LEMBAR OBSERVASI UGD

LEMBAR OBSERVASI UNIT GAWAT DARURAT 1. IDENTITAS PASIEN  Nama pasien : ………………………................ .... Umur : …………….......tahun/bulan/hari Jenis kelamin : L / P Agama :…………………........................... Pendidikan : SD / SMP / SMU / Perguruan tinggi Pekerjaan :.............. ................. ............... ........ Status :.............. ............... .................. ........... ..... ...... NoRegister:............. ................. ................ ...... Alamat rumah:…………………………………………… rumah:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. …….. Diagnosa Medik :………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. Datang ke IGD tanggal: tanggal: …………………… pukul:……….  pukul:……….

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Kendaraan lain Triage :  Hijau   Kuning  Merah 2. PENGKAJIAN Keluhan utama:............................................................................................................................................................ Riwayat penyakit sekarang.......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Riwayat penyakit dahulu............................................................................................................................................. Pengkajian keperawatan Primer A. Airway  Paten  Tidak paten (  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing ) Lain-lain……………… Lain-lain………………  bersihan jalan nafas tidak efektif  Resiko Gagal nafas B. Breathing Pola nafas :  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu Bunyi Nafas :  Vesikuler  Bronchovesikuler  Whezing  Ronchi Irama Nafas : Teratur  Tidak teratur Penggunaan otot Bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung Jenis pernafasan:  Pernafasan dada  Pernafasan perut Frekuensi Nafas : …….x/mt Pola nafas tidakefektif Gangguan pertukaran gas C. Circulation Akral:  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis : Ya   Tidak Pengisian Kapiler:  < 2 detik  > 2 detik Tekanan darah : ...../...... mmHg  Nadi: Teraba  Tidak teraba Nadi :.............x/menit Perdarahan :  Ya Tidak Jika Ya ………. Cc Cc Lokasi pendarahan...............  Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: besar: ( ) diare, ( ) muntah,( ) luka bakar ( ) perdarahan. Kelembaban kulit :  Lembab  Kering Turgor:  Normal  Kurang Luas luka bakar …...... … ...... % Grade:……… Grade:……… Produksi urine :……………cc Gangguan keseimbangan cairan elektrolit  ResikoSyok Hipovolemik D. Disability. Tingkat kesadaran :  Nilai GCS dewasa : E: M : V: Pada Anak : A V P U. Pupil  miosis  midriasis Diameter  1mm  2 mm  3mm  4mm Ukuran pupil:  Isokor  An Isokor Respon Cahaya + / Penilaian Ekstremitas Sensorik  Ya  Tidak. Motorik  Ya  Tidak Kekuatan otot / Skala Lovetts  Aktual  Resiko  Penurunan kesadaran

 Intoleransi

aktifitas

E. Exposure. Adanya trauma pada daerah;……….. Adanya jejas/ luka pada daerah…. - ukuran luas......... cm - kedalaman luka:........... .cm Keluhan nyeri pada daerah..................... Intensitas........................ Skala nyeri........................  Nyeri F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu axila……......0C Suhu rectal….....…0C Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP Lain-lain………………  Hipertermi  Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder EKG :…………………………………….………………………………………………………………….. GDA :………..………………………………………………………………………………………………. Laborat :…………..……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………… Radiologi :………………………………………………………………………………………………………… Terapi Medis : Oksigen : Nasal  Simpel Mask  NRBM  Jakson resh  BVM  ETT Cairan :………………………………………………………………………… Obat : ………………………………………………………………………… Tindakan lain:…………………………………………………………………………. ................................,………………………….

(…………………………………………..)  NIP :………………………………

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 Nama Pasien  No. Medikal record Tanggal

: : :

WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF