1
BAB I PENDAHULUAN
Keberhasilan
rehabilitasi
prostetik
secara
estetik
dan
fungsional
memerlukan perhatian cermat dan perencanaan perawatan yang teliti (Deshraj jain, 2015). Perawatan prostetik terhadap kasus edentulous sebagian pada pasien tertentu memerlukan teknik perawatan yang berbeda. Apapun perawatan yang direncanakan, perencanaan akhir yang disepakati harus memberikan solusi terbaik sesuai dengan kebutuhan pasien secara individual dan bukan solusi yang lebih memuaskan operator (Harsh Patel, 2014). Edentulous parsial dengan distal extension yang extension yang termasuk dalam kelas I dan kelas II Kennedy merupakan keadaan kehilangan gigi yang sulit untuk direhabilitasi (McCraken’s, 2011).
Dalam
keadaan demikian, gigi tiruan cekat tidak bisa dibuat karena tidak ada abutment pada bagian distal . Pembuatan protesa yang didukung implant dapat dilakukan, namun tidak ekonomis dan tidak dapat dibuat apabila jumlah tulang tidak mencukupi untuk menyangga implant. Jadi, dalam kasus edentulous parsial dengan distal extension extension lebih cocok untuk dibuatkan gigi tiruan sebagian konvensional atau gigi tiruan kerangka logam. Gigi tiruan sebagian kerangka logam dengan sistem retained attachment merupakan salah satu perawatan terbaik untuk mencapai keberhasilan dalam estetik dan prostetik. Attachment didefinisikan sebagai komponen mekanis yang berfungsi memberikan fiksasi, retensi dan stabilitas pada protesa. Precision attachment dapat dibuat ekstrakoronal dan intrakoronal. Gigi tiruan sebagian lepasan kerangka logam dengan retainer attachment mampu mampu mengganti gigi yang hilang secara fungsional dan memberikan estetik. Laporan kasus ini mendeskripksikan seorang pasien kehilangan gigi pada kedua sisi rahang bawah dengan distal extension (Kennedy extension (Kennedy kelas I), yang dirawat secara prostetik dengan gigi tiruan sebagian kerangka logam yang dipegang menggunakan precision attachment ekstrakoronal (RHEIN 83 OT CAP attachments system) system) dengan gigi tiruan sebagian kerangka logam pada lengkung maksila.
2
BAB II LAPORAN KASUS
Pasien perempuan berusia 50 tahun dilaporkan memiliki daerah edentulous parsial pada maksila dan mandibular dengan resorpsi tulang yang minimal pada rahang tersebut. Pada pemeriksaan ekstra oral ditemukan bahwa pasien kehilangan gigi 14, 15, 16, 22, 23, 25, 26, 33, 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46, 47. Sedangkan gigi yang masih tersisa pada maksila dan mandibula memiliki keadaan jaringan periodontal stabil (Gambar 1).
Gambar 1A. Pre-operative tampak depan
Gambar 1B. Pre-operative tampak intraoral maksila
3
Gambar 1C. Pre-operative tampak intraoral mandibula
Gambar 1D. Pre-operative OPG Cetakan
diagnostik
dibuat
menggunakan
irreversible
hydrocolloid
impression material. Setelah itu, dilakukan pemerikasaan hubungan rahang sementara dan pemasangan cetakan diagnostik untuk mengevaluasi interarch space. Setelah pemeriksaan klinis dan radiografi, rencana tindakan prostetik mulai dipersiapkan. Kombinasi protesa dengan tambahan presisi extracoronal direncanakan untuk mandibular bilateral distal extension arch dan cetakan gigi tiruan sebagian untuk maxillary arch. Preparasi gigi abutment 31, 32, 41, 42, dan 43 dan retraksi gingival dilakukan untuk persiapan pembuatan mahkota porcelain fused to metal (Gambar.2). Kemudian diperoleh jaw relation.
4
Gambar 2. Final impression Prosedur Lab
Waxing up dilakukan pada gigi 31, 32, 41, 42, 43 yang dijadikan abutment dan milling pada area lingual metal ceramic. Ruang artikulasi dan bulkiness dievaluasi untuk penempatan posisi yang optimal dengan menggunakan parallelometer mandrel .
Pasang Coba Crown PFM dengan Attachment dan Kerangka Logam Tuang
Crown porcelain fused metal (PFM) yang telah dilapisi komponen attachment dicor dan pembakaran porselen dilakukan. Bagian joint crown dan attachment -nya dibuat di laboratorium dan dicoba pasang untuk memeriksa ketepatan yang sesuai dengan crown (Gambar 3).
Gambar 3A. Crown logam dengan attachment
Gambar 3B. Crown PFM dengan attachment
5
Gigi tiruan sebagian kerangka logam dengan attachment dibuat di laboratorium. Male attachment dibuat dengan jarak 1 mm di atas gingiva untuk menjaga oral hygiene (Yen-chen Ku, 2000) dan percobaan kerangka logam dilakukan pada rongga mulut pasien untuk mendapatkan ketepatan yang sesuai dengan rongga mulut (Gambar 4). Struktur kerangka logam diperiksa stabilitas dan ketepatan presisi yang sesuai, serta dibuat catatan hubungan antar rahang (Gambar 5).
Gambar 4. Kerangka logam
Gambar 5. Pencatatan hubungan rahang
Percobaan Wax-up
Waxing up gigi dilakukan dan percobaan penyesuaian gigi-geligi dilakukan di dalam rongga mulut pasien (Gambar 6). Percobaan gigi tiruan kemudian dikirim untuk penambahan akrilik dan penyelesaian akhir gigi tiruan sebagian kerangka logam.
6
Gambar 6. Percobaan pemasangan pada rongga
Penyesuaian Protesa Kombinasi dalam Rongga Mulut Pasien
Percobaan dudukan untuk hasil akhir protesa dilakukan dan sementasi crown dilakukan dengan menggunakan glass ionomer cement (GI Fuji). Attachment dilapisi dengan lapisan tipis petroleum jelly (vaseline) untuk mempermudah pelepasan gigi tiruan sebagian setelah crown PFM dengan attachment dipasang pada gigi. Pemasangan akhir dari protesa kombinasi untuk mandibula dengan extracoronal attachment yang diperluas ke bagian distal telah dievaluasi secara klinis dan gigi tiruan sebagian kerangka logam untuk maksila juga dipasang di mulut pasien (Gambar 7), kemudian pasien diinstruksikan untuk kontrol kembali setelah 24 jam post pemasangan protesa.
Gambar 7A. Post-pemasangan pada rongga mulut maksila
Gambar 7B. Post-pemasangan pada rongga mulut mandibula
7
BAB III PEMBAHASAN KASUS
Ada beberapa alternatif pilihan perawatan bagi kehilangan gigi sebagian. Tergantung pada beberapa pertimbangan diagnostik dan keinginan pasien, pilihan perawatan yang terbaik harus dirancang untuk pasien.
Beberapa tahun
belakangan, dunia kedokteran gigi mulai mengenal teknologi Computer Aided Design and Computer Assisted Milling (CAD-CAM) yang dapat digunakan untuk precision milled dan semiprecision attachment , meningkatkan bahan cetak, teknik, dan desain dalam melakukan perawatan secara menyeluruh. Pada kehilangan gigi sebagian, retensi didapat dari penggunaan precision attachment yang mempengaruhi kenyamanan, kepuasan, kemampuan mastikasi yang baik sesuai dengan distribusi beban oklusi yang adekuat serta pemeliharaan gigi penyangga. Kekuatan retensi pada metal-alloy precision attachment akan meningkat secara signifikan dari waktu ke waktu. Hasil evaluasi dan pengukuran perubahan retensi dan perubahan massa dari waktu ke waktu oleh Charkawi HG et al melaporkan bahwa metal-alloy dan plastic inserts precision attachment tercatat mampu memelihara gigi penyangga dan tulang alveolar jika berikatan pada dua splinting abutment. Mengevaluasi efek precision attachment jangka panjang pada penelitian in vitro adalah hal yang sulit dilakukan karena adanya faktor lain yang mempengaruhi seperti resorbsi tulang alveolar yag berlangsung terus-menerus, perubahan aliran dan komposisi saliva, serta pertimbangan oklusal yang mempengaruhi usia keberhasilan perawatan. Pada laporan kasus ini, sistem cengkeram RHEIN 83 OT CAP yang digunakan merupakan cengkeram tuang ekstrakoronal pada bagian distal mahkota sebagai perluasan. OT CAP male tuang dengan mudah dimanipulasi bersama dengan mahkota selama prosedur waxing-up untuk menghindari prosedur adaptasi yang rumit seperti menyolder cengkeram logam setelah mahkota selesai dibuat. Desain komponen male berbentuk bola dengan puncak datar serta komponen female merupakan sumbat nilon yang retentif dengan variasi kode warna berdasarkan perbedaan sifat retentif.
