LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT PADA PADA PASIEN PASIEN DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG
DISUSUN OLEH : AYUNINGTYAS BUDI RAHAYU SK. 313. 011
PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL TAHUN AKADEMIK 2013 – 2014
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT
1. P!"#$%&! C'#& K(&)& B#&$
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito) Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan keaatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat keelakaan lalu lintas (Mansjoer !rif ,dkk ,"###) Cedera kepala adalah gangguan traumatik dari fungsi otak, tanpa atau diikuti terputusnya kontinuitas otak dan dapat mengakibatkan kematian dan keaatan pada manusia (http$%%ppni&klaten.om) Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema ereblal disekitar jaringan otak ('.'attiaa, "##). Cedera kepala berat merupakan edera kepala yang mengakibatkan pasien mengalami gangguan kesadaran, sehingga memiliki nilai CS * ('runner + Suddarth, "##).
2. E$%*)*"% C'#& K(&)& B#&$ a. -eelakaan lalu lintas b. rauma benda tajam . rauma benda tumpul d. -ejatuhan benda berat e. -eelakaan industri (http$%%ppni&klaten.om)
Menurut insberg ("##/), edera kepala disebabkan oleh$ a. -eelakaan lalu lintas%industri b. 0atuh
. d. e. f. g.
'enturan benda tajam% tumpul rauma pada saat kelahiran 'enturan dari objek yang bergerak (edera akselerasi) 'enturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (edera deselerasi) rauma tembak dan peahan bom
3. P&$*+%,%*)*"% C'#& K(&)& B#&$
rauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam. Cedera yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal dan edera yang disebabkan oleh benda tumpul memberikan kekuatan dan menyebar ke area sekitar edera sehingga kerusakan yang disebabkan benda tumpul lebih luas. 'erat ringannya edera tergantung pada lokasi benturan, penyerta edera, kekuatan benturan dan rotasi saat edera (http$%%ppni&klaten.om) Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera perepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang seara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. -edua kekuatan ini mungkin terjadi seara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba&tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah seara kasar dan epat. -ekuatan ini bisa dikombinasi
dengan
pengubahan
posisi
rotasi
pada
kepala,
yang
menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada 1aktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, edera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, edera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi
serebral
dikurangi
atau
tak
ada
pada
area
edera.
-onsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan 2olume darah) pada area peningkatan
permeabilitas
kapiler,
serta
2asodilatasi
arterial,
semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (3-). 'eberapa kondisi yang dapat menyebabkan edera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. enneralli dan ka1an&ka1an memperkenalkan edera kepala 4fokal5 dan 4menyebar5 sebagai kategori edera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar seara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu$ edera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi keil multipel pada seluruh otak. 0enis edera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena edera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua&duanya ('runner + Suddarth, "##") 4. P&$-&/ C'#& K(&)& B#&$ 6ampiran. . T&!'& '&! G&)& C'#& K(&)& B#&$
a. b. . d. e. f. g. h. i. j.
