PUSAT STUDI LINGKUNGAN HIDUP UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
No. : ..........................
KUESIONER KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT STUDI AMDAL PENINGKATAN PRODUKSI AMDK PT WISATA JOGJA BARAT KABUPATEN KULONPROGO, DIY Numerator : ............................ Desa : ............................. Kec : ......................... Kab : ...............................
IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama 1 Inisial
: .......................................
2. Umur
: ............... tahun
3. Pendidikan terakhir
: a. tidak tamat SD b. tamat SD c. tamat SLTP d. tamat SLTA
e. tamat D3 1 Akademi f. tamat S1 / Sarjana g. tamat S2 1 Pasca Sadana h. Lainnya ................
4. Pekerjaan Utama Pokok (KK)
: a. PNS b. pegawai swasta c. wiraswasta d. guru e. pedagang
f. buruh pabrik g. Petani h. buruh Tani i. Lainnya ................
5. Kalau Anda memiliki pekerjaan sampingan, pekerjaan apa yang menjadi penopang ekonomi keluarga : a. pegawai swasta e. buruh pabrik b. wiraswasta f. Petani c. guru g. buruh tani d. pedagang h. lainnya ............ 6. Penghasilan sebulan
: a. Utarna b. sampingan c. penghasilan lainnya dari d. total penghasilan
Rp ...................... Rp ...................... rata-rata Rp ..................... / bln Rp .....................
7. Anggota keluarga yang tinggal serumah : jumlah ........... orang (termasuk KK) a. Umur 0 – 4 tahun = ........... orang b. umur 15 – 64 = ........... orang, bekerja .......... orang c. umur > 65 = ........... orang d. anggota keluarga yang bekerja = ........... orang 8. Daerah asal Bapak/ ibu
: a. dusun ini b. desa ini c. kecamatan ini d. kabupaten ini
e. kabupaten lain di Jawa Tengah f. Dari luar Jawa Tengah g. luar Jawa h. lainnya ............
9. Seandainya bukan berasal dari dusun ini, sudah berapa lama Anda tinggal disini 10. Alasan pindah ke sini (dusun ini) ? OQ .....................................................................................................
bulan/tahun
KONDISI SOSIAL EKONOMI 11. Rumah dan atau lahan yang dimiliki beserta status hukumnya (sertifikat hak milik, sertifikat HGB, leter C, leter D, tanah bengkok dan sebagainya: a. rumah : ................... m2 status ........................................... b. halaman/Pekarangan : ................... m2 status ........................................... c. sawah : ................... m2 status ........................................... d. ladang/ tegalan/ kebun : ................... m2 status ........................................... e. kolam ikan : ................... m2 status ........................................... 12. Kepemilikan lainnya, seperti a. ternak, yaitu b. perikanan, yaitu
: ................... luas / kandang : ................. m2 atau ......... ekor : ................... luas / kandang : ................. m2 atau ......... ekor
13. Bangunan rumah terbuat dari apa ? (pengamatan) a. Gedheg b. Tembok c. setengah tembok d. lainnya sebutkan .................... 14. Lantai rumah terbuat dari apa ? (pengamatan) a. Tanah b. Ubin c. Tegel d. lainnya sebutkan .................... 15. Atap rumah terbuat dari apa ? (pengamatan) a. Genteng b. Asbes c. Rumbai d. lainnya sebutkan ................... 16. Berapakah uang yang dikeluarkan / dialokasikan untuk kebutuhan dalam sebulan a. konsumsi : ........................................ b. pendidikan : ........................................ c. transportasi rutin : ........................................ d. kesehatan : ........................................ e. sumbangan/Sosial : ........................................ f. komunikasi : ........................................ g. sandang/Pakaian : ........................................ h. lainnya sebutkan : ........................................ 17. Rasio pendapatan dan pengeluaran per bulan = ( + ) / ( - ) .................................. (diisi oleh petugas) 18. Kepemilikan benda berharga (pengamatan) a. televisi e. Sepeda b. radio f. sepeda motor c. tape g. mobil 1 colt 1 truk d. kulkas h. lainnya, yaitu .......................
KONDISI SOSIAL BUDAYA 19. Kegiatan sosial kemasyarakatan apa saja yang dilakukan di sini a. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah b. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah c. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah Apa bentuknya? ...................................................................................... 20. Bagaimana keterlibatan Anda dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di atas ? a. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah b. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah c. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah Apa bentuknya? ...................................................................................... 21. Keikutsertaan Anda dalam kegiatan di atas, terutama didasari pertimbangan apa ? (open Q dan diusahakan untuk mengungkapkan secara tuntas) a. ronda, alasan ........................................... b. jimpitan beras, alasan ........................................... c. gotong royong, alasan ........................................... 22. Menurut Anda, syarat apa yang sebaiknya dilakukan para pendatang, agar dapat diterima dengan baik oleh warga masyarakat? Bukan pililian tapi beri nomor urutan PALING PENTING! a. dapat berbaikan/ berbaur dengan masyarakat No. : ................................ b. memberi bantuan fasilitas umum (perbaikan jalan,dll) No. : ................................ c. mengundang kenduril selamatan No. : ................................ d. mengikuti kegiatan sosial yang sudah ada (ronda, dll) No. : ................................ e. lainnya No. : ................................ 23. Siapakah orang yang paling sering berinteraksi sosial (tolong menolong, mengunjungi dsb) dengan Anda setiap harinya ? (selain anggota keluarga serumah), urutannya : a. tetangga sedusun No. : ................................ b. tetangga sedesa No. : ................................ c. teman dari desa lain sekecamatan No. : ................................ d. teman sesama pekerja No. : ................................ e. teman sekelompok pengajian No. : ................................ f. teman sekumpuian (olah raga, kesenian, ronda, dil) No. : ................................ g. sanak famili No. : ................................ h. lainnya No. : ................................ 24. Kelembagaan yang ada di desa a. lembaga pendidikan b. lembaga ekonomi c. lembaga agama d. lembaga sosial
: ............................................. : .............................................. : ................................... .......... : ................................... .......... : .................................... .........
KESEHATAN MASYARAKAT 25. Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apa yang Anda derita ? a. infeksi Saluran Pernapasan Mulut (ISPA) b. sesak napas c. sakit saluran pencernaan (diare, mual, muntah, mencret) d. lainnya, sebutkan ..................
(nama desa, kec, kab) (sebutkan apa saja) (sebutkan apa saja) (sebutkan apa saja) (sebutkan apa saja)
26. Apakah anggota keluarga Anda pernah menderita penyakit ISPA ? a. pernah b. tidak pernah Jika pernah : a. kapan Anda atau anggota keluarga (serumah) menderita ? b. kemana Anda berobat ? c. apakah Anda mash menderita dernam berdarah (carrier) ? 27. Kemanakah Anda sekeluarga biasa berobat ? a. Puskesmas / rumah sakit / dokter praktek b. paranormall pengobatan alternatif / shinse / akupuntur c. bidan / perawat d. lainnya, sebutkan : .................... 28. Apakah tempat tinggal atau tempat Anda bekerja dekat dengan sumber-sumber gangguan di bawah ini ? (berilah tanda ya atau tidak - dibantu pengamatan surveyor) a. Debu ya / tidak b. bising ya / tidak c. lalulintas umum ya / tidak d. pabrik industri ya / tidak e. asap ya / tidak 29. Apakah di rumah Anda banyak dijumpai vektor penyakit di bawah ini ? a. lalat ya / tidak b. tikus ya / tidak c. kecoa ya / tidak d. nyamuk ya / tidak 30. Bagaimana pengelolaan sampah di rumah Anda ? a. Dibakar b. Ditimbun c. diangkut ke tempat sampah d. lainnya, sebutkan : .................... 31. Sumber air minum diperoleh dari mana ? a. sumur gali b. mata air/sumber c. sungai d. PDAM e. lainnya, sebutkan : ....................... 32. Bila berasal dari sumur gali, berapakah jarak antara tandon tinja (jumbleng) terhadap sumur ? a. kurang dari 7 meter b. 7,1 s/d 10 meter c. lebih dari 10 meter 33. Dimanakah buang air besar untuk keluarga Bapak/ibu dilakukan ? a. WC keluarga b. WC umurn c. WC tetangga d. Sungai e. lainnya, sebutkan .......... 34. Apakah Bapak / Ibu sekeluarga mampu menjangkau pelayanan kesehatan? Ya / tidak Bila ya, apa penyebabnya ? a. biaya pelayanan kesehatan murah b. letaknya dekat c. petugas kesehatan selalu ada (stand by) d. petugas kesehatan ramah/baik e. lainnya, sebutkan : ..............