8
Gambar 8. RHEIN 83 OT CAP attachment Pembuatan attachment seperti ini memerlukan keterampilan teknisi gigi yang tidak diperoleh dengan mudah dan memerlukan pelatihan. Bagian-bagian dari attachment biasanya mengalami keausan sehingga perlu diganti dari waktu ke waktu.
9
BAB IV KAITAN DENGAN TEORI
4.1 Tinjauan Pustaka 4.1.1 GTSL Kerangka Logam
Kerangka logam memberikan keuntungan yang lebih signifikan jika dibandingkan dengan gigi tiruan sebagian lepasan berbahan akrilik-resin. Secara umum, memanfaatkan gigi yang tersisa untuk support, stabilisasi dan retensi dari waktu ke waktu merupakan hal yang terbaik ketika penghubung antara protesa dan gigi mengandung struktur logam bukan polimer. Kegunaan dari protesa berbahan akrilik-resin dapat ditingkatkan dengan adanya kawat “rests”, tetapi sifat asli dari penghubung polimer tidak tahan lama, sehingga membutuhkan sesuatu yaitu mengambil keuntungan dari efek stabilisasi kontak gigi. Harapan bagaimana kerangka metal meningkatkan fungsinya berhubungan dengan sifat dari logam metal tersebut. Berbagai macam logam dapat digunakan. Berikut pembahasan mengenai kerangka logam yang sering digunakan (Carr dan Brown., 2011). Sebenarnya seluruh kerangka logam untuk gigi tiruan lepasan sebagian dibuat dari logam chromium-cobalt (Cr-Co). Kepopuleran logam Cr-Co dikarenakan logam ini memiliki densitas yang rendah, kekakuan yang tinggi, harga yang murah, dan resisten terhadap noda. Pada saat ini kandungan yang paling umum pada logam adalah 60% - 63% Co, 29%-31,5% Cr, dan 5%-6% Mo, dengan penyeimbangnya termasuk Si, Mn, Fe, N dan C. Tambahan dari jumlah nitrogen yang terkontrol (>0.5%) dilaporkan dapat meningkatkan sifat fisiknya. Titanium juga digunakan sebagai bahan logam dari gigi tiruan sebagian lepasan. Kesulitan dalam memproduksi mengakibatkan terhambatnya penggunaan secara luas. Dokter gigi harus cukup mengenal bahan logam yang digunakan pada laboratoriumnya dan harus memperhatikan kesesuaian, densitas dan kekakuannya (Carr dan Brown., 2011).