7ipoksemia (saturasi 8ksigen 7b arterial 9 :#;) 7ipotensi (tekanan darah sistolik 9:# mm 7g) angguan kesadaran !bnormalitas pupil Defisit neurologi 7emiparase -ejang Perubahan tanda&tanda 2ital Mual dan muntah
pendengaran. k. CS 9 (Mansjoer !rif ,dkk ,"###). anda gejala menurut jenis pendarahannya &. Epidural Hematoma ejala&gejala yang terjadi $ Penurunan tingkat kesadaran, =yeri kepala, Muntah, 7emiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam epat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu. . Subdural Hematoma
anda&tanda dan gejalanya adalah $ nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil Perdarahan intraerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena peahnya pembuluh darah arteri> kapiler> 2ena. . Perdarahan Subarachnoid
anda dan gejala $ =yeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk (7udak + allo, "##). . P5#%6,&&! P!7!&!" C'#& K(&)& B#&$
a. C San (dengan atau tanpa kontras) b. Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran 2ertikel, pergeseran jaringan otak . MR3 (Magnetik Resonane 3maging) Sama dengan C San dengan atau tanpa kontras d. P? (Positron ?mission omography) Menunjukkan perubahan akti2itas metabolisme otak. e. ?hoenephalograpi $ melihat keberadaan dan berkembangnya gelombang patologis. f. @ungsi lumbal%listernograpi $ dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarahnoid. g. A&ray $ mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur dari garis tengah, adanya frakmen tulang. h. Cek elektrolit darah $ untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan 3-. i. !nalisa as Darah $ untuk mendeteksi jumlah 2entilasi dan oksigenisasi j. ?? $ untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak k. Pneumoenhephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan otak apakah ada penyempitan. l. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat 8" (Mansjoer !rif ,dkk ,"###). 8. P!"6&%&! P#%5#
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis idera yang menganam nya1a dan meliputi penilaian dari !,',C,D,?. Menatat tanda 2ital a1al (baseline reordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Bang harus diperiksa adalah tanda&tanda 2ital, produksi urin
dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rini akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan. Metode pengkajian dalam primary sur2ey ini yaitu$ epat, ermat, dan tepat yang dilakukan dengan melihat (look), mendengar (listen), dan merasakan (feel). a. !ir1ay dan -ontrol Ser2ikal Prioritas pertama adalah menjamin air1ay yang paten dengan ukupnya pertukaran 2entilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari :;. !da tiga hal utama dalam tahapan air1ay ini yaitu look, listen, dan feel. 6ook atau melihat yaitu pera1at melihat ada tidaknya obstruksi jalan napas, berupa agitasi$ (hipoksemia), penurunan kesadaran (hiperarbia), pergerakan dada dan perut pada saat bernapas (see sa1&roking respiration), kebiruan pada area kulit perifer pada kuku dan bibir (sianosis), adanya sumbatan di hidung, posisi leher, keadaan mulut untuk melihat ada tidaknya darah. ahapan kedua yaitu listen atau mendengar, yang didengar yaitu bunyi napas. !da dua jenis suara napas yaitu suara napas tambahan obstuksi parsial,
antara
lain$
snoring,
gurgling,
ro1ing%stidor,
dan
suara
parau(laring) dan yang kedua yaitu suara napas hilang berupa obstruksi total dan henti napas. erakhir yaitu @eel, pada tahap ini pera1at merasakan aliran udara yang keluar dari lubang hidung pasien. b. 'reathing dan
ada tidaknya keringat dingin pada tubuh pasien, menghitung kapilery reptile, dan 1aktunya, ada tidaknya akral dingin. Pada tahap feel, yang dirasakan yaitu gerakan nadi saat dikaji (nadi radialis, brakialis, dan arotis), 6akukan R0P bila apek ordi tidak berdenyut. Pada tahapan listen, yang didengar yaitu bunyi aliran darah pada saat dilakukan pengukuran tekanan darah. d. Disability Bang dikaji pada tahapan ini yaitu CS (lasgo1 Coma Sale), dan kedaan pupil dengan menggunakan penlight. Pupil normal yaitu isokor, mengeil$ miosis, melebar$ dilatasi. Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. 3nformasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan idera intra kranial tetapi mungkin menerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus diapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari idera intra kranial. e. ?posure Setelah mengurus prioritas&prioritas untuk menyelamatkan ji1anya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun&ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari menari idera. f. Dilasi 6ambung Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak&anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi saraf fagus yang berlabihan. Distensi lambung membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko respirasi isi lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selamh atau pipa kedalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. =amun, 1alaupun penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi. g. Pemasangan kateter urin
-aterisasi kandung ken2ing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan e2aluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urine. Darah pada uretra atau prostad pada letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki&laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan keteter uretra sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang utuh (7udak + allo, "##). 9. P!"6&%&! S67!'#
a. -epala -elainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membranatimpani, edera jaringan lunak periorbital b. 6eher !danya luka tembus leher, 2ena leher yang mengembang . =eurologis Penilaian fungsi otak dengan CS d. Dada Pemeriksaan kla2ikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan ?- e. !bdomen -aji adanya luka tembus abdomen, pasang = dengan trauma tumpul abdomen f. Pel2is dan ekstremitas -aji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan edera yang lain g. !namnesa ) Ri1ayat kesehatan$ 1aktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. ") Pemeriksaan fisik a) Sistem respirasi $ suara nafas, pola nafas (kusmaull, heyene stokes, biot, hiper2entilasi, atelektasis) b) -ardio2askuler $ pengaruh perdarahan organ atau pengaruh P3- ) Sistem saraf $ () -esadaran CS.
