Laporan Kasus Insomnia Non Organik F.51.0
Oleh : Rezeki Ananda Elyani
I4A013010
Kartika Triutami
I4A013014
Donny Aditia
I4A013020
Pembimbing : dr. Achyar, Sp.KJ
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Kedokteran UNLAM/RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh September, 2017
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Ny. S
Tempat, Tanggal lahir
:
Banjarmasin, 26 April 1974
Usia
:
43 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Jl. Antasan Kecil Barat RT. 11 RW 01
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Berjualan
Agama
:
Islam
Suku / Bangsa
:
Banjar / Indonesia
Status Perkawinan
:
Menikah
Tanggal Kunjungan Poli Jiwa
:
25 September 2017
II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis pada Senin tanggal 25 September 2017 di Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh. A. KELUHAN UTAMA
Sulit tidur KELUHAN TAMBAHAN
Cemas, nafsu makan menurun, dan nyeri kepala.
1
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh pada hari Senin tanggal 25 September 2017 pukul 10.15 WITA. Pasien datang bersama tetangganya yang juga bertujuan untuk berobat dengan keluhan yang sama menggunakan taksi. Pasien datang dengan menggunakan pakaian/gamis warna jingga, pakaian cukup rapi, mengenakan kerudung hitam dan tampak cukup terawat. Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya. Pasien mengaku sekitar 2 tahun terakhir ini mengalami sulit tidur. Pasien mengalami sulit untuk mengawali tidur, sering terbangun saat tidur, selalu terbangun pada pukul 03.00 WITA dan tidak dapat melanjutkan tidurnya lagi. Saat bisa tidur, pasien hanya bisa tidur selama 1 jam. Karena sulit tidur, badannya terasa lemas, sulit berkonsentrasi dan matanya sakit. Pasien juga mengatakan dirinya bisa melihat bayangan hantu dan mendengar suara tangisan saat sulit tidur. Selain itu pasien pernah mendengar orang membisikkan kepadanya untuk menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain kuning dan hitam untuk mendapatkan uang. Pasien dapat melihat hewan tersebut di dekatnya, tetapi orang lain tidak dapat melihatnya. Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa memiliki masalah ekonomi yang dialaminya. Masalah ekonomi yang dialami oleh pasien bermula saat anak pasien mengalami kecelakaan mobil dan diminta untuk mengganti rugi biaya perbaikan mobil tersebut. Karena takut, anak pasien sempat kabur, sehingga sempat diamuk oleh massa. Kemudian pasien akhirnya berhutang ke rentenir
2
untuk mengganti rugi tersebut dan juga menggadaikan rumahnya sebagai jaminan kepada rentenir tersebut. Sejak saat itu, pasien mulai berjualan kue tradisional keliling dan menjadi tukang pijat. Saat pasien pasien berjualan, pasien pernah ditipu oleh rekan kerjanya. Pasien juga pernah dituduh mencuri dompet oleh pelanggan pijatnya. Hal tersebut membuat pasien semakin menambah beban pikirannya. Pasien mengatakan dirinya merasa cemas terutama jika mengingat utang yang dimilikinya Untuk mengurangi keluhan sulit tidurnya, pasien pernah berobat ke Puskesmas, tetapi pasien merasa kurang cocok karena saat meminum obat yang diberikan tersebut pasien merasa tubuhnya lemas, selalu merasa mengantuk dan tidak bisa melakukan pekerjaannya sehari-hari. Pasien akhirnya berhenti meminum obat tersebut. Pasien juga pernah diberikan obat oleh tetangganya yang juga memiliki keluhan yang sama. Pasien merasakan obat tersebut cocok untuknya. Sejak meminum obat tersebut, pasien bisa tidur dengan nyenyak, badannya terasa lebih segar dan pasien bisa berjualan dengan lebih produktif. Hal ini menjadi salah satu alasan pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD H. Moch. Anshari Saleh, yaitu untuk mendapatkan obat tersebut.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengatakan pernah nyeri ulu hati pada saat masih remaja.
D. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS
Pasien tidak pernah dirawat di RS akibat suatu penyakit medis. Pasien menyatakan tidak pernah mabuk maupun mengonsumsi napza.