10
Berikut ini adalah persamaan dari karakteristik logam emas dan chromium cobalt : 1. Dapat ditoleransi dengan baik oleh jaringan mulut. 2. Sama-sama dapat diterima secara estetis. 3. Abrasi enamel tidak signifikan pada bagian vertikal permukaan gigi. 4. Low fusing chromium-cobalt atau logam emas dapat dicetak menjadi kawat tempa, dan komponen kawat tersebut dapat di solder pada logam emas ataupun chromium-cobalt . 5. Akurasi yang didapatkan dari melakukan casting dapat diterima secara klinis dibawah control ketat prosedur investing dan casting. 6. Prosedur menyolder untuk memperbaiki kerangka dapat dilakukan pada kedua logam (Alan B. dan David T., 2011). Berikut ini contoh-contoh penggunaan gigi tiruan sebagian lepasan berbahan logam chromium-cobalt (Barclay dan Walmsley, 2011)
Gambar 9. Gigi tiruan berbahan chromium-cobalt dengan palatal connector
Gambar 10. Gigi tiruan berbahan chromium-cobalt dengan anterior and palatal bar connector
11
Gambar 11. Gigi tiruan berbahan chromium-cobalt dengan lingual plate
Gambar 12. Gigi tiruan berbahan chromium-cobalt pada Kelas IV Kennedy
4.1.2
Kelebihan dan Kekurangan GTSL Kerangka Logam
Logam dapat digunakan untuk basis penyangga gigi dan dianggap memberikan beberapa keuntungan. Kelemahan utamanya adalah kesulitan saat proses penyesuaian dan proses relining. Keuntungan yang sering disebutkan adalah bahwa rangsangan yang diberikannya pada jaringan di bawahnya sangat bermanfaat untuk mencegah tulang alveolar mengalami atrofi, dimana hal tersebut tidak terjadi pada bahan resin sehingga hal tersebut dapat mempertahankan kesehatan jaringan yang berkontak dengan metal base (Carr dan Brown, 2011). Beberapa keuntungan lain dari kerangka logam adalah sebagai berikut. 1. Akurasi dan bentuk yang permanen Gigi tiruan dengan basis logam baik dari gold , chromium atau titanium tidak hanya dapat cetak secara akurat dibandingkan gigi tiruan dengan basis resin tapi juga bisa mempertahankannya keakuratan bentuk tanpa perubahan di mulut.
12
2. Perbandingan tissue response Pengamatan secara klinis telah menunjukkan bahwa kebersihan dari basis berbahan
logam
berkontribusi
untuk
kesehatan
jaringan
mulut
bila
dibandingkan dengan basis berbahan resin. Mungkin beberapa alasan untuk ini adalah kepadatan lebih besar dan aktivitas bakteriostatik dikontribusikan oleh ionisasi dan oksidasi dasar logam. 3. Konduktivitas thermal Perubahan suhu ditransmisikan melalui dasar logam ke jaringan di bawahnya, sehingga membantu dalam menjaga kesehatan jaringan sekitarnya. 4. Berat dan ukuran yang besar Metal alloy dapat dicetak lebih tipis dibandingkan resin akrilik dan tetap memiliki kekuatan yang baik dan bersifat kaku. 5. Stress-breaking function Kekuatan yang diberikan pada daerah edentulous dan gigi pendukung berkurang secara substansial. 6. Lebih tahan lama. 7. Resistensi dan stabilitas yang baik. (Carr dan Brown, 2011).
Adapun kekurangan kerangka logam adalah sebagai berikut. 1. Lebih sulit menyesuaikan permukaan jaringan dibandingkan basis plastik. 2. Lebih sulit untuk dilakukan relining pada permukaan metal yang menghadap jaringan. 3. Logam memiliki estetik yang kurang baik 4. Lebih mahal dan jika terdapat perubahan sulit dilakukan seperti menambahkan gigi (Henderson dkk., 1985). 5. Konektor logam relatif berat sehingga dapat menyebabkan perpindahan prostesa. 6. Posisi post-dam tidak bisa diubah jika terbukti tidak ditolerir dengan baik oleh pasien (Anonim, 2000).
