LAPORAN PENDAHULUAN SOP (SPACE OCCUPYING PROCCES) CEREBRI
“
”
A. Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang terletak di cavum cranii, otak dibentuk oleh cavum neuralis yang membentuk membentuk 3 gelembung gelembung embrionik primer, yaitu prosenchephalon, mesensephalon, rhombhencephalon, untuk selanjutnya berkembang membentuk 5 gelombang embrionik sekunder, yaitu telencephalon, dienchephalon, mesencephalon, metenchepalon, dan myelencephalon. myelencephalon. Telencephalon membentuk Hemispaherum cerebri, epithalamus, thalamus,
hipothalamus,
corteks cerebri. Diencephalon membentuk subthalamus, dan methatalamus. Didalam
diencephalon terdapat rongga; ventriculus
tertius yang yang berhubungan dengan
ventriculus lateralis melalui foramen interventriculare (Monroi). Mesencephalon membentuk corpora quadgemina dan crura cerebri, dalam mesencephalon terdapat kanal sempit aquaductus sylvii yang menghubungkan ventriculus tertius dengan
liquorserebrospinalis yaitu melindungi dan mendukung otak dari benturan. Hemisphaerum cerebri jumlahnya sepasang, dipisah secara tidak sempurna oleh fissura longitudinalis superior dan falx serebri, belahan kiri dan kanan dihubungkan oleh corpus callosum. Hemisphaerum cerebri dibentuk oleh cortex cerebri, substantia alba, ganglia basalis, dan serabut saraf penghubung yang dibentuk oleh axon dan dendrit setiap sel saraf. Cortex cerebri terdiri dari selapis tipis substantia grissea yang melapisis permukaan hemisphaerum cerebri. Permukaannya memiliki banyak sulci dan gyri, sehingga memperbanyak jumlah selnya.diperkirakan terdapat 10 milyar sel saraf yang ada pada kortek cerebri. Hemispaerum cerebri memiliki 6 lobus; lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus occipitalis, lobus insularis dan lobus limbik. Lobus frontalis, mulai dari sulcus sentralis sampai kapolus centralis, terdiri dari gyrus precentralis, girus frontalis superior, girus frontalis media, girus frontalis inferior,girus recrus, dirus orbitalis, dan lobulus paracentralis superior. Lobus parietalis, mulai dari sulcus centralis menuju lobus occipitalis dan cranialis dari lobus temporalis, terdiri dari girus
tidak memberitahu dimana atau seberapa besar intentitasnya. Lobus frontalis bertanggungjawab terhadap tiga fungsi utama: (1) aktivitas motorik volunteer (2) kemampuan berbicara (3) elaborasi pikiran. Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis akhir di neuron-neuron motorik eferen yang mencetuskan kontraksi otot rangka. Area Broca yang betanggung jawab untuk kemampuan berbicara, terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik korteks yang mengontrol otot-otot penting untuk artikulasi. Daerah Wernicke yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus parietalis, temporalis, dan oksipitalis berhubungan dengan pemahaman bahasa. Daerah ini berperan penting dalam pemahaman bahasa baik tertulis maupun lisan. Selain itu, daerah ini bertanggung jawab untuk memformulasikan pola pembicaraan koheren yang disalurkan melalui seberkas saraf ke daerah Broca, kemudian mengontrol artikulasi pembicaraan.
neuron (serabut eferen). Selain itu terdapat tonjolan pendek, dendrit yang berfungsi membawa informasi menuju neuron (serabut aferen). Sel glia, atau neoroglia (hanya berada pada susunan saraf pusat) berfungsi untuk menyangga dan dukungan metabolik terhadap neuron. Ada 2 macam sel glia; makroglia dan microglia. Mikroglia berfungsi sebagai sel fagosit yang sangat besar jika terjadi infeksi atau kerusakan pada susunan saraf, sedangkan makroglia berfungsi sebagai
penyangga
dan
fungsi
nutritif.
Mikroglia
ada
4
macam,
yaitu
Oligodendroglia, sel schwann, sel astrosit, dan sel ependyma. Bersama-sama mereka dipandang sebagai suatu sistem yang dinamik bermakna fungsional dalam pertukaran metabolik antara neuron sistem saraf pusat lingkungannya. Terdapat tiga jenis sel glia, mikroglia, oligodendroglia, dan astrosit. Mikroglia secara embriologis berasal dari lapisan mesodermal sehingga pada umumnya tidak diklasifikasikan sebagi sel glia sejati. Mikroglia memasuki
SSP melalui sistem pembuluh darah dan berfungsi
sebagai fagosit, membersihkan debris dan melawan infeksi. Astrosit
berperan dalam pembentukan myelin.
