LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

TEMA

“Líquido Cefalorraquídeo”

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO – BIOQUIMICA CLINICA

Página 1

I.

Introducción.

El líquido cefalorraquídeo es una solución compleja producida por las células que revisten los plexos coroideos y por las células ependimales que revisten las superficies ventriculares. En el adulto, el volumen total oscila entre 90 y 150 ml, la mitad intracraneal y la otra mitad intraespinal. En el recién nacido estas cifras oscilan entre 10 y 60 ml. En el adulto cada día se producen aproximadamente unos 500 ml. de líquido cefalorraquídeo (20 ml/h), con un recambio aproximado de unas tres veces por día. En condiciones normales, el líquido cefalorraquídeo está bajo b ajo una presión de 7 a 15 mm Hg.

El líquido cefalorraquídeo tiene cuatro funciones principales: 1. es un amortiguador mecánico que impide traumas, 2. regula el volumen de los contenidos intracraneales, 3. es un medio nutriente del sistema nervioso central, 4. es un canal excretor para productos p roductos metabólicos del sistema nervioso central.

El líquido cefalorraquídeo, se diferencia de los fluidos serosos y sinoviales, en la permeabilidad selectiva de las membranas y tejidos adyacentes. Esto se denomina barrera hemato-encefálica. Consecuentemente, el líquido cefalorraquídeo no es un ultra filtrado del plasma. Existe por tanto, un transporte activo entre la sangre, líquido cefalorraquídeo y cerebro, en ambas direcciones, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar. Muchos fármacos no pasan al líquido cefalorraquídeo desde la sangre. Electrolitos cómo el sodio, magnesio y cloruro están más concentrados en el líquido cefalorraquídeo que en el plasma, mientras que el bicarbonato, glucosa y urea están menos concentrados. Las proteínas sólo pasan al líquido cefalorraquídeo en cantidades muy pequeñas. Por otra parte, sólo existen muy pocas células en el líquido cefalorraquídeo normal.


Página 2

II.

Marco Teórico.

2.1. Definición: El líquido cefalorraquídeo es una solución compleja producida

por las células que revisten los plexos coroideos y por las células ependimales que revisten las superficies ventriculares. Su producción es aproximadamente 500 ml diarios, aunque el sistema solo cuenta con 120 a 150 ml, el LCR es sustituido en su totalidad tres veces diarias. L a acumu l ación exces excesi va de líqui do cer cer ebro espin al r esul ta en l a dil di l ataci ón an ormal or mal de l os espaci espacios os en el el cerebro cer ebro ll l l amados ventr ventr ícul os. E sta dil atación atación ocasion ocasion a u na pr esión potencial potencial mente mente perj perj udi cial en los teji teji dos . (fig.1) del del cer cer ebro br o

2.2. Historia: Este líquido se conoce desde hace mucho tiempo. Los Egipcios documentaron la presencia de un fluido intercraneal en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipócrates (450 AC), también describió algunas patologías asociadas con el exceso de agua dentro del cráneo.



Hipócrates (470-400 (470-400 A.C.) hablaba del “rayo de agua en el cerebro”.



Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo.



1890 Médico alemán, Quincke realiza punciones lumbares

2.3. Anatomía: El líquido cefalorraquídeo (LCR), llamado también líquido cerebroespinal. El LCR circula continuamente a través de las cavidades del encéfalo y de la médula en un espa cio denominado “subaracnoideo” . (Fig.2). El líquido está compuesto por agua (principal constituyente), proteínas, glucosa, linfocitos, electrólitos y péptidos


Página 3

2.4. Fisiología. El LCR es un líquido incoloro y transparente ("agua de roca")

que ocupa los ventrículos y el espacio subaracnoideo de las meninges. La piamadre recubre inmediatamente el tejido cerebral. Entre ella y la aracnoides está el espacio subaracnoideo, que es surcado por puentes fibrosos que unen ambas capas.

2.5. Función: El LCR contribuye a mantener una condición interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central. El líquido cefalorraquídeo tiene cuatro funciones principales: 1)

es un amortiguador mecánico que impide traumas,

2)

regula el volumen de los contenidos intracraneales,

3)

es un medio nutriente del sistema nervioso nervioso central, y

4)

es un canal excretor para productos metabólicos del sistema nervioso central.