3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI a) Riwayat Prenatal
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh dukun kampung. Pasien tidak tahu kondisi ibu pasien selama masa kehamilan pasien seperti apakah ada beban psikis atau masalah medis lainnya.
b) Riwayat Infanticy/Masa Bayi (0-1,8 bulan) B asic Tr ust vs Mistrust
Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangannya. c) Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1,8-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangannya. d) Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun)
Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien. e) Riwayat School Age/Masa sekolah (6-12 tahun)
Pasien mengaku bahwa selama masa sekolahnya tidak ada mengalami masalah. f) Riwayat Adolescence (12-20 tahun)
Pasien mengaku bahwa selama masa sekolahnya tidak ada mengalami masalah. Pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SMA dan menikah. g) Riwayat pendidikan
Pasien pernah bersekolah di Madrasah Ibtidaiyah Gabuk, setelah itu melanjutkan pendidikan di Madrasah Tsanawiyah Gabuk, kemudian bersekolah hingga kelas 2 Madrasah Aliyah Gabuk dan langsung menikah.
4
h) Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual kue tradisional keliling dan tukang pijat. Sejak mengalami masalah ekonomi yang di alaminya sejak sekitar 2 tahun yang lalu, pasien mengaku sering melamun sehingga ketika passien sedan g menggoreng kue-kue jualannya, kue-kue yang dibuatnya menjadi gosong dan rusak, bahkan hampir terjadi kebakaran di rumahnya. Oleh karena itu, pasien harus mengganti jenis kue jualannya hanya yang mudah dibuat saja. i) Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah sejak berada di kelas 2 Madrasah Aliyah. Pasien mengatakan bahwa tidak mengalami masalah dengan pernikahannya. Suami pasien meninggal sekitar 1 tahun yang lalu.
F. RIWAYAT KELUARGA Genogram
Keterangan : : laki-laki : perempuan : meninggal (laki-laki) : meninggal (perempuan)
5
: sakit (pasien)
Berdasarkan keterangan keluarga, tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara, dan tinggal bersama dengan kakak pertamanya. Pasien tinggal di daerah yang cukup kumuh, jarak antar rumah cukup dekat, sekitar satu meter. Rumah pasien berukuran 5x7 m 2. Rumah terdiri atas dua kamar, ruang tamu dan dapur, serta tempat mencuci baju dan piring bersambung dengan kamar mandi.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien menyadari bahwa dirinya banyak beban pikiran sehingga sulit tidur. Pasien juga menyadari apa yang dilakukannya. Pasien juga tidak menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien sering menyemangati anaknya yang terlihat sangat terbebani oleh masalah ekonomi yang dihadapinya. Pasien merasa ingin segera melunasi hutangnya dengan rentenir sehingga pasien bekerja keras dan harus memiliki tubuh yang sehat serta mencoba ikhlas dengan keadaan yang dialaminya karena hal itu telah ditetapkan Tuhan YME olehnya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT 1. Status Interna :
Tekanan darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Frekuensi napas
: 20 x/menit
6
Suhu tubuh
: 36,6 C
SpO2
: 99% tanpa O2
ͦ
Kulit
Inspeksi
: anemis (-), ikterik (-), edema (-)
Palpasi
: nodul (-), sklerosis (-), atrofi (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi
: normosefali, dalam batas normal.
Palpasi
: pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)
Auskultasi
: bruit (-)
Mata
Inspeksi
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), merah (-/-), iiiperdarahan (-), mata berair (-), ptosis (-), pandangan kabur (-), iiipupil isokor kiri dan kanan.
Funduskopi
: tidak dilakukan
Telinga
Inspeksi
: serumen minimal, sekret (-/-)
Palpasi
: nyeri mastoid (-/-)
Hidung
Inspeksi
: epistaksis (-/-)
Palpasi
: nyeri (-/-)
Mulut
Inspeksi
: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-), leukoplakia (-).
7
Toraks
Inspeksi
: gerak dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus vokal simetris
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi
: iktus tidak tampak
Palpasi
: iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi
: batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi
: S1>S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: bentuk permukaan abdomen datar.
Auskultasi
: peristaltik usus (+) normal 3x/ menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: shifting dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-) Nyeri tekan (-)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Punggung
Inspeksi
: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Palpasi
: nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
8
Inspeksi
: gerak sendi normal, deformitas (-)
Palpasi
: panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-)
2. Status Neurologis
Nervus I
XII
–
: Dalam batas normal
Rangsang Meningeal
: Tidak ada
Gejala peningkatan TIK
: Tidak ada
Refleks Fisiologis
: Dalam batas normal
Refleks patologis
: Tidak ada
IV. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Wanita beurmur 43 tahun menggunakan pakaian berwarna jingga dan berkerudung hitam, terlihat rapi dan cukup terawat. Pasien berpenampilan sesuai dengan umurnya. 2. Kesadaran
: Jernih
3. Perilaku dan aktivitas motorik
: Pasien duduk dengan rileks di kursi saat di wawancarai, tidak ada gerakan tangan atau kaki yang berlebihan.