35. Bila tidak, apa penyebabnya? a. biaya pelayanan kesehatan mahal b. letaknya jauh sekali c. petugas kesehatan jarang datang atau jam kerjanya pendek d. petugas kesehatan tidak ramah e. lainnya, sebutkan : .................
TENTANG AIR, MATA AIR DAN IRIGASI 36. Menurut pengetahuan dan penglihatan Bapak/Ibu, bagaimanakah kondisi jaringan irigasi pada saat ini? a. teratur / air lancer b. kurang teratur c. tidak teratur / tidak terawatt d. tidak tahu 37. Bagaimana kualitas jaringan irigasi saat ini jika dibandingkan dengan pada saat pabrik gula Ceper atau pabrik karung goni Delanggu masih beroperasi? a. lebih baik b. sama baiknya c. lebih buruk/tidak berfungsi lagi d. tidak tahu
TENTANG ADANYA PROYEK 38. Apakah Bapak / Ibu pernah mendengar tentang rencana pembangunan lapangan golf ? a. ya / tidak b. tidak tahu Apakah Bapak/ibu pernah mendengar atau mengetahui tentang Konsultasi Masyarakat terhadap rencana kegiatan tersebut? a. ya b. tidak 39. Bila mengetahui, dari mana sumber informasinya? a. saya ikut sendiri b. dari pamong desa c. dari tetangga 1 teman 40. Bagaimana pendapat / persepsi Bapak / ibu, tentang rencana / kegiatan dimaksud a. tidak ada masalah, karena ............................................................................... b. kemungkinan masyarakat terganggu, karena ................................................. c. tidak sependapat, karena ................................................................................ d. tidak punya pendapat 41. Kekhawatiran apa yang terjadi bila proyek pengembangan akan terjadi? Berilah nomor urut dari PALING mengkhawatirkan. (usahakan responden mengungkapkan dengan bebas, dan catat bentuk yang dikhawatirkan secara spesiflk) : a. khawatir terhadap polusi : ................................................................ b. khawatir terhadap kebisingan : ................................................................ c. khawatir terhadap kepadatan 1 kecelakaan Ialu lintas : ................................................................ d. khawatir terhadap kerusakan jalan : ................................................................ e. khawatir terhadap berkurangnya cadangan airtanah : ................................................................ f. khawatir terhadap pelanggaran susila : ................................................................ g. khawatir terhadap maraknya narkoba dan miras : ................................................................ h. lainnya, sebutkan : ................................................................ 42. Seandainya rencana kegiatan ini berjalan, apakah Anda kepingin bekerja terlibat dan sebagai apa ? Jawab: ................................
43. Persiapan apakah yang sudah Bapak/Ibu lakukan untuk medukung rencana keterlibatan Anda dalam kegiatan ini? Jawab: .............................. 44. Hal-hal apa sajakah yang dirasakan akan dapat menghambat keinginan untuk mendukung keterlibatan Anda tersebut? (modal/ ijin/ ketrampilan/ persaingan/ merasa tidak berdaya/ tidak ada hambatan). 45. Bagaimana reaksi (sikap) Anda seandainya pabrik berkembang dan terjadi sejalan dengan berlangsungnya proyek, seperti : a. timbuinya pelacuran (1) terima (2) biasa b. timbuinya pemakai narkoba dan miras (1) terima (2) biasa c. ada banyak warga tak ber-KTP sini (1) terima (2) biasa d. timbulnya perjudian (1) terima (2) biasa e. timbulnya kantung-kantung kemiskinan (1) terima (2) biasa
perubahan-perubahan (3) tolak (3) tolak (3) tolak (3) tolak (3) tolak
PROSES PEMBEBASAN LAHAN 46. Apakah Bapak/Ibu menginginkan agar lahan Bapak/ibu dibeli untuk keperluan Pembangunan Lapangan Golf tersebut? 47. Seandainya lahan Bapak/ibu nantinya dibeli oleh proyek, bagaimanakah harapan Bapak/ibu tentang : a. proses jual belinya? b. cara/mekanisme pembayarannya? c. rencana pemanfaatan uang selanjutnya? 48. Bagaimana pendapat Bapak/lbu seandainya lahan Bapak/ibu dan anggota masyarakat lainnya tidak jadi dibeli oleh pemilik proyek?
Catatan khusus : ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