2.6. Formación: La mayor parte del LCR (60%) es producido por los Plexos Coroideos, especialmente los que se encuentran en el techo del tercer ventrículo. Estos plexos son una red de capilares (vasos sanguíneos) en las paredes de los ventrículos. Los capilares están cubiertos a su vez por células ependimarias que son, en última instancia, las que generan el LCR a partir del plasma sanguíneo. Las células ependimarias presentan uniones muy estrechas, por lo tanto, las sustancias que pasan del plasma sanguíneo al LCR deben atravesarlas. Esta barrera formada por las células ependimarias previene el ingreso de elementos nocivos al LCR y recibe el nombre de Barrera Hematocefalorraquídea.

En lo que sí existe consenso es que se produce a una velocidad de 0.35ml por minuto (20ml/hr). Si el volumen normal en el adulto es de 100 a 150ml, entonces se calcula que el LCR es reemplazado cada 5

– 7

horas.

Existen otros puntos de producción del LCR, tales como la superficie cerebral pial, espacio intracelular cerebral y el espacio perineural.


Página 4

2.7. Composición: 

Mayor osmolaridad que el plasma.



Mayor concentración de Na+, Cl- y Mg++.



Menor concentración de K+, bicarbonato y fosfato.



Menor concentración de glucosa (la mitad).



Menor pH.



Menor concentración de proteínas.

2.8. Importancia: La obtención de este líquido es importante debido a que es

elemento de diagnóstico de enfermedades como: 

Los síndromes meníngeos.



Las hemorragias subaracnoideas.



Los tumores cerebro-espinales.



Valoración de procesos desmielinizantes, etc.

2.9. Obtención de LCR: El LCR es obtenido por la técnica de la PL (Punción

lumbar). fi g. 3 procedimiento realizado por el médico bajo estrictas normas procedimiento de asepsia.; Otras formas de obtención de LCR son las siguientes: 

Ventriculostomia



Punción ventricular



Punción suboccipital La Presión normal del LCR es:



Adultos: 90 a 180 mm Hg.

 Niños: 10 -100 mm Hg

Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 ml de LCR sin ningún peligro. Si la presión inicial es >200 mm Hg, no deben extraerse más de 2 ml. A l ícuot cu otas as Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos Tubo 2: exámen microbiológico Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial.


Página 5

Diagnóstico de Laboratorio: El estudio de LCR en el laboratorio

2.10.

consta de las siguientes partes o fases:

a) Examen Físico: Se tienen en cuenta los siguientes parámetros. Volumen

: 90 – 90 – 200 200 ml (adultos) 10 - 60 ml (recién nacidos)

Presión

: 70-200 mm agua (adultos) 50- 100mm agua (niños)

Color

: Transparentes

Turbidez

: Inexistente

Viscosidad

: Similar a la del agua

Densidad

: 1,005-1,008

pH

: 7,4 - 7,5

b) Examen Bioquímico:

GLUCOSA Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de transporte activo y difusión por gradiente de concentración.

 60-70 % de la glucosa plasmática (adultos y niños)

75-85 % en neonatos x inmadurez. •

Cambios en los niveles de glucosa  manifiestan 30 a 90 min más tarde en el LCR

•

Hiperglucorraquia

 por hiperglucemia

•

Hipoglucorraquia

(↓ ↓ ↓)  MB (↓

 HSA

 TBC (↓)

 tumor

 hipoglucemia

 mala perfusión intracraneal.


Página 6

PROTEINAS: (cuadro 1) Fracciones similares a las encontradas en suero. VN: 0.15 a 0.45 g/l (AUMENTA > en lactantes y ancianos)  80 % de origen plasmático  20 % de síntesis intratecal

Se miden para: 1. Evaluar el grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación 2. Detección de procesos que impliquen una RI en el SNC 3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC

Su concentración puede estar alterada por: 1. Alteración de la BHE 2. Obstrucción de la libre circulación del LCR 3. Aumento de la síntesis o liberación de proteínas in situ.

LACTATO Es independiente de la concentración plasmática VN: hasta 2,8 mmol/l (22 mg/dl) Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por hipoxia.

