanpa

colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi dengan menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah prolapsus. Keuntungan dari CISH adalah untuk mengurangi resiko trauma pada ureter dan kadung kemih, perdarahan lebih minimal, waktu operasi lebih cepat, resiko infeksi lebih minimal dan waktu penyembuhan lebih singkat.(16)

17

Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan di mana resiko perdarahan yang lebih minimal, waktu penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal. XII. PROGNOSIS Meskipun ada banyak komplikasi yang bisa saja terjadi, pada umumnya banyak ibu hamil dengan mioma uteri memiliki kehamilan yang normal dan persalinan yang sukses.(7)

DAFTAR PUSTAKA 1. Ronald SG, Beth YK, Arthur FH, Ingrid N. Leiomyomata.In:Danforth’s

Obstetrics and Gynecology 10th ed. P: 916-32 2. Edmonds DK. Uterine Leiomyomata. In: Dewhurst’s Textbook of Obstetrics

& Gynaecology.7th ed. P: 638-42

18

3. Katz VL,Lentz GM,Lobo RA,Gershenson DM.Leiomyomas.

In:Comprehensive Gynecology 5th ed. 4. Uterine Fibroids.In:National Institute of Child Health and Human

Development. Available at http://www.nichd.nih.gov. 5.

Baumgarten G. Myoma and Pregnancy. Zentralbl Gynakol 1975; 97(12): 729-33

6. Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI RSCM. Mioma Uteri dan

Kehamilan. [cited on 2012 March 20th]. Available at http://obgynrscmfkui.com/berita.php?id=351 7. Universitas Sumatra Utara. Definisi Kehamilan. [cited on 2012 March 20th].

Available at http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25471/.../Chapter%20II.pdf 8.

Keleher KC. Uterine Myoma in Pregnancy: Two Case Reports. Journal of Nurse-Midwifery 1988; 33(6): 285-8

9.

Sutoto MSJ. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999 p. 338-45

10. Bajekal N, Li TC. Fibroids, Infertility, and Pregnancy Wastage. Human Reproduction Update 2000; 6(6): 614-20 11. Rayburn WF, Carey JC, eds. Masalah-Masalah Ginekologi yang Umum. Dalam: Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika; 2001 p. 268-70

12. Sawaludin SE. Hubungan Jumlah Paritas dengan Mioma Uteri di RSUP H

Adam Malik pada Tahun 2011. [cited on 2012 March 28th]. Available at: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31677 13. Pangemanan WT. Penyakit Neoplasma. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010 p. 891-4

19

14. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, eds. Ilmu Kandungan. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius; 2001 p. 387-8 15. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary Management of Fibroids in

Pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010; 3(1): 20-27 16. Wallach EE,Vlahos NF.Uterine Myomas:An overview of development,clinical features and management.In:Journal of American College of Obstetricians and Gynecologist.2004 17. Hadibroto BR.Mioma Uteri.In:Majalah kedokteran nusantara. Departemen

Obstetri dan Ginekologi FKUSU.2005 18. The Management of Uterine Leiomyomas. In: SOGC Clinical Practice Guidelines Journal.May 2003 19. Abdominal myomectomy,hysteroscopy myomectomy,laparoscopic

myomectomy.In:Uterine fibroids blog.Available at: http://www.myomectomy.net/ 20. Total or partial abdominal hysterectomy. Available at: http://hystersisters.com/vb2/view_

20