4. Pembicaraan
: Kontak verbal (+), spontan, volume suara cukup jelas, artikulasi jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif
6. Kontak psikis
: Ada, wajar, dan dapat dipertahankan.
B. Keadaan
Mood
: Eutymia
9
Afek
Ekspresi Emosi
: Luas
1. Stabilitas
: Stabil
2.
: Pasien tidak dapat mengendalikan
Pengendalian
emosinya 3. Sungguh-sungguh/tdk
: Sungguh-sungguh
4. Dalam/dangkal
: Dalam
5. Skala diferensiasi
: Luas
6. Empati
: Tidak dapat diraba/rasakan
C. Fungsi Kognitif
Kesadaran
: Jernih
Daya konsentrasi
: Baik
Orientasi
Waktu / Tempat / Orang / Situasi
: + /+ /+ /+
Daya ingat Segera
: Baik
Jangka pendek
: Baik
Jangka panjang
: Baik
Intelegensia
: Sesuai dengan tingkat pendidikan
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi A / V / G / T / O : + / + / /
Ilusi A / V / G / T / O
: / / / /
Depersonalisasi
: Tidak
– –
– – – – –
10
Derealisasi
: Tidak
E. Proses pikir
Bentuk pikir
: Realistik
Arus pikir
: Koheren
Isi pikir o
Waham
F. Pengendalian Impuls
: (-) : Baik
G. DayaNilai
Daya nilai sosial
: Baik
Uji daya nilai
: Baik
Penilaian realita
: Baik
H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien menyadari bahwa dirinya banyak beban pikiran sehingga sulit tidur. Pasien juga menyadari apa yang dilakukannya. Pasien juga tidak menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien memiliki pikiran untuk segera melunasi hutangnya. I. Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya
J. Penilaian realitas; terganggu dalam hal:
Halusinasi Auditorik
: mendengar suara berupa suara tangisan dan seseorang memerintahkannya.
Halusinasi Visual
: Pasien mengaku dapat melihat bayangan hantu dan melihat ular berkepala dua yang dimaksud
11
oleh
suara
bisikan
yang
didengarnya,
namun
melihat binatang itu.
12
orang
lain
tidak
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Anamnesis
:
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh pada hari Senin pagi dalam keadaan tenang dan tampilan cukup terawat dan sesuai dengan usianya.
Kurang lebih selama 2 tahun terakhir, pasien sering sulit tidur dan badan terasa lemas. Hal ini terjadi setelah musibah yang menimpa anaknya dan masalah ekonomi keluarganya.
Pasien mengatakan dirinya bisa melihat bayangan hantu. Pasien juga mendengar suara tangisan saat sulit tidur dan suara orang memerintahnya untuk menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain kuning dan hitam untuk mendapatkan uang.
Kesadaran
: Jernih
Mood
: Euthymia
Afek
: Luas
Kontak psikis
: Ada, wajar, dan dapat dipertahankan.
Ekspresi Emosi 1. Dalam/dangkal
: Dalam
2. Skala diferensiasi
: Luas
3. Empati
: Tidak dapat diraba/rasakan
Proses Berpikir 1.
Bentuk pikir
: Realistik
2.
Arus pikir
: Koheren
Pengendalian impuls
: Baik
13
Halusinasi
: Auditorik (+), Visual (+)
Stressor Ekonomi
Pasien memiliki hutang kepada seorang rentenir setelah anaknya kecelakaan dan diminta ganti rugi oleh pemilik mobil yang dipinjamnya sejak 2 tahun yang lalu. Oleh karena itu, pasien bekerja keras untuk membayar hutang tersebut sehingga pasien merasa beban fikirannya meningkat sehingga mengakibatkan sulit tidur dan membuat tubuhnya lemas dan terkadang nyeri kepala sehingga mengganggunya untuk bekerja. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I
: F.51.0 Insomnia Non Organik
2. Aksis II
: None
3. Aksis III
: None
4. Aksis IV
: Masalah dengan ekonomi dan sosial
5. Aksis V
: GAF scale 61-70, gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VII. DAFTAR MASALAH
A. Masalah terkait fisik Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan maupun keluhan. B. Masalah terkait psikologis Pembicaraan dan proses pikir realistis, arus pikir koheren, mood euthym, halusinasi auditorik dan visual, penilaian taraf kepercayaan dapat dipercaya.