Aumenta en: 

M. TBC y micótica



Infarto cerebral



HSA



Tumores



Edema



Trauma


Página 7

DHL: 

VN: 8 – 8 – 50 50 U/l

   

Aumenta en Meningitis es por destrucción de neutrófilo, linfocitos y células cerebrales



Aumenta en Infarto, Tumores

c) Examen citológico ó recuento celular y diferencial. Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis Lisis de 40% en horas a

temperatura ambiente. Neonatos: Hasta 20-30 células. Niños y adultos: Hasta 5-10 células. Normal: menor o igual a 5 células/ml  Predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares:

1-3 %; monocitos: 0,5-1 %).  Se realiza en cámara de Neubauer (fig.4).  40 % de los leucocitos se lisan después de 2 Hs a T amb.  Procesar inmediatamente o refrigerar.

Pleocitosis: es el término con que se denomina al aumento del contenido

en células  Pleocitosis por neutrófilos

•Sugiere Dx de MB •Fármacos intratecales •Posterior a convulsiones, infarto, hemorragia •Tumores


Página 8

 Pleocitosis por linfocitos

•M por TBC TBC o crónica •Neurosífilis •Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, polineuritos etc. •Enf. Degenerativas: SGB, EM, encef. Por drogas

 Pleocitosis por eosinófilos

•Se observa rara vez, en procesos inflamatorios sistémicos o asociados a infecciones parasitarias, fúngicas o alergias.

 Células tumorales

•Tumor primario o metastásico •Diseminación meníngea de leucemias o linfomas.

 Macrófagos 

Con hematíes fagocitados (eritrófagos) o con inclusiones de hemosiderina y cristales de hematoidina.



HSA

 Células ependimarias y del plexo coroideo

•Se observan post cirugía o de punción ventricular •Sin significado clínico

d) Examen Microbiológico: en este examen se trata 3 puntos importantes 

Observación directa sin tinción o preparación al fresco



Observación directa con tinción: Gram, Wright



Cultivo Cultivo LCR: Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios

de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 8090%.


Página 9

Proceso de la muestra para el cultivo

Las muestras deben trasportarse rápidamente al laboratorio y ser procesadas inmediatamente no después de 30 minutos de recolectados. Rotular con el nombre del paciente, número de registro, fecha y naturaleza de la muestra. Si el médico sospecha que la muestra puede contener bacilos alcohol ácidos resistentes debe hacerlo saber en su solicitud al laboratorio

Procedimiento: 1-El médico debe obtener la muestra de LCR por punción lumbar 2-Una vez que llegó la muestra al laboratorio reportar la apariencia de la muestra haciendo énfasis en la claridad, turbidez, color, purulencia, presencia de sangre, coágulos o películas. 3-Uno de los tubos no se centrifuga, enviarlo para que se le haga el examen citoquímico. El otro tubo sirve para análisis microbiológico 4-Independientemente del aspecto del LCR, esté debe centrifugarse a 2500 r.p.m. por 20 minutos para concentrar la muestra. 5-Separar el sobrenadante el cual será usado para la prueba rápida de aglutinación en látex. (VDRL para neurosífilis). 6-El sedimento se empleará para cultivo y realizar un frotis y teñirlo con la técnica de Gram. El sedimento se siembra en placas con agar chocolate y agar sangre. Las placas se incuban a 37ºC en tensión parcial de CO2 de 24 a 48 horas. Si hay desarrollo bacteriano identificar colonias. Si después de 48 horas no hay desarrollo bacteriano pueden ser descartados. Sembrar una asada del sedimento en cada uno de estos medios: 

Agar sangre de carnero



Agar Chocolate.



Agar Mac Conkey


Más usados comúnmente para Neisseria meningitides y haemophylus influenzae

Página 10



Thayer Martin.



Sabouraud (hongos)



Lowenstein Jensen (solo si se investiga BAAR)

e) Estudios y Pruebas Especiales: entre ellas tenemos las siguientes;

Tinta china: Cryptococcus neoformans. Tincion de Ziehl-Nielsen

Meningitis tuberculosa VDRL en LCR para neurosífilis Co-aglutinacion en latex: Para detección de antigenos de H. influenza

tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli en LCR. PCR (reacción (reacción en cadena de la polimerasa) para virus y bacterias en LCR Proteína basica de mielina: Esclerosis multiple Bandas oligoclonales: Presencia de fragmentos de inmunoglobulinas en

LCR en Esclerosis múltiple

2.11.

