LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan pada Tn. B dengan Cidera Kepala Berat (CKB) di I! RSU! A"#awara A"#awara Lap$ran ini disusun untu% &e"enuhi Tugas Pra%ti% &ata Kuliah Kegawatdaruratan
!isusun Oleh ' irda !wi uliana (P*++,-/**-/++) Kelas ' + A*
Pe"#i"#ing ' S. 0%$. Ch. Purn$"$1 S.Kp.1 &.Kes
PRO!I !III K0P0RA2ATAN S0&ARAN
POLT0KK0S K0&0NK0S S0&ARAN /*,
LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan pada Tn. B dengan Cidera Kepala Berat (CKB) di I! RSU! A"#awara A"#awara
Ruan Ruang g : IGD IGD (Ins (Insta tala lasi si Gawa Gawatt Daru Darura rat) t) Ruma Rumah h Saki Sakitt : RSUD SUD Amba Ambara rawa wa &anggal anggal ' am : " Fbru Fbruari ari $%" $%"** Pngkaian %+:%% ,IA.
Nama Nama Prak Prakti tika kan n : Fird Firdaa Dwi Dwi Y NIM NIM : P!!" !!"#$ #$% %# #%! %!! !
I!0NTITAS . Nama Nama (Ini (Inisi sial al)) kli klin n:: &n. &n. $. Pk Pkr raa aan n : /aki /aki 0 laki laki !. Umur : #$ tahun #. Pndi ndid dikan ikan : SMA 1. Alamat : 2arang Pt R& 3 4 R, 5 2ut6wangun &ingkir 5. Stat Status us 7rk 7rkaw awin inan an : Mni Mnika kah h ". Agama : 2at6lik +. Diag Diagn6 n6sa sa mdis dis : 823. 8atatan masuk 2lin tiba di IGD RSUD Ambarawa Ambarawa 7ada tanggal 5 Fbruari Fbruari $%" 7ukul
$.%% ,I- diantar 6lh 76lisi dalam kadaan lmah* glisah (ksadaran s6mn6ln). &rda7at bkas muntah darah diskitar waah. 9mat6m dahi dan kl67ak mata kanan. &rda7at lsi (lt) di waah* tangan* 7inggang dan kaki kanan. &rda7at darah ;ang kluar dari hidung* tlinga dan mulut. B.
P0NKA3IAN PR PRI&0R . Airwa; : &rda7at darah di hidung klin. $. -rathing : &rda7at 7ngmbangan dada*
klin tr7asang NRM dngan > $ % l4mnt !.
#.
1. C.
8irulati6n : &kanan Darah %%4"" mmhg* Nadi +% =4mnt* Suhu !5 %8* a7iral; r $: +#@. Muk6sa bibir sian6sis. Disabilit; : 2sadaran klin s6mn6ln* G8S + ( M1B$)* 7u7il is6k6rC diamtr 7u7il kanan dan kiri $ mm* raksi 7u7il trhada7 aha;a 76siti<. =76 =76sur sur : &rd &rda7 a7at at lsi lsi di di wa waah ah** tan tanga gan* n* 7ing 7ingga gang ng dan dan kak kakii kan kanan an..
P0NKA3IAN S0KUN!0R . 2luha 2luhan n utama utama : 2lin 2lin mng mngalam alamii 7nuru 7nurunan nan ksada ksadaran ran..
$.
Riwa Riwa;a ;att k7r k7raw awat atan an ska skara rang ng 2luarga klin mngatakan* klin mngalami klakaan lalu lintas 7ada tanggal 5 Fbruaru $%" am $%:1% ,I- dan mngalami luka lt 7ada 7i7i* tangan dan kaki. Mnurut ktrangan 76lisi* klin sm7at muntah darah. Stlah itu* klin langsung dibawa 6lh 76lisi k IGD RSUD Ambarawa. 2lin tiba di IGD RSUD Ambara Ambarawa wa 7ukul 7ukul $.%% $.%% ,I- dngan dngan hmat6 hmat6m m dahi dahi dan kl67a kl67ak k mata mata kanan* kanan* slain itu uga trda7at lsi di waah* tangan* 7inggang dan kaki kanan. 2luar
!.
darah dari waah* tlinga dan mulut. Di IGD* klin kmbali muntah darah kali. Riwa Riwa;a ;att k7 k7ra rawa wata tan n dahu dahulu lu 2lu 2luar arga ga klin lin mnga ngata taka kan n kli klin n blum lum 7rn rnah di rawa rawatt di rum rumah saki sakitt sblumn;a. 2lin tidak mm7un;ai riwa;at 7n;akit hi7rtnsi* antung* diabts mlitu mlituss atau &-8. 2lin 2lin tidak tidak mm7un mm7un;ai ;ai alrgi alrgi trhad trhada7 a7 6bat 6bat atau makana makanan n
#.
trtntu. Riwa Riwa;a ;att ks ksha hata tan n klu kluar arga ga 2luarga klin mngatakan tidak ada kluarga ;ang mm7un;ai riwa;at 7n;akit hi7rtnsi* diabts mllitus* &-8* atau antung.
!.
P0NKA3IAN ISIK . Sist stm 7r 7rna7asan san -ntuk dada simtris*
7at dangkal. &rda7at darah di hidung dan mulut klin. Suara na
Sist Sistm m kard kardi6 i6a ask skul ulr r Nadi +% =4mnit* nadi traba rgulr dan kuat* tkanan darah %$4"" mmhg* itus 6rdis tidak nam7ak* itus 6rdis traba di intr6sta B midklaikula sinistra. 9asil 7mriksaan 7rkusi antung : suara rdu7. &rdngar bun;i antung I dan II* tidak
!.
ada murmur ' gall67. 8R& ? ! dtik. &idak ada n;ri dada. Sist istm m 7r 7rs; s;ar ara< a
2sadaran
: G8S M1B$. G8S t6tal E + (S6mn6ln)
b.
2ang
: &idak ada kang 7ada 7ada klin
.
R
R
: trda rda7at k6ntraksi 6t6t bi7 7 (
&ri ri7 7 r
: trd trda7 a7at at k6nt k6ntra raks ksii 6t6t t6t tri tri7 7 (k (kstn stnsi si sik siku)
R
: t trda rda7at kst kstnsi 6t6t u uadri i7s
R
: t trda rda7at 7lantar
$) R
: trd trda7 a7at at kst kstns nsii ibu ari ari kaki kaki dan dan 7ng 7ngmb mban anga gan n
ari kaki lainn;a -rudsinsk; -rudsinsk; r
: trd trda7 a7at at kst kstn nsi ibu ibu ari ari kaki kaki dan dan 7n 7ngm gmban bangan gan
ari kaki lainn;a !)
R
#)
Sara< 8r 8ranial a)
S8. S8. I >ll
b)
S8. II >7tikus
)
S8. III III >kul6m6 >kul6m6t6ri t6rius us :&rd :&rda7a a7att r
: 2lin tidak k667rati<
dahi dan kl67ak mata kanan d) S8. IB &r6kh &r6khlar laris is : Pu7il Pu7il is6k6r is6k6r.. 2ana 2anan n $ mm kiri kiri $ mm )
S8. B &rigmin rigminus us
: 2lin 2lin tidak tidak k667r k667rati ati< <
<)
S8. S8. BI Abdu Abdusn sn
: 2li 2lin n tida tidak k k667 k667r rat ati< i<
g) S8. BII Faiali Faialiss
: 2lin 2lin tidak tidak k667r k667rati ati< <
h) S8. BIII BIII Bstibul stibul6tr 6tr6kh 6khal alis is : 2li 2lin n tida tidak k k667 k667rat rati< i< i)
S8. IH Gl6ss6 Gl6ss6
)
S8. H Bagus Bagus
: 2lin da7at mmbuka mulut* tidak tradi
rgurgitasi k hidung k)
S8. HI Asss6rius
: Pm Pmriksaan kk kkuatan bah bahu da7 da7at did dida7at
dari 6bsrasi klin ;ang miring kanan kiri dngan tum7uan bahu l)
#.
S8. S8. HII HII 9i7 9i76g 6gl6 l6su suss : 2li 2lin n tida tidak k k66 k667 7ra rati ti< <
1)
Paris47lgia Paris47lgia47arali 47aralis s : &idak &idak ada ada 7lgia 7lgia mau7un mau7un 7aralis 7aralis 7ada klin
5)
266rdinasi grak
: 2l 2lin da7at b brgrak da dan tam7ak g glisah
Sist istm m 7ng 7ngin indr draa aan n 26nungtia tidak anmis* slra tidak itrik* 7u7il is6k6r* 7u7il trhada7 aha;a 76siti<. &rda7at darah 7ada r6ngga hidung. &linga simtris* brsih* tidak ada srumn. 9idung simtris* tidak ada 76li7.
1.
Sist Sistm m 7rk 7rkm mih ihan an : 2lin 2lin tr tr7as 7asan ang g katt kattr r..
5.
Sist istm m 7n 7nr rn naan aan Muk6sa bibir klin sian6sis. &idak ada 7mbsaran klnar tir6id. /idah brsih. Pada 7mriksaan abd6mn: 7rut klin su7l* trda7at bising usus (
".
Sist Sistm m musk muskul ul6s 6sk kl lta tall kstrm kstrmita itass atas
: trda7 trda7at at lsi lsi di ari ari 0 ari ari tangan tangan** akral akral trab trabaa dingin dingin..
kstrmitas bawah : trda7at lsi di kaki kanan* akral traba dingin. R>M kstrmitas atas dan bawah bbas. 2kuatan 6t6t 1 smua. +.
Sistm Sistm intgum intgumn n : 2ulit 2ulit 7uat 7uat** akral akral ding dingin* in* 8R& 8R& ? ! dtik* dtik* trda7 trda7at at lsi lsi diba dibagia gian n waah* tangan* 7inggang dan kaki kanan.
3.
Sist Sistm m r7r6 r7r6du duks ksii : &idak idak trka trkai i
%. Sistm Sistm nd6kr nd6krin in
: 2lu 2luar arga ga klin klin mng mngatak atakan an klin klin tidak tidak mm7un mm7un;ai ;ai alrgi alrgi 6bat 6bat
dan makanan trtntu.
0. T0RAPI . In$ % l7m 5. In Inks ksii ran ranit itid idin in (IB) (IB) am7u am7ull ". In Inks ksii asam asam tra tran n=a =ama matt (IB) (IB) 1%% 1%% gram gram . ANA ANALIS LISA !ATA
N6
&gl 4 am
" Fbruari $%" am %+:%% ,I-
$
" Fbruari $%" am %+:%%
DA& DA&A F>2US F>2US
&I>/>GI
PR>-/M
: 2luarga klin Rsik6 Fakt6r rsik6: mngatakan* klin trauma mng mngal alami ami kl klak akaan aan ktidak<kti< an 7r : 2sa 2sada daran ran s6mn s6mn6l 6ln n** 6tak G8S +* trda7at hma hmat6 t6ma ma di dahi dahi dan dan kl67ak mata kanan
&td
DS
DS :J D> :Frkunsi 7rna7asan !! =4mnit. Irama na7as tidak tratur* 7at dangkal. &rda7at darah
&rda7at darah di alan na
2tidak<kti
Fird a
,I-
di hidung dan mulut klin. Suara na
Fird a
. !IANOSA !IANOSA K0P0RA K0P0RA2ATAN
N6
&gl 4 am
.
" Fbruari $%" am %+:%% ,I-
$.
" Fbruari $%" am %+:%% ,I-
Diagn6sa k7rawatan
Data <6kus
&gl tratasi
DS :J D> : Frkunsi 7rna7asan !! =4mnit. Irama na7a na7ass tida tidak k tra tratu turr* 7at dangkal. &rda7at darah di hidung dan mulut klin. n. Suara na
: 2luarga klin mn mngata gatak kan* an* klin lin mngalami klakaan lalu lintas
D> : 2sadaran s6mn6ln* G8S +* trda7at hmat6ma hmat6ma di dahi dan kl67ak mata kanan
2tidak<kti
Rsik6 ktidak<kti
&td
" Fbruari $%" am %+:1 ,I-
Firda
" Fbruari $%" am %+:1 ,I-
Firda
4. INT0R50NS INT0R50NSII K0P0RA K0P0RA2 2ATAN
N6
&gl 4 am
Diagn6sa k7rawatan
&uuan
Intrnsi
&td
" Fbruari $%" am %+:%% ,I-
2tidak<kti dilakukan $ 31 0 %% @* J &idak ada suara na
. /akukan s sti6n dngan hatiJhati $. 26lab 6lab6r 6ras asii tra tra7 7i 6ksi 6ksig gn n NRM NRM % l7m !. M6n M6nit6r it6r rs7 rs7ir iras asii dan status >$ #. 2ai k7atan* kdalaman*
Firda
J 27atnan alan na
" Fbruari $%" am %+:%% ,I-
Rsik6 ktidak<kti< an 7r
. M6nit6 M6nit6rr &&B &&B klin klin Stlah dilakukan $. Pan Pantau tau ksa ksad daran aran tindakan tindakan k7rawatan k7rawatan klin* G8S 5% mnit dihara7kan dihara7kan !. Pantau dilatasi 7r
in
I.