(") @ungsi saraf kranial trauma yang mengenai%meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. (E) @ungsi sensori&motor adakah kelumpuhan, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, ri1ayat kejang. d) Sistem penernaan () 'agaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. 0ika pasien sadar tanyakan pola makanF (") Gaspadai fungsi !D7, aldosteron $ retensi natrium dan airan. (E) Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. e) -emampuan bergerak $ kerusakan area motorik hemiparesis%plegia, gangguan gerak 2olunter, R8M, kekuatan otot. f) -emampuan komunikasi $ kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g) Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga (Doenges, "###). . D%&"!*,& K(#&&$&! /&!" M7!"6%! T%57)
a. 'ersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas b. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (edera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi %kognitif) . -erusakan pertukaran gas b.d berkurangnya aliran oksigen dalam tubuh d. angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran e. -urangnya 2olume airan b.d kurangnya intake airan f. angguan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. g. =yeri berhubungan dengan trauma kepala. (=!=D!, "#"). 10. I!$#;!,% K(#&&$&! a. 'ersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas
ujuan $ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama " jam, diharapkan dapat mempertahankan potensi jalan nafas, dengan kriteria hasil$ ) Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih% jelas ") Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas Misalnya$ batuk efektif dan mengeluarkan sekret. E) 'ersihan jalan nafas efektif suara nafas 2esikuler,frek1ensi pernafasan normal (E#&H# %menit pada bayi, &E# pada anak, H I "J pada orang de1asa), tidak sesak dan tidak sianosis, batuk spontan Renana tindakan $ ) !uskultasi bunyi nafas, atat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronhi R$ mengetahui adakah bunyi nafas patologi pada klien ") -aji frekuensi pernafasan R$ untuk mengetahui pernafasan klien E) inggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi R$ Mempermudah klien bernafas J) 6akukan pengisapan lendir dengan 1aktu kurang dari detik bila sputum banyak. R$ Mengeluarkan seret, Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan 1aktu harus dibatasi untuk menegah hipoksia. ) 6akukan fisioterapi dada setiap " jam. R$ Meningkatkan 2entilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelanaran aliran serta pelepasan sputum. b. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (edera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi %kognitif) ujuan$ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama " jam diharapkan masalah pola nafas teratasi dengan kriteria hasil $ ) Pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas% bersih ") Pernafasan spontan, suara nafas 2esikuler, frekuensi pernafasan normal (E#&H# %menit pada bayi, &E# pada anak, dan H&J pada de1asa) Renana tindakan $ ) -aji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) atat adanya otot bantu nafas R $ untuk mengetahui perkembangan -K pasien ") -aji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas R $ mengetahui status jalan nafas E) inggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi seara berkala
R$ mempermudah klien bernafas J) 6akukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari #& detik R $ Kntuk mengefektifkan jalan nafas ) !uskultasi bunyi paru, atat adanya bagian yang hipo2entilasi dan bunyi tambahan(ronhi, 1heeLing) R$ mengetahui pernapasan klien H) -olaborasi $ berikan oksigen tambahan melalui kanula% masker sesuai dengan indikasi R$ untuk mengetahui kadar 8" dalam tubuh . -erusakan pertukaran gas b.d berkurangnya aliran oksigen dalam tubuh ujuan $ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama "J jam, diharapkan masalah gangguan pertukaran gas dapat berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil $ ) Saturasi oksigen :#; ") idak