LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER IV DI RS BETHESDA YOGYAKARTA
Disusun oleh: Nama Nim
: I Putu Agus Indra Saputra : 1002055
PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN STI KES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA T.A 2011/2012
BAB I LANDASAN TEORI A. MEDIS 1. Pengertian a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarth’s, 2002 ) b. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000) c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau kecelakaan kerja 2. Anatomi dan Fisiologi Sistem persyarafan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tenggkorak ( kranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Selaput otak ( meningen ) selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi ( cairan serebro spinalis ), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapis :
a. Duramater ( Lapisan sebelah luar )
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia dibagian dalam. b. Arakhnoid ( Lapisan tengah ) Selaput halus yang memisahkandurameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunansaraf sentral. c. Piameter ( Lapisan sebelah dalam ) Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikatyang disebut trebekel. Bagian-bagian otak : a. Serebulum; merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tenggkorak. Fungsi : mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu 1) Pusat persyarafan yang menangani; Aktifasi mental, Akal, Intelegensi, Keingian dan memori. 2) Pusat menagis, buang air besar dan buang air kecil b. Batang Otak berhubungan dengan serebrum dan medulla oblongata kebawah dengan medulla spinalis. 1) Diensepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum dengan mensensepalon, Fungsinya ; Vaso kontruktor mengecilkan pembuluh darah, membantu proses pernafasan, mengontrol kegiatan reflek, membantu pekerjaan jantung. 2) Mesensepalon, atap dari mesesenpalon terdiri dari 4 bagian yang menonjol keatas, 2 disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan 2 sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Fungsi ; membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata. 3) Pons Varoli ; yang menghubungkan mesensepalon dengan pons varoli dengan serebelum Fungsi ; pusat saraf nervus trigeminus.
4) Medula oblongata ; bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Fungsi : menghantarkan impuls dari medulla spinalis dan otak c. Serebelum : terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata. 3. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 ) Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya : a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal
:
kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak. b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum. 4. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 ) Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
Benturan benda tajam, pukulan
Kepala
Trauma kepala
Jejas / kerusakan jaringan
Iskemik
Hipoksia
Aliran darah ke otak ↓
Perub. Metabolisme aerob jadi anaerob & penimbunan as. Laktat
↑ TIK
Hipersensitifitas
PCo² ↑ Po² ↓ Ph ↓
Kematian Gg. pemompaan natrium dan kalium Oedema otak
5. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 ) 1) Sakit kepala, mual, muntah 2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad) 3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive 4) Pupil anisokor 5) TD turun 6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala a.
Cedera Kepala Ringan (CKR). GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b.
Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c.
Cedera Kepala Berat (CKB) GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.
Skala Koma Glasgow No 1
2
RESPON Membuka Mata :
NILAI
-Spontan
4
-Terhadap rangsangan suara
3
-Terhadap nyeri
2
-Tidak ada Verbal :
1
-Orientasi baik
5
-Orientasi terganggu
4
-Kata-kata tidak jelas
3
3
-Suara tidak jelas
2
-Tidak ada respon Motorik :
1
- Mampu bergerak
6
-Melokalisasi nyeri
5
-Fleksi menarik
4
-Fleksi abnormal
3
-Ekstensi
2
-Tidak ada respon
1 3-15
Total 6. Komplikasi a.
Edema pulmonal
b.
Kejang
c.
Kebocoran plasma
d.
TIK meningkat
e.
Infeksi
f.
Lesi pada tingkat sel
g.
Epilepsi
h.
Perubahan aliran darah dan metabolisme otak
i.
Kelainan respirasi akut
7. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) a.Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Indikasi CT Scan adalah : • Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah. • Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general. • Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll). • Adanya lateralisasi.
• Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan. • Luka tembus akibat benda tajam dan peluru. • Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS. • Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit). b.
MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c.Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma d.
EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis e.Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema). 8. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 ) a. Tindakan terhadap peningkatan TIK •
Pemantauan TIK dengan ketat.
•
Oksigenasi adekuat
•
Pemberian manitol
•
Penggunaan steroid
•
Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
•
Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain •
Dukung ventilasi
•
Pencegahan kejang
•
Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
•
Terapi antikonvulsan
•
CPZ untuk menenangkan pasien
•
NGT
a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia. c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme e. Pengontrolan tekanan darah f. Drainase CSS g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid dapat digunakan untuk menurunkan TIK
B. KEPERAWATAN 1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. b. Pemeriksaan fisik •
Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
•
Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
•
Sistem saraf :
Kesadaran GCS.
Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke
batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. c. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese d. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung f. Eliminasi Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan g. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. i. Nyeri / ketidaknyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : wajah menyeringai, gelisah 2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif
3. Nursing Care Plan
No
Diagnosa
1.