Patologias

A. Meningitis:

Inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides, piamadre y LCR. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en la infancia. 95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 años. Más frecuente en varones que en mujeres.

Tipos de meningitis


Página 11

 Meningitis bacteriana (MB)  Meningitis Viral.  Meningitis fúngica.  Meningitis tuberculosa.

Signos y síntomas

I n especí específ i cos

E specíf i cos co s

•

Fiebre

•

alteración de la conciencia

•

Fotofobia

•

Rigidez de la nuca

• Náuseas

•

Convulsiones

•

Vómitos

•

Fontanela bombee

•

Irritabilidad

•

Coma

•

Letargo

•

Trastornos visuales

•

Hipotonía muscular

•

Signo Brudzinski

•

Signo Kernig

B. Encefalitis viral

A diferencia de la meningitis, donde la mayor parte del proceso infeccioso y de la respuesta inflamatoria asociada se limita a las meninges, en la encefalitis hay además afectación del parénquima cerebral. La amplificación por PCR de los ácidos nucleicos virales se ha convertido en el procedimiento diagnóstico de elección para muchos tipos de encefalitis viral. Así, un resultado negativo del virus del herpes simple mediante PCR excluye el diagnóstico de encefalitis por virus del herpes simple, a menos que la prueba se haya realizado en una fase muy avanzada de la enfermedad. Con otros virus los resultados son menos claros. Sin embargo, la PCR es hoy día la prueba diagnóstica principal


Página 12

para las infecciones del sistema nervioso central producidas por citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicela zoster y enterovirus. C. Esclerosis múltiple

En la mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple se observa un índice IgG / albúmina mayor de 0,27, un índice IgG mayor de 0,7 y una tasa de síntesis de IgG mayor de 8. La sensibilidad es elevada en pacientes clasificados clínicamente como esclerosis múltiple “definitiva”, pero es más baja en pacientes con esclerosis múltiple “posible”. Para el diagnóstico de esclerosis múltiple se hace un estudio de bandas oligoclonales por electroforesis. Para descartar la posibilidad de que el paciente tenga una gammapatía monoclonal que aparecería en el líquido cefalorraquídeo, debe realizarse paralelamente un proteinograma en suero. En el 75 al 90 % de los pacientes se identifican dos o más bandas oligloconales. Al comienzo de la enfermedad pueden no encontrarse bandas oligoclonales, y en algunos pacientes el número de bandas puede aumentar con el tiempo. D. Tumor pineal o hipotalámico

En el escenario de un tumor pineal con o sin un tumor hipotalámico concomitante, y particularmente si es un niño, el diagnóstico diferencial incluye un tumor germinal. Si la α-fetoproteína α-fetoproteína o la gonadotropina coriónica en suero no están claramente elevadas, es de interés su determinación en el líquido cefalorraquídeo para descartar claramente un tumor germinal.

III.

Conclusiones.  En este trabajo se puede observar la importancia que tiene el estudio del

“Líquido Cefalorraquídeo”; para un certero diagnóstico porque dentro el estudio de este líquido no solo se analiza el examen físico si no que más bien es más completo por el simple hecho de que existen cuatro pasos que se tienen en cuenta en este estudio es decir el examen físico, bioquímico, citológico ó recuento celular y diferencial, Microbiológico y otros Estudios y Pruebas


Página 13

Especiales es por eso lo complejo de este tipo de examen lo cual es de gran apoyo al diagnóstico para afecciones de pares craneales lo cual lleva a una prevención más rápida de ciertos problemas por meningitis bacterianas, virales y de otros tipos. 

Tenemos que tener en cuenta que El LCR contribuye a mantener una condición interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central.

IV.

Resumen.

Este tema se remonta desde tiempos anteriores, aunque no existía los adelantos ni la tecnología que tenemos en la actualidad el estudio del LCR se remonta a tiempo de Los Egipcios donde ellos documentaron la presencia presencia de un fluido intercraneal en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipócrates (450 AC), también describió algunas patologías asociadas con el exceso de agua dentro del cráneo.