13
4.1.3 Precision Attachment
Precision
attachment atau kaitan presisi adalah suatu perangkat
interlocking untuk menghubungkan gigi tiruan dengan gigi penyangga ( abutment ) yang dapat memberikan manfaat biomekanik dan estetik (Jayasree dkk, 2012). Kaitan presisi merupakan tipe khusus dari direct retainer yang digunakan pada pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan. Precision attachment dikenal dengan sebutan lain yaitu internal attachment , frictional attachment , slotted attachment , key/keyway attachment serta parallel attachment . Precision attachment terdiri dari dua bagian yang membentuk sebuah persendian. Bagian pertama disebut matrix atau disebut juga female terletak pada kontur normal atau perpanjangan dari crown. Bagian kedua yaitu patrix atau disebut juga male terletak pada kerangka gigi tiruan sebagian (Jain dan Aggrawal, 2017).
Gambar 13. Patrix dan Matrix Precision attachment diindikasikan pada daerah edentulous yang panjang, distal extension bases, daerah edentulous yang tersedia minimal 4 mm ruang vertikal untuk panjang oklusogingival , sehingga terdapat ruang yang cukup antara bidang oklusal dengan gingiva, dan terdapat ruang yang adekuat antara pulpa dan kontur gigi normal, hal ini penting untuk komponen intracoronal dari internal attachment (Dinesh, B dkk, 2013 ; Jain dan Aggrawal, 2017).
14
Adapun keuntungan yang dimiliki oleh precision attachment adalah dapat meningkatkan estetika karena tidak terdapat cengkram metal yang dapat terlihat pada saat pasien berbicara atau tersenyum, meningkatkan kenyaman pasien saat menggunakan gigi tiruan, memberikan retensi dan stabilitas yang lebih baik dan lebih tahan fraktur daripada gigi tiruan sebagian lepasan yang menggunakan retainer cengkram konvensional. Selain itu tidak ada gaya ke lateral pada gigi penyangga saat dilakukan insersi dan pelepasan gigi tiruan. Namun, precision attachment memiliki beberapa kelemahan yaitu, harganya mahal dan desain dan tahapan pembuatannya yang kompleks sehingga memerlukan tenaga ahli untuk pembuatannya (Jain dan Aggrawal, 2017). Berdasarkan hubungannya dengan gigi penyangga, precision attachment diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: 1. Intracoronal / internal attachment Intracornal attachment merupakan attachment yang diposisikan di dalam batas cusp dan kontur proksimal aksial gigi atau di dalam normal kontur dari crown. Intracoronal attachment dapat meningkatkan estetik (terutama pada bagian anterior mulut), menjadikan titik tekanan pada gigi lebih ke apikal, sehingga dapat memendekan level arm dan mengurangi gaya torsi serta gaya oklusal yang diterima oleh gigi penyangga lebih dekat dengan sumbu panjang gigi penyangga. Namun, dalam pengaplikasian attachment ini diperlukan lebar faciolingual/ jarak servikoklusal yang adekuat dan memerlukan preparasi gigi penyangga yang lebih banyak untuk mendapatkan ruangan untuk maknisme matrix. Beberapa contoh intracoronal attachment adalah McCollum attachment , Stern attachment , Crismani attachment , Bakers attachment , Schatzmann attachment , Ney’s attachment (Jain dan Aggrawal, 2017).
15
Gambar 14. Intracoronal attachment 2. Extracoronal/ external attachment Extracoronal attachment merupakan attachment yang diposisikan di luar dari bagian crown atau gigi penyangga. Pertama kali diperkenalkan oleh Henry R Boos diawal tahun 1900-an dan kemudian dimodifikasi oleh F Ewing Roach (1908). Extracoronal attachments hanya memberikan retensi dan tidak memberikan transmisi gaya lateral (bracing ) atau transmisi gaya oklusal ( support ) yang merupakan hal yang harus dimiliki dari retensi gigi tiruan sebagian lepasan. Attachment ini diaplikasikan pada distal extension partial denture ketika mechanical stress breaker diperlukan (Kennnedy Class I dan II). Attachment ini dapat mengurangi stress pada gigi penyangga dan mentransfer ke bearing area dari gigi tiruan (Jain dan Aggrawal, 2017).