Keperawatan Perubahan
Tujuan dan criteria
Tindakan Raional hasil Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji secara
adanya
perfusi
tindakan keperawatan
neurologis
kecenderungan
jaringan
selama 4 x 24 jam,
teratur
serebral b/d
diharapkan
edema
perubahan
perfusi 2. Pantau
serebral
jaringan
hilang
dan
dengan criteria :
peningkata
-Tak ada peningkatan 3. Evaluasi
n tekanan
TIK
intrakranial
-Tanda vital normal
.
TD :110 /70 -120 /80
untuk meninggikan
vena dari kepala, sehingga
mmHg
kepala 15-30º atau
akan mengurangi kongesti
N : 60-90 */mnt
kepala disejajarkan
dan edema
tingkat
pada
kesadaran
dan
potensial peningkatan TIK tanda-tanda 2. Mempertahakan
vital
darah
keotak
aliran yang
konsisten keadaan 3. Untuk menetukan apakah
pupil
R : 18-24 */mnt
batang otak masih baik
4. Anjurkan
5. Kolaborasi
S :36-37 ºC
tim
klien 4. Meningkatkan aliran balik
dengan 5. Diuretik dapat digunakan
medis
untuk
pemberian diuretik
pada
fase
akut
untuk
menurunkan air dari sel otak
2.
Nyeri
akut Setelah
dilakukan
1.
b/d kerusakan tindakan keperawatan
Observasi
jaringan otak selama 4 x 24 jam,
keadaan umum klien 2.
Ajarkan latihan
dan
diharapkan nyeri akut
peningkatan
berkurang
tekanan
criteria :
kepala sejajar
intracranial
-Klien tenang,
dengan kaki
-Nyeri
dengan
kepala
dan
teknik relaksasi 3.
Buat posisi
4.
Kurangi
pusing hilang
stimulus / batasi
-Skala nyeri 1-2
pengunjung
-Tanda vital normal :
5.
Kolaborasi
TD :110 / 70-120 / 80
dengan tim medis
mmHg
dalam pemberian
N :60-90 * / menit
obat
R :18-24 * / menit
1. Untuk mengetahui kondisi klien 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah 4. Agar klien dapat beristirahat 5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala
3
Resiko
S :36-37 ºC Setelah dilakukan Kaji tingkat
terjadinya
tindakkan
peningkatan
keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat
kesadaran
intra
cranial x 24 jam, diharapkan
b/d
adanya peningkatan
klien
vital
TIK 3. Kaji
kemampuan 3. Mengetahui
sensorik dan motorik
ruang
(
akibat criteria :
ROM,
-Kesadaran stabil
cairan / darah
-Pupil isokor
dalam otak
-Reflek baik
menghindari batuk,
-Tidak mual dan
muntah
muntah
mengejan saat BAB
klien
otot) 4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak meningkat atau
dilakukan
Kurang
tindakan keperawatan 1. Kaji
mandiri
selama 4 x 24 jam,
kemandirian
dalam
diharapkan
dalam merawat diri
klien
merawat diri mampu: -
kemajuan
kekuatan
penumpukan
b/d
membantu
mengetahui keadaan klien
proses desak tidak terjadi dengan
Setelah 4
1. Untuk mengetahui kondisi
tingkat 1. Untuk klien
mengetahui
tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
2. Bantu klien dalam 2. Mengurangi rasa leleh
Merawat
kelemahan
sendiri
fisik
bertahap
diri secara
melakukan aktivitas
klien
sehari-hari 3. Libatkan
klien 3. Membantu klien dalam
dalam beraktivitas
merawat
memenuhi
bertahap
diri
secara
kebutuhannya 4. Kolaborasi dengan 4. membantu tim medis
keefektifan
asuhan keperawatan yang diberikan
5
Resiko infeksi
Setelah
dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi sedini
b/d tindakan keperawatan
infeksi pada luka
mungkin sehingga dapat
tindakan
selama 4 x 24 jam,
(Rubor,
dolor,
dilakukan intervensi yang
invasif
diharapkan
kalor,
tumor,
tepat
resiko
infeksi tidak terjadi dengan criteria : -Tidak ditemukan tanda-tanda
fungtiolessa)
2. Meminimalkan
2. Rawat luka dengan teknik steril
infeksi 3. Anjurkan
kontaminasi
dengan perawat kepada klien
klien
seperti robor, dolor,
untuk
kalor,
memaksimalkan
dalam
fungtiolessa
gizi
pertumbuhan sel
-Tidak ada pus/ anah
protein
tumor,
-Tanda vital normal: S :36-37 ºC
3. Protein sangat berguna terutama
proses
4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infeksi Ceftriaxon 2x 1 gr
DAFTAR PUSTAKA 1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta, 2002.
silang
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000. 3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006, Definisi
dan
Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001. 5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta: EGC; 2003. 6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html 7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cederakepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66 8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedahkmb/askep-cedera-kepala/
