]RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG Jl. Pahlawan 260 sepanjang LEMBAR TRIASE PASIEN IGD Nama Pasien Usia/Jenis Kelamin Tanggal/Jam INDIKATOR A = Airway (Jalan napas) Lihat & Dengarkan suara napas B = Breathing (Pernapasan) Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill Time) D = Disability (Kesadaran) Nilai Kesadaran Skala Nyeri TOTAL KEPUTUSAN
: ………………….. : …….…thn L / P : ……………/……. HIJAU
No.RMK
KUNING
MERAH
Bebas/Tidak ada sumbatan
Bebas/Tidak ada sumbatan
Ada sumbatan/suara napas tambahan
RR<20
RR>20
RR>30
Nadi <100
Nadi 100-120
Nadi >120
CRT<2 detik
CRT>2 detik
CRT>2 detik
GCS 15
GCS 13-15
GCS<13
Nyeri Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Berat
Sesuai Antrian
Masuk IGD
Masuk IGD Petugas
RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG
(…………………..)
Jl. Pahlawan 260 sepanjang LEMBAR TRIASE PASIEN IGD Nama Pasien Usia/Jenis Kelamin Tanggal/Jam INDIKATOR A = Airway (Jalan napas) Lihat & Dengarkan suara napas B = Breathing (Pernapasan) Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill Time) D = Disability (Kesadaran) Nilai Kesadaran Skala Nyeri TOTAL KEPUTUSAN