Gambar 15. Extracoronal attachment dengan distal extension
16
Gambar 16. Extracoronal attachment dengan crowns
4.2
Kaitan dengan Teori
Berdasarkan teori, indikasi pemakaian GTSL adalah pada daerah edentulous yang panjang dan tidak ada atau minimnya gigi penyangga posterior untuk gigi tiruan cekat. Sehingga pemilihan GTSL sebagai rencana perawatan pada kasus sudah sesuai indikasi, didukung dengan keadaan jaringan periodontal yang stabil dan resorpsi tulang yang minimal. Jenis GTSL berdasarkan bahannya dibedakan menjadi 2, yaitu kerangka logam dan akrilik-resin. Pada kasus digunakan kerangka logam karena berdasarkan teori disebutkan bahwa rangsangan yang diberikan yang diberikan kerangka logam pada jaringan dibawahnya sangat bermanfaat untuk mencegah tulang alveolar mengalami atrofi, dimana hal tersebut tidak terjadi pada bahan resin, sehingga dapat mempertahankan kesehatan jaringan yang berkontak dengan metal bove. Namun kekurangannya adalah kesulitan pada proses penyusuaian, proses relining, dan adanya kerangka logam akan membuat GT lebih cekat. Perbedaan mendasar antara RA dan RB adalah pada distribusi bebannya. Pada RA dengan kehilangan gigi kelas III Kennedy modifikasi 2 distribusi bebannya adalah tooth borne, sehingga cukup menggunakan GTSL kerangka logam konvensional. Berbeda dengan RB yaitu kehilangan gigi kelas I Kennedy yang distribusi bebannya adalah mucosal borne
sehingga memerlukan
mechanical stress breaker, maka digunakan GTSL kerangka logam dengan sistem retained attachment atau dapat disebut juga precision attachment , karena attachment ini dapat mengurangi stress pada gigi penyangga dan mentransfer ke
17
bearing area dari gigi tiruan. Sehingga tepat diaplikasikan pada distal extention partial denture seperti pada kasus. Extracoronal attachment dipilih karena memiliki estetik yang lebih baik dibandingkan intracoronal attachment . Selain itu, gigi penyangga tidak memenuhi lebar fasiolingual dan serviko oklusal yang adekuat untuk preparasi intracoronal attachment mengingat gigi penyangga pada RB adalah gigi anterior.
18
BAB V KESIMPULAN
Gigi tiruan sebagian lepasan masih menjadi pilihan yang tepat untuk mengatasi kasus kelas I dan II Kennedy. Melalui diagnosis dan rencana perawatan yang tepat maka precision attachment seperti RHEIN 83 OT CAP attachment system dapat memberikan retensi, stabilitas, dan perbaikan fungsional yang memuaskan. Hanya saja perlu dilakukan follow up yang tepat setiap 6 bulan sekali. Retensi attachment dapat dievaluasi dan ditingkatkan dengan mengganti caps retentive pada kerangka gigi tiruan untuk memberikan kenyamanan dan kepuasan pasien.
19
DAFTAR PUSTAKA
Barclay, C.W., dan Walmsley, A.D., 2011, Fixed and Removable Prosthodontics, 2nd ed. Carr, A.B., McGivney, G.P., dan Brown D.T., 2011, McCracken's Removable Partial Denture, 12th ed., Elsevier, Canada. Davenport, J.C., Basker, R.M., Heath, J. R., Ralph, J.P., dan Glantz,, 2000, Prosthetics Removable Partial Denture: An Introduction, British Dental Journal, Volume 189, No. 7, October 14. Dinesh, B dkk., 2014, Full Mouth Rehabilitation along with Bilateral Precision Attachments, Indian J Dent Adv, 6(1): 1495-1498 Henderson, D., Mc Givney, G. P., Castleberry, D. J., 1985, Mccracken's Removable Partial Prosthodontics.7th ed. St. Louis, C V Mosby: 131. Jayasree K, Bharathi M, Nag V.D., Vinod B., Precision attachment:retained . Overdenture J Indian. Prosthodont Soc.2012; 12(1) :59-62 Jain, R dan Aggarwal, S., 2017, Precision Attachments-An Overview, Annals of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 3(1):6-9