TIN!AKAN TIN!A KAN K0P0RA K0P0 RA2 2ATAN ATAN
N6 D= 27
&anggal4am " Fbruari $%" am %+:%! ,Iam %+:%" ,I-
J
J
J am %+:% ,I-
&indakan 27rawatan
Rs76n
&td
Mlaku akukan sti ti6n
DS : J D> : Darah mrah nr da7at kluar dari hidung
Firda
Mmbri tra7i DS : J 6ksign NRM % l7m D> : 2lin tidak glis glisah ah stl stlah ah dib dibri ri tra7i 6ksign NRM % l7m Firda Mm6nit6r rs7irasi dan status >$ DS : J D>
:
Frkunsi
J am %+:$ ,I-
am %+:# ,I-
dngan irama na7as tratur (rgulr). J Mngkai sua suara na< na
am %+:1 ,I$.
" Fbruari $%" am %+: ,I-
J
am %+:$ ,I-
J
am %+:1 ,I-
J
J am %+:5 ,IJ am %+:!% ,I-
7rna7asan $! = 4 Mngkai k7atan* mnit. SP>$ 3$@ kdala alaman* iram rama na : Na
D> : &idak idak ada ada suar suaraa Mngatu atur 76 76sis sisi kl klin in tambahan dngan 76sisi su7inasi DS : J D> : P6sisi klin su7inasi Mmantau tingkat DS : J ksadaran klin* G8S D> : ksadaran s6mn6ln* G8S + (M1B$)
Firda
Firda
Firda
Firda
Firda
Mmantau dilatasi DS :J 7u7il dan r : 7u7il is6k6r* klin trhada7 aha;a kana kanan n dan dan kiri kiri $mm* $mm* trda7at r
Firda
Mm76sisikan klin DS :J su7ina su7inasi si smi<6 smi<6wlr wlr** D> : 76sisi (!%%) su7inasi smi<6wlr !%%
Firda
Mmantau airan klin
status
Mmantau tanda 7ningkatan &I2 (n;ri k7ala* muntah 7r6;ktil* 7u7il dma)
klin dan
DS : J D> : dimasukkan in : tidak ada muntah 7r6;ktil dan 7u7il dm dma. a. N;r N;rii k7a k7ala la tidak trkai.
Firda
Firda
3.
05ALUASI
N6
&gl4 am " Fbruari $%" am %+:1 ,I-
Diagn6sa k7rawatan
8atatan 7rkmbangan
2tidak<kti : 2lin tnang* tidak ada suara na$ 3$@. Na
&td
Firda
A : Masalah tratasi sbagian P : lanutkan intrnsi intrnsi n6 $ ' ! J
$
J S:J
26lab 6lab6 6rasi rasi tr tra7 a7ii 6ksi 6ksig gn NR NRM % l7m M6ni M6nit6 t6rr rs7 rs7ir iras asii dan dan stat status us >$
" Rsik6 Fbruari ktidak<kti : &D: &D:%$ %$4" 4"" " mm9g mm9g** N:+% N:+% =4mn =4mnt* t* $%" 7r
M6nit6r && &&B kl klin Pant Pantau au ksa ksada dara ran n kli klin* n* G8S G8S -ri -rika kan n tr tra7 a7ii 6k 6ksig sign n % % l7m l7m P6sisikan klin su7inasi* % smi<6wlr (1J!% ) Pantau status airan trmasuk asu7an Pant Pantau au tand tandaa 7n 7nin ingk gkat atan an &I2 &I2 26lab6rasi 7mbrian tra7i in
Firda