14
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit
: dubia ad bonam
Fase prodormal
: dubia ad bonam
Diagnosis stressor
: dubia ad bonam
Gangguan sistemik
: dubia ad bonam
Perjalanan penyakit
: dubia ad bonam
Usia saat menderita
: dubia ad bonam
Pendidikan
: dubia ad bonam
Lingkungan sosial
: dubia ad bonam
Pengobatan psikiatri
: dubia ad bonam
Ekonomi
: dubia ad malam
Kesimpulan
: dubia ad bonam
IX. TERAPI Psikofarmaka
: 1x Alprazolam 1 mg ½ tab sehari.
X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis (autoanamnesis dan heteroanamnesis) serta pemeriksaan status mental Ny. S, didapatkan gejala psikiatrik sebagai berikut:
Sulit mengawali tidur atau mempertahankan tidur, selalu terbangun dini hari pada pukul 03.00 WITA tetapi tidak dapat melanjutkan tidur lagi, badan terasa lemas dan sering kurang konsentrasi = insomnia yang berat.
Pasien mengalami keluan sulit tidur sejak ± 2 tahun yang lalu = insomnia persisten.
15
Pasien mengatakan dirinya merasa cemas terutama jika mengingat utang yang dimilikinya = anxietas.
Mendengar suara tangisan saat sulit tidur dan suara orang memerintahnya untuk menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain kuning dan hitam untuk mendapatkan uang = halusinasi auditorik.
Pasien mengatakan dirinya bisa melihat bayangan hantu dan ular berkepala dua yang ada didekatnya = halusinasi visual.
Menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan tidur dan mengetahui penyebabnya tersebut. Pasien berusaha untuk mencari pengobatan dan memiliki motivasi untuk sembuh = tilikan 6.
Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal dan apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa melaporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang serius. Prevalensi gangguan tidur pada lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67%. Menurut DSM-V, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur
16
yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan. Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut. Jadi, Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya. Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan pemakaian obat-obatan. Insomnia dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati tetapi juga kesehatan, kinerja dan kualitas hidup. Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai insomnia non organic, dikarenakan terdapat keluhan sulit tidur sejak ± 2 tahun yang lalu, yaitu sulit mengawali/mempertahankan tidur, selalu terbangun dini hari dan tidak dapat melanjutkan tidur lagi, badan terasa lemas dan sering kurang konsentrasi, juga terdapat kecemasan atas masalah yang dihadapinya. Hal ini sesuai dengan PPDGJ III yaitu 1. (a) keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk; (b) gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan; (c) adanya preokupasi dengan tidak bias tidur ( sleepless-ness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang hari; (d) ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social dan pekerjaan, 2. Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau obsesi. Insomnia ditandai dengan kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari, sering terbangun pada malam hari, bangun tidur terlalu awal, kelelahan atau
17
mengantuk pada siang hari, iritabilitas, depresi atau kecemasan, konsentrasi dan perhatian berkurang, peningkatan kesalahan dan kecelakaan dalam bekerja, ketegangan dan sakit kepala, gejala gastrointestinal. Pada pasien ini diberikan terapi alprazolam 1mg ½ tab 1 kali sehari. Alprazolam merupakan salah satu derivat dari golongan benzodiazepin. Alprazolam bekerja dengan mengurangi rangsang abnormal pada otak, menghambat neurotrasmitter asam gama-aminobutirat (GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin pada saraf post-sinaps GABA di beberapa tempat di SSP, termasuk sistem limbik dan formatio retikuler. Peningkatan efek inhibisi GABA menimbulkan peningkatan permeabilitas terhadap ion klorida yang menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi dan stabilisasi pada pasien.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: rujukan ringkasan PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2001. 2. Kaplan and Saddock. Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatrys. Ed 11th, 2010. 3. Maramis, Willy F. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2013. 4. American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine Diagnostic and Coding Manual . Diagnostik dan Coding Manual. 2nd. –
5. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005:1-32 6.
Zeidler, M.R. 2011. Insomnia. Editor: Selim R Benbadis.
7. Rusdi Maslim .Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.
19