Gambar.2.2. Sel Glia Otak 3
Sel Ependim
Sel ependim berasal dari lapisan dalam tabung neuralis dan mempertahankan susunan epitel mereka . sel ependim melapisi rongga otak dan medulla spinalis dan terendam dalam cairan serebrospinal uang mengisi rongga-rongga ini. Meskipin ujung apikal sel ependim melapisi rongga tersebut, namun dasarnya tidak seragam dan terdiri dari procesus panjang yang meluas dari pusat otak ke jaringan penyambung
2. Sebagian menuju ke otak belakang (arteri serebri posterior) 3. Sebagian menuju otak bagian dalam (arteri serebri interior) Ketiganya akan saling berhubungan melalui pembuluh darah yang disebut arteri komunikan posterior. b. Sepasang pembuluh darah vertebralis : denyut pembuluh darah ini tidak dapat diraba oleh karena kedua pembuluh darah ini menyusup ke bagian samping tulang leher, pembuluh darah ini mendarahi batang otak dan kedua otak kecil, kedua pembuluh darah tersebut akan saling berhubungan pada permukaan otak pembuluh darah yang disebut anastomosis. B. DEFINISI
Posisi tumor dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada tandatanda dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran keluar dari cairan serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena besar, meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan cepat. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisirlesi akan tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan jaringan saraf yang ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan durameter dan muntahmuntah akibat tekanan pada batang otak merupakan keluhan yang umum.
C. ETIOLOGI
Penyebab tumor otak belum diketahui pasti, tapi dapat diperkirakan karena : 1. Genetik Tumor susunan saraf pusat primer merupakan komponen besar dari beberapa gangguan yang diturunkan sebagi kondisi autosomal, dominant termasuk sklerasis tuberose, neurofibromatosis. 2. Kimia dan Virus
c. Tumor hipofisis berasal dari sel-sel kromofob, eosinofil atau basofil dari hipofisis anterior d. Tumor saraf pendengaran (neurilemoma) merupakan 3 sampai 10 % tumor intrakranial. Tumor ini berasal dari sel schawan selubung saraf. e. Tumor metastatis adalah lesi-lesi metastasis merupakan kira-kira 5-10 % dari seluruh tumor otak dan dapat berasal dari sembarang tempat primer. f. Tumor pembuluh darah antara lain : 1) Angioma adalah pembesaran massa pada pembuluh darah abnormal yang didapat didalam atau diluar daerah otak. Tumor ini diderita sejak lahir yang lambat laun membesar. 2) Hemangiomablastoma adalah neoplasma yang terdiri dari unsur-unsur vaskuler embriologis yang paling sering dijumpai dalam serebelum 3) Sindrom
non
hippel-lindan
adalah
gabungan
antara
hemagioblastoma
serebelum, angiosmatosis retina dan kista ginjal serta pancreas. g. Tumor congenital (gangguan perkembangan). Tumor kongenital yang jarang antara lain kondoma, terdiri atas sel-sel yang berasal dari sisa-sisa horokoida embrional
b. Peningkatan TIK dapat diakibatkan oleh bebrapa faktor: bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena ia mengambil tempat dalam ruang yang relatif tetap dari ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menyebabkan oedema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyeparan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah-otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial dan kenaikan TIK. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan sub araknoid menimbulkan hidrosepalus. Peningkatan TIK akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang akan telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi antara lain: bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal,
b. Nausea dan muntah Terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak berhubungan dengan peningkatan TIK diserta pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadoi tanpa didahului nausea dan dapat proyektif. c. Papiledema Disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla nervioptist. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi akan mengingatkan pada kenaikan TIK. Seringkali sulit untuk menggunakan tanda ini sebagai diagnosis tumor otak oleh karena pada beberapa individu fundus tidak memperlihatkan edema meskipun TIK tidak amat tinggi. Dalam hubungannya dengan papiledema mungkin terjadi beberapa gangguan penglihatan. Ini termasuk pembesaran bintik buta dan amaurusis fugun (perasaan berkurangnya penglihatan). d. Gejala fokal Tanda-tanda dan gejala-gejala tumor otak antara lainnya juga terjadi, tetapi ini lebih cenderung mempunyai nilai melokalisasi :
c) Selanjutnya, terjadi kelemahan atau paralisis (saraf cranial-7) d) Akhirnya, karena pembesaran tumor menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik. e. Tumor ventrikel dan hipotalamus mengakibatkan somnolensia, diabetes insipidus, obesitas, dan gangguan pengaturan suhu. f. Tumor intrakranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan fungsi bicara dan gangguan gaya berjalan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. CT Scan, memberikan informasi spesifik yang menyangkut jumlah ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya tumor serebral sekunder, selain itu alat ini juga member informasi tentang system ventrikuler. b. MRI, digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil, membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis. c. Biopsi stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis
kedudukan
tumor
yang
dalam
dan
untuk
memberikan
1. Pembedahan
Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak. Tujuannya adalah untuk mengangkat sebanyak tumor dan meminimalisir sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak.Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk meminimalkan akumulasi darah atau cairan. Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala. Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan
bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton. Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi. Kadang-kadang operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya. 3. Radioterapi
Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya. Mungkin kadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang. Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel tumor (sisa) yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat
I. KOMPLIKASI a.
Ganguan Fungsi Luhur
Komplikasi tumor otak yang paling ditakuti selain kematian adalah gangguan fungsi luhur. Gangguan ini sering diistilahkan dengan gangguan kognitif dan neurobehavior sehubungan dengan kerusakan fungsi pada area otak yang ditumbuhi tumor atau terkena pembedahan maupun radioterapi. Neurobehavior adalah keterkaitan perilaku dengan fungsi kognitif dan lokasi / lesi tertentu di otak. Pengaruh negatif tumor otak adalah gangguan fisik neurologist, gangguan kognitif, gangguan tidur dan mood, disfungsi seksual serta fatique. Gangguan kognitif yang dialami pasien tumor otak bisa dievaluasi dengan berbagai tes. Di antaranya adalah Sickness Impact Profile, Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan Mini mental State Examination (MMSE). Komponen kognitif yang dievaluasi adalah kesadaran, orientasi lingkungan, level aktivitas, kemampuan bicara dan bahasa, memori dan kemampuan berpikir, emosional afeksi serta persepsi. b.
Ganguan Wicara
ke paru. Etiologi yang mungkin adalah parese nervus glossopharynx dan nervus vagus. Bisa juga karena komplikasi radioterapi. Diagnosis ditegakkan dengan videofluoroscopy. Gejala ini sering bersamaan dengan dispepsia karena space occupying process dan kemoterapi yang menyebabkan hilangnya selera makan serta iritasi lambung. Terapi untuk gejala ini adalah dengan sonde lambung untuk pemberian nutrisi enteral, stimulasi, dan modifikasi kepadatan makanan (makanan yang dipilih lebih cair/lunak). d.
Kelemahan Otot
Kelemahan otot pada pasien tumor otak umumnya dan yang mengenai saraf khususnya ditandai dengan hemiparesis, paraparesis dan tetraparesis. Pendekatan terapi yang dilakukan menggunakan prinsip stimulasi neuromusculer dan inhibisi spastisitas. Cara lain adalah dengan EMG biofeedback, latihan kekuatan otot, koordinasi endurasi dan pergerakan sendi.
e.
Ganguan Penglihatan Dan Pendengaran
Tumor otak yang merusak saraf yang terhubung ke mata atau bagian dari otak
Pada tumor otak, komplikasi stroke yang timbul dapat berupa Hemorrhagic stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak yang tertekan akibat pembesaran tumor. g.
Epilepsi
Kejadian sekitar 30% dari tumor otak. Alasannya sebagian besar disebabkan karena rangsangan langsung atau represi dari tumor yang menyebabkan ganguan listrik pada otak dan juga tumor otak dapat menyebabkan iritasi pada otak yang dapat menyebabkan kejang h.
Depresi
Depresi dapat disebabkan karena tumor pada pusat emosi (system limbic) atau karena keadaan klinis yang disebabkan oleh tumor tersebut, Gejala yang timbul dapat berupa menangis terus-menerus, kesedihan yang mendalam, social withdrawal, Mudah marah, kecemasan, penurunan libido, gangguan tidur, tingkah laku yang tidak wajar. Dapat juga karena efek steroid : mood and sleep changes, ganguan bipolar (manicdepression). i.
