KUESIONER PRAKTIKUM GIZI MASYARAKAT DI PUSKESMAS NGRAMPAL
OLEH: KELOMPOK 2
HARI/TANGGAL PELAKSANAAN DESA / POSYANDU PENANGGUNG JAWAB
: : :
MTBS
1
Apakah di Puskesmas ada MTBS? Ya Tidak a. Ya. Jika ya, bagaimana? ............................................ .................................................................. ............................................ ................................... ............. b. Tidak. Jika tidak, mengapa? ......................................................... .................................................................................... ...................................... ...........
2
Siapakah yang mengisi kartu MTBS? a. Dokter b. Bidan c. Petugas gizi d. Lainnya,...................................
3
Siapakah yang membawa balita sakit ke Puskesmas? a. Ibu kandung b. Nenek c. Tetangga d. Lainnya,...................................
4 5 6
7
8
Pertanyaan Pertanyaan untuk Ibu Balita Sakit Apakah petugas kesehatan memeriksa tanda bahaya umum (kemungkinan tidak bisa minum atau menyusui, memuntahkan semuanya, kejang, latargis atau tidak sadar)? Apakah petugas melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik? Apakah ada pelayanan tindak lanjut dari petugas? a. Ya b. Tidak Apakah anak bisa minum atau menyusu? a. Ya b. Tidak Apakah anak memuntahkan semua makanan dan/atau minuman? a. Ya b. Tidak
9
10 11
12 13
14
15
16
17
Apakah anak pernah kejang selama sakit ini? a. Ya b. Tidak Apakah anak menderita batuk atau sukar bernapas? Jika ya, berapa lama?.......... Apakah anak menderita diare? Jika ya, sudah berapa lama?....................... Adakah darah dalam tinja?........................ Apakah anak demam ? Jika ya, sudah berapa lama anak demam? Apakah Anak Mempunyai Masalah Telinga? a. Ya b. Tidak Apakah imunisasi anak lengkap? a. Ya b. Tidak Pertanyaan Untuk Petugas MTBS Apakah MTBS dengan BPJS menerima rawat inap? a. Ya b. Tidak Apakah ada konseling gizi MTBS? a. Ya b. Tidak Apakah ada konseling mengenai MTBS pada keluarga balita sakit? a. Ya b. Tidak