terjadi sianosis E) as darah dalam batas normal Renana tindakan $ ) Monitor < klien Rasional $ untuk mengetahui nadi, suhu, pernapasan dan tekanan darah ") Monitor saturasi oksigen Rasional $ untuk mengetahui kadar oksigen dalam tubuh E) Monitor tanda I tanda terjadinya hipoksia Rasional $ untuk mengetahui adanya gejala hipoksia J) Monitor !D Rasional $ untuk menegtahui kadar oksigen dan karbon dioksida dalam darah ) -olaborasi dengan dokter pemberian oksigen Rasional $ untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh d. angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran ujuan$ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama E "J jam diharapkan masalah nutrisi berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil$ ) idak terjadi penurunan '' klien ") 3ntake dan output makanan seimbang
3nter2ensi $ ) Pasang = sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan R $ Kntuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien ") inggikan bagian kepala tempat tidur setinggi E# derajat untuk menegah terjadinya aspirasi R$ mempermudah nutrisi masuk E) Catat makanan yang masuk R$ Kntuk mengetahui input J) -olaborasi dengan ahli giLi dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien R$ untuk menentukan giLi sesuai indikasi pasien e. -urang 2olume airan b.d kurangnya intake airan ujuan $ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama "J jam diharapkan masalah kekurangan 2olume airan teratasi dengan kriteria hasil$ ) urgor kulit elasti ") 3ntake dan output airan seimbang E) Membrane mukosa lembab )
3nter2ensi$ Pantau input dan output klien R$ untuk mengetahui status airan pasien
") E)
Monitor turgor kulit klien R $ untuk mengetahui turgor kulit klien 6akukan penghitungan balane airan R$ untuk mengetahui keseimbangan airan
J)
-olaborasi pemberian terapi airan sesuai ad2is R$ untuk memenuhi kebutuhan airan klien
f. angguan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. ujuan$ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama "J jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil $ ) mempertahankan tingkat kesadaran, ") mempertahankan fungsi kognisi dan fungsi motorik dan sensorik 3nter2ensi $
) -aji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan 3- R$ mengetahui faktor penyebab penurunan kesadaran ") Monitor status neurologis R$ untuk mengetahui status neurologi klien E) Pantau tanda&tanda 2ital dan peningkatan 3- R$ untuk mengetahui -K pasien J) 6etakkan kepala dengan posisi &J derajat lebih tinggi R$ untuk menegah peningkatan 3- ) -olaborasi pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan airan 3<, persiapan operasi sesuai dengan indikasi R$ memenuhi kebutuhan 8" klien g. =yeri berhubungan dengan trauma kepala. ujuan $ setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama E A "J jam, diharapkan masalah nyeri klien berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil$ ) Skala nyeri klien berkurang ( J&H, dari skala nyeri # ) ") =adi klien normal ( H# I :# %m ) E) -lien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri Renana tindakan $ ) Monitor < klien Rasional $ untuk mengetahui < klien ") Monitor skala nyeri klien Rasional $ untuk mengetahui skala nyeri klien E) 'erikan klien posisi yang nyaman Rasional $ agar klien merasa nyaman J) !jarkan klien teknik manajemen nyeri Rasional $ untuk mengurangi nyeri klien, agar rasa nyeri klien teralihkan. ) -olaborasi dengan dokter pemberian analgetik Rasional $ untuk mengatasi nyeri klien (=!=D!, "#")
DAFTAR PUSTAKA
'runner + Suddarth. "##. Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8. 0akarta $ ?C Doenges ?. Marlynn. "###. Rencana Asuhan Keperawatan. 0akarta $ ?C allo + 7udak. "##. Keperawatan Kritis, edisi ! . 0akarta $ ?C MuttaNin, !rif. "##. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien "en#an $an##uan Sistem Persara%an. 0akarta $ Salemba Medika =!=D!. "#". Panduan "ia#nosa Keperawatan &anda "e%inisi dan Klasi%ikasi . ?ditor $ 'udi Sentosa. 0akarta $ Prima Medika http$%%ppni&klaten.om