El líquido cefalorraquídeo es una solución compleja producida por las células que revisten los plexos coroideos y por las células ependimales que revisten las superficies ventriculares. En el adulto, el volumen total oscila entre 90 y 150 ml, la mitad intracraneal y la otra mitad intraespinal. En el recién nacido estas cifras oscilan entre 10 y 60 ml. En el adulto cada día se producen aproximadamente unos 500 mL de líquido cefalorraquídeo (20 ml/h), con un recambio aproximado de unas tres veces por día. En condiciones normales, el líquido cefalorraquídeo está bajo una presión de 7 a 15 mm Hg.

La formación del LCR como un “ultrafiltrado” del plasma, sin embargo pruebas recientes atribuyen su formación a los procesos de difusión y transporte activo. En lo que sí existe consenso es que se produce a una velocidad de 0.35ml por minuto (20ml/hr).


Página 14

Funciones

El LCR contribuye a mantener una condición interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central. Por lo cual Tiene funciones principales como son Protección Mecánica: Representa un medio que amortigua los impactos recibidos

por el cráneo y las vértebras. Esto significa que ayuda a proteger el tejido nervioso de la médula espinal y del encéfalo. Este último prácticamente “flota” en la cavidad craneana. Protección Química: Provee un ambiente químico óptimo para la transmisión de

impulsos a nivel neuronal. Su composición es relativamente estable, incluso cuando existen cambios notorios en la estructura q uímica del plasma. Circulación: El LCR permite el intercambio de nutrientes y productos de desecho

entre la sangre y el tejido nervioso La Fisiología El LCR es un líquido incoloro y transparente que ocupa los ventrículos y el espacio subaracnoideo de las meni nges.

Estudio del LCR.

• Infecciones del SNC • Procesos vasculares • Enfermedades desmielinizantes • Tumores del Sistema Nervioso Central • Identificar la naturaleza del líquido en fístulas nasales fístulas nasales u óticas Además el estudio del LCR. Nos lleva a estudiar diferentes parámetros de este líquido es decir el examen físico, bioquímico, citológico ó recuento celular y diferencial, Microbiológico y otros Estudios y Pruebas Especiales. Sirven para descartar muchas enfermedades neuroencefalicas como meningitis, encefalitis viral, y esclerosis multiples que se el diagnostico oportuno del estudio del LCR nos podría ayudar al diagnostico.


Página 15

V.

Bibliografía.

 Afifi, Adel. Bergman Ronald. 2006. Neuroanatomía Funcional. 2da. Edición. 

 





Editorial McGrawHill. Mexico. Cap 29. Tortora, Gerald. Derrickson, Bryan. 2006. Principios de Anatomía y Fisiología. 11ª. Edición. Editorial Médica Panamericana. México DF. México. Cap 14. Young, Paul. 2001. Neuroanatomía Clínica Funcional. Primera Edición. Editorial Masson. España. Cap 2. Wilson, E. Oehninger , C. 2007. Evolución del Conocimiento del LCR desde la Antigüedad a Nuestros Días. Archivos del Instituto de Neurología. Volumen 10, número 1-2. Killer, H. Jaggi, G. Flammer, J. Miller, N. Huber, A. Mironov, A. 2006. Cerebrospinal fluid dynamics between intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Brain (2006). Netter, Frank. 2007. Atlas de Anatomía Humana. 4ª. Edición. Editorial Masson. Barcelona, España. Lam 173. LINKOGRAFIA.

 http://el-humero.blogspot.com  http://brain.oxfordjournals.org/cgi/reprint/130/2/514.pdf  http://archivos.institutodeneurologia.edu.uy/2007/contenido.php  http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=ventr%C3%ADculos

+laterales&lang=2


Página 16

VI.

Anexos. (Fig.1).

(Fig.2).


Página 17

(Fig.3)

Cámara de Neubauer (fig.4)


Página 18

Pleocitosis por Neutrófilos (fig.5)

Pleocitosis por Linfocitos (fig.6)

Pleocitosis por Eosinófilos (fig.7)

(fig.7)


Página 19

Cultivo Microbiologico

Meningitis Bacteriana

Meningitis Tuberculosa

Meningitis Fúngica


Página 20


Página 21

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Recommend Documents