Hidrosephalus
meskipun itu DVT juga bisa terjadi tanpa gejala. Bahaya itu DVT adalah bahwa mereka dapat pecah dan dibawa oleh aliran darah ke paru-paru, di mana mereka menyebabkan "thromboemboli paru" (PTE) pembekuan darah di arteri par u.
J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN
Data dasar ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan
Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul
Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan lat ihan
Sirkulasi, gejala : nyeri kepala pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada
Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.
Hormonal : Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.
Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan, keamanan, Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi, seksualitas, gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan)
Interaksi sosial : ketidakadekuatan sitem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dudkungan ), fungsi peran.
( Doenges, 2000 )
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan data pengkajian, masalah-masalah utama pasien mencakup hal berikut: 1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan intrakranial. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
karakteristik, lokasi, lamanya,
subjektif dan harus dijelaskan oleh
faktor yang memperburuk dan
pasien.
meredakan.
nyeri dan faktor yang berhubungan
Identifikasi
karakteristik
merupakan suatu hal yang amat penting untuk yang
cocok
Mengevaluasi
memilih intervensi dan
untuk
keefektifandari
terapi yang diberikan. 2.
Observasi adanya tanda-tanda
2. Merupakan indikator/derajat nyeri
nyeri non verbal seperti yang tidak langsung yang dialami. ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan
3. Pengenalan segera meningkatkan
tanda vital. intervensi dini dan dapat
makanan dan malabsorbsi. Ditandai dengan
: Pasien mual, muntah, sukar bernapas dan nyeri jarang berminat pada makan.
Rasional
Intervensi
1. Memberikan
posisi
yang 1. Agar waktu makan pasien lebih
nyaman selama makan .
merasa nyaman dan tenang dan hilangnya
2. Hidangkan
makanan
dalam
porsi kecil tapi sering dan
tekanan
nyeri
atau
pengaruh pengobatan 2. Makanan yang hangat menambah
hangat nafsu makan 3. Kaji kebiasaan makan klien
3. Jenis makanan yang disukai akan
kemungkinan kematian, ketidakpastian, erubahan
dalam
penampilan,
erubahan gaya hidup Kemungkinan disebabkan oleh
:
Takut
akan
ketidakpastian,
kematian,
perubahan dalam
penampilan, perubahan gaya hidup. Ditandai dengan
: gelisa, dengan perubahan suasana hati yang mencakup deprsei, euforia, paranoid, dan cemas berat.
Intervensi
1. Jelaskan
Rasional
setiap tindakan yang 1. Pasien kooperatif dalam segala
akan dilakukan kepada pasien tindakan dan mengurangi
Tepat
4. Masalah
Keperawatan
: Potensial terhadap perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan kemungkinan berduka dan beban yang ditimbulkan oleh perawatan terhadap individu sakit terminal
Kemungkinan disebabkan oleh
: rasa berduka dan beban yang ditimbulkan oleh perawatan terhadap Individu
Ditandai dengan
Intervensi
: ketidakyakinan keluarga
Rasional
DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk. 2000. Perawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta. Barbara L. Bullock 2000. Patofisiology. Adaptasi and alterations infeksius function. Fourth edition. Lipincott, Philadelpia. Brunner & Sudarth. 2003.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3. EGC.
Jakarta. Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih. 2002. Diagnosa Keperawatan.ed 6. EGC.Jakarta. Marilyn E. Doenges, et al. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta. Sylvia A. Price, Alih bahasa Adji Dharma. 2004. Patofisiologi, konsep klinik proses- proses penyakit ed. 4. EGC. Jakarta.
Pertumbuhan sel
Etiologi
Tumor otak
otak abnormal
P
Penekanan jaringan
Masa dalam otak
otak terhadap
bertambah
a
sirkulasi
t w
Penurunan Suplai
Kerusakan Aliran
O2
Darah ke otak
a
Perpindahan cairan intravaskuler kejaringan
Hipoksia Serebral
y
Kerusakan Aliran Resiko Ketidakefekstifan perfusi
Darah ke otak
jaringan otak
Perpindahan cairan intravaskuler
Tingginya volume intracranial
ke jaringan cerebral
Kompensasi butuh waktu
Peningkatan TIK
berhari-hari sampai berbulanbulan dengan cara: 1.
Tinggi volume darah
Tidak
nyeri
terkompensasi
intracranial 2.
Tinggi volume cairan cerebrospinal
3.
Tinggi volume cairan intrasel
Bergesernya ginus
Kompresi
medialis labis
subkortikol
temporal ke
